Uszkodzenia i rekonstrukcje łąkotek stawu kolanowego

Uszkodzenie i leczenie

łąkotek stawu
kolanowego

Marcin
Błoński

Michał
Szczodry

Uszkodzenia i
rekonstrukcje łąkotek
stawu kolanowego

anatomia i biomechanika łąkotek
uszkodzenia łąkotek
diagnostyka
strategia postępowania
rodzaje przeszczepów
alloprzeszczep mrożony
postępowanie pooperacyjne

Anatomia

staw kolanowy



w obrębie torebki stawowej



pomiędzy kością udową i piszczelową

Anatomia

C-kształtne chrzęstno-włókniste
dyski
powierzchnia dolna równa
powierzchnia górna wklęsła
klinowate w przekroju poprzecznym



podstawą klina zwrócone na zewnątrz



zrośnięte z torebką

Anatomia

Łąkotka boczna- krótsza silniej,

zakrzywiona
przyczep rogu przedniego



do przodu od guzka
międzykłykciowego bocznego

przyczep rogu tylnego



z tyłu guzka miedzykłykciowego
bocznego

Anatomia

Łąkotka przyśrodkowa- dłuższa szersza,

słabiej zakrzywiona, bardziej sierpowata
przyczep rogu przedniego



z przodu przed polem międzykłykciowym

przednim

przyczep rogu tylnego



w polu międzykłykciowym tylnym

przyczepia się do częściowo do niej

ścięgno m. półbłoniastego

Anatomia

chondrocyty
macierz zewnątrzkomórkowa



proteoglikany



koloagen gł. typu I



włókna o przebiegu okrężnym i skośnym



warstwa głęboka i powierzchowna

Anatomia

Unaczynienie

okołołąkotkowy splot kapilarny (od
tętnicy podkolanowej)



łąkotka boczna 10-25% obwodu



łóąkotka przyśrodkowa 10-30%

Anatomia

Unerwienie



n. stawowy tylny (od n.
piszczelowego)



n. stawowy boczny (od n.
strzałkowego wspólnego)



n. stawowy przyśrodkowy (od n.
udowo-goleniowego i n. udowo-
zasłonowego)

Biomechanika

przenoszenie obciążeń i amortyzacja



70% przedziału bocznego



50% przedziału przyśrodkowego

pogłębiają powierzchnię stawową kości

piszczelowej
transmisja ruchu zawiasowego na poślizgowy i

rotacyjny
stabilizacja kolana



W płaszczyźnie przednio-tylnej

„smarowanie” i odżywianie powierzchni

stawowych

Biomechanika

Ruchomość podczas zginania kolana

(do tyłu ponad brzegi kości
piszczelowej)
łąkotka boczna ok. 12-16 mm
łąkotka przyśrodkowa ok. 10-12
mm



Większa podatność na urazy

Mechanizmy uszkodzenia

urazowe
zwyrodnieniowe (np. przykurcz m.
półbłoniastego)

Urazy

podłużne
skośne
promieniste
horyzontalne
kombinacje ww.

Urazy

Klasyfikacja uszkodzeń strefy

okrężnej

O –połączenie łąkotka błona

maziowa

1- 1/3 zewnętrzna
2- 1/3 środkowa
3- 1/3 wewnętrzna

diagnostyka

wywiady
badanie kliniczne



bolesność palpacyjna w rzucie łąkotki



testy specyficzne np. Mc Mareya

USG
MRI

Cel leczenia

uwolnienie od bólu
dysfunkcji kolana
zapobieżenie zmianom
degeneracyjnym

Zasady leczenia

naprawa łąkotek
eliminacja patologii
towarzyszących



niestabilność kolana



zaburzenia osi kończyn

Metody leczenia

leczenie nie operacyjne
chirurgiczna naprawa
meniscektomia
przeszczep łąkotki

Leczenie nie operacyjne

Wskazania:

uszkodzenia bezobjawowe
przerwania poniżej 1 cm. długości
przerwania umiejscowione w strefie

zewnętrznej 0 i 1 (o dużej tendencji do

autowygajania)
rozerwania częściowej grubości
krótkie rozerwania radialne
uszkodzenia u pacjentów młodych

