Geriatria i medycyna paliatywna – zagadnienia psychologiczne

Mapa świata



Najstarsza populacja na świecie

zamieszkuje CHINY – ok. 40% osób

po 65 r.ż. (polityka jednego dziecka

od ok. lat ’50)



W Europie najliczniejsze populacje

osób po 65 r.ż. znajdują się w

Szwecji, Grecji i Niemczech



W Polsce (2004) ponad 4,5 mln osób

powyżej 65 r.ż.

Jakość funkcjonowania osób

starszych a realizacja potrzeb

/B. SYNAK/



Potrzeba integracji

– intensywność

kontaktów z ludźmi, identyfikacja ze

środowiskiem, przynależność do

grupy społecznej



Potrzeba użyteczności i uznania

–

ocena własnej sytuacji, dodatkowe

zatrudnienie, udział w

instytucjonalnych formach

aktywności społecznej, zajęcia na

rzecz rodziny, przyjaciół



Potrzeba autonomii

– pragnienie

samodzielności w sferze

somatycznej, psychologicznej,

społecznej, ekonomicznej, poczucie

bezpieczeństwa, planowanie strategii

radzenia sobie w różnych warunkach



Potrzeba bezpieczeństwa

–

dotycząca warunków fizyczno-

przestrzennych, społeczno-

kulturowych, umiejętność korzystania

z urządzeń miejskich, instytucji,

oparcie w rodzinie

Postawy przystosowania się do

starości – D. BROMLEY



Ludzie starsi coraz gorzej przystosowują się

do nowych sytuacji życiowych



Postawa konstruktywna

– integracja

wewnętrzna, akceptacja starości, harmonijne

kontakty z otaczającym światem, wysoka

samoocena, zainteresowanie światem i

życiem, pozytywna ocena przeszłości,

pozytywne nastawienie do przyszłości



Postawa zależności

– zwiększenie

zależności i bierności, liczenie na

pomoc innych, brak ambicji,

zwolnienie z odpowiedzialności,

tolerancja w kontaktach z innymi,

podejrzliwość przed zaburzeniem

poczucia bezpieczeństwa



Postawa obronna

– dotyczy osób

bardzo opanowanych i skrępowanych

konwenansami, stosują postawę obronną

i są samowystarczalne, odrzucają pomoc

innych, pesymistyczne spojrzenie na fakt

starości, zazdrość wobec osób

młodszych, lęk o śmierć, racjonalizacja

lęku poprzez dużą aktywność



Postawa wrogości

– u osób

agresywnych, podejrzliwych,

niezadowolonych z relacji

społecznych, izolacja, lęk przed

utratą sprawności, nadmierna

aktywność, depresja w wieku

podeszłym



Postawa wrogości skierowana na

siebie

– autokrytycyzm, pasywność, brak

inicjatywy, brak optymizmu,

konstruktywnych działań, poczucie

samotności i nieprzydatności, samoocena

osiągnięć życiowych negatywna, postawy

depresyjne, częściej u mężczyzn (bardziej

dominująca pozycja społeczna) niż kobiet

Okresy rozwojowe wg E.

Eriksona



Okres niemowlęcy



Wczesne dzieciństwo



Wiek zabaw



Wiek szkolny



Okres dorastania



Młodzieńcza dojrzałość



Dorosłość

oraz



Późna dojrzałość –

tworzenie więzi

międzypokoleniowej, próby przekazania

następnemu pokoleniu mądrości

życiowych, ważnych idei, kształtowanie

się ufności do młodego pokolenia,

dopełnienie cyklu życia, świadomość

uczestnictwa w ogólnym porządku

świata = życie indywidualne, dziedzictwo

pokoleń.



Przeciwieństwem

przedstawionej

integralności

może być poczucie

niezadowolenia z życia, rozpacz,

poczucie, że czas jest za krótki, by

zacząć od nowa, może się przejawiać

w pogardliwym nastawieniu wobec

niektórych ludzi czy instytucji.

