ASPEKTY ETYCZNE I PRAWNE OCHRONY ŻYCIA LUDZKIEGO

Tlenoterapia

Tlen został odkryty przez dwóch badaczy:



szwedzkiego chemika Karla Scheele’go

w 1772 roku



angielskiego chemika Josepha Priestley’a

w 1774 roku.

Tlenoterapia

Prawidłowe dostarczanie i zużycie

tlenu zależy od:



odpowiedniej wentylacji i wymiany

gazowej w płucach,



rozprowadzenia tlenu do komórek

drogą krwi,



zdolności komórek do przyswojenia i

wykorzystania tlenu.

Tlenoterapia

Zaburzenie jednego z powyższych

mechanizmów:



niedotlenienie tkanek, komórek,



zaburzenie ich funkcjonowania i ich

uszkodzenie,



niewydolność wielonarządowa i

śmierć organizmu.

Tlenoterapia

Tlen jest lekiem, często stosowanym

niewłaściwie:



zlecane są zbyt małe, bądź zbyt duże

dawki,



sposób podawania jest

nieodpowiedni.

Transport tlenu

Odbywa się we krwi w dwóch formach:



tlen związany z hemoglobiną



tlen fizycznie rozpuszczony

Na utlenowanie krwi tętniczej

wpływa głównie:



frakcja tlenu związana z hemoglobiną



poziom hemoglobiny



w mniejszym stopniu prężność tlenu



Drugim czynnikiem decydującym o

transporcie tlenu do tkanek jest

wydolność układu krążenia

(niewydolność serca, zaburzenia

przepływu na poziomie dużych

naczyń krwionośnych lub włośniczek

mogą powodować niedotlenienie

tkanek)



W przenoszeniu tlenu z powietrza

atmosferycznego do tkanek

organizmu uczestniczy układ

oddechowy i układ krążenia.

Zadanie układu oddechowego:



dostarczanie tlenu do krwi,



eliminacja wytworzonego w

procesach przemiany materii

dwutlenku węgla.



Niewydolność oddechowa jest to stan,

w którym układ oddechowy nie jest w

stanie zapewnić prawidłowej wymiany

tlenu i dwutlenku węgla między

otoczeniem i tkankami organizmu.

(CO2 dyfunduje 20 razy szybciej niż O2)

Rodzaje hipoksji

(niedotlenienie)



hipoksja hipoksemiczna - spowodowana niską

prężnością tlenu we krwi wskutek różnych

przyczyn



hipoksja anemiczna-związana z niskim poziomem

hemoglobiny, będącej głównym przenośnikiem

tlenu, bądź z zaburzeniami jej funkcji (zatrucie

tlenkiem węgla)



hipoksja histotoksyczna – związana z

niemożnością wykorzystania tlenu przez komórki,

najczęściej wskutek uszkodzenia

wewnątrzkomórkowych systemów

enzymatycznych (zatrucie cyjankami, ciężka

sepsa).

Hipoksja hipoksemiczna jest to niska

prężność tlenu we krwi spowodowana

przez:



niskie stężenia wdechowe tlenu (duża wysokość



zaburzenia wentylacji płuc (w zespole bezdechu

śródsennego, po resekcji miąższu płuca)



zaburzenia wymiany gazowej w płucach (ARDS)



zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji

(daremna wentylacja – hipoksemiczny kurcz

naczyń płucnych, zatorowość płucna, daremna

perfuzja –ogniska niedodmy)



przeciekiem krwi z prawa na lewo ( tetralogia

Fallota, w masywnym zapaleniu płuc)

Zasadniczym objawem hipoksji

hipoksemicznej jest sinica

(występuje przy poziomie

hemoglobiny odtlenowanej powyżej 5

g/dl)

Wskazania do podawania tlenu:



zatrzymanie krążenia i oddechu,



hipoksemia: (prężność tlenu we krwi tętniczej

PaO2 < 60 mm Hg, wysycenie hemoglobiny krwi

tętniczej tlenem SaO2 < 90 %),



hipotensja (wartość skurczowego ciśnienia

tętniczego < 100 mm Hg)



niski rzut serca i kwasica metaboliczna (jony

wodorowęglanowe w krwi tętniczej < 18 mmol/l,



zaburzenia oddychania –niedomoga oddechowa

(liczba oddechów >24/min).

