Dr Mariola Seń
Dr Mariola Seń
Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)
jest fundamentem całego systemu
zdrowotnego. Na bazie dobrze
zorganizowanej i sprawnej podstawowej
opieki zdrowotnej powinny być
rozwijane dalsze działania – w zakresie
opieki specjalistycznej zarówno
ambulatoryjnej jak i stacjonarnej, na
poziomie powiatu, województwa czy
regionu.
W zachodnich systemach opieki
zdrowotnej około 30-40% ogółu lekarzy
jest zatrudnionych w POZ. Na tę sferę
działań przeznacza się nierzadko 20% a
nawet 30% z ogólnych nakładów na
opiekę zdrowotną. W polskim systemie
jedynie około 15-20% lekarzy, w
zależności od regionu, pracuje w opiece
podstawowej.
Rolę i znaczenie podstawowej opieki
zdrowotnej po raz pierwszy podkreśliła
Światowa Organizacja Zdrowia na
konferencji w Ałma-Acie w 1978 roku.
Przyjęto wtedy Deklarację, w której
określono, że podstawowa opieka
zdrowotna jest niezbędnym środkiem
zapewnienia zdrowia dla wszystkich
mieszkańców poszczególnych krajów
członkowskich.
POZ to główny element opieki
zdrowotnej opartej na praktycznych,
naukowo trafnych i akceptowalnych
społecznie metodach i technice, którą
to opiekę zdrowotną uczyniono
powszechnie dostępną dla jednostek i
rodzin w społeczności dzięki ich
pełnemu uczestnictwu i na miarę
kosztów, jakie społeczności i kraje są w
stanie ponosić na każdym etapie ich
rozwoju (WHO, 1978).
POZ jest pierwszym poziomem kontaktu
jednostek, rodzin i społeczności z
narodowym systemem służby zdrowia,
który doprowadza opiekę zdrowotną
możliwie najbliżej miejsca, gdzie ludzie
mieszkają i pracują.
Podstawowa opieka zdrowotna :
Bazuje na wdrażaniu wyników badań z
zakresu nauk społecznych,
biomedycznych, zdrowia publicznego;
Nastawia się na główne problemy
zdrowotne w danej społeczności
zapewniając usługi w zakresie
umacniania zdrowia, profilaktyki,
leczenia, rehabilitacji;
Obejmuje: kształcenie w zakresie
problemów zdrowotnych, zapobieganie i
kontrolowanie ich, dostęp do żywności i
właściwe żywienie, dostęp do czystej
wody, środków sanitarnych, a także
opiekę zdrowotną nad matką i
dzieckiem, szczepienia ochronne,
zapobieganie chorobom endemicznym,
ich leczenie, zaopatrzenie w
podstawowe lekarstwa;
Obejmuje poza sektorem zdrowia
rolnictwo, żywność, przemysł, naukę,
mieszkalnictwo, roboty publiczne,
komunikacyjne i inne;
Wymaga niezależności społecznej i
indywidualnej oraz udziału w
planowaniu, organizacji, działaniu i
nadzorze w odniesieniu do POZ, przy
najpełniejszym wykorzystaniu
dostępnych zasobów;
Na poziomach lokalnych opiera się na
pracownikach służby zdrowia,
odpowiednio wyszkolonych do pracy w
zespole w celu zaspokajania potrzeb
zdrowotnych społeczności [1].
W 1979 roku w kolejnej rezolucji WHO
(Rezolucja WHA 32.30) sprecyzowano
założenia strategii „Zdrowie dla
Wszystkich w Roku 2000”. Przyjęto tam
m.in. tezę, że rozwój każdego systemu
zdrowotnego powinien być oparty na
podstawowej opiece zdrowotnej. Na
przeorientowanie usług sektora opieki
zdrowotnej w kierunku POZ zwraca
uwagę także Karta Ottawska – przyjęta
przez WHO w 1986 roku w Ottawie.
Na bazie i w nawiązaniu do tych
dokumentów wiele krajów, zwłaszcza
europejskich, opracowało i przyjęło
narodowe programy zdrowia, w których
wyeksponowano miejsce POZ w
systemie.
Przyjęte dokumenty organizacji
międzynarodowych i wyrażane w nich
stanowiska wpłynęły na proces
wzmacniania pozycji i znaczenia POZ w
strukturze systemów opieki zdrowotnej
w poszczególnych krajach, szczególnie
Unii Europejskiej.
