Prezentacja programu PowerPoint

Wykład 8

Zaburzenia lękowe.

Neurobiologia lęku. Terapia lęku.

Od agorafobii do zespołu stresu

pourazowego. Podstawowe

informacje o benzodiazepinach

Andrzej Czernikiewicz

Zaburzenia lękowe



F.40 – fobie:



F.40.0 – agorafobia



F.40.1 – fobia socjalna



F.40.2 – fobie specyficzne

Zaburzenia lękowe



F.41 – inne zaburzenia lękowe



F.41.0 – zespół lęku panicznego



F.41.1 – zespół lęku uogólnionego



F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-
depresyjne

Zaburzenia lękowe



F.42 – zaburzenie obsesyjno-

kompulsyjne



F.43 – reakcje adaptacyjne



F.44 – reakcje konwersyjne i

dysocjacyjne



F.45 – zaburzenia lękowe pod

postacią somatyczną



F.48 - neurastenia

0-9l

10-14 l

15-19 l

20-24 l

25-29 l

30-34 l

35-39 l

>40 l

Wiek pierwszych objawów
zaburzeń lękowych

Czynniki dziedziczne

•

MZ > DZ concordance

–

ogólnie

35% MZ vs 10% DZ

concordance

–

OCD 68% MZ vs 15% DZ

–

Agora

obia - 39% MZ

–

GAD

- 30% MZ

Specyficzne dla

zaburzenia czynniki

biologiczne

•

GAD

–

Niski poziom

GABA -->

niska

inhibicyjna aktywność neuronów

-->

podwyższona aktywność

neuronów układzie rąbkowym

–

Wysokie pobudzenie >

warunkowanie

–

Anksjolityki podwyższają poziom

GABA > obniżają lęk

Specyficzne dla

zaburzenia czynniki

biologiczne

•

Zespół lęku panicznego

–

Nadmierna czułość ośrodka

kontroli oddychania w pniu

mózgu

•

Niski poziom tlenu

(

wysoki

)

-->

fałszywy alarm o duszeniu

się

-->

panika

Specyficzne dla

zaburzenia czynniki

biologiczne

•

Testy wyzwalające

–

Infuzja mleczanu sodu

(

konwertowanego w CO

) -->

Wywiad z PD

--> 54-90%

napad

paniki

Wywiad z PD

--> 5-36%

panika

po placebo

Brak wywiadu z PD

--> 0-25%

napady

paniki

Specyficzne dla

zaburzenia czynniki

biologiczne

•

OCD

–

Dysregulacja serotoninowa

•

LPD

(SSRIs)

skuteczne w

50%

OCD

–

MBD

–

Nadaktywność kory

orbitofrontalnej

Skutki zaburzeń lękowych



Wypadnięcie z ról



Nadużywanie systemu medycznego



Zbędna diagnostyka



Zbędne uzależniające „leczenie”



Spadek aktywności i wydolności
zawodowej



Izolacja w domu



Samobójstwa

1. Tihonen i in. 1997; 2. Nutt i
in.1998

GABA i lęk



 wiązania receptorów GABA w

lewym TL



 czułości receptorów GABA w

płytkach krwi i limfocytach

1. Brewerton i in. 1995; 2.Germ
ine in.1992;3.Jetty i in.2001,4
.Ballanger i in.2001

5HT i lęk



 5HT w CSF u osób z

zaburzeniami lękowymi (GAD)



m-CPP   poziomu lęku u osób z

GAD



Zastosowanie buspironu, SSRI i
SNRI w terapii GAD



Skuteczność SSRI w terapii GAD

Stein i Stahl 2000

Znaczenie układu
serotoninowego w
patogenezie lęku



Badania na zwierzętach wskazują przy
inhibicji układu serotoninowego
dochodzi do wzrostu lęku w postaci
zachowań unikowych



Badania na zwierzętach z blokadą
receptorów 5HT

– wysoki poziom lęku



Hipofunkcja serotoninowa i niewielkie
unikanie u naczelnych – większa
chorobowość

Model lęku wg Graya

LĘK

Obszar septohippokampalny

Układ limbiczny

Kora mózgu

(locus coeruleus)

