Nagłe zatrzymanie krążenia

BARTOSZ SZAFRAN

CENTRUM KARDIOLOGIOCZNE

PROCORDE

Uwagi

Wykład oparty jest na najnowszych,
opublikowanych pod koniec 2005 roku
wytycznych Europejskiej Rady resuscytacji.

Istotne zmiany w porównaniu ze znanymi,
stosowanymi dotąd powszechnie zasadami
resuscytacji

w tekście są wyróżnione

.

Definicje



Nagłe zatrzymanie krążenia – ustanie mechanicznej czynności

serca, cechujące się zarówno brakiem reakcji chorego na

bodźce, jak i wyczuwalnego tętna oraz bezdechem lub

agonalnym oddechem



Nagła śmierć sercowa: zgon z przyczyn sercowych

poprzedzony nagłą utrata przytomności, gdy objawy

poprzedzające wystąpiły nie wcześniej niż przed 1 godziną



Resuscytacja krążeniowo – oddechowa (CPR) – próby

przywrócenia samoistnego krążenia krwi poprzez podjęcie

odpowiednich czynności i stosowanie leków



Podstawowa CPR – uciskanie klatki piersiowej i sztuczna

wentylacja płuc

Definicje



Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) – postępowanie

polegające na rozpoznaniu zatrzymania krążenia,

powiadomieniu systemu pomocy doraźnej i wykonywaniu

podstawowej CPR



Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS) – masaż

zewnętrzny, oddech zastępczy po zaintubowaniu, defibrylacja,

stymulacja, podawanie stosownych leków dożylnie



Defibrylator zewnętrzny – urządzenie do defibrylacji

wyładowaniem elektrycznym docierającym do serca poprzez

ścianę klatki piersiowej



Zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny (AED) – defibrylator

zewnętrzny, który rozpoznaje zaburzenia rytmu serca

kwalifikujące się do defibrylacji i sygnalizuje konieczność

defibrylacji

Klasyfikacja



Ze względu na mechanizm elektrofizjologiczny:

–

Migotanie komór (VF) albo częstoskurcz komorowy bez tętna (VT)

– chaotyczna czynność elektryczna komór niezapewniejąca

skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej

–

Asytsolia – brak czynności elektrycznej i mechanicznej serca

–

Czynność elektryczna bez tętna (PEA) – brak skutecznej

hemodynamicznie czynności serca pomimo zachowania

zorganizowanej czynności elektrycznej



Ze względu na przyczynę:

–

Pierwotne – spowodowane chorobą serca

–

Wtórne – spowodowane przyczyną pozasercową

Przykłady EKG

Częstoskurcz komorowy

Migotanie komór

Etiologia



Najczęstszą przyczyną pierwotnego
zatrzymania krążenia są ostre zespoły
wieńcowe, a najprawdopodobniejszym
mechanizmem migotanie komór



Asystolia i PEA są częstymi mechanizmami
wtórnego zatrzymania krążenia, choć należy
je też brać pod uwagę przy pierwotnym
zatrzymaniu krążenia

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

(BLS)

1.

Ocena bezpieczeństwa chorego i ratowników i ich

ewentualne usunięcie – wstrzymanie ruchu

drogowego po wypadku, odłączenie źródła prądu

itp.

2.

Ocena przytomności chorego – brak reakcji na głos

(wołanie) i potrząsanie oznacza, że chory jest

nieprzytomny

3.

Wołanie o pomoc – należy głośno wołac o pomoc,

nie odchodząc od chorego, najlepiej już podczas

oceny przytomności

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

(BLS)

4. Udrożnienie dróg oddechowych:

- ułożenie na plecach
- odgięcie głowy ku tyłowi – ratownik kładzie dłoń na czole

chorego i delikatnie odchyla głowę; postępowanie

przeciwwskazane przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa

szyjnego
- usunięcie ciał obcych z jamy ustnej
- uniesienie żuchwy (czubkami palców ręki umieszczonej na

podbródku) lub wysunięcie żuchwy (stoją lub klęcząc za głową

chorego kładziemy dłonie na kątach żuchwy i przesuwa ją do

przodu otwierając usta ratowanego)

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

(BLS)

5. Ocena oddechu:

- wzrokiem – obserwacja ruchów klatki piersiowej
- słuchem – wysłuchanie szmeru towarzyszącego wdechowi i

wydechowi (ratownik przybliża swoje ucho do ust chorego)
- zmysłem czucia – ratownik zbliża policzek do ust ratowanego

i stara się wyczuć ruch powietrza

6. Wezwanie pomocy – jeśli ratownik jest sam natychmiast po

stwierdzeniu bezdechu powinien wezwać wykwalifikowaną

pomoc, nawet jeśli wymaga to odejścia od chorego. Wyjątek:

podejrzewana oddechowa przyczyna ZK (utonięcie,

zachłyśnięcie, uraz klatki piersiowej) – wówczas prowadzenie

BLS przez 1 min. Po stwierdzeniu bezdechu, a następnie

wezwanie pomocy

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

(BLS)

7.