Przemiany w strukturze POZ powinny
polegać na zapewnieniu ciągłej i
wszechstronnej opieki podstawowej,
zintegrowanej i skoordynowanej z
innymi szczeblami opieki medycznej,
jak również innymi służbami
publicznymi oraz na zagwarantowaniu
wysokiej jakości opieki odpowiadającej
potrzebom jednostki, rodziny oraz
społeczności lokalnej.
Funkcjonowanie nowego systemu POZ
w Polsce zorganizowane jest w oparciu
o Ustawę o zakładach opieki zdrowotnej
z 1991 r. Dzięki wymienionej Ustawie
możliwa była realizacja świadczeń z
zakresu podstawowej opieki zdrowotnej
przez podmioty publiczne (ZOZ-y) i
niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej
(NZOZ-y), tworzone przez spółki
akcyjne i cywilne oraz osoby fizyczne
(prywatne praktyki lekarzy i
pielęgniarek).
Założeniem reformy była możliwość
uzyskiwania świadczeń w ramach POZ
przez pacjentów bez skierowania, a
także swobodny wybór lekarza POZ.
Pacjent miał prawo zmiany wybranego
wcześniej świadczeniodawcy na rzecz
innego lekarza.
Świadczenia te miały być realizowane
przez lekarzy rodzinnych, lekarzy
dentystów, pielęgniarki
środowiskowe/rodzinne i pielęgniarki
szkolne. Realizacja zadań POZ jest
możliwa dzięki współpracy wszystkich
członków zespołu środowiskowego
(zespołu POZ).
Świadczenia mogły być kontraktowane
przez samorządy terytorialne,
administrację rządową, a w przyszłości
przez zarządzających ubezpieczeniem
zdrowotnym, tj. Kasy Chorych (obecnie
Narodowy Fundusz Zdrowia - NFZ).
Ustalono, że lekarz powinien mieć pod
swoją opieką określoną populację,
wskazaną w liście pacjentów, co miało
zastąpić obowiązującą wcześniej
rejonizację. Liczba podopiecznych
zadeklarowanych do danego lekarza nie
powinna przekraczać 2500 osób.
Jakość świadczeń na odpowiednio
wysokim poziomie miały zapewnić:
Odpowiednie kwalifikacje zawodowe
pracowników,
Wprowadzenie standardowych
procedur diagnostyczno –
terapeutyczno – pielęgnacyjnych;
Kontrola jakości świadczeń prowadzona
przez samorząd zawodowy i dysponenta
środków finansowych (obecnie NFZ);
Opracowanie centralnego banku
danych dla potrzeb analizy
realizowanych świadczeń.
Ze względu na brak, w 1991 r., kadry
posiadającej specjalizacje z zakresu
medycyny rodzinnej, powołano tzw.
grupy zadaniowe ds. POZ. Działały one
w ramach konsorcjów zdrowia, których
zadaniem było wdrażanie reformy POZ
na własnym terenie (np. Ciechanowskie
czy Wielkopolskie Konsorcjum Zdrowia)
[2].
Założenia reformy z zakresu POZ
opracowane zostały m.in. przy
współudziale ekspertów Banku
Światowego, a ich realizacja była
możliwa również dzięki funduszom z
tzw. „programu pomocowego” PHARE.
Zakres świadczeń, których realizacja
odbywa się na poziomie podstawowej
opieki zdrowotnej, zawarty został w
Ustawie o świadczeniach opieki
zdrowotnej (…) przyjętej w 2004roku
[5].
Świadczenia te mogą być realizowane
w sytuacji, gdy ubezpieczyciel (obecnie
Narodowy Fundusz Zdrowia) zawarł z
pielęgniarką, lekarzem i położną POZ
lub zatrudniającymi ich podmiotami
umowę o udzielanie świadczeń z
zakresu podstawowej opieki zdrowotnej
[6,7].
Świadczenia POZ udzielane są
świadczeniobiorcom, którzy przez
złożenie imiennej deklaracji, dokonali
wyboru lekarza, pielęgniarki oraz
położnej POZ.
Świadczenia realizowane przez zespół
POZ obejmują działania:
Lekarza POZ,
Pielęgniarki POZ (rodzinnej, szkolnej,
opieki długoterminowej, opieki
domowej),
Położnej POZ,
Nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i
pielęgniarskiej,
Transport sanitarny w POZ , w tym
transport „daleki”.