Problem wielochorobowości w

geriatrii

PROCES STARZENIA-



Starzenie się to zmniejszenie zdolności do odpowiedzi na stres

środowiskowy, które pojawia się wraz z upływem czasu,



naturalne i nieodwracalne nagromadzenie się uszkodzeń

wewnątrzkomórkowych, przerastające zdolności organizmu do

samonaprawy,



Starzenie się powoduje utratę równowagi wewnętrznej

organizmu, co zwiększa ryzyko wystąpienia chorób. Prowadzi

do upośledzenia funkcjonowania komórek, tkanek, narządów i

układów, zwiększa podatność na choroby (np. choroby

krążenia, Alzheimera, nowotwory).

Charakterystyczne objawy

starzenia:

· utrata masy mięśni i kości

· zmniejszenie elastyczności skóry

· pogorszenie ostrości wzroku i słuchu

· wydłużony czas reakcji

Starzejący się mózg



Pomiędzy 20 a 90 rokiem życia ciężar mózgu

maleje o 5-10% Choć jest to m.in. efekt zaniku

komórek nerwowych, skala i tempo tego procesu

wykazują zadziwiające różnice w różnych

strukturach centralnego układu nerwowego.



Pień mózgu należy do tych, które tracą bardzo

niewiele neuronów, ale już z leżącego w jego

obrębie miejsca sinawego około 65 roku życia

ubywa ich prawie połowa (co może być przyczyną

trudności z zasypianiem).



Równie gwałtownie ok. 60 roku życia spada liczba

komórek Purkiniego w móżdżku (skutkujące

upośledzeniem funkcji motorycznych).



Międzymózgowie wychodzi z procesu starzenia się

obronną ręką - liczba komórek nie ulega tam istotnej

zmianie. Odwrotnie hipokamp. Jego degeneracja

zaczyna się już w 30 roku życia, by jesienią

doprowadzić do ubytku 30% budujących go neuronów

(stąd pewnie takie problemy starszych osób z

przyswajaniem wiedzy).



Kora mózgowa, która otacza półkule ledwie

trzymilimetrową warstwą, mieści aż 70% ogółu

neuronów ośrodkowego układu nerwowego. W

poszczególnych jej polach (ruchowym, potylicznym,

skroniowym) ubytki sięgają 30-50% stanu wyjściowego

(wobec mózgu 20-latka).



Na szczęście kondycja starego mózgu jest lepsza, niż

wynikałoby to z procentowego bilansu strat. A to dzięki

plastyczności mózgu, który tworzy coraz to nowe sieci

połączeń pomiędzy komórkami nerwowymi.

Mięśnie

Przykład kulturystów dowodzi, że mięśnie

są zdumiewająco plastyczne i podatne na

wpływy środowiska. Aż do 50 roku życia

ich siła utrzymuje się na niemal

maksymalnym

poziomie. Znaczącego,

bo około 20% spadku doświadczają 70-

latkowie, następna dekada ogranicza ich

możliwości o kolejne 20%.

Płuca



Płuca są bardzo podatne na związane ze starością

zmiany. Jakie?



Przede wszystkim zmniejszenie skuteczności

opróżniania się. Zwłaszcza dolnych, najlepiej

ukrwionych partii. Zalegające tam powietrze nie

uczestniczy w wymianie gazowej.



Skutkiem jest spadek poziomu tlenu we krwi. Źle

odżywione tkanki organizmu zaczynają słabnąć (w

70 roku życia muszą zadowolić się połową tej ilości

tlenu, jaką dostawały pół wieku wcześniej), co

szybko znajduje odbicie w kondycji fizycznej ludzi

starszych.

Wielochorobowość



osoba w wieku podeszłym

doświadcza często szeregu chorób

somatycznych i innych, zwłaszcza:

zespoły otępienia i zespoły

depresyjne.

CHOROBY CYWILIZACYJNE

Miażdżyca



Prawdziwą plagą przełomu XX i XXI wieku jest miażdżyca. Przyczyną dużej

ilości zgonów jest niedokrwienie serca i mózgu, będące skutkiem

miażdżycy. Rozpowszechnienie tej choroby ma niewątpliwy związek z

postępem technicznym (dlatego miażdżycę zalicza się do chorób

cywilizacyjnych).