Sztuczna wentylacja płuc – oddechy ratownicze:

- w przypadku osoby dorosłej pomija się początkowe 2

oddechy ratownicze i uciska klatkę piersiową 30 razy

natychmiast po stwierdzeniu NZK

- przy stosowaniu oddechów ratowniczych metodą usta –

usta, usta – nos lub usta – usta – nos powinno się ocenić

unoszenie klatki piersiowej i dać czas na jej pełne

opadnięcie; jeśli oddechy sa nieskuteczne, należy

poprawić ułożenie głowy i żuchwy ponawiając próby

wentylacji

- każdy oddech ratowniczy powinien być wykonywany

przez 1 sek., a nie 2 sek

.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

(BLS)

8. Ocena krążenia:

- ratownicy niezawodowi oceniają tzw. oznaki
krążenia – spontaniczne ruchy, kaszel i oddech
- ratownicy zawodowi dodatkowo i jednocześnie
badają tętno na tętnicy szyjnej lub udowej
- brak oznak krążenia i tętna na tętnicy szyjnej
oznacza zarzymanie czynności serca i konieczność
natychmiastowego podjęcia cPR. W czasie CPR
ocenę oznak krążenia i tętna ponawia się co 1 min.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

(BLS)

9. Uciskanie klatki piersiowej

- ułożenie chorego płasko na plecach, na twardym podłożu
- uciskanie mostka w środkowej części jego dolnej połowy na

głębokość 4-5 cm, całkowite zwalnianie ucisku bez odrywania

rąk od mostka

- ratownicy powinni być nauczani układania rąk centralnie na

klatce piersiowej, a nie czasochłonną metodą identyfikacji łuku

żebrowego

- częstotliwość uciśnięć około 100/min

- w przypadku osoby dorosłej stosunek uciśnięć klatki

piersiowej do oddechów powinna wynosić 30:2, u dzieci tak

samo w przypadku jednego ratownika

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

(BLS)

10. Defibrylacja z użyciem AED:

- jeśli AED jest bezzwłocznie dostępny, to ma pierwszeństwo

przed sztuczną wentylacją płuc i uciskaniem klatki piersiowej:

- włączenie AED
- naklejenie elektrod (jedna przy mostku poniżej prawego

obojczyka; druga poniżej i na lewo od lewej brodawki

sutkowej w linii pachowej środkowej)
- postępowanie zgodnie z instrukcjami AED

- programy publicznego dostępu do AED są zalecane w

miejscach, gdzie spodziewane jego użycie przez świadków

NZK wynosi więcej niż 1 raz w ciągu 2 lat

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

1.Rozpoznanie zatrzymania krążenia – postępowanie takie

samo jak w BLS
2. Uderzanie w okolicę przedsercową – jeśli zatrzymanie

krążenia nastąpiło przy świadkach, a zwłaszcza podczas

monitorowania EKG, które wykazuje VF lub VT bez tętna i nie

ma natychmiastowego dostępu do defibrylatora, można

jednokrotnie uderzyć w okolicę przedsercową łokciowym

brzegiem ręki zaciśniętej w pięść
3. ocena mechanizmu NZK – jeśli defibrylator jest

niezwłocznie dostępny, ma pierwszeństwo przed podstawową

CPR, należy podłączyć defibrylator i obserwować monitor aby

stwierdzić czy występują zaburzenia rytmu kwalifikujące się

do defibrylacji (VF lub VT); w przypadku asystolii należy

sprawdzić, czy elektrody sa właściwie podłączone

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

4. Defibrylacja – stosowana w VF i VT bez tętna:

- wyłączenie synchronizacji (trybu pracy stosowanego w kardiowersji)