5HT

Jądra szwu

Emocjonalne objawy lęku

Napięcie

Lęk Lęk

Strach Strach Strach

Antycypacja Antycypacja

Pani

!!!! T E R R O R !!!!

somatyczne maski lęku -
podstawowe informacje



25-30 % pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej

cierpi na zaburzenia emocjonalne (lęk i / lub

depresja)



ponad jedna trzecia tych zaburzeń pozostaje

nierozpoznana



10-12 % populacji ogólnej cierpi na zaburzenia

lękowe z manifestacją somatyczną (napady paniki

lub zaburzenie somatopodobne)



ludzie ci siedmiokrotnie częściej korzystają z usług

medycznych (w porównaniu z populacją ogólną)

European CNS Advisory Board: Management of anxiety disorders. Padua,

1995.

najczęstsze somatyczne
maski lęku



duszność



krztuszenie się



ból w klp



kołatanie serca



suchość w j. ustnej



jadłowstręt



nudności



ból brzucha



drżenie



osłabienie fizyczne



zawroty głowy



pocenie się



częste oddawanie
moczu



napięciowe bóle
głowy

częstość diagnozy zab. lękowych w
niektórych dolegliwościach
somatycznych



ból w klp (i negatywna angiografia) - 33-43%



IBS - 29-38%



zawroty głowy (bez wyraźnej przyczyny
organicznej) - 13%



bóle migrenowe - 6.5%



syndrom przewlekłego zmęczenia - 13 -
29.6%

European CNS Advisory Board: Management of anxiety disorders.

Padua, 1995.

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku

panicznego (F.41.0)



Wyraźny okres nagłego lęku , trwającego

do godziny, osiągającego swój szczyt w

okresie pierwszych 10 minut,

charakteryzujący się wystąpieniem co

najmniej 4 z wymienionych niżej 13

objawów :



1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna



2.pocenie się



3.uczucie duszności



4.uczucie dławienia się



5.ból w klp



6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie



7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła”

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku
panicznego - c.d.



8.drżenie



9.nudności lub niepokój w j. brzusznej



10.derealizacja lub depersonalizacja
(przekonanie o “inności” otoczenia lub
własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po
napadzie lęku stało się dziwne” czy “ wydaje
mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej
słyszeć”



11.obawa przed utratą kontroli nad sobą



12.obawa przed śmiercią



13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia
kończyn)

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku
panicznego - c.d.



Objawom tym towarzyszą często:



agorafobia (lęk przed znalezieniem się w

sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub

w sytuacji, w której niemożliwe jest

udzielenie pomocy - prowadzi to do

pozostawania chorego w domu, rezygnacji

z wyjść (często rezygnacji z pracy)



lęk antycypacyjny (obawa przed

powtórnym napadem paniki).

American Psychiatric Association:

Diagnostic Criteria from DSM IV.

Washington, 1994.

Występowanie PA i PD



10-12% populacji ogólnej ma w
ciągu życia 1 napad panicznego
lęku



4-5% rozwija zespół lęku
panicznego



7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi
na agorafobię

Różnicowanie chorób
organicznych serca i zespołu
lęku panicznego (napadu paniki)



napady paniki rozpoczynają się zwykle
między 20 r.ż. a 30 r.ż.;



napady paniki częściej dotyczą kobiet;



w czasie napadu paniki występuje zwykle
więcej objawów z wymienionych w podanych
wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu
tachykardii, czy bólu serca z przyczyn
“organicznych”



osoby z napadami paniki prawie zawsze w
czasie epizodu lęku przeżywają obawę przed
śmiercią

Różnicowanie chorób
organicznych serca i zespołu
lęku panicznego (napadu paniki)
- c.d.



u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest
znaczny, często ogranicza ich funkcjonowanie



osoby z napadami paniki “dążą” do licznych i
różnorodnych badań diagnostycznych układu
krążenia



w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w
linii kobiecej, można znaleźć osoby z historią
zaburzeń lękowych, podczas gdy przypadki
organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w
linii męskiej danej rodziny



osoby z napadami paniki od początku swoich
dolegliwości mogą przyjmować postawę roszczeniową

