ZABURZENIA

GOSPODARKI WODNO-

ELEKTROLITOWEJ

Magdalena Szklarek-Kubicka

Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i

Transplantologii Nerek

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kliniczna ocena stanu
nawodnienia:

• Wywiad:

Okoliczności utraty płynów

- wymioty,
- biegunka,
- poty,
- wielomocz,
- ograniczenie podaży płynów

Choroby współistniejące
Leki

• Badanie przedmiotowe:

 Skóra
 Błona śluzowa
 Masa ciała
 Ciśnienie tętnicze, częstość rytmu serca, tętno
 Wypełnienie żył szyjnych, objaw wątrobowo-szyjny
 Badanie płuc
 Badanie brzucha
 Stan psychiczny i neurologiczny
 Diureza

Kliniczna ocena stanu
nawodnienia:

• Badania laboratoryjne:

 Morfologia krwi: hematokryt, hemoglobina, MCV,

MCH

 Stężenia elektrolitów
 Badanie gazometryczne
 Stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy
 Osmolarność surowicy i moczu
 Stężenia białka w surowicy
 Ciężar właściwy moczu
 Stężenia elektrolitów w moczu

Kliniczna ocena stanu
nawodnienia:

Woda całkowita ustroju
(ok. 60% masy ciała):

• Przestrzeń wodna pozakomórkowa (20%)

– śródnaczyniowa (osocze krwi) (5%)
– pozanaczyniowa - śródmiąższowa (15%)
– transcelularna – w świetle przewodu

pokarmowego i jam ciała, w gruczołach
trawiennych – tzw. trzecia przestrzeń (<2-3%)

• Przestrzeń wodna śródkomórkowa (ok.

40%).

– pozanaczyniowa – komórki tkanek (38%)
– śródnaczyniowa – krwinki (2%)

Płyny ustrojowe – skład
elektrolitowy:

• Przestrzeń wodna pozakomórkowa:

Na

Cl

HCO

• Przestrzeń wodna śródkomórkowa:

K

H

Równowaga dynamiczna pomiędzy

przestrzeniami płynowymi

Równoważnik chemiczny
= liczba gramów substancji
reagująca z 1 g wodoru

•

1 g NaCl – 17,1 mEq Na+ i Cl-

•

1 g KCl – 13,4 mEq K+ i Cl-

•

1g NaHCO3 – 12 mEq Na+ i HCO3-

•

1 litr 0,9% NaCl – 153 mEq Na+ i Cl-

•

100 ml 8,4% NaHCO3 – 100 mEq Na+ i HCO3-

• Sód jest jonem głównie pozakomórkowym

• Stężenie sodu w surowicy pozostaje w

bardzo wąskich granicach 135-145
mmol/l

• Dysnatremie związane są zazwyczaj z

zaburzeniami nawodnienia ustroju

Dysnatremie

Odwodnienie –

zespół

zaburzeń wywołany utratą
płynów ustrojowych

• Odwodnienie hipotoniczne lub

hipoosmolarne

(utrata elektrolitów

przewyższająca utratę wody),

• Odwodnienie hipertoniczne lub

hiperosmolarne

(utrata wody

przewyższająca utratę elektrolitów),

• Odwodnienie izotoniczne lub

izoosmolarne

(utrata równoważnych

ilości wody i elektrolitów).

Przyczyny odwodnienia
hipotonicznego:

•

Utrata elektrolitów z sokami przewodu pokarmowego:

Wymioty, biegunki, przetoki pooperacyjne, przetoki jelitowe

•

Straty elektrolitów przez skórę

Gorączka, praca w wysokich temperaturach, rozległe oparzenia, wysiękowe

zmiany zapalne skóry

•

Straty nerkowe elektrolitów:

–

upośledzenie wchłaniania sodu w przewlekłych chorobach nerek

–

defekt we wchłanianiu cewkowym jonu sodowego (salt losing nephritis)

–

zespół utraty sodu po wylewach do mózgu, zapaleniach mózgu

(cerebral salt wasting syndrome)

–

nadmierna sekrecja wazopresyny np. po dużych zabiegach

chirurgicznych

–

niedoczynność kory nadnerczy (np. w chorobie Addisona)

–

leki moczopędne w nadmiarze (diuretyki pętlowe i tiazydy)

–

okres poliurii w ostrej niewydolności nerek (uzupełniany płynami

bezelektrolitowymi)

•

Utrata elektrolitów do jam ciała:

–

powtarzane nakłucia jamy opłucnej

–

powtarzane nakłucia jamy otrzewnej

ODWODNIENIE HIPOTONICZNE

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY SĄ WYNIKIEM:

