Choroby wątroby w ciąży

Choroby wątroby w ciąży

• Choroby wątroby specyficzne dla ciąży- ostre

ciążowe stłuszczenie wątroby, cholestaza

wewnątrzwątrobowa ciężarnych

• Choroby wątroby będące częścią innych chorób

występujących w ciąży- niepowściągliwe wymioty

ciężarnych, stan przedrzucawkowy, zespół HELLP

• Choroby wątroby rozwijające się w czasie ciąży lecz

nie związane z jej przebiegiem- wirusowe zapalenie

wątroby, zespół Budda-Chiariego, guzy wątroby

• Choroby wątroby powstające w wyniku dysfunkcji

pęcherzyka żółciowego

• Choroby wątroby związane z istniejącymi przed

ciążą zaburzeniami wątroby- wrodzona

hyperbilirubinemia, marskość wątroby, przewlekłe

zapalenie wątroby, choroba Wilsona

Cholestaza wewnątrzwątrobowa polega na

wewnątrzwątrobowym zastoju żółci powyżej

20 tygodnia ciąży (zwykle w

III trymestrze), z towarzyszącym

uogólnionym świądem skóry, żółtaczką lub

stanem przedżółtaczkowym.

Częstość występowania- Europa 1-0.3%,

Chile-12-20%, Skandynawia 5%

Częste nawroty w kolejnych ciążach

Etiologia –nieznana- teorie

• Rodzinne uwarunkowania- dziedziczne

zaburzenia w przemianie bilirubiny-
mutacja genu MDR3.

• Hyperestrogenizm w ciąży powoduje

zmniejszanie przepuszczalności błony
komórkowej hepatocyta

• Hyperprogesteronizm powoduje atonię

pęcherzyka żółciowego i dróg
żółciowych

Etiologia cholestazy

wewnątrzwątrobowej

• Gen MDR3 jest odpowiedzialny za

przemieszczenie lecytyny z warstwy

wewnętrznej do zewnętrznej błony

kanalikowej hepatocytów, która tworzy z

kwasami żółciowymi micelle zdolne

rozpuszczać cholesterol i inne składniki żółci.

• Mutacja genu MDR3 powoduje utratę tych

funkcji. Kwasy żółciowe nie są wtedy

zbuforowane i uszkadzają błonę komórkową

hepatocytów i komórek nabłonka dróg

żółciowych.

Objawy kliniczne

• Świąd skóry – całe ciało ale

szczególnie dłonie, podeszwy stóp,
nasila się w nocy.

• Żółtaczka – 2-4 tygodnie po

pojawieniu się świądu, dotyczy 10-
25% chorych.

• Biegunki i stolce tłuszczowe - rzadko

Badania laboratoryjne

• Wzrost poziomu kwasów żółciowych.
• Wzrost bilirubiny.
• Wzrost transaminaz- AST, ALT.
• Wzrost GGTP.
• Wzrost fosfatazy zasadowej (ALP)
• Wzrost poziomu Fe i obniżenie Mg.
• Niedobór witamin A, D, E, K.

Badania laboratoryjne

Stężenie kwasów żółciowych

• Wartości prawidłowe do 10 mikromoli/L
• ≥ 10 mikromoli/L- wartości

patologiczne

• 10 – 39 mikromoli/L – łagodna postać

cholestazy

• ≥ 40 mikromoli/L – ciężka postać

cholestazy

– większość powikłań

Zmiany w łożysku

• Upośledzona zdolność łożyska do

transportu kwasów żółciowych

• Upośledzone unaczynienie włośniczkowe

kosmków

• Nadmierna dojrzałość łożyska w stosunku

do czasu trwania ciąży

↓

Upośledzenie wymiany tlenu i substancji

odżywczych

Matczyne następstwa

cholestazy

wewnątrzwątrobowej

• Poród przedwczesny – kwasy żółciowe wywołują wzrost

aktywności receptorów oxytocynowych w mięśniu macicy .