American College of Chest Physician – ACCP,

National Heart Lung and Blood Institute – NHLBI

Wskazanie do podawania tlenu:

większość przypadków hipoksji

hipoksemicznej,

zatrucie tlenkiem węgla ( tlen

podawany w wysokich stężeniach

konkuruje z CO w łączeniu się z

hemoglobiną, skraca czas półtrwania

karboksyhemoglobiny z około 320 do

80 min)



Podawanie tlenu w wysokich

stężeniach zwiększa ilość tlenu

fizycznie rozpuszczonego i może

przez to poprawiać utlenowanie

tkanek w różnych sytuacjach

klinicznych (np. brak zgody na

przetaczanie krwi)



Tlenoterapia bierna, podaż tlenu przy

zachowanym oddechu samoistnym.



W zależności od użytego systemu,

rodzaju masek i zastawek, oraz

przepływu tlenu możemy podawać

tlen w mieszaninie oddechowej w

stężeniach od 24 do 90% -FiO2-0,24

do 90%

Do podawania tlenu mogą służyć:



okulary tlenowe,



maski niskoprzepływowe,



maski wysokoprzepływowe,



maski z częściowym oddechem zwrotnym,



maski z rezerwuarem tlenu



budki tlenowe oraz inkubatory,



systemy nieinwazyjnego wspomagania

wentylacji (ciągłe dodatnie ciśnienie w

drogach oddechowych – CPAP),



oksygenacja hiperbaryczna

Ocena zaburzeń w gospodarce tlenem

i skuteczność tlenoterapii:



Saturacja, tlen związany z hemoglobiną –

pomiar przezskórny (zależny od przepływu

tkankowego, może być prawidłowy w

różnych patologiach np. w niedokrwistości,

zatruciu CO)



Badanie równowagi kwasowo zasadowej

(RKZ): ocena prężności tlenu, dwutlenku

węgla, ph krwi, stężenie jonów

wodorowęglanowych, niedoboru zasad,

wysycenia hb tlenem



Na podstawie pulsoksymetrii

niedotlenienie stwierdzamy wówczas,

gdy wartość wysycenia hemoglobiny

tlenem jest niższa od 94 % przez

czas dłuższy niż 4 min/godz:



lekkie: SaO2 90-94%



średnio-ciężkie: SaO2 88-90%



ciężkie: SaO2 <85

Toksyczność tlenu:



Stężenia tlenu powyżej 60%:

uszkodzenie śluzówki oraz śródbłonka

drobnych naczyń płucnych



Szczególnie narażone wcześniaki i

noworodki (brak dostatecznie

wykształconych mechanizmów

antyoksydacyjnych): zmiany w

płucach i retinopatia – zwłóknienie

pozasoczewkowe

Inne działania nieporządane O2:



hipoksja absorpcyjna (przechodzenie

gwałtowne z pęcherzyków płucnych do

włośniczek, rozwój niedodmy



u chorych z hipoksją i hiperkarbią

wyłączenie ośrodka oddechowego



zjawisko Paul’a-Bert’a, u chorych

poddanych terapii hiperbarycznej może

dochodzić do skurczu naczyń

mózgowych, z utratą świadomości i

drgawkami.

Wstrząs



100 lat temu Samuel Gross jako

pierwszy rozpoznał wstrząs:

„

stan brutalnego wytrącenia z

równowagi maszynerii życiowej”

Wstrząs



Jest to zespół objawów

spowodowany, niezależnie od

przyczyny wywołującej, krytycznym

zmniejszeniem efektywnego

przepływu tkankowego, w wyniku

czego dochodzi do zmniejszenia

dostarczania tlenu i substancji

odżywczych do komórek.

Wstrząs



Klinicznie wstrząs określany jest jako

ostra niewydolność krążenia.