Choroba miażdżycowa polega na odkładaniu się w wewnętrznej wyściółce

tętnic złogów cholesterolu i wapnia, które tworzą szorstkie, chropowate

wyniosłości, ogromnie zwężające światło tętnicy i zmniejszające przepływ

krwi.



Główną przyczyną rozwoju miażdżycy jest przekarmienie, nadmierna ilość

kalorii, spożywana na co dzień, dlatego otyłość idzie zwykle w parze z

rozwojem miażdżycy. Do rozwoju choroby przyczyniają się również:

tłuszcze zwierzęce, cukier, słodycze, sól kuchenna. Z chorób rozwojowi

miażdżycy sprzyjają: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze – z nałogów: palenie

papierosów.



Częste stresy psychiczne, pośpiech, stałe zdenerwowanie, brak wysiłku

fizycznego, nieregularny tryb życia również sprzyjają rozwojowi zmian

miażdżycowych.

Inne choroby



Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego



Zawał serca



Nowotwory

Zachorowalność na raka zwiększa się z wiekiem,

ale nie wszystkie nowotwory korelują ze starością.

Ludzie starszy zapadają na raka jednak bardzo

często. Rak jelita grubego bywa nawet uważany

za część „zespołu starości”.

Zwiększoną wrażliwość osób starszych na

działanie karcynogenów i częste wśród nich

występowanie nowotworów przypisuje się m.in.

osłabieniu mechanizmów obronnych. Jednym z

nich jest układ immunologiczny, którego

sprawność zmniejsza się w przebiegu starzenia.

Otępienie (dementia)

- różnicowanie pomiędzy depresją



Zespoły otępienne są jedną z

najczęstszych przyczyn utraty

zdolności do samodzielnego życia u

osób starszych. Polega na

postępującym i uogólnionym

osłabieniu wydolności umysłowej,

któremu towarzyszy rozległy

zanik komórek mózgu.

Zaburzenia zachowania w

otępieniu:



Objawy behawioralne



Identyfikowane na podstawie obserwacji

pacjenta



Np. agresja fizyczna, krzyk, niepokój,

pobudzenie, wędrowanie, rozhamowanie

seksulane

Postępowanie wspierające:



Wpływ na przebieg choroby ma również

środowisko. Stałe, życzliwe i nie wymagające

otoczenie działa korzystniej niż przesadna

opieka osób pouczających, kontrolujących i

narzucających się.



Podstawowym mechanizmem obronnym w

otępieniu jest zaprzeczanie własnemu

upośledzeniu. Chory udziela wykrętnych

odpowiedzi i wyjaśnień, których celem jest

usprawiedliwienie własnej postawy i

zachowań.

Choroba Alzheimera

Średni czas trwania choroby

Alzheimera wynosi 7-8 lat, chociaż

niektórzy chorzy żyją także do 20 lat.

Liczba osób z otępieniem jest

szacowana w naszym kraju na 400

tysięcy osób, w tym z chorobą

Alzheimera na 150 tysięcy.

Choroba Alzheimera jest postępującą,

wyniszczająca chorobą otępienną. Jej

początek może zaznaczyć i objawiać się

zwykłym zapominaniem. Jednakże w ciągu

kilku lat uszkodzenie pamięci staje się tak

doszczętne, że całkowicie niszczy zdolność

człowieka do samodzielnego funkcjonowania.

Dokonuje się upośledzenie funkcji

poznawczych w tak szerokim zakresie, że

prowadzi do powstania trudności ze

znalezieniem słów, zaburzeń percepcji

wzrokowej oraz do zaburzeń oceny i

myślenia. W zaawansowanej chorobie

utracona zostaje nawet pamięć autobiografii i

pacjenci tracą wiele aspektów z tego co

stanowi fundamentalny sens tego kim są oni i

ich rodziny.

Skala deterioracji ogólnej

Reisberga opisuje siedem

głównych etapów choroby

Alzheimera:

Etap 1: Normalny. Brak obiektywnych i subiektywnych

dowodów osłabienia funkcji poznawczych.