Różnicowanie chorób
organicznych serca i zespołu
lęku panicznego (napadu paniki)
- c.d.



czynnikami wyzwalającymi rozwój napadów
paniki mogą być rzeczywiste dolegliwości
psychofizyczne o obrazie zbliżonym do
napady paniki (np. zespół Hoigneu’a –
“wstrząs penicylinowy”)



u mężczyzn, szczególnie młodych, napady
paniki mogą być manifestacją uzyskania
dłuższej abstynencji, w rozwijającym się
uzależnieniu od alkoholu

A. Czernikiewicz - 1998

problemy somatyczne i
psychiczne o obrazie “napadów
paniki”



nadczynność tarczycy



choroba wieńcowa



nadciśnienie tętnicze



pheochromocytoma



uzależnienie od alkoholu



narkomania, uzależnienie od BDA

Zaburzenie

somatyzacyjne. F.45.0

Co najmniej 2-letnia historia różnych

dolegliwości fizycznych, nie wyjaśnionych

w badaniach somatycznych ...
Zaangażowanie w dolegliwości, lub

poszukiwanie ich przyczyny w licznych

konsultacjach lekarskich ...
Nieprzyjmowanie wyjaśnień

psychicznego podłoża dolegliwości ...

Zaburzenie

somatyzacyjne. F.45.0

Dolegliwości

Ból brzucha
Nudności
Uczucie pełności w brzuchu lub wzdęcia
Wymioty lub zgaga
Uczucie przelewania w brzuchu
Duszność
Ból w klatce piersiowej
Dysuria, częste parcie na pęcherz
Nieprzyjemne odczucia w okolicy genitaliów
Skargi na nieprzyjemne odczucia z pochwy
rumień lub blednięcie skóry
Bóle kończyn lub stawów
Uczucie drętwienia lub mrowienia

Fobia socjalna - najmniej znane

zaburzenie lękowe ?!



Fobia socjalna jest trzecim, pod względem częstości

występowania, po depresji i uzależnieniu od

alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji

ogólnej (Kessler i in,1994).



Wczesny początek, zwykle ok.. 12-14 r.z.powoduje ,

że zaburzenie nie jest traktowane jako odrębna

jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992).



Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle

uwzględniana w systemach diagnostycznych.



Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym

problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z

terapeutami.



Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej

aktywności.

Kryteria diagnozy fobii socjalnej wg ICD-10
(MINI).

F. Fobia socjalna. F.40.1



W ciągu ostatniego miesiąca pacjent

obawiał się znalezienia w ośrodku uwagi lub

kompromitacji w sytuacjach społecznych ...nie tak



Ta obawa była nadmierna lub nieuzasadniona

nie tak



Pacjent unika takich sytuacji lub cierpi w ich

toku ...

nie

tak



Pogorszyło to jego zwykłe funkcjonowanie

zawodowe lub socjalne lub powoduje znaczny

dyskomfort ... nie tak

jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie –

fobia socjalna

Fobia socjalna -
podstawowe fakty



Częstość w populacji ogólnej - ok. 7% (life

prevalence) , ok.. 2% (time prevalence) (3-

14%) - w USA objawy FS (zgodnie z kryteriami

DSM-IV - 7.2 mln).



Dwukrotnie częściej u kobiet.



Typowy początek - pierwsza i druga

dekada życia, bardzo rzadko początek po 25

r.ż..



U dzieci - ok. 9% populacji dziecięcej -

najczęściej w postaci: mutyzmu wybiórczego,

reaktywnego utrudnienia nawiązywania

kontaktów socjalnych w dzieciństwie.

PODSTAWOWE INFORMACJE O FOBII
SOCJALNEJ (c.d.):

FS JEST ZABURZENIEM WIĄŻĄCYM
SIĘ Z LICZNYMI CHOROBAMI
WSPÓŁISTNIEJĄCYMI;

FS MA SZCZEGÓLNIE DUŻY WPŁYW
NA ZŁE FUNKCJONOWANIE
SPOŁECZNE;

W OGROMNEJ WIĘKSZOŚCI
PRZYPADKÓW FS JEST BŁĘDNIE
DIAGNOZOWANA I LECZONA.