Wstrząs - patofizjologia

Spadek dostarczania tlenu i

substancji odżywczych, a także

zmniejszone usuwanie produktów

przemiany materii wywołują szereg

reakcji adrenergicznych:

Wstrząs - patofizjologia



Pobudzenie baroreceptorów

dużych naczyń i

zmniejszenie w pniu mózgu impulsacji hamującej

układ współczulny.



Wzrost wydzielania amin katecholowych

rdzeniu nadnerczy (adrenalina) i w pozazwojowych

zakończeniach nerwów współczulnych

(noradrenalina). Aminy katecholowe powodują

obkurczenie arterioli, metaarterioli, zwieraczy

przedwłośniczkowych oraz układu żylnego. Krew

przepływa przez anastomozy tętniczo-żylne z

ominięciem mikrokrążenia.

Wstrząs - patofizjologia



Centralizacja krążenia

, czyli zachowanie

przepływu w narządach bezpośrednio

decydujących o przeżyciu (serce, mózg,

mięśnie szkieletowe, nadnercza) kosztem

innych (nerki, układ trzewny, skóra).



Konsekwencją tych reakcji są

zaburzenia

w mikrokrążeniu.

Czynniki warunkujące

prawidłowy przepływ

narządowy



Objętość krwi krążącej

, która decyduje o

wielkości powrotu żylnego (preload) i dopływu

krwi do serca.



Mięsień sercowy

spełniający funkcję pompy

dostarczającej krew do komórki poprzez układ

dużych naczyń i mikrokrążenie. Siła skurczu

oraz częstość akcji serca warunkują rzut serca.



Opór dużych i średnich naczyń tętniczych

prowadzących krew z serca do mikrokrążenia.

Zmiany oporu będą więc regulować wielkość

tego przepływu (afterload).

Czynniki warunkujące

prawidłowy przepływ

narządowy



Mikrokrążenie

jest bardzo istotnym

elementem ponieważ tutaj odbywa się

wymiana O2, CO2, metabolitów i płynów

pomiędzy przestrzenią zewnątrz,

wewnątrznaczyniową i śródkomórkową.



Opór żylny

zależny jest od

zawłóśniczkowych i małych żył i reguluje

wymianę płynów między przestrzenią

śródnaczyniową i śródmiąższową.

Czynniki warunkujące

prawidłowy przepływ

narządowy



Bezpośrednie połączenia tętniczo-żylne

(z ominięciem mikrokrążenia) kierują krew

bezpośrednio z tętnic do żył, a więc komórki

zostają pozbawione tlenu, substancji

odżywczych i nie są usuwane metabolity.



Pojemność żylna

(średnie i duże żyły)

stanowi rezerwuar przestrzeni

śródnaczyniowej. Około 70-80% objętości

krwi krążącej znajduje się w tym układzie i w

dużym stopniu decyduje o wielkości preload.

Czynniki warunkujące

prawidłowy przepływ

narządowy



Możliwość swobodnego przepływu

jest

warunkiem niezbędnym dla prawidłowego

funkcjonowania układu krążenia,

natomiast przeszkody takie jak zator

tętnicy płucnej uniemożliwiają ten

przepływ.

Rodzaje wstrząsu ze względu

na charakter zaburzeń



Kardiogenny – niewydolność mięśnia sercowego

jako pompy (zawał m. sercowego, zaburzenia

rytmu, niewydolność serca)



Hypowolemiczny – utrata objętości krwi krążącej

(utrata krwi, osocza, wody i elektrolitów



Dystrybucyjny – redystrybucja krwi do układu

żylnego, otwarcie szantów tętniczo-żylnych

(neurogenny, septyczny, anafilaktyczny)



Obturacyjny – zewnątrzsercowe przeszkody w

przepływie krwi (zator tętnicy płucnej)

Kliniczne kryteria rozpoznania

wstrząsu



Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi



Wzrost częstości tętna



Upośledzenie perfuzji tkanek (skóra zimna,

szara, spocona, wydalanie moczu < 30

ml/h, zaburzenia stanu świadomości)



