Badanie skóry i
węzłów chłonnych
D.Zarzycka
Badanie skóry i
węzłów chłonnych
D.Zarzycka
Anatomia skóry
Skóra i tkanka podskórna tworzą około
20% ogólnej masy ciała dorosłej osoby,
a powierzchnia skóry wynosi około 2
m2. Skóra, jako wyjątkowy narząd
organizmu, w badaniu fizykalnym może
być badana poprzez oglądanie
i obmacywanie, można również określać
jej zapach.
Budowa skóry i włosa
Zasady badania skóry
Badanie najlepiej przeprowadzać
w naturalnym oświetleniu. W badaniu
pomocna może okazać się lupa (z 10-
krotnym powiększeniem), której
właściwości powiększają obraz zmian
skórnych.
Zasady badania skóry
Badanie przeprowadza się w kolejnych trzech
pozycjach pacjenta:
1. W pozycji siedzącej – oglądane są dłonie
i górne kończyny, twarz, szyja i tułów.
2. W pozycji leżącej na brzuchu – badana jest
skóra grzbietu, tylnych powierzchni kończyn
dolnych, pośladków i okolica odbytu.
3. W ułożeniu na grzbiecie – badana jest
skóra brzucha, okolice pachwin, skóra
zewnętrznych narządów płciowych i krocza
oraz przednia powierzchnia ud, podudzi,
a także skóra i paznokcie stóp.
Zasady badania skóry
Badanie skóry rozpoczyna się od
przeprowadzenia ukierunkowanego wywiadu
dotyczącego zgłaszanych przez chorego
dolegliwości. Zakres informacji zbieranych od
pacjenta podczas wywiadu powinien dotyczyć:
dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta
(charakter zmian skórnych: wysypka, plamy,
guzki, wrzód, strupy, nadżerki, krosty,
pęcherzyki, ich lokalizację na skórze, odczucia
towarzyszące takie jak: świąd, uczucie
pierczenia lub gorąca; czasokres ich
występowania, czynniki nasilające i łagodzące
dolegliwości);
Zasady badania skóry
wcześniej przebytych chorób skóry bądź
występujących w rodzinie chorego;
charakteru wykonywanej pracy zawodowej
w kontekście narażenia na czynniki szkodliwie
działające na skórę, np. związki chemiczne,
detergenty, czynniki biologiczne, fizyczne
działające uszkadzająco lub uczulająco na
skórę; ekspozycja na światło słoneczne;
reakcji uczuleniowych na przyjmowane leki
aktualnie lub w przeszłości bądź inne znane
alergeny, np. pokarmowe, pyłki roślinne,
roztocza kurzu, pleśnie itp.
Cechy skóry w badaniu
fizykalnym
Cechy skóry w badaniu fizykalnym
barwę;
unaczynienie, wybroczyny oraz wylewy krwi do skóry i pod
skórę;
wilgotność;
ucieplenie (poprzez dotyk skóry stroną grzbietową palców
i ocenę temperatury);
charakter powierzchni (szorstka, gładka);
grubość, napięcie, sprężystość, ruchomość (poprzez
umieszczenie fałdu skóry pomiędzy dwoma palcami –
kciukiem i wskazującym. Przy prawidłowej sprężystości
i ruchomości – po zwolnieniu ucisku skóra powraca do
uprzedniego stanu; przy zmniejszonej sprężystości
i napięciu – fałd utrzymuje się dłużej);
zmiany skórne.
Wykwity pierwotne
Obserwowalne w badaniu wykwity skórne
mogą mieć charakter pierwotnych zmian,
tj. wynikających z samej natury choroby.
Należą do nich: plamka, grudka,
pęcherzyk, pęcherz, krosta, blaszka,
guzek, guz, torbiel, bąbel, teleangiektazja,
zaskórnik, znamię. W wyniku działania na
skórę czynników zewnętrznych może
dochodzić do rozwoju wykwitów skórnych
wtórnych, takich jak: łuska, strup,
pęknięcie, zliszajcowacenie, nadżerka,
przeczosy, owrzodzenie, blizna.
Plama naczyniowa
grudka
Bąbel pokrzywkowy
Guzek
Pęcherz
Krosta
Łuska
Strup
Nadżerka
Owrzodzenie
Blizna
Charakterystyka zmian
skórnych
Przy opisie stwierdzonych wykwitów
skórnych (oprócz ich rodzaju) określa się
ich kształt, wielkość, układ
i umiejscowienie, kwalifikując je do
jednej z kilku podstawowych grup:
zmian plami stych, grudkowo-
złuszczających, pęcherzowych,
wypryskowych, rumieniowych,
guzkowych i guzowych.
