Biegunki i odwodnienie

u dzieci

Medyczne Studium Zawodowe

ZDZ Katowice

Maja Grzanka

Wg definicji ostra biegunka jest to
stan utrzymujący się nie dłużej niż 10
dni, w którym niemowlę (karmione
sztucznie) oddaje 3 lub więcej
wolnych stolców w ciągu 24 godzin
lub jeden tzw. stolec patologiczny,
czyli zawierający krew, śluz lub ropę

Bez względu na wiek dziecka i sposób
żywienia w praktyce jako biegunkę
określamy stan, który charakteryzuje się
znamiennym zwiększeniem liczby
wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do
poprzedniego okresu i (lub) zmianą
konsystencji stolca na płynną lub
półpłynną.

Biegunkę rozpoznaję się również
wówczas,gdy chory oddaje płynny lub
półpłynny stolec zawierający krew, śluz lub
ropę. Biegunka trwająca do 10 dni
określana jest mianem ostrej (diarrhoea
acuta), jeżeli utrzymuje się dłużej niż 10-14
dni uznawana jest za przewlekłą (diarrhoea
chronica)

Definicja biegunki?





płynność stolca (



spoistość stolca)





częstość oddawania stolca (>3

dziennie)





masa stolca (>200 g/dobę)





stopień zmiany dotychczasowego wzorca

oddawania stolca u danego pacjenta

nie

jest biegunką



nietrzymanie stolca



parcia naglące



brudzenie bielizny związane np. z

przetoką okołoodbytową

Patomechanizm biegunki



osmotyczna (malabsorptive diarrhoea)



sekrecyjna



zapalna (wysiękowa)



motoryczna

Biegunka osmotyczna



Patogeneza

Obecność w świetle jelita dużych ilości źle

wchłanialnych

osmotycznie czynnych substancji

(spożywane)

•

biegunka ustaje przy głodzeniu

•

stolec nie zawiera tłuszczu, krwi, ropy

•

nie ma zaburzeń elektrolitowych (lub

niewielkie)

Biegunka osmotyczna przyczyny



zaburzenia wchłaniania węglowodanów



wrodzone upośledzone wchłanianie glukozy/galaktozy



wrodzone upośledzone wchłanianie fruktozy



niedobory disacharydaz (wrodzone lub nabyte)



zespół uogólnionego złego wchłaniania (choroba

trzustki)



nadmierne spożycie źle wchłanialnych węglowodanów

laktuloza,

sorbitol, mannitol, ksylitol (nalewki, owoce, słodziki,

guma do żucia)

fruktoza (owoce, napoje)

włókna pokarmowe (otręby, owoce, warzywa)

Biegunka sekrecyjna



Patogeneza

Nieprawidłowy transport jonów (i wody) przez

komórki

nabłonka jelitowego

•

stolce o dużej objętości, wodniste, >1L/dzień

•

biegunka utrzymuje się mimo głodzenia

•

często towarzyszą odwodnienie i zaburzenia

elektrolitowe (Na, K)

•

rzadko domieszki w stolcu (tłuszcz, ropa,

krew)

Zespoły chorobowe przebiegające z obrazem

klinicznym biegunki sekrecyjnej



zakażenia



bakterie enterotoksykogenne



przewlekłe zakażenia prątkami, grzybami, pasożytami



stosowanie/nadużywanie środków

przeczyszczających



kwas rycynolowy (olej rycynowy)



bisakodyl



dokusan sodowy



aloes



senna



resekcja jelita cienkiego

Zespoły chorobowe przebiegające z obrazem

klinicznym biegunki sekrecyjnej



choroby zapalne jelit



mikroskopowe zapalenie jelit



choroba Crohna



cotlitis ulcerosa



zaburzenia wchłaniani kwasów żółciowych



zaburzenia wchłaniania kwasów tłuszczowych



choroby związane z zanikiem kosmków



choroba trzewna



chłoniak jelita cienkiego

Biegunka zapalna



utrata integralności śluzówki (stan zapalny,

zakażenie, owrzodzenie, guz)



wydzielanie śluzu, białek surowicy, krwi,

martwych komórek do światła jelita (stolec

ropny)



zaburzenia wodno-elektrolitowe wynikają

raczej z upośledzonej absorpcji niż ze

zwiększonej sekrecji

Biegunka zapalna - przyczyny



zakażenia



bakterie (Eschericha, Salmonella, Shigella, Yersinia,

Campylobacter)



wirusy (rotawirus, Norwalk, HIV)



pasożyty (Glardia, Cryptosporidium, Ascaris, Trichnella)