Współistniejące z fobią socjalną

zaburzenia psychiczne

Zaburzenie

(%)

Depresja

35.8

5.9

ZUA

11.3

Uzależnienie inne

3.4

Jakiekolwiek

44.0

Współistniejące z fobią socjalną zaburzenia

psychiczne

Co pierwsze?

W tym samym czasie 15%

Comorbidity 15%

Fobia socjalna 71%

Katzelnick et al, 1998

CO OZNACZA DLA KONKRETNEJ
OSOBY MIEĆ FS:

BYĆ SAMOTNYM

BYĆ SŁABO
WYKSZTAŁCONYM

BYĆ FINANSOWO
ZALEŻNYM

BYĆ UBOŻSZYM

NIE MIEĆ STAŁEJ
PRACY LUB NIE
MIEĆ PRACY W
OGÓLE

CIERPIEĆ NA
INNE ZAB.
PSYCHICZNE

BYĆ SPOŁECZNIE
IZOLOWANYM

BYĆ
ALKOHOLIKIEM
LUB BYĆ
TRAKTOWANYM JAK
ALKOHOLIK

 CZĘSTO MYŚLEĆ
O SAMOBÓJSTWIE

MIEĆ WIĘKSZE
RYZYKO
POPEŁNIENIA
SAMOBÓJSTWA

Próby samobójcze

19.5

5.2

23.8

21.9

Grupa

kontroln

p<0.01 vs grupa kontrolna

Fobia

socjalna

+ inne

zaburzenie

Duża

depresja

Fobia socjalna

Katzelnick et al, 1998

-20.0

-15.0

-10.0

-5.0

0.0

% pogorszenie

*LSAS w grupie kontrolnej = 25

 zarobki

 edukacja

 Poziom socjalny

Typowy pacjent z fobią socjlną

LSAS = 74*

Katzelnick et al, 1998

NAJCZĘSTSZE W FS SYTUACJE
PRECYPITUJĄCE LĘK

PRZEDSTAWIANIE SIĘ

SPOTKANIA Z PRZEŁOŻONYM

TELEFONOWANIE DO KOGOŚ

GOSZCZENIE KOGOŚ

BYCIE OBSERWOWANYM PRZY JAKIEJŚ
CZYNNOŚCI

JEDZENIE W TOWARZYSTWIE

PISANIE BĘDĄC OBSERWOWANYM

PRZEMAWIANIE PUBLICZNE

Spotkanie z osobą płci przeciwnej

 w celu romantycznym

lub

seksualnym

FOBIA SOCJALNA A:

CYWILIZACJA - CZĘŚCIEJ W
SPOŁECZEŃSTWACH ZACHODU

STATUS EKONOMICZNY - PONAD 20%
OSÓB Z FS NIE PRACUJE

ZWIĄZKI MAŁŻEŃSKIE - 49% OSÓB Z FS
NIGDY NIE BYŁO W ZWIĄZKACH
MAŁŻEŃSKICH (POPULACJA OSÓB BEZ FS
- 21%)

POZIOM EDUKACYJNY - ZNACZNIE
NIŻSZY POZIOM OSÓB Z FS

I. Zespół leku

uogólnionego. F.41.1.

Pacjent martwił się lub obawiał o co

najmniej dwie sprawy w ostatnich 6
miesiącach ...
Nie potrafił kontrolować swoich

zmartwień lub przeszkadzały mu w tym
co robił ...

W tym czasie odczuwał (poza napadami

lęku) ...
Niepokój, uczucie „bycia na krawędzi”...
Napięcie wewnętrzne ...
Zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie ...
Kłopoty w koncentracji lub zapominanie ...
Drażliwość ...
Zaburzenia snu ...

GAD

•

Kłopoty w kontroli zmartwień –

„Co będzie jeśli?”

