Nowotwory lite u dzieci
Nowotwory lite u dzieci
• Uważa się, że po 2000 roku wśród
osób w wieku 20-29 lat 1 na 1000 osób
będzie wyleczona w dzieciństwie z
choroby nowotworowej.
• Wczesne wykrycie nowotworu i
prawidłowe jego leczenie w
odpowiednio przygotowanych
ośrodkach umożliwia obecnie
wyleczenie około 65-70% dzieci z
guzami litymi.
• Nowotwory u dzieci mogą
występować w każdym wieku (od
okresu noworodkowego do
młodzieńczego),
• Mają zróżnicowane cechy kliniczne,
• Mają różną dynamikę wzrostu oraz
cechy morfologiczne.
• Nowotwory u dzieci stanowią około 1 –
1,5% wszystkich nowotworów,
• W Polsce zachorowalność na nowotwory
złośliwe u dzieci i młodzieży wynosi
1100-1200 nowych przypadków rocznie,
• Rodzaj oraz częstotliwość występowania
nowotworów złośliwych u dzieci
młodzieży różni się od nowotworów u
dorosłych.
• Częstotliwość występowania
nowotworów u dzieci wynosi:
- Białaczki – 30%,
- Nowotwory OUN – 19%,
- Chłoniaki – 13%,
- Nerczak płodowy (guz Wilmsa) – 7%,
- Nerwiak zarodkowy współczulny – 7%,
- Nowotwory tkanek miękkich – 7%,
Częstość występowania
nowotworów - cd
- Nowotwory kości – 5%,
- Nowotwory zarodkowe – 3%,
- Siatkówczak (retinoblastoma) – 1%,
- Nowotwory wątroby – 1%,
- Inne nowotwory – 7%.
Rzadko występują gruczolakoraki (np.:
płuc,
gruczołu piersiowego, jelita grubego)
typowe dla dorosłych.
Przystępując do leczenia
bierzemy pod uwagę:
• Rodzaj nowotworu, jego lokalizację,
miejscową rozległość, dynamikę
wzrostu, obecność przerzutów,
stadium zaawansowania,
• Wiek dziecka i stan ogólny.
W oparciu o te czynniki ustala się
program terapeutyczny oraz
intensywność leczenia.
METODY LECZENIA
• Leczenie nowotworów złośliwych u
dzieci ma charakter skojarzony, składa
się z:
- chemioterapii wielolekowej,
- radioterapii,
- postępowania chirurgicznego,
- transplantacji szpiku,
- rehabilitacji,
- opieki paliatywnej.
Leczenie guzów litych
• Wstępna chemioterapia zmniejsza masę
guza oraz działa na ewentualne ogniska
przerzutowe.
• Leczenie ogniska pierwotnego
przeprowadzane jest w drugim etapie z
wykorzystaniem leczenia chirurgicznego
i/lub napromieniania.
• W okresie pooperacyjnym jest stosowana
chemioterapia pooperacyjna w celu
zwiększenia szansy na wyleczenie.
Nerczak płodowy
(nephroblastoma – guz Wilmsa)
• Jest to szybko rosnący, złośliwy
nowotwór niszczący miąższ nerki i
naciekający okoliczne tkanki.
• Rozwija się najczęściej
jednoogniskowo, ale w 5% rozwija się
wieloogniskowo.
• Wcześnie daje przerzuty do węzłów
chłonnych wnęki nerki, a następnie
okołoaortalnych.
Nerczak płodowy – c.d.
• Przerzuty odległe daje najczęściej do
płuc, wątroby, układu kostnego.
• Jest jednym z najczęstszych
nowotworów u dzieci 5-7%,
• Opisany po raz pierwszy w 1899 roku
przez szwajcarskiego chirurga Maxa
Wilmsa,
• Stanowi około 95% wszystkich guzów
nerek u dzieci.
Nerczak płodowy
• Częstość występowania w Europie 7 na
1000000 u dzieci poniżej 14 roku życia,
• Rozpoznawany najczęściej między 3-4 rokiem
życia,
• W Polsce rocznie 60-65 nowych zachorowań,
• U około 10% występują wady wrodzone
układu moczowo-płciowego, przerost narządu
lub części ciała, wrodzony brak tęczówki,
• U części geny WT1 i WT2 odpowiadają za jego
rozwój.