Świadczenia POZ ukierunkowane są na
promocję zdrowia i profilaktykę chorób,
diagnostykę, leczenie, zapobieganie,
ograniczenie niepełnosprawności,
usprawnianie (rehabilitację leczniczą),
opiekę i pielęgnację (w tym osób w
stanie terminalnym) oraz edukację
zdrowotną (Tabela 1) .
Formy świadczeń zdrowotnych
1
Lekarz rodzinny
2
Pielęgniarka rodzinna
(pielęgniarka POZ)
3
Położna rodzinna (położna POZ)
4
Pielęgniarska opieka
długoterminowa
5
Pielęgniarska opieka domowa w
POZ
6
Hospicjum domowe
7
Rehabilitacja lecznicza
Istotną rolę w opiece nad pacjentem w
domu w polskim systemie opieki
zdrowotnej odgrywa pielęgniarka
uczestnicząc w różnych formach
świadczeń zdrowotnych realizowanych
w ramach POZ (Tabela 2).
Pielęgniarka POZ udziela świadczeń z
zakresu pielęgniarskiej opieki
zdrowotnej w środowisku zamieszkania
podopiecznego (osoba, rodzina,
społeczność lokalna) i obejmuje opieką
zarówno zdrowych jak i chorych
niezależnie od płci i wieku, osoby
niepełnosprawne
Tabela 2. Świadczenia pielęgniarskie w
domu pacjenta – podobieństwa i różnice
Kryterium
Pielęgniarska opieka
długoterminowa
Pielęgniarska opieka
domowa w POZ
Pielęgniarka
rodzinna
Kwalifikacja pacjentów Skala Barthel 0-40
punktów i określone
zabiegi medyczne przez
minimum 2 tygodnie
Skala Barthel 0-60
punktów
Brak
Maks liczba pacjentów
objętych opieką przez
jedną pielęgniarkę
5
8
2750
Zgłoszenie
Lekarz ubezpieczenia
zdrowotnego, pielęgniarki,
położne, pacjent, rodzina,
opiekunowie, instytucje
Lekarz ubezpieczenia
zdrowotnego, pielęgniarki,
położne, pacjent, rodzina,
opiekunowie, instytucje;
wymagane jest złożenie
deklaracji wyboru
Deklaracja wyboru
Częstość wizyt
domowych
pielęgniarek
(wg NFZ)
Nie rzadziej niż 4 razy w
tygodniu przez minimum
1,5 godz. każdorazowo
Nie jest ustalona; wynika
z indywidualnego planu
opieki oraz limitu punktów
(maksymalnie 5500) do
wypracowania przez 1
pielęgniarkę w ciągu
miesiąca
Nie jest określona
Finansowanie z NFZ
Za jeden dzień opieki nad
pacjentem
Metoda zadaniowa
maksymalnie 5500
punktów na 1
piel./miesiąc (1 punkt =
1zł)
Stawka
kapitalizacyjna
Godziny pracy
pielęgniarek
8.00-20.00
8.00-18.00
8.00-18.00
Opieka lekarska
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej
Częstotliw. wizyt dom.
lekarzy
W medycznie uzasadnionych przypadkach
Do świadczeń POZ należą działania
związane w szczególności z :
badaniem i poradą lekarską,
diagnostyką i leczeniem,
kierowaniem na leczenie
specjalistyczne, szpitalne,
uzdrowiskowe i do opieki
długoterminowej (z wyjątkiem oddziału
dla przewlekle chorych),
opieką zdrowotna nad dziećmi i
młodzieżą;
orzekanie i opiniowanie o stanie
zdrowia;
obowiązkowe szczepienia ochronne,
zapobieganie urazom i chorobom
poprzez profilaktykę i szczepienia
ochronne określone kalendarzem
szczepień,
opieką nad niepełnosprawnymi,
edukacją zdrowotną i profilaktyką chorób
świadczeniami pielęgnacyjnymi,
diagnostycznymi, leczniczymi,
rehabilitacyjnymi pielęgniarki poz;
świadczeniami pielęgnacyjnymi,
diagnostycznymi, leczniczymi,
rehabilitacyjnymi położnej poz;
świadczeniami pielęgniarskimi w
środowisku nauczania i wychowania [6].