• Krwotoki okołoporodowe – przedłużony czas protrombinowy

spowodowany niedoborem witaminy K

• Porody zabiegowe

• Częstsze występowanie w przyszłości schorzeń wątroby –

niealkoholowa marskość wątroby, niealkoholowe zapalenie

trzustki, kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych

Powikłania płodowe

• Niedotlenienie wewnątrzmaciczne – skurcz naczyń

kosmków powoduje zmniejszenie przepływu

maciczno-łożyskowego

• Wewnątrzmaciczny zgon płodu – uszkodzenie

funkcji przewodzenia bodźców i kurczliwości

kardiomiocytów

• Skurcz jelit płodu pod wpływem kwasów żółciowych

powoduje wydalanie smółki do płynu owodniowego

i jej działanie toksyczne na naczynia pępowiny

• Porody zabiegowe
• Wzrost śmiertelności okołoporodowej płodów

(krwawienia do OUN)

Wewnątrzmaciczny zgon

płodu

• Częstość występowania - 0,4 do 1 % nawet

do 7%.

• Konwencjonalne monitorowanie stanu

płodu (KTG, USG) nie jest w stanie

przewidzieć zgonu wewnątrzmacicznego.

• Przyczyna zgonu płodu – ostre

niedotlenienie z obecnością wybroczyn w

opłucnej, osierdziu, nadnerczach bez

objawów przewlekłego niedotlenienia.

Postępowanie

• Hospitalizacja – monitorowanie

parametrów biochemicznych oraz
stanu płodu

• Spoczynek
• Dieta bogata w witaminy, białko i

węglowodany

• Farmakoterapia

Farmakoterapia

• Kwas ursodezoksycholowy (UDCA)- ursopol

10-15 mg/kg/dobę (kaps po 150 i 300 mg).

• Cholestyramina 3 x 4g- wiąże sole kwasów

żółciowych w niewchłanialne związki

wydalane z kałem

• Dożylne wlewy 10% glukozy z witaminą C
• Leki żółciopędne
• Dexametazon 12 mg przez 7 dni
• Epomediol- clesidren
• Vit B1, B2, B6, C, K, PP
• Relanium
• Papki z mentolem

Ostre ciążowe stłuszczenie

wątroby

• Bardzo rzadko spotykana patologia

ciąży

• Wysoka śmiertelność płodów (71%)

oraz matek (75%)

• Etiologia nieznana
• Początek w III trymestrze ciąży

Objawy kliniczne

• Nagły początek, wśród pełnego zdrowia
• Bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy
• Tachykardia i wzrost ciepłoty ciała
• Żółtaczka
• Ostra niewydolność nerek i trzustki
• Krwawienia z przewodu pokarmowego

(smoliste stolce, fusowate wymioty- wynik
ostrych owrzodzeń śluzówki przewodu
pokarmowego)

• DIC

Badania labolatoryjne

• Podwyższenie wartości - bilirubiny,

fosfatazy zasadowej, AST, ALT,

mocznika, kreatyniny, kwasu

moczowego, leukocytozy, wydłużenie

APTT i czasu protrombinowego.

• Obniżenie wartości - albumin, glikemii,

czynników grupy protrombiny, płytek

krwi

• Pewne rozpoznanie - biopsja wątroby i

badanie histopatologiczne.

Leczenie

• Ukończenie ciąży - cięcie cesarskie
• Terapia niewydolności wątroby i

nerek (dializy)

• Wyrównanie gospodarki wodno-

elektolitowej

• Zapobieganie koagulopatii (świeże

osocze, heparyna)

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego – czynniki

usposabiające

• W wyniku podwyższenia stężenia

cholesterolu stwierdza się częstsze
występowanie kamicy pęcherzyka
żółciowego u kobiet ciężarnych

• Hyperprogesteronizm powoduje

niedowład pęcherzyka i dróg
wyprowadzających żółć

• Mechaniczny nacisk na pęcherzyk

żółciowy w zaawansowanej ciąży

Postępowanie

• Najczęściej przebieg jest bezobjawowy

lub występują dolegliwości o

niewielkim nasileniu – postępowanie

zachowawcze (leczenie dietetyczne i

farmakologiczne)

• W przypadku wystąpienia ropniaka lub

żółtaczki mechanicznej z ostrym

zapaleniem (silny ból, ciepłota ciała

39-40 st) – leczenie operacyjne bez

względu na wiek ciąży.