flora mieszana (sprue tropikalna, przerost bakteryjny)



choroba Whipple`a



idiopatyczne lub autoimmunologiczne



mikroskopowe zapalenie jelit (limfocytowe, kolagenowe)



choroba Crohna



wrzodziejące zapalenie jelita grubego



chłoniak

Biegunka zapalna - przyczyny



procedury związane z leczeniem

nowotworów



chemioterapia (zapalenie błony śluzowej)



radioterapia (popromienne zapalenie jelit)



reakcje nadwrażliwości



infestacja nicieniami



alergia pokarmowa



choroba trzewna



nadwrażliwości na białka mleka krowiego i soi



eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit



zapalenie okrężnicy indukowane przez leki (sole

złota, metyldopa)

Biegunka ostra – przyczyny



zakażenia



zatrucia pokarmowe



leki



spożycie słabo wchłanialnych

cukrów



niedokrwienie jelit



stan zapalny w miednicy

Biegunka „czynnościowa”



długie wywiady chorobowe



początek w 2-3 dekadzie



ból związany ze zmianą rytmu wypróżnień



objawy nasilane przez stres



stolce z domieszką śluzu

Mechanizm biegunki wywołany przez

rotawirusy



Zakażenie dojrzałych enterocytów



Wirus namnażając się enterocytach powoduje ich

zniszczenie i złuszczenie w ciągu 24 godzin



W ciągu 42 godzin następuje przerost krypt i pokrycie

powierzchni błony śluzowej jelita przez niedojrzałe

enterocyty. Odnowa kosmków zostaje zahamowana. W

blaszce właściwej pojawią się komórki zapalne głównie

plazmocyty. W komórkach nie stwierdza się już obecności

wirusa. Zmniejszają się: aktywność dwusacharydaz,

wchłanianie glukozy, pobudzane przez glukozę wchłanianie

sodu w komórkach brzeżka szczoteczkowego oraz

aktywność pompy sodowej (Na. K-ATPazy) w błonie

podstawnej. Wzrasta aktywność kinazy tymidyny. Stężenie

cAMP nie podnosi się i wydalanie jonów Cl nie wzrasta.



Budowa i funkcja prawidłowa po 15 dniach

Rotawirus



Najczęstsza przyczyna 40-50% ostrych biegunek



Występuje na całym świecie



Zachorowanie w sezonie jesienno-zimowym



Głównie dzieci 6-24 miesięcy



Częsta przyczyna zakażenia wewnątrzszpitalnego



Okres wylęgania 1-3 dni



Gorączka, nieżyt górnych dróg oddechowych, wymioty,

biegunka



Wydalanie wirusa 1-4 dni



Test ELISA

Adenowirus jelitowy



brak sezonowości



dzieci pon. 2 r.ż.



okres wylęgania 8-10 dni

Astrowirusy



dzieci do 7 r.ż.



okres wylęgania 24-36 godz.



zachorowanie – cały rok

Norwalk



Dzieci starsze i dorośli



Okres wylęgania 12 godz.

Leczenie ostrych biegunek u dzieci,

podstawowe zasady postępowania

zasadniczym sposobem leczenia ostrych biegunek jest

nawadnianie doustne i/lub dożylne (w zależności od stopnia

odwodnienia) oraz wczesna realimentacja

w odwodnieniach ciężkiego stopnia (ubytek masy ciała

>10%) leczenie należy rozpocząć od nawadniania

dożylnego

w odwodnieniach lekkiego i średniego stopnia (ubytek

masy ciała <10%) w pierwszych 4 godzinach leczenia

powinno się stosować jedynie nawadnianie płynami

doustnymi

realimentację (powrót do diety stosowanej przed biegunką)

należy rozpocząć po 4 godzinach wyłącznego nawadniania

doustnego

Leczenie ostrych biegunek u dzieci,

podstawowe zasady postępowania c.d.

Obecnie nie ma wskazań do rutynowego
stosowania mieszanek bezmlecznych (nisko-lub
bezlaktozowych)

Wskazania do stosowania chemio-lub
antybiotykoterapii są współcześnie znacznie
ograniczone

Zalety wczesnej realimentacji to:

Zapobieganie niedoborom energetycznym (szczególnie ważne u

dzieci z zaburzeniami stanu odżywiania i/lub częstymi epizodami

biegunkowymi w wywiadzie)

Sprzyjanie regeneracji nabłonka jelitowego

Podtrzymywanie aktywności dwusacharydaz, a zwłaszcza laktazy

Zmniejszenie wywołanej infekcją przepuszczalności jelit

Wadą wczesnej realimentacji jest możliwość

wystąpienia

nietolerancji dwusacharyów (zwłaszcza laktozy).

