Ostre zapalenie
Ostre zapalenie
wyrostka
wyrostka
robaczkowego
robaczkowego
Appendicitis acuta
Appendicitis acuta
Agnieszka Kamińska
Agnieszka Kamińska
Justyna Rzepińska
Justyna Rzepińska
Natalia Skoczylas
Natalia Skoczylas
Jakub Skowroński
Jakub Skowroński
Kamila Skóra
Kamila Skóra
Alicja Urbanowicz
Alicja Urbanowicz
Anatomia
Anatomia
topograficzna
topograficzna
W odwróconym ułożeniu trzew wyrostek znajduje
W odwróconym ułożeniu trzew wyrostek znajduje
się w lewym dolnym kwadrancie brzucha
się w lewym dolnym kwadrancie brzucha
położenie wewnątrzotrzewnowe
położenie wewnątrzotrzewnowe
ma nawet własną krezeczkę
ma nawet własną krezeczkę
wychodzi ze szczytu kątnicy w pobliżu zejścia się trzech
wychodzi ze szczytu kątnicy w pobliżu zejścia się trzech
podłużnych taśm
podłużnych taśm
POŁOŻENIE
POŁOŻENIE
: stosunkowo zmienne;
: stosunkowo zmienne;
4 rodzaje ułożenia
4 rodzaje ułożenia
1.
1.
Zwisający do miednicy mniejszej- tzw
Zwisający do miednicy mniejszej- tzw
.
.
wyrostek miedniczy
wyrostek miedniczy
(położenie typowe) 40-45%
(położenie typowe) 40-45%
2.
2.
W. zakątniczy
W. zakątniczy
lub typu
lub typu
wstępującego
wstępującego
(
(
wzdłuż kątnicy
wzdłuż kątnicy
)
)
3.
3.
W. biodrowy-
W. biodrowy-
wzdłuż grzebienia k. biodrowej
wzdłuż grzebienia k. biodrowej
4.
4.
Ułożony
Ułożony
miedzy pętlami jelita, przed lub poza j. końcowym
miedzy pętlami jelita, przed lub poza j. końcowym
Trochę historii…
Trochę historii…
Ostre zapalenie wyrostka po raz
Ostre zapalenie wyrostka po raz
PIERWSZY opisał w 1886r.
PIERWSZY opisał w 1886r.
patolog Reginald Fritz.
patolog Reginald Fritz.
Rok później T.G. Morton dokonał
Rok później T.G. Morton dokonał
PIERWSZEGO udanego!
PIERWSZEGO udanego!
wycięcia przedziurawionego
wycięcia przedziurawionego
wyrostka.
wyrostka.
Ryzyko OZWR jest najmniejsze
Ryzyko OZWR jest najmniejsze
w okresie niemowlęcym i
w okresie niemowlęcym i
wczesnym dzieciństwie
wczesnym dzieciństwie
Szczyt zachorowania= 2-3
Szczyt zachorowania= 2-3
dekada życia
dekada życia
w okresie 2-4 dekady częściej
w okresie 2-4 dekady częściej
chorują mężczyźni
chorują mężczyźni
( 2:1)
( 2:1)
Patofizjologia
Patofizjologia
Najczęstszą przyczyną zapalenia wyrostka
Najczęstszą przyczyną zapalenia wyrostka
robaczkowego jest zatkanie jego światła –
robaczkowego jest zatkanie jego światła –
calkowite lub częściowe i miejscowe zakażenie
calkowite lub częściowe i miejscowe zakażenie
bakteryjne (E. coli, Proteus, Klebsiella,
bakteryjne (E. coli, Proteus, Klebsiella,
beztlenowce). Niedrożność światła powodują:
beztlenowce). Niedrożność światła powodują:
grudka kału
grudka kału
kamień kałowy
kamień kałowy
ciało obce
ciało obce
pasożyty
pasożyty
przerost grudek chłonnych
przerost grudek chłonnych
zrosty, fałdy błony śluzowej i jej bliznowate
zrosty, fałdy błony śluzowej i jej bliznowate
zaciągnięcie
zaciągnięcie
Do zapalenia może tez dojść na skutek przejścia
Do zapalenia może tez dojść na skutek przejścia
przez ciągłość zakażenia z kątnicy lub zakażenia
przez ciągłość zakażenia z kątnicy lub zakażenia
bakteriami lub wirusami niesionymi drogą
bakteriami lub wirusami niesionymi drogą
krwionośną ( angina, płonica, odra, grypa i dur
krwionośną ( angina, płonica, odra, grypa i dur
brzuszny)
brzuszny)
Upośledzenie drożności światła wyrostka
Upośledzenie drożności światła wyrostka
robaczkowego prowadzi do:
robaczkowego prowadzi do:
rozdęcia jego dystalnego odcinka
rozdęcia jego dystalnego odcinka
niedokrwienia ścian wyrostka, zastoju