Zespół Hellp

• Jest to mikroangiopatyczna anemia

hemolityczna z cytolizą komórki

wątrobowej i małopłytkowością

• Często występuje z masywnym

zakażeniem lub zagrażającą rzucawką

• Upośledzenie czynności wątroby

objawia się podwyższeniem

transaminaz wątrobowych i fosfatazy

alkalicznej, obniżeniem liczby płytek

oraz hemolizą

Objawy kliniczne

bolesność w prawym podżebrzu

↓

efekt tworzenia się krwiaka

podtorebkowego wątroby

- wstrząs hypowolemiczny

Wirusowe zapalenie wątroby

• Najczęstsza przyczyna żółtaczki w ciąży-

44%

• W zależności od typu wirusa

wyróżniamy – WZW A B C E

• WZW A – zakażenie następuje na drodze

doustnej. Okres wylęgania 14-50 dni.

• WZW B – zakażenie pozajelitowe.
Okres wylęgania 60-160 dni.

Objawy kliniczne

• Ból głowy
• Ból stawów
• Uczucie zmęczenia
• Utrata łaknienia
• Nudności i wymioty
• Biegunki
• Podwyższenie ciepłoty ciała
• Żółtaczka
• Ciemny mocz, odbarwiony stolec

Diagnostyka

• Podwyższenie wartości bilirubiny,

AST, ALT

• WZW A - wysokie miano IgM anty A
• WZW B – antygen powierzchniowy

HBsAg, HBeAg oraz przeciwciała
antyHBc IgM

Zakażenie płodu od matki

• WZW A – wirus nie przechodzi przez

barierę łożyskową, zakażenie może
nastąpić w czasie porodu poprzez
kontakt ze stolcem

• WZW B – wirus przechodzi przez

łożysko, ryzyko zakażenie zależy od
momentu zachorowania matki

Leczenie

• Nie ma specyficznego leczenia w

ciąży

• Izolacja chorych, reżim sanitarny,

bezwzględny spoczynek, dieta, leki i
witaminy osłaniające komórkę
wątrobową

Immunoprofilaktyka

• WZW A – podaje się ludzką gammaglobulinę

zawierającą przeciwciała skierowane
przeciwko wirusowi typu A. Można ją również
zastosować u kobiet ciężarnych w
zapobieganiu chorobie

• WZW B - stosuje się immunoglobulinę (HBIG)

zawierającą wysokie miano przeciwciał anty-
HBs oraz anty-HBc oraz szczepionkę zarówno
u noworodków jak i kobiet ciężarnych

• Uwaga- przy braku oznaczenia HBsAg kobietę

ciężarną należy traktować jak zakażoną do
chwili oznaczenia antygenu

Czynność gruczołu tarczowego

u kobiety ciężarnej

• Powiększenie gruczołu tarczowego
• Zwiększenie syntezy białek wiążących

hormony gruczołu tarczowego – szczególnie
globuliny wiążącej tyroksynę (TBG)

• Podwyższenie stężeń całkowitej tyroksyny i

trójjodotyroniny

• Stężenie TSH nie zmienia się
• hCG ma właściwości tyreotropowe
• Wzrost wydalania jodu z moczem

Przenikanie przez łożysko

substancji mających wpływ na

czynność tarczycy płodu

• TSH- nie przenika przez łożysko
• T3- nie przenika przez łożysko
• T4- w niewielkim stopniu przenika przez

łożysko

• TRH- dobrze przenika przez łożysko
• Tiouracyl- dobrze przenika przez łożysko
• Przeciwciała IgG- dobrze przenikają przez