Etap 2: Normalny dla wieku. Subiektywne skargi na

osłabienie funkcji poznawczych. Większość osób powyżej 65

roku życia skarży się, że nie pamięta tak dobrze jak sprzed

10 laty nazw i umiejscowienia przedmiotów.

Etap 3: Niewielkie otępienie. Obecność dowodów na

obiektywnie stwierdzane osłabienie wykonywania złożonych

zadań społecznych i zawodowych.

Etap 4: Lekkie nasilenie choroby. W badaniu klinicznym

wyraźne osłabienie funkcji poznawczych. Objawy deficytu

dotyczą koncentracji, pamięci, orientacji i wydolności w

wykonywaniu różnych czynności.

Etap 5:

5. Pacjent nie jest w stanie żyć samodzielnie bez

pewnej pomocy.

Podczas badania pacjent nie potrafi sobie przypomnieć

podstawowych, istotnych danych, dotyczących jego aktualnego

życia, np. :

a) adresu lub numeru telefonu, które nie zmieniały się od lat;

b) imion członków bliskiej rodziny (takich jak wnuki);

c) nazwy szkoły średniej lub uczelni, którą ukończył.



Często występuje pewna dezorientacja w czasie (data, dzień

tygodnia, pora roku itd.) lub miejscu.



Osoba wykształcona może mieć problemy podczas odejmowania

kolejnego od 40 po 4 lub od 20 po 2.



W tym etapie choroby pacjenci mogą jednak nadal pamiętać

wiele

ważnych faktów, dotyczących ich samych i innych osób.



Pacjenci zawsze pamiętają własne imiona i nazwiska, zazwyczaj

imiona współmałżonka i dzieci.



Pacjenci nie wymagają pomocy w toalecie i jedzeniu, ale mogą

mieć

trudności w wyborze właściwego ubrania.

etap 6: Zdarza się, że pacjent zapomina

imienia swego współmałżonka, od którego

jest całkowicie uzależniony.



Pacjent nie uświadamia sobie znacznej większości

ostatnich wydarzeń i doświadczeń życiowych.



Zachowana jest pewna wiedza o otoczeniu: rok,

pora roku itd.



Pacjent może mieć trudności w liczeniu od 1 do 10,

zarówno

w przód, jak i do tyłu.



Pacjent wymaga pomocy w pewnych czynnościach

codziennych:



a) może się zanieczyszczać;



b) nie potrafi sam podróżować, choć czasem może

trafić do znanego sobie miejsca.



Rytm dzienny jest często zaburzony.



Pacjent najczęściej pamięta własne imię i nazwisko.



Często jest w stanie odróżnić osoby, które zna, od

nieznajomych.



Następują zmiany dotyczące sfery osobowości i emocji.

Mogą to być

różnego rodzaju zaburzenia:



a) aktywność urojeniowa, np. pacjent zaczyna oskarżać

współ-

małżonka, że jest oszustem (obcą osobą, która się

podszywa); może rozmawiać z nie istniejącymi osobami lub

z własnym odbiciem w lustrze;



b) kompulsje (np. natrętnie powtarzane czynności mycia);



c) objawy lękowe, podniecenie lub nawet zachowania

agresywne,

które wcześniej nie występowały;



d) abulia poznawcza, tzn. brak chęci do działania

spowodowany

tym, że dana osoba nie jest w stanie skupić myśli przez

cały czas wystarczający do podjęcia decyzji co do kierunku

działań.



Etap 7: Na tym etapie pacjent traci wszelkie

umiejętności werbalne.



Na początku tego etapu pacjent jest jeszcze w

stanie wypowiadać

słowa i zdania, ale wypowiedzi są bardzo niejasne.

Później nie

ma w ogóle ekspresji słownej, jedynie

pomrukiwanie.

Nie jest w stanie utrzymać czystości osobistej;

konieczna pomoc w myciu się i przy jedzeniu.



Pacjent stopniowo traci podstawowe umiejętności

psychomotoryczne (np. zdolność do chodzenia).



Wydaje się, że mózg nie jest już w stanie mówić

ciału, co ma

ono robić.