Dla wstrząsu septycznego:

cechy infekcji

ciepłota ciała > 38 st C lub < 30,5 st C

leukocytoza lub leukopenia

trombocytopenia

Postępowanie



Rozpoznanie wstrząsu



Rozpoznanie przyczyny



Postępowanie przyczynowe



Podtrzymywanie podstawowych

funkcji życiowych VIP



Przywrócenie prawidłowej perfuzji

tkankowej

VIP



Ventilation - dostarczenie O2 i usuwanie CO2

Wzrost dostarczania O2 do tkanek:

- podawanie tlenu przez maskę,

- stosowanie respiratora,

- zwiększenie rzutu serca,

zwiększenie zawartości hemoglobiny

Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen

hypotermia

sedacja

zmniejszenie pracy mięśni oddechowych

VIP



Infusion –uzupełnienie objętości krwi

krążącej

Co przetaczać?

Zależy od przyczyny wstrząsu

Bierzemy pod uwagę poziom hb, wartość

ht, poziom albumin, osmolalność, stężenie

elektrolitów

Jak przetaczać?

Pod kontrolą OCŻ

VIP



Cardiac Pump Function - wspomaganie

pracy serca

- mechaniczne (kontrpulsacja

wewnątrzaortalna)

farmakologiczne (poprawienie siły

skurczu

mięśnia sercowego, działanie

inotropowe dodatnie amin

katecholowych)

Aminy katecholowe



Działanie inotropowe dodatnie i

rozszerzenie naczyń (syntetyczne

aminy: dobutamina, dopeksamina,

isoproterenol)



Działanie inotropowe dodatnie i

zwężenie naczyń krwionośnych

(naturalne aminy: dopamina,

noradrenalina, adrenalina)

Płynoterapia



Zapewnienie stabilizacji

hemodynamicznej



Poprawa mikrokrążenia



Optymalizacja dowozu tlenu do

tkanek

Woda stanowi główny składnik

organizmu:



70-80% masy ciała noworodków



45-50% u ludzi powyżej 60 roku życia

Rozkład wody w ustroju dorosłego

mężczyzny (75 kg)



Płyn wewnątrzkomórkowy – 25 litrów



Płyn śródmiąższowy – 15 litrów



Płyn śródnaczyniowy – 5 litrów

Skład elektrolitowy przestrzeni

śródkomórkowej i zewnątrzkomórkowej w

mmol/l

Osocze Płyn śródmiąż. Płyn wewnątrz.



Na+ 142 144 10



K+ 4,0 4,0 160



Ca++ 2,5 1,25 1,5



Mg++ 1,0 0,5 14,0



Cl- 102 114 2,0



HCO3- 27,0 30,0 8,0

W warunkach fizjologicznych między

przestrzenią wewnątrzkomórkową a

zewnątrzkomórkową istnieje

równowaga osmotyczna, pomimo że

różnią się one zawartością jonów.

Wymiana płynów między

przestrzenią zewnątrzkomórkową i

wewnątrzkomórkową zależy od:



Ciśnienia onkotycznego (w 70%

albuminy)



Ciśnienia hydrostatycznego

Bilans płynów

Średnie zapotrzebowanie na wodę u

osób dorosłych – 2500 ml/dobę

Średnie zapotrzebowanie na wodę i

elektrolity:



woda 25-40 ml/kg/dobę



sód 50-80 mmol/dobę



potas 60-80 mmol/dobę

Dobowa podaż i straty wody u dorosłych

Podaż:



Przyjęte płyny 1400 ml



Woda zawarta w pokarmach stałych 800 ml



Woda z przemian metabolicznych 300 ml

2500 ml

Utrata:

- z moczem 1500 ml

- przez przewód pokarmowy 100 ml

- przez skórę 400 ml

- przez drogi oddechowe 500 ml

2500 ml

Zwiększona utrata wody



Wzrost temperatury ciała ( 250 ml na 1

stopień C powyżej 37 stopni, 1000 – 1500

ml/dobę)



Wymioty



Biegunki



Hiperwentylacja i oddychanie przez sztuczne

drogi oddechowe



Otwarte jamy ciała



Rozległe rany (oparzenia)



Przetoki, drenaże, sondy.

