Zaburzenia odżywiania
Zaburzenia odżywiania
Małgorzata Szafrańska
Małgorzata Szafrańska
Katedra i Klinika
Katedra i Klinika
Endokrynologii
Endokrynologii
i Diabetologii CM UMK
i Diabetologii CM UMK
Zaburzenia odżywiania
Zaburzenia odżywiania
Małgorzata Szafrańska
Małgorzata Szafrańska
Katedra i Klinika
Katedra i Klinika
Endokrynologii
Endokrynologii
i Diabetologii CM UMK
i Diabetologii CM UMK
Jadłowstręt psychiczny
Jadłowstręt psychiczny
•
jest zespołem psychosomatycznym
jest zespołem psychosomatycznym
cechującym się zmniejszeniem masy ciała
cechującym się zmniejszeniem masy ciała
i innymi następstwami celowego
i innymi następstwami celowego
nieprzyjmowania pokarmów
nieprzyjmowania pokarmów
•
ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet
ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet
•
szczyt zachorowania przypada na 2
szczyt zachorowania przypada na 2
dekadę życia
dekadę życia
Etiologia i patogeneza
Etiologia i patogeneza
•
przyczyna choroby nie jest znana
przyczyna choroby nie jest znana
•
wyróżniamy podłoże:
wyróżniamy podłoże:
- genetyczne
- genetyczne
- neurobiologiczne
- neurobiologiczne
- psychologiczne
- psychologiczne
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
zachorowania
zachorowania
•
płeć żeńska
płeć żeńska
•
wiek młodzieńczy
wiek młodzieńczy
•
obciążający wywiad rodzinny
obciążający wywiad rodzinny
•
nieprawidłowe relacje z rodzicami
nieprawidłowe relacje z rodzicami
•
niska samoocena
niska samoocena
•
wcześniactwo, mała urodzeniowa
wcześniactwo, mała urodzeniowa
masa ciała
masa ciała
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
•
zmniejszenie masy ciała
zmniejszenie masy ciała
•
nietolerancja zimna, zimne ręce i stopy
nietolerancja zimna, zimne ręce i stopy
•
skóra sucha, łuszcząca się, meszek na
skóra sucha, łuszcząca się, meszek na
plecach, przedramionach i twarzy
plecach, przedramionach i twarzy
•
zawroty głowy i omdlenia, bradykardia,
zawroty głowy i omdlenia, bradykardia,
hipotensja, niewydolność serca
hipotensja, niewydolność serca
•
zaparcia, wzdęcia
zaparcia, wzdęcia
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
•
osłabienie i zaniki mięśni
osłabienie i zaniki mięśni
•
brak miesiączki, hipoplazja macicy
brak miesiączki, hipoplazja macicy
•
apatia, osłabienie koncentracji, depresja
apatia, osłabienie koncentracji, depresja
•
niedokrwistość, małopłytkowość
niedokrwistość, małopłytkowość
•
bóle kostne wskutek osteopenii i
bóle kostne wskutek osteopenii i
osteoporozy
osteoporozy
•
zmniejszenie stężenia we krwi potasu,
zmniejszenie stężenia we krwi potasu,
magnezu, fosforanów, glukozy, białka
magnezu, fosforanów, glukozy, białka
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe
•
choroby przewodu pokarmowego
choroby przewodu pokarmowego
(zespół złego wchłaniania)
(zespół złego wchłaniania)
•
nowotwory
nowotwory
•
cukrzyca typu 1
cukrzyca typu 1
•
niewydolność kory nadnerczy
niewydolność kory nadnerczy
•
niedoczynność przysadki
niedoczynność przysadki
Leczenie
Leczenie
•
w ostrej fazie choroby
w ostrej fazie choroby
- skojarzone leczenie psychiatryczne,
- skojarzone leczenie psychiatryczne,
ogólnointernistyczne i żywieniowe
ogólnointernistyczne i żywieniowe
•
leczenie przewlekłe
leczenie przewlekłe
- psychoterapia (
- psychoterapia (
≥6 miesięcy)
≥6 miesięcy)
- leczenie żywieniowe (wzrost masy ciała
- leczenie żywieniowe (wzrost masy ciała
o 0,5-1,5 kg/tydzień
o 0,5-1,5 kg/tydzień
- leczenie farmakologiczne: fluoksetyna,
- leczenie farmakologiczne: fluoksetyna,
cyproheptadyna
cyproheptadyna
Żarłoczność psychiczna
Żarłoczność psychiczna
•
(bulimia) jest zespołem
(bulimia) jest zespołem
psychosomatycznym cechującym się
psychosomatycznym cechującym się
regularnymi epizodami
regularnymi epizodami
niekontrolowanego spożywania dużych
niekontrolowanego spożywania dużych
ilości pokarmów oraz stosowaniem
ilości pokarmów oraz stosowaniem
ekstremalnych metod zwalczania
ekstremalnych metod zwalczania
skutków obżarstwa
skutków obżarstwa
•
Ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet
Ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
-
w wywiadzie epizody spożywania dużych ilości
w wywiadzie epizody spożywania dużych ilości
pokarmów, po których następuje prowokowanie
pokarmów, po których następuje prowokowanie
wymiotów, stosowanie środków
wymiotów, stosowanie środków
przeczyszczających
przeczyszczających
-
objawy odwodnienia
objawy odwodnienia
-
zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia,
zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia,
hipochloremia,
hipochloremia,
zasadowica metaboliczna wskutek wymiotów
zasadowica metaboliczna wskutek wymiotów
-
hipomagnezemia i hipofosfatemia wskutek
hipomagnezemia i hipofosfatemia wskutek
nadużywania śr.