Nerczak płodowy – objawy:
• Pierwsze są mało charakterystyczne,
• Najczęściej wykrywany przez rodziców lub
lekarzy podczas rutynowych badań,
• Stwierdza się powiększony obwód brzucha
przy dobrym stanie ogólnym dziecka,
• U ponad połowy bóle brzucha, wymioty,
zaparcia,
• Dobrze odgraniczony i dobrze wyczuwalny
guz,
• Podwyższone ciśnienie tętnicze, krwiomocz.
Nerczak płodowy – badania
dodatkowe:
• Badania obrazowe: USG, TK , rtg,
• TK z kontrastem ma podstawowe
znaczenie diagnostyczne, umożliwia
najdokładniejszą ocenę zaawansowania i
położenia guza w obrębie nerki oraz ocenę
węzłów chłonnych, drugiej nerki, wątroby i
okolicy nadnerczy.
• Badania: morfologiczne krwi, moczu,
badania biochemiczne oceniające
wydolność nerek i wątroby.
Nerczak płodowy – stopnie
zaawansowania
1. Guz ograniczony do nerki, całkowicie wycięty.
2. Guz wychodzący poza nerkę, ale całkowicie
usunięty.
3. Niecałkowite wycięcie guza bez obecności
krwiopochodnych przerzutów. Stwierdza się
jeden z poniższych objawów:
- pęknięcie guza przed lub w trakcie operacji,
biopsja guza (nie dotyczy cienkoigłowej),
- wszczepy w otrzewnej,
Nerczak płodowy – stopnie
zaawansowania c.d.
- zajęcie węzłów chłonnych powyżej lub
poniżej odejścia naczyń nerkowych,
- niecałkowite wycięcie guza z powodu
naciekania okolicznych narządów.
4. Przerzuty krwiopochodne: płuca,
wątroba, kości, mózg.
5. Guz obustronny (wyjściowo lub w
trakcie leczenia).
Nerwiak zarodkowy
współczulny - neuroblastoma
• Jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z
układu współczulnego,
• W 85-90% przypadków występuje
wydzielanie katecholamin,
• U 65% chorych choroba ujawnia się w IV
stopniu zaawansowania z przerzutami do
wątroby, kości, szpiku kostnego,
• Szczyt zachorowania w 2 roku życia, a 90%
występuje przed 5 rokiem życia,
• Najczęstszy nowotwór w okresie
noworodkowym.
Neuroblastoma
• Wywodzi się z komórek nerwowych,
które są komórkami progenitorowymi
układu współczulnego,
• Ponad połowa przypadków (60%)
zlokalizowana jest zaotrzewnowo w
jamie brzusznej,
• W tylnym śródpiersiu 15%,
• W miednicy 2-5%,
• W okolicy szyi 2-5%.
Neuroblastoma – objawy
• Zależą głównie od umiejscowienia,
• Najczęściej problemy z odżywianiem, utrata
masy ciała, wyniszczenie, biegunka,
• U 90% podwyższone stężenie katecholamin w
moczu, może powodować nadciśnienie
tętnicze, nadmierne pocenie, zaczerwienienie
skóry, bóle głowy, rozdrażnienie,
• Wodniste biegunki, bóle brzucha,
hipokalemia,
• Bóle kostne, wytrzeszcz gałek ocznych,
wybroczyny.
Neuroblastoma - objawy
• Mimowolne ruchy gałek ocznych,
nieskoordynowane ruchy ciała,
• Guz w tylnym śródpiersiu może
wnikać przez otwory międzykręgowe
dając guz klepsydrowaty, który
uciskając rdzeń kręgowy daje objawy
neurologiczne, łącznie z porażeniem
kończyn.
Neuroblastoma – badania
dodatkowe
• Badania: morfologiczne krwi,
biochemiczne określające wydolność
wątroby, nerek, szpiku, układu
krzepnięcia,
• Należy oznaczyć stężenie katecholamin i
ich metabolitów w dobowej zbiórce
moczu,
• U około 90% stwierdza się podwyższone
stężenie dopaminy, noradrenaliny,
adrenaliny i kwasu wanilinomigdałowego.
Neuroblastoma – badania
dodatkowe c.d.
• Badanie to ma praktyczne znaczenie
w rozpoznawaniu oraz przy
monitorowaniu przebiegu choroby.
• Stężenie metabolitów obniża się w
czasie skutecznego leczenia, a
wzrasta przy progresji nowotworu.
• Badania obrazowe: USG, TK, MR,
scyntygrafia kości,
• Biopsja i trepanobiopsja szpiku.
Neuroblastoma - patologia
• Do rozpoznania nerwiaka zarodkowego
współczulnego wymagane jest badanie
histopatologiczne tkanki pobranej z guza.