•

Autonomiczne pobudzenie

•

Pogorszenie funkcjonowania

•

6.6%

kobiet

3.6%

mężczyzn

H. OCD. F.42.

W okresie ostatniego miesiąca zajmowały pacjenta

powracające myśli, impulsy lub wyobrażenia, które były

niechciane, niesmaczne, niewłaściwe, przeszkadzające,

czy stresujące ...
Utrzymywały się pomimo prób porzucenia ich lub

zignorowania ...
Były to własne myśli, nie były one narzucone z

zewnątrz ...
Pacjent w ciągu ostatniego miesiąca wykonywał czynności

przed, którymi nie mógł się powstrzymać ...
Pacjent rozpoznaje swoje natręctwa jako nadmierne i

nieuzasadnione...
Natręctwa przeszkadzają w podstawowych rolach

życiowych, lub zajmują dziennie więcej niż 1 godzinę ...

Cele terapii anksjolitycznej



1. kontrola objawów
somatycznych;



2. edukacja pacjenta;



3. blokowanie zachowań
związanych z fobią;



4. readaptacja psychosocjalna;



5. długoterminowe
monitorowanie dla uniknięcia
nawrotu

Jakie leki są podawane

pacjentom w celu

zniesienia lęku?



 Stosuje się tutaj dwie grupy

leków:



leki przeciwdepresyjne, które mają

wolniejsze działanie, ale są

pozbawione ryzyka uzależnienia

oraz



tzw. leki anksjolityczne

(przeciwlękowe) , głównie z

chemicznej grupy benzodiazepin

(BDA) – działają one szybciej, ale

niestety równie szybko mogą

spowodować uzależnienie

Cechy idealnego leku

anksjolitycznego:



ma silne, wybiórcze działanie
przeciwlękowe



nie wywołuje nadmiernej
sedacji



nie wpływa zwiotczająco na
mięśnie (brak miorelaksacji)

Cechy idealnego leku

anksjolitycznego - II:



nie upośledza zdolności
psychomotorycznych



przejawia szybkie działanie po
jego przyjęciu, najlepiej
doustnym



ma średni okres półtrwania -

12-24 godziny



jest możliwy do stosowania raz
na dobę

Cechy idealnego leku

anksjolitycznego - III:



ma niskie ryzyko wzrostu

tolerancji



niesie ze sobą znikome ryzyko

uzależnienia



nie wywołuje somatycznych

działań ubocznych jest mało

toksyczny



posiada, oprócz

przeciwlękowego, również efekt

przeciwdepresyjny

A. Czernikiewicz - 1998

Czym są benzodiazepiny?

Są to leki przeciwlękowe, wprowadzone

w latach 60-ch XX wieku
Mechanizm ich działania związany jest z

ich wpływem na układ GABA-ergiczny w

układzie limbicznym
Mają działanie przeciwlękowe, nasenne,

przeciwdrgawkowe, miorelaksacyjne
Charakteryzują się minimalną

toksycznością
Wszystkie powodują wzrost tolerancji i

objawy uzależnienia

Jak zmniejszyć ryzyko

uzależnienia od leku z

grupy benzodiazepin?

 Po pierwsze należy pamiętać, że

stosowanie tych leków w depresji jest tylko

wspomagające do stosowanych leków

podstawowych – środków

przeciwdepresyjnych, i musi być ograniczone

w czasie.
Należy wybierać te benzodiazepiny, które

dzięki długiemu czasowi półtrwania można

stosować raz dziennie, najlepiej jedna kapsułka

czy tabletka dziennie . Taka charakterystyka

farmakokinetyczna ułatwia dawkowanie, ale

przede wszystkimi nie powoduje szybkiego

wzrostu tolerancji, co z kolei ułatwia

odstawienie leku i zmniejsza ryzyko

uzależnienia.

Co robić w sytuacji kiedy

okazuje się, iż pacjent jest już

uzależniony od benzodiazepiny?

Pacjenci z wysoką tolerancją

(przyjmujący od dawna wysokie

dawki leku), z powodu zagrożenia

napadami drgawkowymi powinni być

detoksykowani w warunkach

szpitalnych.
Nagłe odstawienie benzodiazepin

stwarza poważne ryzyko wystąpienia

napadów drgawkowych

(padaczkowych), a nawet zagrożenie

dla życia.