Zjawisko to

w przebiegu ostrych biegunek występuje obecnie lub ma
jedynie charakter przejściowy !

Probiotyki



Lactobacillus GG



Lactobacillus acidophilus (Trilac,
Lakcid, Laktab, Lacidofil)



Lactobacillus rhamnosus (Lacidofil)



Sacharomyces boulardi (Enterol)

Wskazania do nawadniania dożylnego

Podstawowymi wskazaniami do nawadniania dożylnego są:

biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem (>10%)

wstrząs

chory nieprzytomny

niedrożność przewodu pokarmowego

uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego nawadniania
doustnego

niepowodzenie nawadniania doustnego (utrzymywanie lub
nasilanie się objawów odwodnienia i pogorszenie stanu
chorego, najczęściej wynikające z przejściowej wtórnej
nietolerancji jednocukrów

Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u

dzieci (wg WHO)

Stopie

Stan

ogólny

Gałki

oczne

Łzy

Jama

ustna

i język

Pragnien

Skóra

(fałd)

Ubyte

masy

ciała

(%)

Niedob

ór

płynów

(ml/kg/

mc.)

Brak

lub

niewiel

kie

Spokoj

ne,

przyto

mne

Prawid

łowo

napięte

Obec

Wilgot

Normalne Rozpro

stowuje

się

szybko

<50

Umiark

owane

Niespo

kojne,

pobudz

one*

Zapadn

ięte

(podkr

ążone)

Brak

Suche

Pije

łapczywie

spragnion

Rozpro

stowuje

się

powoli*

5-10

50-100

ciężkie

Posypia

jące

lub

nieprzy

tomne,

wiotkie

Bardzo

zapadn

ięte

(podkr

ążone i

posypi

ające)

brak

Bardzo

suche

Pije słabo

lub

niezdolne

samodziel

nego

picia*

Rozpro

stowuje

się

bardzo

wolno*

>10

>100

tzw. duże objawy odwodnienia; aby zakwalifikować chorego do danej

kategorii, należy stwierdzić co najmniej 2 objawy wymienione w

odpowiednim rzędzie, w tym 1 „duży”

Zasady leczenia odwodnienia

Określenie stanu klinicznego i stopnia odwodnienia

Wybór metody nawadniania

doustne

dożylne

Określanie objętości i składu płynów

nawadniających

Odwodnienie umiarkowane i średnie

(5-10%)

Podsychające śluzówki,

zwiększone pragnienie

Zapadnięte gałki oczne, upośledzenia

sprężystości fałdu skórnego, suche śluzówki

DPN 50-100ml/kg m.c./4-6 godz.

DPN po każdym płynnym stolcu: 5-10ml/kg m.c. w zależności

od pragnienia. (Gastrolit; Saltoral+płyny obojętne)

Powrót do karmienia piersią lub mieszankami

(u dzieci starszych dieta zwykła)

Ocena dokonywanych strat

płynów

W ocenie dokonywanych strat płynów trzeba polegać na:

badaniu przedmiotowym

ocenie różnicy masy ciała w czasie trwania biegunki

np.: odwodnienie 7% u dziecka ważącego przed chorobą

7kg

oznacza utratę 500ml płynów, przy zapotrzebowaniu
podstawowym 700ml. Dla uzupełnienia strat należy w

ciągu

doby podać 1200ml płynów

Zapotrzebowanie podstawowe



Dla dzieci o masie ciała powyżej 10kg
zapotrzebowanie podstawowe wynosi 1500ml/m

/dobę



Zapotrzebowanie w odniesieniu do masy ciała (m.c.)
wynosi:

do 10kg m.c.: 100ml/kg

10-20kg m.c.: 1000ml

+50ml na każdy kg m.c.

powyżej 10kg m.c.

>20 kg m.c.: 1500ml+20ml na każdy kg m.c. powyżej
20kg m.c.

Wydalanie moczu



Wydalanie moczu odzwierciedla efektywność
nawodnienia



Prawidłowe wydalenie moczu u dziecka jest rzędu
2ml/kg/godz.



Wydalanie moczu mniejsze niż 0,5ml/kg/godz. po
osiągnięciu nawodnienia chorego, świadczy o
nieprawidłowej funkcji nerek

Oliguria

Oliguria w pierwszej fazie leczenia odwodnionego
dziecka jest zjawiskiem normalnym a

podwyższony

poziom mocznika (kreatyniny) świadczy o
przednerkowej niewydolności nerek wynikłej ze
stanu odwodnienia

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31