nadużywania śr.
przeczyszczających
przeczyszczających
-
zaburzenia rytmu serca i osłabienie mięśni
zaburzenia rytmu serca i osłabienie mięśni
-
uszkodzenie szkliwa zębów
uszkodzenie szkliwa zębów
-
powiększenie ślinianek
powiększenie ślinianek
-
nadżerki błony śluzowej przełyku i żołądka
nadżerki błony śluzowej przełyku i żołądka
Leczenie
Leczenie
•
postępowanie niefarmakologiczne
postępowanie niefarmakologiczne
terapia poznawczo-behawioralna
terapia poznawczo-behawioralna
leczenie żywieniowe
leczenie żywieniowe
•
leczenie farmakologiczne
leczenie farmakologiczne
leki przeciwdepresyjne np.
leki przeciwdepresyjne np.
Fluoksetyna
Fluoksetyna
CHOROBY JAJNIKÓW
CHOROBY JAJNIKÓW
•
Jajnik jest parzystym narządem leżącym
Jajnik jest parzystym narządem leżącym
wewnątrzotrzewnowo, o objętości 6-8 ml,
wewnątrzotrzewnowo, o objętości 6-8 ml,
zbudowanym z kory i rdzenia
zbudowanym z kory i rdzenia
•
Kora zawiera pęcherzyki, stanowiące
Kora zawiera pęcherzyki, stanowiące
środowisko komórek jajowych oraz zrąb.
środowisko komórek jajowych oraz zrąb.
•
Rdzeń jest utworzony z luźnej tkanki
Rdzeń jest utworzony z luźnej tkanki
łącznej, zawierającej naczynia, nerwy oraz
łącznej, zawierającej naczynia, nerwy oraz
komórki wnękowe.
komórki wnękowe.
•
Jajniki pełnią funkcję rozrodczą i są
Jajniki pełnią funkcję rozrodczą i są
gruczołami wydzielania wewnętrznego.
gruczołami wydzielania wewnętrznego.
OBJAWY PODMIOTOWE I
OBJAWY PODMIOTOWE I
PRZEDMIOTOWE
PRZEDMIOTOWE
•
Zaburzenia miesiączkowania:
Zaburzenia miesiączkowania:
- brak miesiączki (amenorrhoea)
- brak miesiączki (amenorrhoea)
- nieprawidłowa częstotliwość miesiączek:
- nieprawidłowa częstotliwość miesiączek:
rzadkie >32 dni
rzadkie >32 dni
częste < 21 dni
częste < 21 dni
- nieprawidłowa objętość traconej krwi:
- nieprawidłowa objętość traconej krwi:
obfite > 40ml
obfite > 40ml
skąpe
skąpe
- bolesne miesiączkowanie
- bolesne miesiączkowanie
(algomenorrhoea)
(algomenorrhoea)
Zespół bolesnego miesiączkowania
Zespół bolesnego miesiączkowania
(dysmenorrhoea) –
(dysmenorrhoea) –
bolesne
bolesne
miesiączki + objawy wegetatywne,
miesiączki + objawy wegetatywne,
takie jak wymioty, biegunki, bóle
takie jak wymioty, biegunki, bóle
głowy czy zasłabnięcia
głowy czy zasłabnięcia
-
-
pierwotny – pojawia się wraz z
pierwotny – pojawia się wraz z
pierwszymi cyklami owulacyjnymi
pierwszymi cyklami owulacyjnymi
-
-
wtórny – na podłożu zmian
wtórny – na podłożu zmian
organicznych
organicznych
BADANIA LABORATORYJNE
BADANIA LABORATORYJNE
•
Estradiol
Estradiol
•
Progesteron
Progesteron
•
LH, FSH i prolaktyna
LH, FSH i prolaktyna
•
Testosteron, androstendion, siarczan
Testosteron, androstendion, siarczan
dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) i 17-
dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) i 17-
OH-progesteron
OH-progesteron
•
Gonadotropina kosmówkowa (hCG) <3
Gonadotropina kosmówkowa (hCG) <3
j.m./l. [ciąża - >25-100 j.m./l]