ZMNIEJSZENIA OKK

Osłabienie, zapaść,

wstrząs

OBRZĘKU MÓZGU

Bóle głowy

nudności,wymioty,

osłabienie, zaburzenie

orientacji, drgawki,

śpiączka

↓Na
+

↑Na
+

woda

Odwodnienie hipotoniczne

Wyniki badań laboratoryjnych:

• Krew: ↑ Hct, ↓ Na (< 130 mmol/l), ↑ st.

mocznika

• mocz: ↓ c. wł., ↓ Na

(z wyjątkiem nerkowej utraty sodu)

Leczenie

• Przyczynowe
• Uzupełnianie niedoborów sodu i potasu:

0,9% NaCl (153 mEq Na

) + KCl

3% NaCl + KCl

Przykład:

Mężczyzna waży 70 kg.
Na+ = 110 mmol/l.

Deficyt Na+ = 125 mEq/l –110 mEq/l = 15 mEq/l

Całkowita ilość wody w organizmie mężczyzny ważącego 70 kg wynosi:

70 kg x 60% = 42 litry.

Stąd:

Ogólny niedobór Na+ = 15 mEq/l x 42 l = 630 mEq

Jeżeli uzupełniamy 0,9% NaCl: 630mEq : 153 mEq/l = 4,11 l

Ogólny niedobór K+ (wewnątrzkomórkowego)

70 kg x 40% x 2/3 x 15 mEq= 280 mEq K+

WYLICZANIE NIEDOBORÓW
SODU I POTASU

Odwodnienie hipertoniczne –
przyczyny:

• Brak lub upośledzenie fizjologicznego odruchu pragnienia

– u osób nieprzytomnych

– u niemowląt

– po urazach głowy

• Niewystarczający dowóz wody:

– u osób odżywianych przez zgłębnik żołądkowy

– na pustyni

– u rozbitków, pijących wodę morską

• Utrata wody przez skórę:

– u gorączkujących

– u przebywających w wysokich temperaturach

– po długotrwałym wysiłku fizycznym

• Utrata wody przez nerki:

– w przewlekłych chorobach nerek

– w okresie poliurii w ostrej niewydolności nerek

– w moczówce prostej

– przy diurezie osmotycznej np. w cukromoczu

• Niewielkie zmniejszenie

OKK

– zwykle bez objawów

zapaści

• Zaczerwienienie skóry,

gorączka

• OBJAWY zależą od

odwodnienia komórek
OUN

– Pobudzenie, niepokój

ruchowy, halucynacje,
drgawki, śpiączka,
porażenie ośrodka
oddechowego

↑Na
+

↓Na
+

woda

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE

OBJAWY KLINICZNE

Odwodnienie hipertoniczne

Wyniki badań laboratoryjnych:

• Krew:
Zwykle nie obserwujemy ↑ Hct i ↑ st. mocznika
Obserwujemy ↑ Na

• mocz: ↑ c. wł., ↑ Na

Leczenie

• Przyczynowe

• Uzupełnianie niedoborów wody płynami bezelektrolitowymi:

5% Glukoza i.v.
Doustnie: czysta woda

Odwodnienie izotoniczne

Nie obserwuje się istotnych przesunięć wody

Przyczyny:

1. Utrata płynów z przewodu pokarmowego:

–

w czasie wymiotów,

–

biegunek

–

przy istnieniu przetok pooperacyjnych

2.Ograniczenie podaży wody i elektrolitów

Objawy: związane z ↓ OKK

Leczenie:

Uzupełnianie niedoborów wody i elektrolitów:

i.v. płyny izotoniczne

np. mieszanina: 0,9% NaCl, 5% glukozy, PWE

Skład tzw. „płynu obojętnego”:

• 850 ml  - 0.9% NaCl
• 125 ml  - 5% glukoza
• 25 ml    - 8.4 % NaHCO3

Odwodnienie
izotoniczne

HIPERNATREMIA
– OPIS PRZYPADKU

46-letnia chora z rozpoznaną wcześniej cukrzycą typu

2 została poddana zabiegowi usunięcia pęcherzyka

żółciowego. Po zabiegu pojawiła się gorączka i wkrótce

rozwinęła się posocznica. Pomimo podawania insuliny

występowała znaczna hiperglikemia. Chora wymagała

intubacji. Przez kolejny tydzień chora była

nieprzytomna i otrzymywała żywienie pozajelitowe

(2400 kcal/24h).

Obserwowano stopniowo narastanie stężenia

sodu w surowicy i masywną poliurię (do 7 litrów

dziennie). Mocz wykazywał ciężar właściwy >1,025 i

molalność > 300 mosmol/kg. Stężenie mocznika w

surowicy wynosiło 36 mmol/l, kreatynina 135 umol/l.