Udar mózgu



Powodowany jest głównie przez miażdżycę tętnic.

Jest to choroba nagła i podobnie jak zawał serca

polega na wytworzeniu się ogniska martwicy na

skutek zatkania tętnicy przez skrzep (ok. 70 %

przypadków) lub zator, albo też na skutek pęknięcia

tętnicy i wylewu krwi do mózgu.



Przy rozległym wylewie chory umiera nagle bądź po

kilku dniach śpiączki. W lżejszych przypadkach –

zwłaszcza przy zakrzepach – odzyskuje znów

przytomność lub w ogóle jej nie traci, prawie

zawsze jednak dostaje porażenia jednej połowy

ciała,



często dołącza do tego utrata mowy (afazja) lub jej

utrudnienie. Przy afazji chory może nie mówić wcale

lub wymawiać tylko pewne, stale te same wyrazy.

Może przy tym rozumieć co się do niego mówi

(afazja motoryczna) lub nie rozumieć (sensoryczna).

Choroba Parkinsona



Do objawów choroby zlicza się: wzmożone napięcie

mięśniowe i sztywność, drżenie spoczynkowe,

spowolnienie i ubóstwo ruchowe, niestabilność postawy

ciała oraz zaburzenia odruchów podstawowych.



Początek choroby Parkinsona zazwyczaj jest

nieuchwytny, a obraz kliniczny rozwija się stopniowo i

powoli, chory wykazuje wzrastającą sztywność mięśni,

zubożenie ruchów mimicznych, brak balansowania rąk i

ociężałość kończyn przy chodzeniu, zaznacza się

drżenie palców, rąk i przegubów, niekiedy również

głowy,



Mowa staje się spowolniona i monotonna,



Choroba ma charakter postępujący i prowadzi na

przestrzeni lat do całkowitego zniedołężnienia chorego



Lata 60 to początki tanatologii. Powstają hospicja, rozwija się

ruch opieki paliatywnej i pomocy nieuleczalnie chorym.

Definicja opieki paliatywnej WHO z 2002 roku mówi, że jest to

postawa mająca na celu poprawę jakości życia chorych i ich

rodzin, skoncentrowana na problemach związanych z chorobą

zagrażającą życiu poprzez prewencję i łagodzenie cierpienia

dzięki wczesnemu rozpoznaniu, ocenie i leczeniu bólu oraz

innych problemów fizykalnych, psychosocjalnych i

duchowych.



Powyższa definicja jest uzupełnieniem proponowanej przez

E.A.P.C. w 2000 roku, w której opieka paliatywna to całkowita

opieka nad chorymi i ich rodzinami świadczona przez zespół

interdyscyplinarny skoncentrowany na jakości życia w okresie

kiedy choroba nie poddaje się już leczeniu przyczynowemu a

spodziewany okres przeżycia jest względnie krótki.

*) Maria Rogiewicz, Instytut Psychologii w Bydgoszczy Uniwersytet im. Kazimierza Wielkiego, Praca

psychologa z pacjentem w terminalnej fazie choroby

Elizabeth K

bler Ross

Lekarka amerykańska,

książka pt.

Rozmowy o

śmierci i umieraniu -

zawiera rozmowy autorki

przeprowadzone w szpitalu

w Chicago z nieuleczalnie

chorymi, którzy dzielą się

swoimi obawami, troskami,

nadziejami i oczekiwaniami

dotyczącymi zachowania

rodziny, duchownych i

personelu szpitalnego.

Opieka paliatywna nad

dziećmi

Dzieci i śmierć

E. Kubler Ross

książka powstała

na podstawie doświadczeń autorki zebranych

podczas dziesięcioletniej pracy z umierającymi

dziećmi. Oferuje w niej pomoc i nadzieję rodzinom

zmarłych i umierających dzieci. Pisze w niej o

lęku, wątpliwościach, gniewie, poczuciu

zagubienia oraz o cierpieniu rodziców, którzy

muszą stawić czoła diagnozie o nieuleczalnej

chorobie dziecka lub jego niespodziewanej

śmierci.