j.m./l. [ciąża - >25-100 j.m./l]
•
Globulina wiążąca hormony płciowe
Globulina wiążąca hormony płciowe
(SHBG) – poza okresem ciąży: 30-90
(SHBG) – poza okresem ciąży: 30-90
nmol/l
nmol/l
PRÓBY CZYNNOŚCIOWE
PRÓBY CZYNNOŚCIOWE
•
Próba progesteronowa
Próba progesteronowa
:
:
- wykonywana w stanach braku miesiączki, po
- wykonywana w stanach braku miesiączki, po
wykluczeniu ciąży
wykluczeniu ciąży
- polega na wstrzyknięciu i.m. 25-50 mg
- polega na wstrzyknięciu i.m. 25-50 mg
progesteronu przez 3 kolejne dni lub podawaniu
progesteronu przez 3 kolejne dni lub podawaniu
medroksyprogesteronu 10 mg p.o. przez 10 dni
medroksyprogesteronu 10 mg p.o. przez 10 dni
•
wynik dodatni – jeśli po kilku dniach przyjmowania
wynik dodatni – jeśli po kilku dniach przyjmowania
progestagenu wystąpi krwawienie [zachowana
progestagenu wystąpi krwawienie [zachowana
produkcja estrogenów w jajniku i brak czynności
produkcja estrogenów w jajniku i brak czynności
lutealnej]
lutealnej]
•
wynik ujemny – brak krwawienia [dowodzi
wynik ujemny – brak krwawienia [dowodzi
niewydolności jajników lub braku miesiączki
niewydolności jajników lub braku miesiączki
pochodzenia macicznego]
pochodzenia macicznego]
•
Próba estrogenowo-progesteronowa:
Próba estrogenowo-progesteronowa:
- wykonywana w stanach braku miesiączki,
- wykonywana w stanach braku miesiączki,
po wykluczeniu ciąży, gdy wynik próby
po wykluczeniu ciąży, gdy wynik próby
progesteronowej był ujemny
progesteronowej był ujemny
- przez 20 dni podaje się estrogeny w
- przez 20 dni podaje się estrogeny w
dawce substytucyjnej np. estradiol 2 mg/d
dawce substytucyjnej np. estradiol 2 mg/d
p.o. dodając progestagen w ciągu ostatnich
p.o. dodając progestagen w ciągu ostatnich
10 dni np. medroksyprogesteron 10 mg/d
10 dni np. medroksyprogesteron 10 mg/d
•
wynik dodatni – jeżeli po odstawieniu
wynik dodatni – jeżeli po odstawieniu
progestagenu wystąpi krwawienie [świadczy
progestagenu wystąpi krwawienie [świadczy
o niewydolności hormonalnej jajników i
o niewydolności hormonalnej jajników i
zachowanej reaktywności błony śluzowej
zachowanej reaktywności błony śluzowej
macicy]
macicy]
•
wynik ujemny – brak krwawienia [przemawia
wynik ujemny – brak krwawienia [przemawia
za maciczną przyczyną braku miesiączki]
za maciczną przyczyną braku miesiączki]
•
Test z GnRH
Test z GnRH
- wykonywany w celu oceny
- wykonywany w celu oceny
rezerwy wydzielniczej LH i FSH
rezerwy wydzielniczej LH i FSH
•
Test z metoklopramidem
Test z metoklopramidem
- wykonywany w celu oceny
- wykonywany w celu oceny
zaburzeń wydzielania prolaktyny
zaburzeń wydzielania prolaktyny
Zespół wielotorbielowatych
Zespół wielotorbielowatych
jajników (PCOS)
jajników (PCOS)
•
PCOS obejmuje liczne zaburzenia
PCOS obejmuje liczne zaburzenia
endokrynologiczno-metaboliczne, wśród których
endokrynologiczno-metaboliczne, wśród których
centralną pozycję zajmuje dysfunkcja jajników.
centralną pozycję zajmuje dysfunkcja jajników.