• Jest to drobno-okrągłokomórkowy
nowotwór złośliwy.
• Określenie amplifikacji onkogenu N-MYC
na krótkim ramieniu chromosomu 2 jest
najważniejszym czynnikiem rokowniczym,
wiąże się z agresywnością nowotworu.
Neuroblastoma – stopnie
zaawansowania
1. Guz ograniczony do narządu, w
którym się rozwija.
2. Guz rozrasta się poza narząd, ale nie
przekracza linii środkowej ciała,
mogą być zajęte jednostronnie
regionalne węzły chłonne.
3. Guz rozrasta się poza linię środkową
ciała, mogą być zajęte obustronnie
regionalne węzły chłonne.
Neuroblastoma – stopnie
zaawansowania
4. Przerzuty do odległych węzłów chłonnych,
kości, szpiku kostnego, mózgu lub płuc.
4 s. Mały guz pierwotny (I lub II stopień
zaawansowania) z przerzutami do
wątroby, skóry, szpiku bez widocznych w
rtg przerzutów do kości.
Korzystnym czynnikiem rokowniczym jest
możliwość całkowitego chirurgicznego
usunięcia guza.
Neuroblastoma – czynniki
rokownicze
• Stadium zaawansowania,
• Wiek chorego,
• Biologia guza (histopatologia),
• Ilość kopii onkogenu N-MYC,
• Indeks DNA.
• W guzach szybko rosnących jest duża
liczba kopii onkogenu (powyżej 10)
oraz indeks diploidalny DNA.
Mięsak poprzecznie
prążkowany –
rhabdomyosarcoma
• Najczęstszy nowotwór tkanek miękkich,
• Częściej występuje u chłopców,
• Stanowi 7% nowotworów u dzieci,
• Szczyt zachorowania między 2 i 5 rokiem
życia oraz powyżej 12. roku życia.
• Może występować u dzieci z wadami:
układu moczowo-płciowego, OUN,
pokarmowego, krążenia, licznymi
znamionami barwnikowymi.
Mięsak poprzecznie
prążkowany-
objawy kliniczne
• Zależą od lokalizacji guza,
• Głowa i szyja – 40%,
• Układ moczowo-płciowy i jama
brzuszna – 35%,
• Kończyny i tułów – 25%.
• Przy lokalizacji w kończynach –
pojawia się szybko rosnący guz,
zwykle niebolesny,
Mięsak poprzecznie
prążkowany –
objawy kliniczne
• W układzie moczowo-płciowym:
krwiomocz, zaburzenia w oddawaniu
moczu, krwawienie z dróg rodnych,
wypadanie mas groniastych z pochwy, u
chłopców niebolesny guz okołojądrowy,
• W okolicy zaotrzewnowej i miednicy:
wyczuwalny guz, zaparcia, objawy
niedrożności, ucisk na pęcherz moczowy,
• W okolicy oczodołu: ból, zez, wytrzeszcz,
• W okolicy nosogardzieli: krwawienia z
nosa, trudności w oddychaniu i połykaniu.
Mięsak poprzecznie
prążkowany –
objawy kliniczne:
• Na szyi: guz, chrypka, zaburzenia
połykania,
• W zatokach przynosowych: ból zatok,
krwawienia z nosa,
• W uchu środkowym: przewlekły stan
zapalny, wyciek ropno-krwisty,
wypadanie mas polipowatych,
obwodowe porażenie nerwu
twarzowego.
Mięsak poprzecznie
prążkowany –
objawy kliniczne:
• U 25-35% dzieci z guzami w
nosogardzieli, jamie nosowej, zatokach
obocznych nosa, uchu środkowym
dochodzi do zajęcia mózgowia – tzw.
lokalizacja okołooponowa.
Mięsak poprzecznie prążkowany wywodzi
się z embrionalnych komórek dających
początek mięśniom prążkowanym.
Mięsak poprzecznie
prążkowany –
leczenie
• Chemioterapia wielolekowa,
• Napromienianie,
• Usunięcie pozostałości guza.
Leczenie chirurgiczne polega na
radykalnym usunięciu guza, zaleca
się operacje oszczędzające przy
lokalizacji oczodołowej, w pęcherzu
moczowym i narządzie rodnym.
Mięsak poprzecznie
prążkowany –
stadia zaawansowania
I.
Choroba zlokalizowana – całkowite
wycięcie guza.
II. Choroba zlokalizowana z zajęciem
okolicznych węzłów chłonnych,
wycięcie mikroskopowo radykalne.