Długi czas przyjmowania BDA

Wysokie dawki BDA

BDA o krótkim okresie półtrwania, np. : lorazepam,
klonazepam, flunitrazepam, diazepam

Wcześniejsze wystąpienie zespołu odstawiennego po
BDA, zwłaszcza o znacznym nasileniu

Osoby młodsze

Osoby z wcześniejszym wywiadem zaburzeń
lękowych o podobnym do zespołu abstynencyjnego
po BDA obrazie klinicznym, np. pacjenci z napadami
paniki

Osoby z zaburzeniami osobowości – szczególnie z
pogranicznym zaburzeniem osobowości

Pacjenci uzależnieni od alkoholu

Jak długo stosować

benzodiazepiny w

terapii lęku?

 Nawet stosowanie długo

działających benzdiazepin musi być
ograniczone w czasie.
Nie ma przyczyn racjonalnych w
odniesieniu do benzodiazepin,
szczególnie tych krótko działających, do
dłuższego, niż 8 tygodni stosowania tych
leków.

Od których benzodiazepin

najłatwiej się uzależnić?

 Od tych, które mają krótki okres

działania, a więc największe ryzyko

uzależnienia stwarzają (podaję nazwy

leków dostępnych w polskich aptekach):
       Clonazepam
       Lorafen
       Rudotel
       Estazolam
       Należy jednak pamiętać, że

nie ma leku z tej grupy, od którego

po pewnym czasie nie wystąpi

uzależnienie.

Do zapamiętania –
farmakoterapia zespołu lęku
panicznego



W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku

panicznego wymagają leczenia skojarzonego:

psycho- i farmakokterapii.



Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (imipramina

i klomipramina), oraz SSRI (zwłaszcza paroksetyna i

citalopram) są efektywne w terapii zespołu lęku

panicznego – wybór leku powinien opiera się na

profilu jego objawów ubocznych.



Benzodiazepiny są skuteczne, ale wiążą się z bardzo

wysokim ryzykiem uzależnienia i winny być

stosowane tylko na początku terapii wraz z SSRI lub

TLPD.

Do zapamiętania – farmakoterapia
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
(OCD).



W większości przypadków pacjenci z OCD wymagają

leczenia skojarzonego: farmakoterapii i terapii

kognitywno-behawioralnej.



Skuteczne w terapii OCD są tylko leki o działaniu

serotoninergicznym, a więc SSRI, klomipramina i

wenlafaksyna.



Pacjenci z OCD wymagają długotrwałej terapii wysokimi

dawkami leków antydepresyjnych o działaniu

serotoninergicznych.



Techniki augmentacyjne w terapii lekami

serotoninergicznymi OCD mają ograniczoną

skuteczność.

Do zapamiętania –
farmakoterapia zespołu
lęku uogólnionego



W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku

uogólnionego wymagają przewlekłego stosowania

leków antydepresyjnych – nie tylko ze względu na

ich anksjolityczne działanie, ale również dlatego,

że u ok. połowy osób z zespołem lęku

uogólnionego występuje w jego przebiegu

depresja..



Ze względu na mechanizm deficytu

serotoninowego w patomechanizmie zespołu lęku

uogólnionego za leki pierwszego rzutu w terapii

tego zaburzenia uważa się dwa leki z grupy SSRI:

paroksetynę i citalopram, a także wenlafaksynę,

lek o działaniu sertonino- i noradrenergicznym.

Do zapamiętania – farmakoterapia
fobii socjalnej (zespołu lęku
społecznego)



Skuteczne w terapii fobii socjalnej są różne

leki, natomiast za leki pierwszego rzutu uważa

się leki z grupy SSRI, szczególnie paroksetynę,

oraz lek z grupy RIMA – moklobemid.



Dwie inne grupy leków, o wysokiej

efektywności terapii fobii socjalnej, niosą ze

sobą znaczące ryzyko poważnych objawów

ubocznych (klasyczne IMAO) lub uzależnienia

(benzodiazepiny).



Pacjenci z fobią socjalną wymagają przewlekłej

terapii – powinna ona trwać przez co najmniej

12 miesięcy.

Document Outline