Chora otrzymywała dożylnie roztwór 0,9% NaCl i

5% glukozy. Przy stężeniu Na w surowicy 162 mmol/l

pojawiły się mioklonie i nierówność źrenic. Badanie TK

głowy wykazało krwawienie podpajęczynówkowe.

• Jakie mogły być przyczyny

hipernatremii u opisanej chorej?

• Jakie możliwe nieprawidłowości

zachodziły w postępowaniu lekarzy?

• Jaka była przyczyna krwawienia do

OUN?

• Jakie powinno być leczenie?

HIPERNATREMIA
– OPIS PRZYPADKU

PRZYPADEK HIPERNATREMII –
INTERPRETACJA WYNIKÓW

PRZYCZYNY POWSTANIA HIPERNATREMII W
TYM PRZYPADKU

– Hiperglikemia (diureza osmotyczna)
– Hiperkatabolizm (rozpad komórek z

powstaniem dużej liczby produktów
przemiany białkowej i
aminokwasowej)

– Bogatobiałkowe żywienie pozajelitowe
– Brak świadomości powodujący zanik

mechanizmu pragnienia i picia
hipomolalnych płynów

PRZYPADEK HIPERNATREMII -
ROZPOZNANIE

• Ciężka, zagrażająca życiu

hipernatremia spowodowana diurezą
osmotyczną (spowodowaną wysokim
stężeniem glukozy)

• Krwawienie podpajęczynówkowe

spowodowane hipernatremią
(pęknięcie ścian naczyń żylnych na
skutek zmniejszenia objętości mózgu)

GOSPODARKA

POTASOWA

hipo- i hiperkaliemia

DLACZEGO POTAS ?

• Zaburzenia gospodarki potasowej często

pozostają niedostrzeżone,

• około 98% jonów potasowych znajduje się

wewnątrz komórek

• Pomiar stężenia potasu w surowicy nie

odzwierciedla zasobów ustrojowych

• Zaburzenia metabolizmu potasu są przyczyną

zaburzeń rytmu

serca

• Najczęstszą przyczyną zaburzeń gospodarki

potasowej są leki stosowane w chorobach

serca

FIZJOLOGICZNA REGULACJA
GOSPODARKI POTASOWEJ

Pożywieni
e

(100%)

Inne drogi –
pot, kał
(10%)

Wydalanie z
moczem (90%)

ORGANIZM

INSULIN
A

UKŁAD

WSPÓŁCZULNY

KOMÓRKA

RÓWNOWAGA ZEWNĘTRZNA I WEWNĘTRZNA

KOMÓRKA MIĘŚNIA

SZKIELETOWEGO



cAMP

PLC

WPŁYW UKŁADU RENINA-
ANGIOTENSYNA-ALDOSTERON NA
GOSPODARKĘ POTASOWĄ

NADNERCZE

(warstwa kłębkowata)

ANG II

ACTH

ALDOSTERON

NERKI

wydalanie z

moczem

WAŻNE CECHY NERKOWEGO
METABOLIZMU JONÓW
POTASOWYCH

• Nerki bardzo sprawnie wydalają nawet

znaczne ilości jonów potasowych

ale tylko

wtedy gdy ich czynność nie jest upośledzona

• Nerki mają niewielką zdolność do

utrzymywania jonów potasowych w

organizmie (niedobory są rekompensowane

uwalnianiem potasu z rozpadających się

komórek)

• Regulacja wydalania potasu przez nerki jest

zależna od aktywności układu renina-

angiotensyna-aldosteron

HIPERKALEMIA – PRZYCZYNY

• Hiperkaliemia jest

przyczyną zgonów

około 1,9-5% chorych

hospitalizowanych

• Najczęstsze

przyczyny

– Niewydolność

nerek

– Hiperglikemia
– Kwasica

– HIPERKALIEMIA

JATROGENNA

LEKI MOGĄCE BYC

PRZYCZYNĄ

HIPERKALIEMII

Betaadrenolityki
inhibitory konwertazy
Heparyna
Spironolakton
NLPZ
Preparaty potasu
Trimetoprym
Przetoczenia krwi

ZMIANY W ZAPISIE EKG W
HIPERKALIEMII

Niewielka

hiperkaliem

Typowa ewolucja

zmian

Ciężka

hiperkaliemi

PRAWIDŁOWE ZASADY POSTĘPOWANIA

W „OSTREJ” HIPERKALIEMII

• KROK 1

jeśli K

> 6,5 mmol/l lub zmiany w EKG to stałe

monitorowanie EKG

• KROK 2

–

10 ml 10% chlorku lub glukonianu wapnia dożylnie

• KROK 3

–

glukoza 20-40% z insuliną iv (3g/1j.)