Zmiana zabarwienia skóry –
ocena
Zmiana zabarwienia skóry – ocena
Zmiany zabarwienia skóry
Przy analizie zmian zabarwienia skóry możliwych
do stwierdzenia podczas oglądania należy
zawsze brać pod uwagę, że zmiana zabarwienia
zawsze będzie uzależniona od wyjściowej cechy
barwy skóry, która w warunkach prawidłowych
jest rasowo i indywidualnie zmienna. Ilość
wytwarzania barwnika skóry oraz jakość krwi
w podskórnym splocie włosowym warunkują
podstawową barwę skóry, która może się
kształtować od cielistoróżowej u osób rasy białej
do brunatnoczarnego zabarwienia u rasy czarnej.
Przyczyny zmian zabarwienia
skóry
zaburzenia genetyczne, np. wrodzone uogólnione
bielactwo, endokrynne (np. cisawe zabarwienie
w chorobie Addisona) lub immunologiczne (np. nabyte
bielactwo);
zaburzenia w przepływie krwi przez skórę – zmniejszony
przepływ krwi powoduje bladość skóry, zwiększony
przepływ – barwa skóry różowa lub czerwonawa;
zmiany w składzie krwi – niedokrwistość powoduje
bladość skóry, nadkrwistość – barwę czerwonawą;
obecność różnych substancji, np. substancje, które
znalazły się w skórze w nieprawidłowo zwiększonej ilości
(bilirubina – żółtaczka) lub mają charakter typowo
egzogenny (np. zatrucie akrydyną – skóra przybiera
barwę cytrynową
Zmiany zabarwienia skóry
Brązowa; Odkładanie się melaniny
Czynniki Genetyczne Światło słoneczne
Ciąża Choroba Addisona i niektóre guzy
przysadki mózgowej
Uogólnione Miejsca eksponowane na
działanie promieni słonecznych Twarz,
brodawki sutkowe, kresa biała, srom,
miejsca wystawione na działanie promieni
słonecznych, punkty zwiększonego ucisku
i tarcia, narządy rodne, linie dłoni, świeże
blizny, często uogólnione
Zmiany zabarwienia skóry
Szarobrązowa lub jak opalenizna
Odkładanie się melaniny i
hemosyderyny
Hemochromatoza
Miejsca wystawione na działanie
promieni słonecznych, narządy rodne,
blizny, często uogólnione
Zmiany zabarwienia skóry
Sinoniebieska
Zwiększona ilość zredukowanej hemoglobiny –
wtórnie do hipoksji; sinica może być: a)
obwodowa b) centralna (tętnicza)
nieprawidłowa hemoglobina
Lęk, chłodne środowisko, czynnościowe
zaburzenia naczynioruchowe Choroba serca lub
płuc Wrodzona lub nabyta metemoglobinemia
Końce palców, paznokcie, niekiedy wargi, czubek
nosa Wargi i paznokcie Wargi i paznokcie
Zmiany zabarwienia skóry
Sinoczerwona
Jednoczesne występowanie zwiększonej
ilości całkowitej hemoglobiny,
hemoglobiny zredukowanej i zastoju we
włośniczkach
Czerwienica prawdziwa i wtórna
Twarz, spojówki, usta, ręce i stopy
Zmiany zabarwienia skóry
Czerwona
Zwiększona widzialność prawidłowej
oksyhemoglobiny z powodu: a) rozszerzenia
lub wzrostu liczby powierzchownych naczyń
krwionośnych lub zwiększonego przepływu krwi
b) zmniejszenia zużycia tlenu w skórze
Gorączka, rumień, spożycie alkoholu,
ograniczone zapalenie Ekspozycja na zimno
Twarz i górna część klatki piersiowej lub miejsce
ograniczonego zapalenia Miejsca wystawione
na działanie zimna, np. uszy, dłonie
Zmiany zabarwienia skóry
Żółta –żółtaczka
Karotenemia Wzrost stężenia bilirubiny w
surowicy Wzrost stężenia barwników
karotenowych w surowicy
Choroba wątroby, hemoliza krwinek czerwonych
Zwiększone spożycie jarzyn i owoców
zawierających karoten, obrzęk śluzowaty,