- charakteryzuje się zaburzeniami
- charakteryzuje się zaburzeniami
miesiączkowania, niepłodnością i
miesiączkowania, niepłodnością i
androgenizacją z często występującym
androgenizacją z często występującym
nadmiernym owłosieniem i otyłością, zwykle u
nadmiernym owłosieniem i otyłością, zwykle u
kobiet z powiększeniem i wielotorbielowatością
kobiet z powiększeniem i wielotorbielowatością
jajników oraz hiperinsulinizmem
jajników oraz hiperinsulinizmem
Etiologia i patogeneza
Etiologia i patogeneza
•
wykazuje tendencję do
wykazuje tendencję do
występowania rodzinnego i ma
występowania rodzinnego i ma
prawdopodobnie podłoże
prawdopodobnie podłoże
wielogenowe
wielogenowe
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
•
objawy ujawniają się po pokwitaniu i trwają
objawy ujawniają się po pokwitaniu i trwają
przewlekle do okresu przekwitania
przewlekle do okresu przekwitania
- u większości kobiet występują zaburzenia
- u większości kobiet występują zaburzenia
miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub wtórny
miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub wtórny
brak miesiączki)
brak miesiączki)
- skórne objawy androgenizmu (hirsutyzm i
- skórne objawy androgenizmu (hirsutyzm i
trądzik)
trądzik)
- otyłość u ok. 50% chorych
- otyłość u ok. 50% chorych
•
PCOS może występować również u kobiet
PCOS może występować również u kobiet
regularnie miesiączkujących z
regularnie miesiączkujących z
hiperandrogenizmem lub wielotorbielowatością
hiperandrogenizmem lub wielotorbielowatością
jajników.
jajników.
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
•
zwiększone stężenie androgenów: testosteronu,
zwiększone stężenie androgenów: testosteronu,
androstendionu, w części przypadków DHEA-S
androstendionu, w części przypadków DHEA-S
•
zwiększone stężenie LH we krwi oraz stosunek
zwiększone stężenie LH we krwi oraz stosunek
LH/FSH >2 (60% przypadków)
LH/FSH >2 (60% przypadków)
•
hiperglikemia na czczo lub po obciążeniu
hiperglikemia na czczo lub po obciążeniu
glukozą
glukozą
•
oporność na insulinę występuje u 10-25%
oporność na insulinę występuje u 10-25%
młodych kobiet i w 50% przypadków PCOS
młodych kobiet i w 50% przypadków PCOS
•
upośledzona tolerancja glukozy występuje u
upośledzona tolerancja glukozy występuje u
35% kobiet z PCOS, cukrzyca u 7,5%
35% kobiet z PCOS, cukrzyca u 7,5%
Kryteria rozpoznania
Kryteria rozpoznania
PCOS
PCOS
•
Do rozpoznania PCOS muszą być
Do rozpoznania PCOS muszą być
wykluczone inne przyczyny zaburzeń oraz
wykluczone inne przyczyny zaburzeń oraz
spełnione 2 spośród 3 kryteriów (tzw.
spełnione 2 spośród 3 kryteriów (tzw.
Rotterdamskich)
Rotterdamskich)
1. rzadkie jajeczkowanie lub jego brak
1. rzadkie jajeczkowanie lub jego brak
2. kliniczne lub biochemiczne objawy
2. kliniczne lub biochemiczne objawy
hiperandrogenizmu
hiperandrogenizmu
3. wielotorbielowatość jajników (w
3. wielotorbielowatość jajników (w
obrazie USG obecność ≥12 pęcherzyków
obrazie USG obecność ≥12 pęcherzyków
o średnicy 2-9 mm, przynajmniej w
o średnicy 2-9 mm, przynajmniej w
jednym jajniku o objętości >10ml) –
jednym jajniku o objętości >10ml) –
kryterium to nie odnosi się do kobiet
kryterium to nie odnosi się do kobiet
przyjmujących doustne środki
przyjmujących doustne środki
antykoncepcyjne, gdyż zmieniają one
antykoncepcyjne, gdyż zmieniają one
morfologię jajników, zwłaszcza w PCOS.
morfologię jajników, zwłaszcza w PCOS.