–

wziewnie betamimetyk

–

20-40 mmol wodorowęglanu sodowego (?)

• KROK 4

–

żywica jonowymienna (Resonium)

• KROK 5

–

hemodializa

ZAWSZE NAJPIERW

ODSTAWIĆ LEKI BĘDĄCE

PRZYCZYNĄ HIPERKALIEMII !

3 PODSTAWOWE MECHANIZMY
DZIAŁANIA LEKÓW STOSOWANYCH
W „OSTREJ” HIPERKALIEMII

PRZECIWDZIAŁANIE TOKSYCZNEMU WPŁYWOWI

POTASU NA MIĘSIEŃ SERCOWY

(JONY WAPNIA)

ZWIĘKSZENIE WYDALANIA POTASU Z ORGANIZMU

(DIURETYKI, ŻYWICE)

WYMUSZANIE PRZECHODZENIA POTASU DO

WNĘTRZA KOMÓRKI

(GLUKOZA Z INSULINĄ,

WODOROWĘGLAN SODU, BETAMIMETYKI)

PRZEWLEKŁA HIPERKALIEMIA
- LECZENIE

• Przewlekła hiperkaliemia występuje rzadko
• Należy wykluczyć przyczyny jatrogenne

(IKA, BB)

• Najczęstsza przyczyna to niedoczynność

kory nadnerczy lub hipoaldosteronizm ->
DIAGNOSTYKA ENDOKRYNOLOGICZNA

•

Leczenie

– Podawanie syntetycznych mineralokortykoidów

(mała dawka fludrokortyzonu

– Betamimetyki – wziewne lub doustne

(bambuterol)

– Żywice jonowymienne (Resonium)

HIPOKALIEMIA

•

Występuje u 20% hospitalizowanych pacjentów

• Hipokaliemię obserwuje się u 10-40% leczonych

diuretykami tiazydowymi

•

Hipokaliemia na ogół przebiega bezobjawowo

ale nawet umiarkowana hipokaliemia zwiększa
ryzyko nagłego zgonu z przyczyn krążeniowych
(zaburzenia rytmu)

• O rozpoznaniu decyduje najczęściej przypadkowo

wykonane badanie stężenia potasu w surowicy

HIPOKALIEMIA – ZMIANY W EKG

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY
HIPOKALIEMII

1. LEKI

!!!

– diuretyki tiazydowe, tiazydopodobne i pętlowe
– betamimetyki (standardowa dawka wziewna

obniża stężenie K

o 0,2-0,4 mmol/l przez 1-4

godzin)

– teofilina
– insulina
– leki przeczyszczające
– mineralo- i glukokortykoidy

2. Mała podaż w diecie (rzadko)
3. Przemieszczenie do wnętrza komórek

– zasadowica metaboliczna

HIPOKALIEMIA - OBJAWY

• zaburzenia rytmu serca, niewydolności

serca.

• znacznego osłabienie mięśni i odruchów

ścięgnistych

• nudności, wymioty, brak łaknienia,

niedrożność porażenna jelit,

• osłabienie mięśni oddechowych,

prowadzące do utrudnienia oddychania

• zaburzenia psychiczne
• upośledzenie zagęszczania moczu

prowadzące do wielomoczu

Leczenie hipokaliemii

• Uzupełnianie doustne jest bezpieczne

(jeśli nerki są

wydolne)

– dieta bogata w owoce, warzywa

– doustne preparaty potasu:

Kalipoz, Kalium effervescens, Kaldyum

- duże dawki soli potasu drażnią przewód pokarmowy

(wymioty, owrzodzenia)

• Podawanie dożylne – bardzo bolesne

, w sytuacjach nagłych

cewnik do żyły centralnej

• Diuretyki oszczędzające potas

(Spironolakton, Eplerenon)

– objawy niepożądane (np. ginekomastia po

spironolaktonie)

– duże ryzyko hiperkaliemii

HIPOKALIEMIA -
PODSUMOWANIE

• Hipokaliemia

przebiega podstępnie

i może

prowadzić do groźnych zaburzeń rytmu serca

• W różnicowaniu przyczyn hipokaliemii należy

uwzględnić

przyczyny jatrogenne

• Leczenie hipokaliemii jest oczywiste i opiera

się na:

– Uzupełnianiu niedoborów potasu
– Zapobieganie jego utracie

(zwłaszcza z

moczem)

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39