niedoczynność przysadki, cukrzyca
Początkowo na twardówce, następnie na błonach
śluzowychi uogólniona Dłonie, podeszwy,
twarz, nie obejmuje blizn i błon śluzowych
Zmiany zabarwienia skóry
Szaro--ziemisto-żółtawa
Retencja chromogenów moczowych,
nałożenie ich barwy na bladość zależną
od niedokrwistości
Przewlekła choroba nerek
Najwyraźniejsza w miejscach
eksponowanych, może być uogólniona,
nie obejmuje blizn i błon śluzowych
Zmiany zabarwienia skóry
Bielactwo
Zmniejszenie ilości melaniny: wrodzona
niezdolność do wytwarzania melaniny
Nabyta utrata melaninyBielactwo
pierwotne Bielactwo wtórne
Uogólniony brak barwnika w skórze,
włosach i oczach Białe plamy, niekiedy
symetryczne, często obejmujące miejsca
eksponowane na słońce
Zmiany zabarwienia skóry
Bladość
Zmniejszony przepływ krwi w naczyniach
krwionośnych skóryZmniejszona ilość
oksyhemoglobiny
Obrzęk (obrzęk skóry maskuje kolory melaniny i
hemoglobiny, przeszkadza ujawnieniu się
żółtaczki) Omdlenie, wstrząs Niedokrwistość
Zespół nerczycowy
Najwyraźniejsze na twarzy, spojówkach, ustach,
paznokciach Najwyraźniej na twarzy,
spojówkach, ustach, paznokciach Miejsca
obrzęknięte
Obrzęki
Obrzękiem nazywamy nagromadzenie
nadmiernej ilości wody w tkance śródmiąższowej.
Obecność obrzęków potwierdza się poprzez:
codzienne ważenie pacjenta – wszystkie szybkie
przyrosty masy ciała są spowodowane retencją
wody;
obserwacje tkanki podskórnej – w okolicach
najniżej położonych części ciała oraz w obszarach
luźnej tkanki łącznej podskórnej, np. wokół oczu;
uciskanie kciukiem okolic nad twardą podstawą,
co pozostawia dołek, np. w okolicy krzyżowej,
nad kością piszczelową.
Obrzęki uogólnione
Obrzęki uogólnione:
1. Niedobór białka (choroba głodowa,
wyniszczenie nowotworowe, uszkodzenie
wątroby, zespół nerczycowy).
2. Obrzęki sercowe (niewydolność krążenia).
3. Zaburzenia gospodarki wodno-
elektrolitowej (hipokaliemia, zatrucie ciążowe,
zapalenie kłębuszków nerkowych).
4. Zaburzenia endokrynne (obrzęk
śluzakowaty, wtórny hiperaldosteronizm).
5. Alergia.
6. Znaczna otyłość (zespół Pickwicka).
Obrzęki miejscowe
Obrzęki miejscowe:
1.
Obrzęki sercowe (niewydolność krążenia).
2.
Zastój żylny (żylakowatość, zespół zakrzepowy,
zapalenie żył, ucisk żył przez guz, bliznę).
3.
Zastój chłonki (zastój pierwotny, zastój
spowodowany zapaleniem naczyń limfatycznych, guzy).
4.
Obrzęki naczynioruchowe (zapalenie nerwów
obwodowych, porażenie połowicze, obrzęk Quinckego).
5.
Obrzęk zapalny miejscowy (ropień, ropowica).
6.
Obrzęk narządów (obrzęk płuc, mózgu).
7.
Obrzęk z nieznanych przyczyn (obrzęk idiopatyczny
pierwotny).
Badanie paznokci
Badanie paznokci
Paznokcie są wytworami skóry.
Wyrastają z macierzy paznokcia
i u osoby dorosłej rosną z szybkością
około 0,10-0,12 mm/dobę. Tak więc
wygląd paznokcia o długości 10-15 mm
może odzwierciedlać, jakie czynniki
wpływały na jego wzrost 3-4 miesiące
przed badaniem.
Badanie paznokci
Paznokcie prawidłowe są gładkie,
lśniące, a kąt pomiędzy płaszczyzną
płytki paznokciowej a płaszczyzną palca
jest mniejszy niż 180°. W wieku
starczym paznokcie ulegają niewielkim
zniekształceniom, tracą gładkość
powierzchni, mogą żółknąć, na palcach
stóp stają się grubsze.