•
Badanie USG należy wykonać w
Badanie USG należy wykonać w
pierwszych dniach cyklu (2-5dzień)
pierwszych dniach cyklu (2-5dzień)
- jeżeli stwierdzi się dominujący
- jeżeli stwierdzi się dominujący
pęcherzyk (o średnicy >10mm) lub
pęcherzyk (o średnicy >10mm) lub
ciałko żółte, to należy powtórzyć USG w
ciałko żółte, to należy powtórzyć USG w
następnym cyklu
następnym cyklu
- jeżeli obrazowi USG
- jeżeli obrazowi USG
wielotorbielowatości jajników nie
wielotorbielowatości jajników nie
towarzyszą zaburzenia owulacji i
towarzyszą zaburzenia owulacji i
hiperandrogenizm, to nie rozpoznaje się
hiperandrogenizm, to nie rozpoznaje się
PCOS, lecz bezobjawową
PCOS, lecz bezobjawową
wielotorbielowatośc jajników (jajnik
wielotorbielowatośc jajników (jajnik
wielopęcherzykowy – MFO)
wielopęcherzykowy – MFO)
Postępowanie
Postępowanie
diagnostyczne
diagnostyczne
•
zaleca się oznaczenie wolnego testosteronu
zaleca się oznaczenie wolnego testosteronu
we krwi lub wskaźnika wolnego testosteronu
we krwi lub wskaźnika wolnego testosteronu
•
oznaczenia całkowitego testosteronu wraz z
oznaczenia całkowitego testosteronu wraz z
oznaczeniem DHEA-S mogą pomóc w
oznaczeniem DHEA-S mogą pomóc w
odróżnieniu PCOS od nowotworów
odróżnieniu PCOS od nowotworów
wydzielających androgeny
wydzielających androgeny
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe
•
Zespół Cushinga
Zespół Cushinga
•
nowotwory wydzielające androgeny
nowotwory wydzielające androgeny
•
nieklasyczny przerost nadnerczy
nieklasyczny przerost nadnerczy
•
zaburzenia czynności tarczycy
zaburzenia czynności tarczycy
•
pierwotna i wtórna niedoczynność jajników
pierwotna i wtórna niedoczynność jajników
•
choroby przebiegające z hiperprolaktynemią
choroby przebiegające z hiperprolaktynemią
•
choroby z insulinoopornością tkankową
choroby z insulinoopornością tkankową
(zespół metaboliczny, stan przedcukrzycowy,
(zespół metaboliczny, stan przedcukrzycowy,
cukrzyca typu 2)
cukrzyca typu 2)
Leczenie
Leczenie
•
jest objawowe i zależy od aktualnego celu
jest objawowe i zależy od aktualnego celu
•
jest długie i praktycznie obejmuje cały okres
jest długie i praktycznie obejmuje cały okres
rozrodczy
rozrodczy
•
leki zmniejszające wytwarzanie lub
leki zmniejszające wytwarzanie lub
hamujące działanie androgenów
hamujące działanie androgenów
•
dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne
dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne
•
leki pobudzające jajeczkowanie
leki pobudzające jajeczkowanie
•
Metformina
Metformina
•
leczenie składowych zespołu metabolicznego
leczenie składowych zespołu metabolicznego
Zespoły nadmiaru
Zespoły nadmiaru
androgenów
androgenów
•
Hirsutyzm
Hirsutyzm
– nadmierny wzrost włosów u
– nadmierny wzrost włosów u
kobiet w miejscach zależnych od androgenów
kobiet w miejscach zależnych od androgenów
(warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne
(warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne
powierzchnie ud, plecy, brzuch), wywołany
powierzchnie ud, plecy, brzuch), wywołany
nadmiarem androgenów lub lekami
nadmiarem androgenów lub lekami
•
Wirylizacja
Wirylizacja
– zespół objawów związany z
– zespół objawów związany z
wyraźniejszym nadmiarem androgenów u
wyraźniejszym nadmiarem androgenów u
kobiet, w którym poza hirsutyzmem
kobiet, w którym poza hirsutyzmem
występuje: powiększenie łechtaczki,
występuje: powiększenie łechtaczki,
zmniejszenie piersi i macicy, obniżenie głosu,
zmniejszenie piersi i macicy, obniżenie głosu,
zwiększenie masy mięśniowej, trądzik,
zwiększenie masy mięśniowej, trądzik,
łysienie typu męskiego
łysienie typu męskiego
•
Hypertrichosis
Hypertrichosis
– nadmierne owłosienie w
– nadmierne owłosienie w
dowolnej części ciała, bez nadmiernej sekrecji
dowolnej części ciała, bez nadmiernej sekrecji
androgenów, najczęściej wywołane lekami
androgenów, najczęściej wywołane lekami
(fenytoina, penicylamina, diazoksyd,