niedokrwienia ścian wyrostka, zastoju
żylnego i powstania zakrzepów w świetle
żylnego i powstania zakrzepów w świetle
żył – powstanie ognisk martwicy
żył – powstanie ognisk martwicy
przenikania flory bakteryjnej ze światła
przenikania flory bakteryjnej ze światła
przez kolejne warstwy ściany wyrostka
przez kolejne warstwy ściany wyrostka
perforacji i zapalenia otrzewnej –
perforacji i zapalenia otrzewnej –
ograniczonego lub rozległego
ograniczonego lub rozległego
Postacie zapalenia wyrostka robaczkowego:
Postacie zapalenia wyrostka robaczkowego:
nieżytowe (appendicitis catarrhalis) – dotyczy tylko błony
nieżytowe (appendicitis catarrhalis) – dotyczy tylko błony
śluzowej ( obrzęknięta i przekrwiona ), w świetle płyn
śluzowej ( obrzęknięta i przekrwiona ), w świetle płyn
surowiczo-krwisty
surowiczo-krwisty
wrzodziejące (a. acuta ulcerosa) – sięga błony podśluzowej
wrzodziejące (a. acuta ulcerosa) – sięga błony podśluzowej
ropowicze (a. phlegmonosa) – obejmuje wszystkie warstwy
ropowicze (a. phlegmonosa) – obejmuje wszystkie warstwy
ściany wyrostka, jest on powiększony, napięty, przekrwiony
ściany wyrostka, jest on powiększony, napięty, przekrwiony
zgorzelinowe (a. gangrenosa) – spowodowane niedokrwieniem
zgorzelinowe (a. gangrenosa) – spowodowane niedokrwieniem
związanym z zakrzepami naczyń żylnych lub bezpośrednim
związanym z zakrzepami naczyń żylnych lub bezpośrednim
działaniem toksyn bakteryjnych; w otrzewnej gromadzi się płyn
działaniem toksyn bakteryjnych; w otrzewnej gromadzi się płyn
ropny
ropny
perforacja wyrostka (a. perforativa) – w wyniku zmian
perforacja wyrostka (a. perforativa) – w wyniku zmian
ropowiczych lub zgorzelinowych
ropowiczych lub zgorzelinowych
Rozdęcie wyrostka w przebiegu zapalenia
Rozdęcie wyrostka w przebiegu zapalenia
nieżytowego i wrzodziejącego powoduje napięcie
nieżytowego i wrzodziejącego powoduje napięcie
otrzewnej trzewnej, co objawia się trudnymi do
otrzewnej trzewnej, co objawia się trudnymi do
zlokalizowania bólami w okolicy pępka.
zlokalizowania bólami w okolicy pępka.
W przypadku zajęcia otrzewnej ściennej ból ma
W przypadku zajęcia otrzewnej ściennej ból ma
charakter somatyczny i lokalizuje się w
charakter somatyczny i lokalizuje się w
konkretnym miejscu.
konkretnym miejscu.
Objawy:
Objawy:
Zazwyczaj kolejność występowania objawów
Zazwyczaj kolejność występowania objawów
jest następująca ( wg Murphy’ego ):
jest następująca ( wg Murphy’ego ):
rozlany ból w nadbrzuszu lub w okolicy pępka
rozlany ból w nadbrzuszu lub w okolicy pępka
brak łaknienia, nudności i/lub wymioty
brak łaknienia, nudności i/lub wymioty
ból w prawym dole biodrowym
ból w prawym dole biodrowym
gorączka
gorączka
leukocytoza
leukocytoza
Badanie przedmiotowe:
Badanie przedmiotowe:
chory unika ruchów, leży ze zgiętą prawą nogą w
chory unika ruchów, leży ze zgiętą prawą nogą w
kolanie, podciągając ją do góry
kolanie, podciągając ją do góry
umiarkowana gorączka
umiarkowana gorączka
wzmożone napięcie mięśniowe
wzmożone napięcie mięśniowe
bolesność uciskowa ( punkt McBurneya, punkt Lanza )
bolesność uciskowa ( punkt McBurneya, punkt Lanza )
objaw otrzewnowy Blumberga
objaw otrzewnowy Blumberga
objaw Rovsinga
objaw Rovsinga
objaw z mięśnia lędźwiowo – biodrowego
objaw z mięśnia lędźwiowo – biodrowego
objaw zasłonowy
objaw zasłonowy
ból nasila się podczas badania per rectum
ból nasila się podczas badania per rectum
szmery perystaltyczne są osłabione
szmery perystaltyczne są osłabione