Badanie paznokci
Do czynników najczęściej uszkadzających paznokcie
należą:
zaburzenia wrodzone, głównie genodermatozy;
bodźce działające bezpośrednio na płytki paznokciowe
– mechaniczne, fizyczne, chemiczne i biologiczne;
substancje wprowadzone do ustroju – leki, trucizny,
szczególnie cytostatyki;
choroby ogólnoustrojowe – choroby układu krążenia,
oddechowego, pokarmowego i zaburzenia hormonalne;
niektóre choroby skóry – szczególnie grzybica, pleśnica,
łuszczyca paznokci, liszaj płaski paznokci;
czynniki o nieznanej etiologii.
Badanie paznokci -
patologia
1. Paznokieć w kształcie szkiełka
zegarkowego (palce pałeczkowate dobosza) –
paliczki paznokciowe są znacznie rozszerzone,
a pokrywające je płytki paznokciowe szerokie,
grube i wypukłe w kształcie szkiełka
zegarkowego, tj. kąt między paznokciem
a jego podstawą znacznie przekracza 180°
(ryc. 9.5). Paznokcie tego typu obserwuje się
w przewlekłych chorobach płuc, marskości
wątroby, w niewydolności krążenia
i zaburzeniach hormonalnych.
Badanie paznokci -
patologia
Zanokcica – jest to ostre zapalenie skóry
dookoła paznokcia. Charakteryzuje się
obrzękiem, zaczerwienieniem oraz bólem.
5. Krwawienia pod płytką paznokciową –
są to czerwone lub brązowe linijne smugi
w łożysku paznokcia, równoległe do
długiej osi palców. Tradycyjnie wiążą się
z podostrym bakteryj nym zapaleniem
wsierdzia lub włośnicą, często pojawiają
się w wyniku małych urazów lub bez
wyraźnej przyczyny.
Badanie paznokci -
patologia
Zmiany zabarwienia płytki paznokciowej:
białe zabarwienie płytki paznokciowej jest oznaką
nieprawidłowego rogowacenia, spowodowanego
zwiększoną ilością keratohialiny w płytce. Może to
mieć postać: bielactwa częściowego (punkcikowate,
pasmowate) lub całkowitego (uwarunkowane
genetycznie). Przyczyny bielactwa częściowego:
urazy mechaniczne, choroby metaboliczne,
zakaźne, endokrynologiczne, czynniki
zewnątrzpochodne (rozpuszczalniki organiczne,
saletra);
zespół żółtych paznokci: w przebiegu wrodzonego
obrzęku kończyn, w rozstrzeniach oskrzeli,
w żółtaczce i po kontakcie z Riwanolem.
Badanie włosów
Badanie włosów
Przy badaniu włosów określa się ilość i cechy
jakościowe włosów, ich rozmieszczenie w obrębie
głowy, łuków brwiowych, powiek, policzków,
brody, okolic pachowych, na tułowiu, w okolicy
narządów płciowych oraz kończyn. Obserwuje się
stan rozwoju włosów oraz ich makroskopowe
cechy strukturalne. Osobno określa się cechy dla
owłosienia w okolicach: łonowej i pachowych
(trzeciorzędowych cech płciowych). Wskazane
jest określenie miejsc łysienia i jego rodzaju
(u mężczyzn łysienie rozpoczyna się od czoła i od
skroni, a później dotyczy potylicy; u kobiet
występuje łysienie rozsiane).
Włosy- patologia
Zmniejszenie lub brak owłosienia może być wynikiem:
konstytucjonalnych cech badanego osobnika – cechy okreś
lone zazwyczaj wielogenowo, tworzące osobniczą
zmienność ludzi;
genetycznie uwarunkowanych lub nabytych wad
w procesach biosyntezy białka;
toksycznych wpływów niektórych leków, np. cytostatyków,
arsenu, heparyny, lewodopy, propranololu;
zmian zapalnych skóry;
urazu fizycznego, chemicznego lub oparzenia;
chorób autoimmunizacyjnych, np.: łysienie plackowate
w przebiegu choroby Hashimoto, niedokrwistości
Addisona-Biermera, bielactwa, atopowego zapalenia skóry;
wielu wyniszczających, ogólnych chorób upośledzających
wzrost włosów, np. marskość wątroby, choroby gruczołu
tarczowego, niedobór żelaza.
Włosy- patologia
Nadmierny wzrost włosów, szczególnie
w nieprawidłowych miejscach (zarost
twarzy, męskie cechy wzrostu włosów
w okolicy łonowej, hirsutyzm sutków
i łydek), może być sygnałem
nadczynności androgennej (w przebiegu
raka np. kory nadnerczy lub jajnika).