Leczenie nie operacyjne

unieruchomienie (zazwyczaj 3 tyg.)
metody stymulacji i/lub metody
wzmacniania gojenia



trepanacja



Metoda „fibrin clot”

Chirurgiczna naprawa
łąkotek

Wskazania:

uszkodzenia w strefie unaczynionej
(tzw. red)
stabilny staw kolanowy
ewentualnie w strefie słabiej
unaczynionej (tzw.red-white)

Chirurgiczna naprawa
łąkotek

all inside
inside-out
outside-in

Resekcja łąkotki

Wskazania:
Uszkodzenia w strefie nie

unaczynionej (tzw. white):
skośne
promieniste
horyzontalne
złożone

Skutki resekcji

Zwiększa lokalnie siłę nacisku do 235%

dyskomfort (ból)
niewydolność więzadeł
zmiany zwyrodnieniowe chrząstki
obraz radiologiczny (zwężenie szpary
stawowej, szpotawa oś kończyny)

Alloprzeszczep łąkotki

Przeciwwskazania:

Kolano szpotawe
Chondromalacja IV stopnia w skali
Outerbridge’a
Niestabilność kolana

Alloprzeszczep łąkotki

Zalety:

przywraca anatomiczną budowę
kolana
wartości biomechaniczne najbardziej
zbliżone do łąkotki własnej
immunologicznie uprzywilejowany-
antygeny układu HLA znajdują się
wewnątrz bezkomórkowej macierzy

Alloprzeszczep łąkotki

mrożone (-185;-190*C)
świeże
liofilizowane

Alloprzeszczep łąkotki

Dobór parametrów przeszczepu:

brak standardów
Wzorujemy się na zdrowej kończynie
Rozmiar przeszczepu dobiera bank

na podstawie przesłanych zdjęć



standardowy radiogram



MRI

Alloprzeszczep łąkotki

powinien być dostatecznie duży,
aby:



wypełnić szparę stawową



pokryć kość piszczelową

jednoimienny ze stroną i
przedziałem kolana biorcy i dawcy

Technika operacyjna

przygotowanie przeszczepu:

Rozmrożenie, płukanie wg
protokołu
oczyszczenie z błony maziowej i
torebki stawowej

Technika operacyjna

przycięcie bloczka/ów kostnych

Technika operacyjna

uzbrojenie w szwy



ciągnące na róg przedni i tylny



kierunkowy w 1/3 środkowej i tylnej



w przypadku ł. bocznej również przez
bloczek kostny

Technika operacyjna

łąkotka przyśrodkowa-technika
bloczków kostnych
łąkotka boczna- technika „koryta”

Technika operacyjna

artroskopia zwiadowcza
usunięcie ewentualnych resztek
łąkotki
Opracowanie i odświeżanie brzegu
torebkowego (aż do uzyskania
krwawienia)

Technika operacyjna
(ł. przyśrodkowa)

nawiercanie kanałów przy użyciu
celowników (w rzucie przyczepów
rogu tylnego i przedniego)



ǿ 5 mm



ǿ 7 mm dla przeszczepu z bloczkami

Technika operacyjna
(ł. przyśrodkowa)

W 1/3 tylnej i środkowej torebki
(przy użyciu szydła łąkotkowego)
wprowadzenie szwu kierunkowego
Przeprowadzenie nici ciągnących
przez kanały śródstawowe
dowiązanie szwów kierunkowych
do nici ciągnących

Technika operacyjna
(ł. przyśrodkowa)

Poszerzenie dojścia
artroskopowego
Wciągnięcie przeszczepu do stawu

Technika operacyjna
(ł. przyśrodkowa)

wsuniecie się bloczków do kanałów
anatomiczne umiejscowienie
łąkotki w stawie
napięcie szwów ciągnących i
kierunkowego
przyszycie przeszczepu do brzegu
torebki