łożysko

• Jod- bardzo dobrze przenika przez łożysko

Nadczynność tarczycy

• Częstość występowania – 0.2%
• Przyczyny- 90% choroba Graves-

Basedowa, wole guzowate, pojedyncze

gruczolaki, zapalenie gruczołu

• Referencyjne wartości TSH – 0,01-2,32

w I tym, 0,1-2,35 w II i III trym

• Nie jest rekomendowane leczenie

subklinicznych postaci nadczynności

tarczycy

Rozpoznanie

• Przyspieszenie czynności serca
• Nadpobudliwość
• Uczucie gorąca
• Brak przyboru masy ciała lub jej utrata
• Szmer systoliczny nad gruczołem
• Objawy oczne lub skórne
• Drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej,

nadmierna potliwość, nietolerancja ciepła,

uczucie zmęczenia

• Obniżenie stężenia TSH, zwiększone stężenie fT3

i fT4

• Wpływ na ciążę- porody przedwczesne, niższa

masa urodzeniowa płodu, ryzyko przełomu

tarczycowego podczas porodu

Leczenie

• Propylotiouracyl 100-200mg/dobę w trzech dawkach

podzielonych (Thyrosan)

• Thiamazol 20-40mg/dobę (Metizol)

• Β-blokery adrenergiczne do 60mg/dobę – zastosowanie

ograniczone do przełomu tarczycowego lub

niedostatecznego efektu leczenia tyreostatykami

• Leczenie chirurgiczne – tylko w wyjątkowych wypadkach w

II trymestrze ciąży

• Leczenie jodem radioaktywnym bezwzględnie

przeciwwskazane

• Poród w przebiegu nadczynności tarczycy nie wymaga

szczególnego prowadzenia

• W przypadku braku wyrównania czynnościowego gruczołu

(hypertyreoza) wzrasta ryzyko wystąpienia przełomu

tarczycowego

• Połóg – może wystąpić wzrost zapotrzebowania na leki

przeciw tarczycowe

Przełom tarczycowy

• Ostre nasilenie nadczynności tarczycy w

wyniku ciężkiego stresu

• Tachykardia (ponad 150/min), zaburzenia

rytmu serca, gorączka, biegunka,
nudności, wymioty, zaburzenia orientacji,
śpiączka

• Leczenie- duże dawki tyreostatyków (do

1000mg/dobę, favistan iv 80mg cztery
razy na dobę), propranolol, preparaty jodu,
kortykosterydy, barbiturany

Niedoczynność

tarczycy

• U kobiet ciężarnych jest najczęściej niedoczynnością

tarczyco-pochodną - idiopatyczna niedoczynność, wole

Hashimoto, uszkodzenie gruczołu po leczeniu

chirurgicznym lub izotopami

• Objawy kliniczne (nietypowe i dyskretne) - uczucie

zmęczenia, senność, łamliwość paznokci, wypadanie

włosów, suchość skóry, uczucie zimna, zaparcia, obrzęk

powiek dolnych, przybór masy ciała, niski głos

• Zwiększenie stężenia TSH, obniżenie wartości fT4 i fT3.

• Leczenie – preparaty L-tyroksyny w dawce

normalizującej TSH

• Rekomendowane jest leczenie subklinicznych postaci

niedoczynności tarczycy

• Powikłania w ciąży- wzrost śmiertelności

okołoporodowej, wzrost ilości wad wrodzonych,

hypotrofii płodu oraz przedwczesnego oddzielenia

łożyska

Subkliniczna kwasica metaboliczna

(obniżenie ph i HCO3)

→

upośledzenie

metabolizmu energetycznego erytrocytów.

Podstawowa przemiana energetyczna

erytrocytów to beztlenowa przemiana

glukozy w której na szlaku bocznym

powstaje 2.3DPG jako najważniejszy

związek regulujący procesy przyjmowania i

oddawania tlenu do tkanek przez

hemoglobinę.

↓

W cholestazie obserwuje się obniżenie

2.3DPG co jest wynikiem obniżenia ph.

Document Outline