Badanie układu
chłonnego
Badanie wêzłów chłonnych ma
duże znaczenie w wielu stanach
chorobowych. W badaniu ważna
jest znajomość drogi spływu chłonki
z głównych narządów do
poszczególnych grup węzłów
chłonnych, bowiem miejscowe ich
powiększenie może być pierwszym
objawem choroby.
Układ limfatyczny
Układ chłonny
Układ chłonny (limfatyczny) jest
otwartym układem naczyñ
i przewodów, którymi płynie chłonka
(limfa) – płyn o żótawym zabarwieniu.
Głównym źródłem chłonki jest
przesącz z osocza krwi, wydzieliny
komórek i przewodu pokarmowego.
Skład limfy jest zbliżony do osocza
krwi. Zawiera ona białka, tłuszcze,
wodê, sole mineralne oraz duże ilości
białych ciałek krwi.
Układ chłonny - budowa
Układ chłonny składa siê z naczyñ
chłonnych (limfatycznych) oraz
wêzłów chłonnych (limfatycznych).
Jest to układ otwarty, tzn. drobne
naczynia limfatyczne tego układu
„otwierają” siê bezpśrednio do
przestrzeni międzykomórkowych.
Układ chłonny-funkcje
Układ chłonny pełni w organizmie
nstępujące funkcje:
odpornościową – w węzłach chłonnych
powstają niektóre białe ciałka krwi;
neutralizującą – zobojętnianie ciał
obcych dla organizmu.
odprowadzającą – odprowadzenie limfy
z powrotem do krwi.
Metody badania układu
chłonnego:
Metody badania układu chłonnego:
1. Badanie podmiotowe: W wywiadzie
zbierane są informacje dotyczące
odczuwanych przez pacjenta
dolegliwości (głównie miejscowa
bolesność), oceny ich charkteru, czasu
trwania i nasilenia, lokalizacji oraz
czynników nasilającyh dolegliwości,
przebytych ostatnio infekcji
i samopoczucia ogólnego.
Metody badania układu
chłonnego:
). Należy zwrócić także uwagę na zmiany
skórne w postaci widocznych czerwonych
pasm biegnących wzdłuż przebiegu naczyń
chłonnych (charakterystyczne . Badanie
przedmiotowe: oglądanie i badanie palpacyjne.
W oglądaniu należy zwrócić uwagę na
miejscowe zgrubienia, ewentualne zmiany
zabarwienia skóry pokrywającej dany obszar.
Oglądanie należy przeprowadzić w okolicach
wszystkich grup węzłów chłonnych
(podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe,
pachowe, pachwinowe, okołoaortalne dla
zapalenia naczyń chłonnych).
Metody badania układu
chłonnego:
W badaniu palpacyjnym należy zwrócić uwagę na
następujące cechy węzłów chłonnych: wielkość,
konsystencję, ruchomość, bolesność,
symetryczność. Należy zbadać także ewentualne
obrzęki – czy są symetryczne, twarde,
ciastowate, miejscowe czy uogólnione, czy są
bolesne, czy utrzymują się cały dzień, czy
zmniejszają się lub zwiekszają po zmianie
pozycji, po nocy itd. Należy dokonać oceny
palpacyjnej wszystkich grup węzłów chłonnych.
Badanie kończy ocena palpacyjna wątroby
i śledziony w kierunku występowania:
powiększonej śledziony (splenomegalia) czy
także powiększonej wątroby (hepatomegalia).
Interpretacja wyników
badania
W warunkach prawidłowych węzły
chłonne nie są wyczuwalne w badaniu
palpacyjnym, z wyjątkiem bardzo
szczupłych osób. W razie stwierdzenia
powiększenia pojedynczego węzła
należy przeprowadzić dokładne,
systematyczne badanie.
Interpretacja wyników
badania
W badaniu zmienionych węzłów chłonnych
ważne jest określenie ich cech, bowiem
istnieją charakterystyczne cechy dla
swoistych zmian chorobowych, np. bolesne
węzły nasuwają podejrzenie zakażenia lub
innych stanów zapalnych; węzły
o konsystencji gumy wskazują na
występowanie chłoniaka; twarde, szerokie,
nieruchome węzły są charakterystyczne
dla nowotworów złośliwych.
Interpretacja wyników
badania
W sytuacji powiększenia pojedynczej
grupy węzłów należy ukierunkować na
dalsze postępowanie diagnostyczne
(najczęstsze przyczyny powiększenia
węzłów chłonnych: zakażenia, przerzuty
nowotworowe, choroby
limfoproliferacyjne, sarkoidoza).