– w większości defibrylatorów po włączeniu urządzenia synchronizacja

jest wyłączona
- nałożenie żelu na skórę klatki piersiowej lub łyżki defibrylatora
- przyłożenie łyżek do klatki piersiowej chorego (okolica koniuszka

serca łyżka oznaczona APEX i poniżej prawego obojczyka łyżka

oznaczona STERNUM) z siłą nacisku około 10 kg
- ocena rytmu
- ustawienie wyładowania (większość dostępnych)

dla defibrylatorów

jednofazowych energia każdego wyładowania wynosi 360 J , dla

defibrylatorów dwufazowych 1 wyładowanie 150 – 200 J , kolejne 150 –

360 J

- wezwanie wszystkich uczestników akcji CPR do odsunięcia się od

chorego

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

4. Defibrylacja – c.d.

- ładowanie defibrylatora
- ponowne wezwanie wszystkich uczestników akcji CPR do

odsunięcia się od chorego
- wyzwolenie pierwszego wyładowania

- w zewnątrzszpitalnym NZK ratownicy medyczni powinni

prowadzić CPR przez 2 min. (około 5 cykli w stosunku 30:2)

przed defibrylacją
- nie należy opóźniać defibrylacji w wewnątrzszpitalnym NZK
- w VF lub VT bez tętna należy zastosować pojedyncze

wyładowanie, następnie natychmiast podjąć CPR (30:2); po 2

min. CPR należy sprawdzić rytm serca i zastosować kolejne

wyładowanie jeśli jest wskazane

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

5.

Intubacja dotchawicza:

- zabieg wykonuje się pod kontrolą wzroku przy użyciu

leryngoskopu, jeśli w jamie ustnej i gardle zalega płynna

treść odsysa się ją cewnikiem podłączonym do próżni
- u chorego z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego

bez odginania głowy
- po zabiegu sprawdzenie osłuchiwaniem czy rurka

znajduje się w tchawicy – 5 punktów osłuchiwania – w

nadbrzuszu, poniżej obojczyka i w linii pachowej

środkowej w VII – VIII przestrzeni międzyżebrowej po obu

stronach
- szybka defibryalcja ma pierwszeństwo przed intubacją

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

6. Sztuczna wentylacja:

- workiem samorozprężalnym AMBU najlepiej

podłączonym do źródła tlenu
- przed intubacją przez maskę twarzową z

zachowaniem wszystkich zasad jak w BLS
- po intubacji przez rurkę dotchawiczą – bez

konieczności synchronizacji z uciskaniem klatki

piersiowej
- objętość: bez tlenu 700 – 1000 ml przez 2 sek.; z

tlenem 400 – 600 ml przez 2 sek.
- częstotliwość oddechów – 12/min.

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

7. Poszukiwanie i usuwanie odwracalnych przyczyn NZK (wywiad od świadków,

rodziny), szczególnie w przypadku asystolii, PEA czy opornym na defibryalcję

VF/VT:
- hipoksja – w badaniu gazometrycznym (niedrożność dróg oddechowych itp.)
- hipowolemia – po krwotoku, w odwodnieniu
- odma prężna – po urazie – konieczne natychmiastowe odbarczenie
- tamponada serca – uraz, choroba osierdzia w wywiadzie
- zatorowośc płucna – leczenie fibrynolityczne
- zawał serca – pilna angioplastyka wieńcowa
- kwasica metaboliczna
- ciężkie zaburzenia elektrolitowe
- zatrucia lub przedawkowanie leków
- hipotermia
- hipoglikemia
- uraz – uszkodzenie wielonarządowe

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

8. Leki:

a. adrenalina:

- VF/VT bez tętna – należy podać 1 mg adrenaliny iv, jeśli po drugiej

defibrylacji utrzymuje się VF/VT i kolejne dawki powtarzać co 3-5 min.,

jeśli nadal utrzymuje się VT/VF
- PEA/asystolia – 1 mg adrenaliny natychmiast po uzyskaniu dostępu

dożylnego i powtarzać co 3-5 min., aż do powrotu spontanicznego

krążenia

- adrenalinę można podawać dotchawiczo 2-3 mg w 10 ml 0.9 % NaCl

b. atropina – wskazana w asystolii lub PEA o częstotliwości QRS < 60/min

- dawkowanie 3 mg iv jednorazowo lub
- wg zaleceń amerykańskich 1 mg iv co 3 min. do dawki maksymalnej

0.04 mg/kgmc
- atropinę można podawać dotchawiczo w dawce 3-4 razy większej –

technika jak w przypadku adrenaliny

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

c. Leki antyarytmiczne:

-

amiodaron – VF/VT utrzymujące się po 3 wyładowaniach – bolus 300 mg iv (w

glukozie !!!), można podać kolejną dawkę 150 mg w przypadku nawracającego

lub opornego VF/VT, a następnie we wlewie 900 mg/24 h
- jeśli brak amiodaronu, alternatywnie można podać lidokainę (xylokainę) 1

mg/kgmc; nie należy podawać lidokainy jeśli wcześniej już podano amiodaron;

dawki można powtarzać, ale nie należy podawać całkowitej dawki 3 mg/kgmc w

ciągu pierwszej godziny leczenia

- lidokainę można podać dotchawiczo, amiodaronu zaś nie

d. Wodorowęglan sodu – w przypadku ciężkiej kwasicy metabolicznej – długotrwała

reanimacja, długotrwała intubacja, hyperalemia
- dawkowanie: 50 mmol (50 ml roztworu 8.4%) we wstrzyknięciu iv powtarzanym

w razie potrzeby pod kontrolą pH w badaniu gazometrycznym

e. Siarczan magnezu:

- oporne VF/VT po trzech nieskutecznych wyładowaniach, przy podejrzeniu

hypomagnezemii
- szczególnie użyteczny przy VT wielokształtnym – torsade de pointes
- dawkowanie: 1-2 g (5-10 ml 20% roztworu w powolnym wstrzyknięciu iv,

dawkę można powtórzyć

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

f. Chlorek wapnia

– wyłącznie w hiperkalemii, hypokalcemii, przedawkowaniu blokerów

kanału wapniowego
- dawkowanie – 10 ml 10% roztworu w powolnym wstrzyknięciu,

dawkę można powtórzyć

g. Leczenie fibrynolityczne:

- należy je rozważyć gdy podejrzewa się lub potwierdzono

wystąpienie zatrzymania krążenia w przebiegu zatoru tętnicy

płucnej; można ją również rozważać u dorosłych pacjentów z

zatrzymaniem krążenia, u których nie ma odpowiedzi na

standardowo prowadzoną CPR, a podejrzewa się etiologię zatorową.

Trwająca CPR nie jest przeciwwskazaniem do fibrynolizy
- CPR w takim przypadku należy kontynuować nawet do 60 – 90

min.

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)

h. Inne leki:

- 40 % glukoza w hypoglikemii
- glukagon – w hypoglikemii i po przedawkowaniu beta –

blokerów
- glikosteroidy i leki przeciwhistaminowe – w anafilaksji
- płyny iv – w hypowolemii i anafilaksji
- koncentrat krwinek czerwonych 0 Rh ujemny lub zgodny

grupowo w krwotokach
- aminy presyjne w dużych dawkach w przypadku zatrzymania

krążenia pochodzenia sercowego i przy niskim RR po

wyresuscytowaniu

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

(ALS)



Elektrostymulacja serca

-

Zewnętrzna stymulacja mechaniczna – w objawowej bradykardii lub zaraz po

wystąpieniu asystolii niezbyt silne uderzanie ręką w okolicę przedsercową

bocznie do lewego dolnego brzegu mostka

-

Stymulacja kaszlowa – zachęcanie do kaszlu przy objawowej bradykardii u

przytomnych chorych

-

Elektrostymulacja zewnętrzna:

-

Początkowa częstość 80/min

-

Przy asytsolii ustawiamy początkowo maksymalne natężenie, następnie zmniejszamy

do o 10% wyższego od minimalnego skuecznego

-

Przy bradykardii zaczynamy od małego natężenia zwiększając stopniowo aż do

skutecznej stymulacji

-

Stymulacja endokawitarna



Hypotermia

-

U nieprzytomnych dorosłych pacjentów po przywróceniu spontanicznego

krążenia po VF powinno się obniżyć temperaturę ciała do 32-34 st C na okres

12 – 24 godzin

Powikłania CPR



Sztucznej wentylacji: napełnienie żoładka

powietrzem, zachłystowe zapalenie płuc, nadmierne

rozdęcie płuc, odma opłucnowa



Intubacji: intubacja przełyku, uszkodzenie dróg

oddechowych, krwawienie



Uciskania klatki piersiowej: złamania mostka i żeber,

odma opłucnowa, krwiaki



Defibrylacji: oparzenia skóry, uszkodzenie mięśnia

sercowego



Podania leków pozanaczyniowo: martwica skóry

Dziękuję za uwagę