tętno prawidłowe lub nieco przyspieszone
tętno prawidłowe lub nieco przyspieszone
Badania dodatkowe:
Badania dodatkowe:
morfologia krwi – leukocytoza
morfologia krwi – leukocytoza
badanie ogólne moczu – obecność
badanie ogólne moczu – obecność
pojedynczych erytrocytów lub leukocytów
pojedynczych erytrocytów lub leukocytów
USG
USG
Rozpoznanie
Rozpoznanie
Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka może być
Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka może być
szczególnie trudne u:
szczególnie trudne u:
małych dzieci – we wczesnym okresie choroby
małych dzieci – we wczesnym okresie choroby
występuje tylko ospałość, brak łaknienia, potem zaś
występuje tylko ospałość, brak łaknienia, potem zaś
gorączka i ból
gorączka i ból
osób starszych – rzadko występują klasyczne objawy,
osób starszych – rzadko występują klasyczne objawy,
przebieg jest tu bardziej złośliwy, wcześniej dochodzi do
przebieg jest tu bardziej złośliwy, wcześniej dochodzi do
perforacji
perforacji
silnie umięśnionych mężczyzn – jedynym objawem
silnie umięśnionych mężczyzn – jedynym objawem
może być uczucie zatrzymania gazów
może być uczucie zatrzymania gazów
kobiet w ciąży
kobiet w ciąży
chorych zdrowiejących po niedawno przebytych
chorych zdrowiejących po niedawno przebytych
operacjach brzusznych
operacjach brzusznych
Rozpoznanie różnicowe:
Rozpoznanie różnicowe:
Ostry nieżyt żołądka i jelit – w odróżnieniu od zapalenia
Ostry nieżyt żołądka i jelit – w odróżnieniu od zapalenia
wyrostka robaczkowego nudności, wymioty i biegunka
wyrostka robaczkowego nudności, wymioty i biegunka
poprzedzają wystąpienie bólów; pojawia się rozlewna
poprzedzają wystąpienie bólów; pojawia się rozlewna
bolesność brzucha i żywa perystaltyka
bolesność brzucha i żywa perystaltyka
Rozpoznanie różnicowe:
Rozpoznanie różnicowe:
Choroby układu moczowego:
Choroby układu moczowego:
zapalenie dróg moczowych – wysoka temperatura,
zapalenie dróg moczowych – wysoka temperatura,
poprzedzona dreszczami, zaburzenia oddawania
poprzedzona dreszczami, zaburzenia oddawania
moczu, częstomocz, leukocytoza w moczu
moczu, częstomocz, leukocytoza w moczu
odmiedniczkowe zapalenie nerek / zapalenie pęcherza
odmiedniczkowe zapalenie nerek / zapalenie pęcherza
moczowego – wysoka gorączka, dreszcze, bolesność w
moczowego – wysoka gorączka, dreszcze, bolesność w
okolicy kąta żebrowo - kręgosłupowego, ropomocz
okolicy kąta żebrowo - kręgosłupowego, ropomocz
kamica nerkowa i moczowodowa – bóle kolkowe
kamica nerkowa i moczowodowa – bóle kolkowe
promieniujące do pachwiny, krwiomocz, częstomocz
promieniujące do pachwiny, krwiomocz, częstomocz
( ewentualnie rtg jamy brzusznej,
( ewentualnie rtg jamy brzusznej,
urografia dożylna )
urografia dożylna )
Rozpoznanie różnicowe:
Rozpoznanie różnicowe:
Choroby narządów miednicy mniejszej u kobiet:
Choroby narządów miednicy mniejszej u kobiet:
pęknięcie pęcherzyka Graafa – u młodych kobiet w połowie
pęknięcie pęcherzyka Graafa – u młodych kobiet w połowie
cyklu; nagły, lekki, rozlany ból, z czasem słabnący
cyklu; nagły, lekki, rozlany ból, z czasem słabnący
zapalenie przydatków ( głównie ostre zapalenie jajowodu ) –
zapalenie przydatków ( głównie ostre zapalenie jajowodu ) –
wysoka gorączka, rozlana bolesność brzucha, bolesność
wysoka gorączka, rozlana bolesność brzucha, bolesność
szyjki macicy; w rozmazach dwoinki G(-)
szyjki macicy; w rozmazach dwoinki G(-)
ciąża pozamaciczna – brak miesiączkowania, nagły ból,
ciąża pozamaciczna – brak miesiączkowania, nagły ból,