Finansowanie świadczeń POZ odbywa
się w oparciu o roczną stawkę
kapitacyjną (poza pielęgniarską opieką
domową) na jednego
świadczeniobiorcę. Stawka ta w
przypadku lekarza POZ nie obejmuje
zadań lekarza w ramach
profilaktycznych programów
zdrowotnych i świątecznej opieki w
POZ, które finansowane są odrębnie.
Roczna stawka kapitacyjna obejmuje
środki finansowe przeznaczone na
świadczenia lekarskie oraz pielęgniarki
i położnej POZ.
Koszty udzielania świadczeń przez
lekarza POZ (w tym wizyty domowe)
korygowane są współczynnikiem
odpowiednim do grupy wiekowej, w
której świadczeniobiorca się znajduje
(od 0-6r.ż.; od 7-65r.ż; od 20-65r.ż.;
powyżej 65r.ż.)
lub charakteru miejsca jego pobytu
(podopieczni DPS lub placówki
socjalizacyjnej, interwencyjnej lub
resocjalizacyjnej), a w przypadku
leczenia niektórych chorób
przewlekłych, odpowiednim dla
zdefiniowanej rozpoznaniem przyczyny
udzielonej porady/porad (osoba, której
udzielono porady w związku z
leczeniem cukrzycy i/lub choroby
układu krążenia).
Liczba świadczeniobiorców objętych
opieką przez jednego lekarza POZ nie
powinna przekroczyć 2750 osób.
Pielęgniarka POZ udziela świadczeń z
zakresu pielęgniarskiej opieki
zdrowotnej w środowisku zamieszkania
podopiecznego (osoba, rodzina,
społeczność lokalna) i obejmuje opieką
zarówno zdrowych jak i chorych
niezależnie od płci i wieku, osoby
niepełnosprawne i w stanie
terminalnym.
Świadczenia pielęgniarskie w POZ są
realizowane przez:
Pielęgniarkę poz (pielęgniarkę
środowiskową/rodzinną),
Położną poz (położną
środowiskową/rodzinną),
Pielęgniarkę szkolną (higienistkę szkolną),
Pielęgniarkę opieki długoterminowej.
Liczba świadczeniobiorców objętych
opieką przez pielęgniarkę POZ nie
powinna przekraczać 2750 osób [5].
Metoda finansowania świadczeń,
podobnie jak w przypadku lekarza POZ,
oparta jest o roczną stawkę kapitacyjną
na jednego ubezpieczonego.
Stawka kapitacyjna w zakresie
świadczeń pielęgniarki
środowiskowej/rodzinnej korygowana
jest współczynnikiem odpowiednim do
grupy wiekowej świadczeniobiorcy (od
0-6r.ż; od 7-65r.ż., powyżej 65r.ż,) oraz
charakterem miejsca pobytu
podopiecznego (podopieczny DPS lub
placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej
lub resocjalizacyjnej).
(Inną formą finansowania świadczeń
pielęgniarskich jest stawka zadaniowa
(od 2008r.). Wycena świadczeń odbywa
się na zasadzie odpłatności za 1 punkt
zadania/świadczenia zrealizowanego u
pacjenta. Maksymalnie 5500 punktów
na jedną pielęgniarkę na miesiąc (1
punkt=1zł).
(Dotyczy to pielęgniarki opieki
środowiskowej, realizującej opiekę w
domu świadczeniobiorcy , który ze
względu na problemy zdrowotne
wymaga udzielania systematycznych
świadczeń pielęgniarskich).
(Pacjenci ci muszą spełniać kryterium
oceny wg zmodyfikowanej skali Barthel
i wg tej oceny uzyskać do 60pkt, a
jednocześnie nie mogą być objęci
pielęgniarską opieką długoterminową
ani opieką realizowaną przez hospicjum
domowe).
Dodatkowo pielęgniarki POZ realizują
profilaktyczne programy zdrowotne
opłacane oddzielnie przez NFZ.