(fenytoina, penicylamina, diazoksyd,
minoksydyl, cyklosporyna)
minoksydyl, cyklosporyna)
- występuje również u kobiet z
- występuje również u kobiet z
niedoczynnością tarczycy, jadłowstrętem
niedoczynnością tarczycy, jadłowstrętem
psychicznym, porfirią lub zapaleniem skórno –
psychicznym, porfirią lub zapaleniem skórno –
mieśniowym
mieśniowym
•
Łysienie typu męskiego
Łysienie typu męskiego
– od kątów
– od kątów
skroniowych oraz czubek głowy
skroniowych oraz czubek głowy
•
Łysienie typu żeńskiego
Łysienie typu żeńskiego
– nad kośćmi
– nad kośćmi
ciemieniowymi, na szczycie głowy
ciemieniowymi, na szczycie głowy
Przyczyny hirsutyzmu
Przyczyny hirsutyzmu
•
choroby jajników
choroby jajników
- zespół wielotorbielowatych jajników
- zespół wielotorbielowatych jajników
- guz wirylizujący jajnika
- guz wirylizujący jajnika
•
choroby nadnerczy
choroby nadnerczy
- guz nadnerczy produkujący androgeny
- guz nadnerczy produkujący androgeny
- zespół Cushinga
- zespół Cushinga
- wrodzony przerost nadnerczy
- wrodzony przerost nadnerczy
wywołany niedoborem 21-hydroksylazy
wywołany niedoborem 21-hydroksylazy
lub 11
lub 11
-hydroksylazy
-hydroksylazy
Przyczyny hirsutyzmu
Przyczyny hirsutyzmu
•
leki
leki
- androgeny
- androgeny
- steroidy anaboliczne
- steroidy anaboliczne
- danazol
- danazol
- doustne środki antykoncepcyjne z
- doustne środki antykoncepcyjne z
androgennym progestagenem
androgennym progestagenem
•
hiperprolaktynemia
hiperprolaktynemia
•
hirsutyzm idiopatyczny
hirsutyzm idiopatyczny
•
zespół oporności na insulinę
zespół oporności na insulinę
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
Kliniczna manifestacja nadmiaru
Kliniczna manifestacja nadmiaru
androgenów nadnerczowych zależy od
androgenów nadnerczowych zależy od
wieku i płci:
wieku i płci:
1. okres przedpokwitaniowy
1. okres przedpokwitaniowy
- u chłopców – powiększenie narządów
- u chłopców – powiększenie narządów
płciowych i przyrost masy mięśniowej
płciowych i przyrost masy mięśniowej
- u dziewczynek – hirsutyzm, trądzik,
- u dziewczynek – hirsutyzm, trądzik,
powiększenie łechtaczki
powiększenie łechtaczki
- u obu płci – zahamowanie wzrastania
- u obu płci – zahamowanie wzrastania
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
•
okres pokwitania
okres pokwitania
- u dziewczynek pierwotny brak miesiączki
- u dziewczynek pierwotny brak miesiączki
i objawy wirylizacji
i objawy wirylizacji
u kobiet
u kobiet
- hirsutyzm, wirylizacja, nieregularne
- hirsutyzm, wirylizacja, nieregularne
miesiączki lub ich brak oraz bezpłodność
miesiączki lub ich brak oraz bezpłodność
u mężczyzn
u mężczyzn
- może dojść do hamowania wydzielania
- może dojść do hamowania wydzielania
gonadotropin, zmniejszenia wydzielania
gonadotropin, zmniejszenia wydzielania
testosteronu i upośledzenia
testosteronu i upośledzenia
spermatogenezy
spermatogenezy
Rozpoznanie
Rozpoznanie
•
rozmieszczenie i rodzaj włosów jest
rozmieszczenie i rodzaj włosów jest
wskaźnikiem stopnia nadmiaru
wskaźnikiem stopnia nadmiaru
androgenów
androgenów
•
najlepszym sposobem oceny
najlepszym sposobem oceny
nasilenia hirsutyzmu jest użycie
nasilenia hirsutyzmu jest użycie
półilościowej skali Ferrimana i
półilościowej skali Ferrimana i
Gallweya opartej na ocenie nasilenia
Gallweya opartej na ocenie nasilenia
hirsutyzmu (>8 pkt. – hirsutyzm)
hirsutyzmu (>8 pkt. – hirsutyzm)
Rozpoznanie
Rozpoznanie
Guzy nadnerczy wydzielające
Guzy nadnerczy wydzielające
androgeny
androgeny
•
zarówno niezłośliwe jak i złośliwe mogą
zarówno niezłośliwe jak i złośliwe mogą
wydzielać androgeny
wydzielać androgeny
•
gruczolaki wydzielające jedynie androgeny
gruczolaki wydzielające jedynie androgeny
są rzadkie
są rzadkie
•
występuje znaczne zwiększenie stężenia
występuje znaczne zwiększenie stężenia
androgenów w surowicy
androgenów w surowicy
•
zwiekszone wydalanie 17-KS z moczem (nie
zwiekszone wydalanie 17-KS z moczem (nie
ulega zahamowaniu po podaniu