III. Niecałkowite wycięcie guza lub tylko
biopsja.
IV. Odległe przerzuty w chwili
rozpoznania.
Mięsak poprzecznie
prążkowany –
rokowanie
• Zależy od stadium zaawansowania i typu
histopatologicznego ,
• Lokalizacji ogniska pierwotnego,
• Wieku chorego,
• Postać pęcherzykową i typ anaplastyczny
rokują gorzej,
• Korzystne lokalizacje to: okolica oczodołu,
powierzchowne tkanki głowy i szyi, układ
moczowo-płciowy bez gruczołu krokowego,
• Niekorzystne lokalizacje okołoopnowe,
• Powyżej 7 roku życia.
Mięsak poprzecznie
prążkowany –
wyniki
• 2-letnie przeżycie w I i II stadium u
75-80% chorych,
• W III i IV stadium 40-50%.
Mięsak kościopochodny -
osteosarcoma
• Najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy
kości,
• Występuje u dzieci i młodzieży, rzadko przed
5 rokiem życia,
• Nieco częściej chorują chłopcy,
• U dorosłych występuje na podłożu innych
chorób kości lub po radioterapii.
• 2-3 przypadki na 1000000,
• Przyspieszony wzrost w okresie dojrzewania
sprzyja jego występowaniu.
Mięsak kościopochodny
• U 10-20% stwierdza się przerzuty,
najczęściej do płuc,
• Nieco częściej występuje u pacjentów z
przewlekłymi chorobami kości np.:
chrzęstniakokostniak, dysplazja
włóknista, przewlekłe zapalenie kości,
• Może występować jako nowotwór
wtórny np.: po radioterapii, lekach
alkilujących.
Mięsak kościopochodny -
objawy
• Początek nietypowy, łączony z urazem,
• Ból narastający, często nocny,
• Złamania patologiczne,
• Guz szybko powiększający swoje
wymiary, ograniczenie ruchomości,
• Objawy trwają od 6 tygodni do 4
miesięcy,
• Najczęstsza lokalizacja przynasady
kości długich, szczególnie staw
kolanowy.
Mięsak kościopochodny
• Badania obrazowe: rtg, TK, MR,
scyntygrafia układu kostnego, PET.
• Badania laboratoryjne, może być
podwyższone LDH, fosfataza
zasadowa.
• Podstawą rozpoznania jest badanie
histopatologiczne materiału z biopsji
operacyjnej lub oligobiopsji.
Mięsak kościopochodny -
leczenie
• Wstępna chemioterapia 9-12 tygodni –
powoduje regresje guza, zmniejszenie jego
masy, umożliwia mniej okaleczające leczenie
operacyjne,
• Leczenie chirurgiczne ma na celu:
- radykalne wycięcie guza,
- zachowanie jak najlepszej funkcji kończyny,
• Chemioterapia pooperacyjna, ewentualna
rtg-terapia.
Mięsak kościopochodny –
czynniki rokownicze
• Stadium zaawansowania, bez przerzutów,
• Dobra reakcja na chemioterapię,
• Radykalne wycięcie ogniska pierwotnego,
• Brak złamania patologicznego,
• Prawidłowe wartości LDH.
Obecnie wyleczenie uzyskuje się u około
75% chorych z procesem zlokalizowanym.
U chorych z przerzutami u około 30%.
Mięsak Ewinga (sarcoma
Ewingi)
• Pierwotny nowotwór złośliwy kości,
• Opisany w 1921 roku przez Jamesa
Ewinga,
• Rozwija się z prymitywnej tkanki
nerwowej, może występować w
kościach i tkankach miękkich,
• Drugi po mięsaku kościopochodnym,
najczęstszy pierwotny nowotwór kości
w pierwszych dwóch dekadach życia.
Mięsak Ewinga
• Wiek połowy chorych 10-20 lat,
• Częściej u chłopców,
• Ognisko pierwotne może być w każdej kości,
najczęściej kość udowa, kości miednicy,
kość piszczelowa, ramienna, łopatka, żebra,
• Początkowo rozwija się wewnątrzszpikowo,
następnie zajmuje struktury kostne i
nacieka otaczające tkanki miękkie.
• W chwili rozpoznania u 25% są przerzuty
(płuca, inne kości, mózg, szpik, narządy
miąższowe, węzły).
Mięsak Ewinga – objawy
kliniczne
• Początek nietypowy,
• U 40% maska zapalna, podwyższona
temperatura,
• U 80% ból narastający w okolicy ogniska
pierwotnego, ograniczający poruszanie,
• Obrzęk okolicznych tkanek,
• Przy lokalizacji w kręgosłupie –
porażenia.
Mięsak Ewinga – czynniki
rokownicze
• Stadium zlokalizowane bez przerzutów,
• Dobra reakcja na chemioterapię,
• Guz o objętości mniejszej niż 100 cm3,
• Obwodowa lokalizacja guza,
• Młody wiek pacjenta.
U pacjentów z postacią zlokalizowaną
wyleczenie uzyskuje się u 65%.
U pacjentów z przerzutami 5 letnie przeżycia
uzyskuje się u pojedynczych pacjentów.
Guzy zarodkowe
• Stanowią 2 – 3% wszystkich nowotworów
dziecięcych,
• Prawie wszystkie nowotwory jąder,
• 90% guzów jajnika,
• Rozwijają się z pierwotnych komórek
rozrodczych,
• Występują najczęściej w okolicy krzyżowo-
guzicznej, jądrach, jajnikach, okolicy
zaotrzewnowej, śródpiersiu, szyi, podstawy
czaszki, wewnątrzczaszkowo.
Guzy zarodkowe – objawy
kliniczne
• Objawy zależą od umiejscowienia guza, czasu
trwania choroby,
• Jajnik – bóle brzucha, z objawami ostrego
brzucha, wyczuwalny guz,
• Jądro – niebolesne powiększenie jądra,
• Zaotrzewnowo – duży guz dający objawy
ucisku na przewód pokarmowy, drogi
moczowe,
• Śródpiersie – mogą być bezobjawowe,
wykrywane przypadkowo, duszność, kaszel,
Guzy zarodkowe – objawy
kliniczne
• Guzy w okolicy krzyżowo-guzicznej
najczęściej wykrywane bezpośrednio po
urodzeniu lub w okresie niemowlęcym,
• Zlokalizowane zwykle w linii środkowej
ciała między odbytem i kością krzyżową,
powodują deformację pośladków i okolicy
krzyżowo-guzicznej, szerzą się do
miednicy małej i okolicy przedkrzyżowej.
• Dają objawy neurologiczne, porażenia
kończyn i zwieraczy.
Guzy zarodkowe – markery
nowotworowe
• Oznaczanie poziomu alfa – fetoproteiny,
w około 60% potworniaków złośliwych
AFP jest podwyższone, jego
normalizacja świadczy o remisji choroby.
Ponowny wzrost świadczy o wznowie
choroby lub przerzutach,
• Beta gonadotropina kosmówkowa jest
markerem biologicznym kosmówczaka.
• LDH – marker niespecyficzny.
Pierwotne nowotwory
wątroby
• Występują u dzieci rzadko,
• Najczęstszy wątrobiak zarodkowy –
hepatoblastoma,
• Początkowo niebolesne, narastanie
obwodu brzucha,
• Bladość, brak apetytu, spadek masy
ciała, gorączka, wymioty,
• Bóle brzucha, krwawienia do jamy
brzusznej, żółtaczka.
Wątrobiak zarodkowy -
hepatoblastoma
• Najczęstszy pierwotny, złośliwy nowotwór
wątroby u dzieci,
• Występuje głównie u małych dzieci, 60% do
2 roku życia,
• U 90% podwyższone stężenie AFP,
• Ma wartość diagnostyczną między 6
miesiącem a 3 rokiem życia,
• Podstawowym warunkiem uzyskania
wyleczenia jest radykalny zabieg operacyjny.
Rak wątrobowokomórkowy –
hepatocarcinoma
• Występuje rzadziej głównie u starszych dzieci,
• Często jest wieloogniskowy,
• Występuje na podłożu marskości wątroby
wywołanej wirusowymi zapaleniami lub
chorobami metabolicznymi.
• W guzach ograniczonym leczenie rozpoczyna
się od leczenia chirurgicznego, a następnie
chemioterapia.
• Rokowanie niepewne, 3-letnie przeżycia u
30%.
Siatkówczak -
retinoblastoma
• Nowotwór wywodzi się z siatkówki gałki
ocznej,
• Występuje rzadko, ale jest przyczyną ślepoty
u 5% dzieci,
• U 70% występuje jednostronnie, u 30% może
być obustronny,
• Może być chorobą dziedziczną i sporadyczną.
• Typ dziedziczny jest autosomalny, występuje
w 40% przypadków,
• Dziedziczna postać powoduje zwiększone
ryzyko występowania innych nowotworów.