Położna poz sprawując kompleksową
opiekę pielęgnacyjną położniczo-
ginekologiczno-neonatologiczną nad
zadeklarowanymi do niej
świadczeniodawcami realizuje
następujące zadania:
Dokonuje rozpoznania problemów
zdrowotnych populacji objętej opieką,
Planuje i realizuje na rzecz populacji
objętej opieką, w zakresie posiadanych
kompetencji, świadczenia
profilaktyczne i z zakresu promocji
zdrowia,
Prowadzi edukację kobiet w ciąży, w
tym w ciąży wysokiego ryzyka,
przygotowującą kobiety do odbycia
porodu (od 26 tygodnia ciąży nie
częściej niż 2 razy w tygodniu),
Realizuje w formie wizyt patronażowych
opiekę nad noworodkiem do ukończenia
2 miesiąca życia oraz kobietą w okresie
połogu,
Realizuje pooperacyjną opiekę
pielęgnacyjną nad kobietą po operacji
ginekologicznej lub onkologiczno –
ginekologicznej.
Położna POZ obejmuje swoją opieką nie
więcej niż 6600 podopiecznych (kobiety,
noworodki i niemowlęta obu płci w
wieku do 2 miesiąca życia).
Pielęgniarka szkolna zobowiązana jest
do udzielania świadczeń opieki
zdrowotnej w zakresie profilaktycznej
opieki na rzecz dzieci i młodzieży do
ukończenia 19 roku życia, objętych
obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem
nauki.
Ma pod swoją opieką 880 do 1100
uczniów. Liczba ta powinna być
mniejsza w szkołach specjalnych –
zależna od rodzaju i stopnia
niepełnosprawności uczniów (od 30 -
150 uczniów). Obejmuje swoją opieką
dzieci w wieku od 6r.ż. do 18/19r.ż. wg
rocznika od klasy 0 do ostatniej klasy
szkoły ponadgimnazjalnej.
Pielęgniarka środowiskowa w
środowisku nauczania i wychowania
planuje i realizuje opiekę nad uczniami
na terenie szkoły lub w placówce
oświatowo – wychowawczej w zakresie
promocji zdrowia i profilaktyki chorób,
świadczeń diagnostycznych,
pielęgnacyjnych, pielęgnacyjno –
leczniczych.
Podstawą finansowania świadczeń
pielęgniarki w środowisku nauczania i
wychowania jest imienna lista uczniów
przygotowana w oparciu o tzw. listy
klasowe.
Przemiany w strukturze POZ powinny
polegać na zapewnieniu ciągłej i
wszechstronnej opieki podstawowej,
zintegrowanej i skoordynowanej z
innymi szczeblami opieki medycznej,
jak również innymi służbami
publicznymi oraz na zagwarantowaniu
wysokiej jakości opieki odpowiadającej
potrzebom jednostki, rodziny oraz
społeczności lokalnej.
Ta forma jest najbliżej pacjenta i jego
rodziny, a świadczenia zdrowotne
realizowane przez pielęgniarkę we
współpracy z lekarzem rodzinnym są jej
istotnym elementem.
Należy też wspomnieć, że pacjent w
warunkach domowych może liczyć na
inne formy opieki takie jak hospicjum
domowe, rehabilitacja lecznicza i
opieka domowa dla wentylowanych
mechanicznie.
Kiliańska D.(red.), Pielęgniarstwo w
podstawowej opiece zdrowotnej. Tom 1,
Makmedia, 2008;
Brosowska B., Mielczarek-Pankiewicz E.,
Pielęgniarstwo w podstawowej opiece
zdrowotnej. Tom 2, Makmedia, 200
Kawczyńska – Butrym Z., Diagnoza
Pielęgniarska, PZWL, Warszawa 1999;
Kawczyńska – Butrym Z., Rodzina – zdrowie
– choroba. Koncepcje pielęgniarstwa
rodzinnego, Wydawnictwo Czelej, Lublin
2001;
Bożkowa K., Sito A. (red.), opieka
zdrowotna nad rodziną, PZWL, Warszawa
2003;
Kawczyńska – Butrym Z., Podstawy pielęgniarstwa
rodzinnego, PZWL,
Warszawa 1997;
Kawczyńska – Butrym Z. (red.), Pielęgniarstwo
rodzinne. Teoria i praktyka, Centrum Edukacji
Medycznej, Warszawa 1997,
Woynarowska B., Zdrowie i szkoła, PZWL, Warszawa
2000,
Woynarowska B., Edukacja zdrowotna, PZWL,
Warszawa 2007,
Ustawa z 23.01.2003r. o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U.45.391 z
późn. zm)
Ustawa z 27.08.2004r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz.U.2004.210.2135 oraz 2005.94.788 i
2005.132.1110)
Strony internetowe NFZ
Dziękuję za uwagę