ulega zahamowaniu po podaniu
deksametazonu)
deksametazonu)
Guzy nadnerczy wydzielające
Guzy nadnerczy wydzielające
androgeny
androgeny
•
w TK lub MR nadnerczy stwierdza się
w TK lub MR nadnerczy stwierdza się
guzy o średnicy > 4 cm
guzy o średnicy > 4 cm
•
rak nadnercza wydzielający
rak nadnercza wydzielający
androgeny jest częstszy niż gruczolaki
androgeny jest częstszy niż gruczolaki
wydzielające androgeny
wydzielające androgeny
•
w raku stężenie DHEA-S wynosi >
w raku stężenie DHEA-S wynosi >
800 ug/dl, a wydalanie z moczem 17-
800 ug/dl, a wydalanie z moczem 17-
KS > 30 mg/dobę
KS > 30 mg/dobę
Wrodzony przerost nadnerczy z
Wrodzony przerost nadnerczy z
niedoboru 21-hydroksylazy
niedoboru 21-hydroksylazy
•
jest spowodowany mutacją genu CYP21
jest spowodowany mutacją genu CYP21
•
charakteryzuje się nadmiernym
charakteryzuje się nadmiernym
wydzielaniem androgenów
wydzielaniem androgenów
nadnerczowych z niedoborem
nadnerczowych z niedoborem
kortyzolu, a w ciężkich przypadkach
kortyzolu, a w ciężkich przypadkach
także z niedoborem DOC i aldosteronu
także z niedoborem DOC i aldosteronu
•
częstość występowania - 1-2% kobiet z
częstość występowania - 1-2% kobiet z
klinicznymi objawami androgenizacji
klinicznymi objawami androgenizacji
Wrodzony przerost nadnerczy z
Wrodzony przerost nadnerczy z
niedoboru 21-hydroksylazy
niedoboru 21-hydroksylazy
•
najczęściej choroba stwierdzana jest u Żydów
najczęściej choroba stwierdzana jest u Żydów
aszkenazyjskich (najczęstsza choroba
aszkenazyjskich (najczęstsza choroba
jednogenowa
jednogenowa
w tej populacji)
w tej populacji)
•
dochodzi do zahamowania syntezy kortyzolu i
dochodzi do zahamowania syntezy kortyzolu i
aldosteronu; niedobór kortyzolu stymuluje
aldosteronu; niedobór kortyzolu stymuluje
przysadkę do wydzielania ACTH, która
przysadkę do wydzielania ACTH, która
pobudza czynność nadnerczy. Z powodu braku
pobudza czynność nadnerczy. Z powodu braku
21-hydroksylazy dochodzi do nagromadzenia
21-hydroksylazy dochodzi do nagromadzenia
androgenów nadnerczowych (DHEA,
androgenów nadnerczowych (DHEA,
androstendionu i testosteronu)
androstendionu i testosteronu)
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
1) postać klasyczna z utratą soli –
1) postać klasyczna z utratą soli –
całkowity brak 21-hydroksylazy
całkowity brak 21-hydroksylazy
2) postać klasyczna bez utraty soli
2) postać klasyczna bez utraty soli
3) postać nieklasyczna – późno
3) postać nieklasyczna – późno
ujawniający się przerost nadnerczy
ujawniający się przerost nadnerczy
4) postać kryptogenna – bez objawów
4) postać kryptogenna – bez objawów
klinicznych; można ją rozpoznać na
klinicznych; można ją rozpoznać na
podstawie badań hormonalnych i
podstawie badań hormonalnych i
badań DNA
badań DNA
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
•
osoby chore osiągają niższy wzrost, a ponadto
osoby chore osiągają niższy wzrost, a ponadto
u kobiet – często rozwija się PCOS i zespół
u kobiet – często rozwija się PCOS i zespół
metaboliczny
metaboliczny
- u 40-50 % występuje bezpłodność
- u 40-50 % występuje bezpłodność
(szczególnie w postaci klasycznej)
(szczególnie w postaci klasycznej)
u mężczyzn – oligospermia lub azoospermia,
u mężczyzn – oligospermia lub azoospermia,
bezpłodność
bezpłodność
rozwijają się guzy jąder wywodzące
rozwijają się guzy jąder wywodzące
się z ektopowo położonej tkanki nadnerczowej
się z ektopowo położonej tkanki nadnerczowej
•
u ponad 40 % osób z postacią klasyczną rozwijają
u ponad 40 % osób z postacią klasyczną rozwijają
się guzy nadnerczy
się guzy nadnerczy
Rozpoznanie
Rozpoznanie
•
postać klasyczna
postać klasyczna
stężenie 17-OH progesteronu > 30 nmol/l
stężenie 17-OH progesteronu > 30 nmol/l
(1000 ng/dl)
(1000 ng/dl)
znacznie zwiększone wydalanie 17-KS z
znacznie zwiększone wydalanie 17-KS z
moczem
moczem
•
postać nieklasyczna
postać nieklasyczna
zwiększone stężenie 17-OH progesteronu po