Podstawowe zasady płynoterapii:



zapewnienie dobowego

zapotrzebowania na płyny



pokrycie strat dodatkowych



uzupełnienie istniejących wcześniej

niedoborów

Podczas zabiegu operacyjnego:

- zapotrzebowanie podstawowe

- wyrównać straty dodatkowe:

deficyt powstały w wyniku nie przyjmowania

pokarmów (500 ml krystaloidów),

straty wskutek parowania z odsłoniętych

jelit, otrzewnej lub opłucnej,

utratę do trzeciej przestrzeni (przy małych

urazach 4 ml/kg/godz, rozległych operacjach

8 ml/kg/godz)

- utratę krwi

Płyny dożylne

Krystaloidy (skład zbliżony do płynu

śródmiąższowego):



izotoniczny roztwór chlorku sodu,,



roztwór Ringera



płyn wieloelektrolitowy



5 % roztwór glukozy



mieszanina 5 % glukozy i 0,9 % NaCl

w stosunku 2:1

Krystaloidy - płyny stosowane z wyboru:



na początku wyrównywania niedoborów



przy utracie krwi nie przekraczającej 20 %

objętości



bardzo krótko pozostają w krążeniu (po

godzinie zaledwie 20–25 %, efekt

objętościowy krótkotrwały



aby uzyskać normowolemię po krwotoku

należy podać objętość 4-5 krotnie większą

niż objętość utraconej krwi

Płyny dożylne

Koloidy sztuczne:



dekstrany



hydroksyetylowana skrobia (HES)



roztwory żelatyny

Koloidy naturalne:



albuminy



osocze



roztwory białek osocza

Koloidy



koloidy - substancje wielkocząsteczkowe służące do

wyrównywania strat objętości

wewnątrznaczyniowej



nie mogą przechodzić swobodnie przez błony

naczyń i dlatego dłużej pozostają wewnątrz naczyń



skutecznie zwiększają objętość śródnaczyniową,

umożliwiając stabilizację krążenia i poprawiając

przepływ włośniczkowy



korzystnie wpływają na reologię krwi poprzez

zmniejszenie właściwości adhezyjnych i

agregacyjnych trombocytów

Roztwory hipertoniczne

Stosuje się w tak zwanej resuscytacji

małymi objętościami:



wstrząs hipowolemiczny – znaczny

przyrost objętości śrónaczyniowej



obniżanie ciśnienia śródczaszkowego

Roztwory hipertoniczne;



hipertoniczny roztwór NaCl (7,2%-

10%)



hiper HAES (6% HES w 7,2%

roztworze NaCl), roztwór

izoonkotyczny, hipertoniczny (4 ml/kg

w ciągu 2-5 min). Uzyskany efekt

objętościowy to 3-5 krotność podanej

dawki, działanie 30-60 minut.

Ogólne zasady przetaczania

krwi i jej pochodnych



Oznaczanie grupy krwi



Próba zgodności (krzyżowa) – surowica biorcy +

krwinki dawcy; krwinki biorcy + surowica dawcy



Sprawdzenie grupy krwi biorcy i dawcy



Sprawdzenie danych zaznaczonych w próbie zgodności



Sprawdzenie daty produkcji preparatu, antygenów i

przeciwciał



Identyfikacja stacji krwiodawstwa przygotowującej

preparat



Użycie jednorazowego zestawu z filtrem do

przetaczania krwi



Obowiązek prowadzenia książki transfuzyjnej

Ogólne zasady przetaczania

krwi i jejpochodnych



Nie wolno przetaczać:



Krwi przeterminowanej



Z uszkodzonych opakowań



Kilku biorcom z jednego opakowania

Powikłania przetaczania

krwi



Wczesne (w ciągu 24 h)

krew niezgodna grupowo - wstrząs i odczyn

hemolityczny (dreszcze gorączka, niepokój,

bóle głowy, nudności, niewydolność nerek i

płuc, skaza krwotoczna

Krew zakażona – gorączka i wstrząs

septyczny

Odczyny alergiczne – pokrzywka, świąd,

zaczerwienienie, świsty, duszność

Powikłania przetaczania

krwi



Późne

wirusowe zapalenie wątroby typu B,C

malaria i kiła

AIDS

hemosyderoza

Powikłania po masywnym

przetoczeniu (2,5-5l/24 godz)



Hipotermia – zaburzenia rytmu serca



Hipokalcemia



Hiperkaliemia



Kwasica



Zatorowość



Niedobór czynników krzepnięcia

Rodzaje preparatów krwi



Krew pełna



Masa erytrocytarna



Krew uniwersalna (zawiesina krwinek grupy 0

w osoczu grupy AB)



Krwinki czerwone płukane



Masa leukocytarna



Masa płytkowa



Preparaty osocza; osocze świeżo mrożone,

albuminy, immunoglobuliny, krioprecypitat,

inne

Transplantologia



Przeszczepienie (transplantacja) jest

umieszczeniem obcego, niezbędnego narządu w

organiźmie. W zależności od pochodzenia

organu wyróżnia się:

autotransplantacja – przeszczepienie tkanki

własnej w inne miejsce

Izotransplantacja – od osobnika genetycznie

identycznego

Allotransplantacja – pomiędzy dawcą i biorcą

tego samego gatunku

Ksenotransplantacja – od gatunku innego niż

gatunek biorcy



Zabiegi przeszczepiania wykonuje się

w przypadkach ciężkiego i

nieodwracalnego uszkodzenia funkcji

narządów niezbędnych do życia

Jakie tkanki i narządy

przeszczepia się obecnie

- Tkanki mające zdolność do regeneracji (od dawcy żywego)

skóra

szpik

fragmenty kości

- Tkanki nie mające zdolności do regeneracji (po śmierci dawcy)

serce

wątroba

płuca

trzustka

rogówka

jelito cienkie

kości

- Narząd parzysty - nerka



Pierwsze udane przeszczepy u ludzi:



Na świecie

Nerki 1959

Serca 1967

Wątroby 1963

Jelita cienkiego 1967

Serce, płuca 1981



W Polsce



Nerki, serce lata 60



Wątroba, trzustka, serce-płuca lata 80



Aby przeszczep nie został odrzucony

Musi być zbliżona charakterystyka

tkankowa dawcy i biorcy (zgodność

tkankowa)

należy opanować zjawiska odrzucenia

narządu lub tkanki, obcych dla ustroju

biorcy (leczenie immunosupresyjne).



Nerka jest najczęściej

przeszczepianym narządem

ponieważ:

- możliwy jest okres oczekiwania,

- dawstwo rodzinne

- okres przechowywania pobranej

nerki jest długi

Bezwzględne

przeciwwskazania do pobrania

narządów



Wszystkie choroby zakaźne



Choroby nowotworowe, z wyjątkiem

pierwotnych guzów



Choroby układowe



O śmierci człowieka stanowi śmierć

mózgu.

O rozpoznaniu śmierci mózgu

decyduje Komisja Lekarska,

składająca się z trzech

specjalistów nie prowadzących

leczenia danego chorego.

Przepisy prawne regulujące

pobieranie

narządów



Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia 30

sierpnia 1990 (Dz.U. Nr 91)



Kodeks Etyki Lekarskiej art. 33-36



Niezbędne jest stwierdzenie braku sprzeciwu

dawcy, wyrażonego za życia.



W przypadku małoletnich wymagana jest pisemna

zgoda rodziców lub prawnych opiekunów.



Nie informuje się bliskich dawcy o dokładnych

personaliach biorców



Zabroniony jest handel narządami



Wybór biorcy oparty jest zawsze na kryteriach

medycznych



Poltransplant

Ogólnopolski Zespół D/S. Koordynacji

Pobierania i Przeszczepiania

Narządów

Document Outline