Tematy tabu związane z

osobami zmarłymi



Z powodu śmierci innej osoby się

cierpi – inne odczucia są niestosowne



O osobach umarłych nie mówi się źle

Gniew wobec zmarłej osoby



Żal zawsze zawiera pewne elementy

gniewu



Nikt nie lubi mówić o gniewie do

zmarłej osoby



Krycie, tłumienie gniewu przedłuża

okres żalu lub objawia się inaczej

Przykład:

Pięciolatek, który traci matkę, zarówno

wini siebie

o to, że go opuściła

[np. bo był

niegrzeczny]

jak i

gniewa się

na nią, że go

zostawiła i nie troszczy się o niego.

Zmarła osoba przekształca się w coś, co

dziecko

kocha

i czego bardzo potrzebuje,

ale czego jednocześnie

nienawidzi

równą intensywnością, gdyż zostało tego

pozbawione.

[E.K-R „Rozmowy o śmierci i umieraniu” s.22]

Etapy umierania wg Elizabeth

Kubler Ross

Zaprzeczanie

Gniew

Negocjacje (targowanie się o życie,

próby zawierania kontraktów z

Bogiem)

Depresja

Akceptacja

Metody radzenia sobie z

nieuleczalną chorobą



Koncentracja na „tu i teraz” – dzielenie

dnia na małe elementy, które maja

szansę sprostać nadziei pacjentów



Nadzieja pacjentów dotyczy bardziej

samego bycia niż wykonywania czegoś

*) Maria Rogiewicz, Instytut Psychologii w Bydgoszczy Uniwersytet im. Kazimierza Wielkiego, Praca psychologa z pacjentem

w terminalnej fazie choroby cd

Na gorszą jakość życia chorych

mogą mieć wpływ:



przyczyny osobiste



niska samoocena (obwinianie się),

poczucie izolacji, niedokończone

sprawy osobiste,



choroba i narastające

przeświadczenie o bliskiej śmierci,



przyczyny społeczne, zakłócenia w

komunikacji.

4 rodzaje reakcji na zbliżającą

się śmierć wg R. Kastenbauma

i R. Aisenberga

Pacjent może przejawiać wszystkie cztery rodzaje reakcji w różnych

okresach procesu umierania.

1. Przezwyciężanie. Odwoływanie się do nieśmiertelności, do życia po

„drugiej stronie”. Pacjent odchodzi zwrócony „twarzą” przed siebie.

Tym chorym
pomaga wiara.

2. Uczestniczenie. Pacjent aktywnie uczestniczy w przygotowywaniu się do

śmierci. Koncentruje się na swoim wnętrzu i potrzebach a opiekun w

miarę możliwości pomaga w ich realizowaniu.

3. Obawa i lęk przed cierpieniem, bólem, poniżającym procesem

umierania, przed ukaraniem i odrzuceniem w „życiu po...”.

4. Żal - traktowany jako naturalne pogodzenie się ze zbliżającą się

śmiercią.



Opiekun może pomóc pacjentowi „podzielić” proces
umierania na części takie jak: strach przed

nieznanym, przed osamotnieniem, utratą rodziny,

przyjaciół, utratą ciała, utratą samokontroli, utratą

tożsamości, obawa przed regresją.



Chory zdecyduje, jaką częścią, obawą chce się zająć,

co jest dla niego najtrudniejsze czy najważniejsze.



Poprzez radzenie sobie z małymi fragmentami a

nieprzytłaczającą całością może zachować poczucie

własnej godności i szacunku.

Jak pracować z pacjentem

pełnym lęku i obaw?



Należy wiedzieć, jakie określenia nie pomagają. Są to

tak zwane określenia militarne, takie jak zwalczyć,

pokonać,
zniszczyć, przechytrzyć, uniknąć.



Natomiast „oswoić” oznacza: przebywanie, bycie

razem,
trwanie, przyjęcie odpowiedzialności, zaprzyjaźnianie

się, bycie wrażliwym na siebie w sferze duchowej,

psychologicznej, biologicznej aż do zaakceptowania.

Akceptacja to zrozumienie, że zbliżającej się śmierci

nie można wymazać, odsunąć.

Document Outline