zwiększone stężenie 17-OH progesteronu po
stymulacji ACTH >15 (30) nmol/l
stymulacji ACTH >15 (30) nmol/l
znaczne zwiększenie stężenia S-DHEA,
znaczne zwiększenie stężenia S-DHEA,
DHEA, androstendionu, testosteronu
DHEA, androstendionu, testosteronu
Rozpoznanie
Rozpoznanie
•
w postaci klasycznej z utratą soli
w postaci klasycznej z utratą soli
stężenie aldosteronu i 11-
stężenie aldosteronu i 11-
deoksykortyzolu są małe, a ARO
deoksykortyzolu są małe, a ARO
duża; rozpoznanie ostateczne
duża; rozpoznanie ostateczne
potwierdza badanie DNA
potwierdza badanie DNA
Leczenie
Leczenie
•
w dzieciństwie hydrokortyzon 10-25 mg/m2/d
w dzieciństwie hydrokortyzon 10-25 mg/m2/d
•
w zespole utraty soli również fludrokortyzon
w zespole utraty soli również fludrokortyzon
z solą kuchenną
z solą kuchenną
•
dziewczynki z obojnaczymi narządami
dziewczynki z obojnaczymi narządami
płciowymi poddaje się operacji korekcyjnej
płciowymi poddaje się operacji korekcyjnej
•
po okresie dojrzewania podaje się prednizon
po okresie dojrzewania podaje się prednizon
lub deksametazon
lub deksametazon
•
podczas ciąży powraca się do hydrokortyzonu
podczas ciąży powraca się do hydrokortyzonu
•
podczas leczenia trzeba monitorować 17-OH-
podczas leczenia trzeba monitorować 17-OH-
progesteron, androstendion i testosteron
progesteron, androstendion i testosteron
Wrodzony przerost nadnerczy z
Wrodzony przerost nadnerczy z
niedoboru 11β-hydroksylazy
niedoboru 11β-hydroksylazy
•
jest spowodowany mutacją genu
jest spowodowany mutacją genu
CYP11β1
CYP11β1
•
charakteryzuje się nadmiernym
charakteryzuje się nadmiernym
wydzielaniem androgenów
wydzielaniem androgenów
nadnerczowych z niedoborem
nadnerczowych z niedoborem
kortyzolu i nadciśnieniem tętniczym
kortyzolu i nadciśnieniem tętniczym
•
stanowi 5-8% wszystkich przypadków
stanowi 5-8% wszystkich przypadków
wrodzonego przerostu nadnerczy
wrodzonego przerostu nadnerczy
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
1) postać klasyczna
1) postać klasyczna
- u dziewczynek – maskulinizacja narządów
- u dziewczynek – maskulinizacja narządów
płciowych zewnętrznych przy prawidłowym
płciowych zewnętrznych przy prawidłowym
rozwoju macicy i jajników
rozwoju macicy i jajników
- u chłopców – przedwczesne dojrzewanie
- u chłopców – przedwczesne dojrzewanie
GnRH-niezależne
GnRH-niezależne
- u obu płci – niski wzrost, zaburzenia
- u obu płci – niski wzrost, zaburzenia
proporcji ciała, nadciśnienie tętnicze
proporcji ciała, nadciśnienie tętnicze
(nadmiar DOC)
(nadmiar DOC)
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
2) postać nieklasyczna
2) postać nieklasyczna
- przedwczesna adrenarche i
- przedwczesna adrenarche i
przedwczesne dojrzewanie
przedwczesne dojrzewanie
- u K po okresie dojrzewania rozwija
- u K po okresie dojrzewania rozwija
się hirsutyzm i zaburzenia
się hirsutyzm i zaburzenia
miesiączkowania
miesiączkowania
- u M po okresie dojrzewania rozwija
- u M po okresie dojrzewania rozwija
się trądzik
się trądzik
Rozpoznanie
Rozpoznanie
•
androgenizacja i nadciśnienie tętnicze
androgenizacja i nadciśnienie tętnicze
niskoreninowe z hipokaliemią
niskoreninowe z hipokaliemią
•
zwiększone stężenie ACTH, 11-
zwiększone stężenie ACTH, 11-
deoksykortyzolu i DOC
deoksykortyzolu i DOC
•
znacznie zwiększa się stężenie DHEA,
znacznie zwiększa się stężenie DHEA,
DHEA-S, androstendionu i testosteronu
DHEA-S, androstendionu i testosteronu
•
zwiększone wydzielanie 17-OH-KS z
zwiększone wydzielanie 17-OH-KS z
moczem
moczem
•
rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne
rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne
Leczenie
Leczenie
•
u dzieci stosuje się hydrokortyzon
u dzieci stosuje się hydrokortyzon
•
u dziewczynek operacja korekcyjna
u dziewczynek operacja korekcyjna
•
po okresie dojrzewania
po okresie dojrzewania
hydrokortyzon można zastąpić
hydrokortyzon można zastąpić
deksametazonem lub prednizolonem
deksametazonem lub prednizolonem