rozlana bolesność w obrębie miednicy, objawy wstrząsu
rozlana bolesność w obrębie miednicy, objawy wstrząsu
oligowolemicznego; ból może promieniować do barku, co
oligowolemicznego; ból może promieniować do barku, co
wskazuje na obecność krwi w jamie otrzewnej
wskazuje na obecność krwi w jamie otrzewnej
skręt torbieli jajnika - dolegliwości bólowe typowe dla
skręt torbieli jajnika - dolegliwości bólowe typowe dla
zapalenia wyrostka, rozlana bolesność uniemożliwiająca
zapalenia wyrostka, rozlana bolesność uniemożliwiająca
wyczucie jajnika przez pochwę; bad. ginekologiczne w
wyczucie jajnika przez pochwę; bad. ginekologiczne w
znieczuleniu ogólnym pozwala wykryć obecność torbieli
znieczuleniu ogólnym pozwala wykryć obecność torbieli
Rozpoznanie różnicowe:
Rozpoznanie różnicowe:
Inne ostre stany wymagające leczenia chirurgicznego:
Inne ostre stany wymagające leczenia chirurgicznego:
perforacja wrzodu trawiennego ( glównie
perforacja wrzodu trawiennego ( glównie
dwunastnicy )
dwunastnicy )
ostre zapalenie nisko umiejscowionego pęcherzyka
ostre zapalenie nisko umiejscowionego pęcherzyka
żólciowego
żólciowego
niedrożność przewodu pokarmowego
niedrożność przewodu pokarmowego
zapalenie trzustki
zapalenie trzustki
zapalenie uchylka Meckela
zapalenie uchylka Meckela
ostra postać choroby Leśniowskiego – Crohna
ostra postać choroby Leśniowskiego – Crohna
guzy okolicy krętniczo - kątniczej
guzy okolicy krętniczo - kątniczej
Rozpoznanie różnicowe:
Rozpoznanie różnicowe:
Ponadto:
Ponadto:
każdy stan wywołujący podrażnienie przepony ( „rzekome
każdy stan wywołujący podrażnienie przepony ( „rzekome
zapalenie wyrostka” w zapaleniu płuc i opłucnej )
zapalenie wyrostka” w zapaleniu płuc i opłucnej )
choroby tkanki łącznej przebiegające z zapaleniem naczyń
choroby tkanki łącznej przebiegające z zapaleniem naczyń
i bólami w jamie brzusznej
i bólami w jamie brzusznej
półpasiec
półpasiec
ostry przełom porfirii
ostry przełom porfirii
endometrioza
endometrioza
krwiak mięśnia lędźwiowego i powłok brzusznych ( np. u
krwiak mięśnia lędźwiowego i powłok brzusznych ( np. u
chorych na hemofilię lub w trakcie leczenia
chorych na hemofilię lub w trakcie leczenia
p/krzepliwego )
p/krzepliwego )
Przygotowanie przedoperacyjne:
Przygotowanie przedoperacyjne:
Polega ono na:
Polega ono na:
nawodnieniu dożylnym pacjenta – płyn Ringera lub
nawodnieniu dożylnym pacjenta – płyn Ringera lub
inny roztwór fizjologiczny (diureza > 100 ml/h )
inny roztwór fizjologiczny (diureza > 100 ml/h )
zaleceniu ścisłej diety ( min. 4 godz. )
zaleceniu ścisłej diety ( min. 4 godz. )
wprowadzeniu zgłębnika żołądkowego i odessaniu
wprowadzeniu zgłębnika żołądkowego i odessaniu
zawartości żołądka ( zapobieganie wymiotom w czasie
zawartości żołądka ( zapobieganie wymiotom w czasie
znieczulenia ogólnego )
znieczulenia ogólnego )
podaniu dożylnym antybiotyków ( cefalosporyn,
podaniu dożylnym antybiotyków ( cefalosporyn,
aminoglikozydów, klindamycyny lub metronidazolu ) –
aminoglikozydów, klindamycyny lub metronidazolu ) –
w celu zapobiegania powikłaniom otrzewnowym i
w celu zapobiegania powikłaniom otrzewnowym i
rozwojowi zakażenia rany
rozwojowi zakażenia rany
ewentualnym podaniu środków p/bólowych – w
ewentualnym podaniu środków p/bólowych – w
przypadku ustalenia rozpoznania i podjęciu decyzji o
przypadku ustalenia rozpoznania i podjęciu decyzji o
operacji
operacji
Wyrostek robaczkowy – preparat
Wyrostek robaczkowy – preparat
operacyjny:
operacyjny: