Diagnostyka endoskopowa przewodu pokarmowego

Diagnostyka

endoskopowa

przewodu

pokarmowego

Endoskopia

<gr. éndon ‘wewnątrz’ + skopéō ‘patrzę’>

Metoda diagnostyczna polegająca na

oglądaniu wewnętrznych narządów i jam

ciała za pomocą endoskopu;

wziernikowanie.

Wraz z rozwojem techniki wzbogacona o

różnorodne opcje zabiegowe.

Wziernik do odbytu

znaleziony w ruinach

Pompei (79 r.n.e.).

1795 r. – Buzzini, do oglądania
odbytnicy i szyjki macicy, stosuje
endoskop w postaci sztywnej,
metalowej rury, oświetlanej świecą.
1865 r. – Desormaux przeprowadza
cystoskopię.

1879 r. – Jan Mikulicz-
Radecki wykonuje pierwszą,
udaną gastroskopię u
chorego z rakiem żołądka.

1923 r. – Zastosowanie
endoskopów oświetlanych
światłem elektrycznym.
1957 r. – Hirschowitz prezentuje
nowy rodzaj wziernika
wykorzystującego włókna szklane
do przewodzenia światła.
Narodziny fiberoskopu.
1964 r. – W Japonii konstruuje się
pierwsze fiberokolonoskopy.
1967 r. – Fox i Kreel wykonują
pierwszą fiberokolonoskopię.

Podział endoskopów:

•

Sztywne

•

Półgiętkie – opracowane w latach

trzydziestych do przesyłania obrazu
wykorzystywały układ optyczny
składający się z wielkiej liczby soczewek.

•

Giętkie

(fiberoskopy)

• możliwość
manipulacji końcówką
we wszystkich
kierunkach

• widoczny kanał
manipulatorów, kanał
powietrzny (wodny), 2
wiązki światłowodów

Diagnostyka endoskopowa

przełyku

Ezofagoskopia - wskazania

• dysfagia

• wykryte w czasie rutynowych
badań radiologicznych zmiany
patologiczne przełyku

• krwawienie z górnego odcinka
przewodu pokarmowego

• podejrzenie żylaków przełyku w
przebiegu marskości wątroby

• palenie w przełyku, gdy wynik
radiologiczny ujemny

Ezofagoskopia -
przeciwskazania

• świeże oparzenie przełyku

• napad dychawicy
oskrzelowej

• częste bóle wieńcowe

• tętniak aorty

• jawna skaza krwotoczna

Wprowadzenie endoskopu i

badanie endoskopowe

• endoskop wprowadza się pod
kontrolą wzroku z przełyku do
żołądka

• kierujemy endoskop w lewo i do
przodu zgodnie z przebiegiem
przełyku – zawsze oceniamy wpust
– endoskop wprowadzamy do
żołądka, odwracamy koniec
endoskopu o 180o i oglądamy
otaczający go wpust

Prawidłowy wygląd przełyku

w badaniu endoskopowym

• światło przełyku wolne od resztek pokarmowych

• błona śluzowa układa się w gładkie, łatwo wygładzające fałdy
(łatwo odróżnić je od żylaków, które układają się w paciorki)

Prawidłowy wygląd przełyku

w badaniu endoskopowym

• 4 lub 5 podłużnych fałdów tworzy obraz rozety przy
połączeniu przełykowo-żołądkowym (zwykle połączenie
zamknięte, można je otworzyć przy insulfacji – wdmuchiwanie
powietrza)

• podczas przemieszczania się endoskopu nie wyczuwa się
żadnego oporu

• poza fałdami podłużnymi można zobaczyć fałdy poprzeczne
(zwłaszcza podczas odbijania i wymiotów)

Zwężenie przełyku

• przyczyny fizjologiczne lub
patologiczne

• przełyk leży w centralnej części klatki
piersiowej, leżąc bezpośrednio poza
sercem, między płucami, przylegając
do kręgosłupa, żyły głównej dolnej,
aorty

Zwężenie przełyku

• przełyk mogą uciskać prawidłowe
struktury: aorta, oskrzele główne lewe,
leżące powyżej aorty

Zwężenie przełyku

• struktury patologiczne uciskające przełyk: powiększona
tarczyca, osteofity szyjne kręgosłupa, powiększony lewy
przedsionek, guzy płuca, powiększone węzły chłonne

Diagnostyka przełyku

• uchyłki przełyku

• kurcz wpustu

• rak przełyku

• zwężenie i owrzodzenie
przełyku

• przełyk Barreta

• żylaki przełyku

Kurcz wpustu (achalazja) –

przełyk pozbawiony

motoryki, przełyk olbrzymi:

Neurogenne zaburzenie czynności przełyku o
nieznanej etiologii, powodujące brak motoryki i
zaburzenia relaksacji zwieracza dolnego przełyku

Objawy kliniczne:

• zaburzenie połykania zarówno potraw stałych jak i
płynnych

• bóle w klatce piersiowej

• zwracanie pokarmów szczególnie w nocy i
aspiracja treści pokarmowej do płuc (rozstrzeń
oskrzeli, zapalenie i ropień płuc)

• nocny kaszel

Rozpoznanie achalazji –

ezofagoskopia:

• ukazuje rozszerzenie przełyku

• ezofagoskop zwykle przechodzi łatwo do
żołądka

Kurcz wpustu - leczenie:

• celem leczenia jest obniżenie ciśnienia panującego
w przełyku, wywołanego skurczem przełyku dolnego
(początkowo stosuje się forsowanie lub
pneumatyczne rozszerzanie zwieracza za pomocą
rozszerzadeł Moshera, Browne’a – McHardy’ego)

• pęknięcie przełyku lub zapalenie śródpiersia
wymagają leczenia operacyjnego

• azotyny, azotany (np. nitrogliceryna podjęzykowo,
przed posiłkiem w dawce 0,4mg) lub leki blokujące
kanał wapniowy (np. nifedypina) – rozszerzają
zwieracz dolny przełyku

• miotonia Hellera – przecina się włókna mięśniowe
dolnego zwieracza przełyku

Rak przełyku – objawy

kliniczne:

• dysfagia

• wyraźna utrata masy ciała

Rak przełyku – rozpoznanie:

• rak może wystąpić w każdym miejscu w
przełyku, przybierając postać zwężenia,
wypukłości lub postać płaską

• największą skuteczność diagnostyczną ma
kompleks badań radiologicznych, które
poprzedza badanie endoskopowe z badaniem
biopsyjnym i cytologicznym (wymaz za
pomocą szczoteczki).

• najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy
lub gruczolak (15%)

Zapalenia i oparzenia

przełyku:

• oparzenia przełyku są najczęściej wynikiem
przypadkowego lub zamierzonego (próba
samobójcza) wypicia czystych roztworów
substancji żrących.

• bolesne połykanie, zwężenie przełyku w
wyniku długotrwałego pozostawienia leków
takich jak chlorek potasu, tetracykliny,
chinidyny (gdy zaburzenia motoryczne lub
wady anatomiczne)

Przełyk Barreta:

• dolna część przełyku, bliska połączeniu
przełykowo-żołądkowemu, wysłana jest w
sytuacji prawidłowej nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim

• w przebiegu jego peptycznego zapalenia
nabłonek wielowarstwowy płaski ulega
metaplazji w nabłonek cylindryczny

• rozpoznanie makroskopowe jest
niewystarczające, dlatego endoskopię należy
uzupełnić biopsją i badaniem
histopatologicznym

• przy wieloletnim występowaniu usposabia
do rozwoju gruczolaka przełyku

Żylaki przełyku –

rozpoznanie

• badanie
radiologiczne

• badanie
endoskopowe

Żylaki przełyku – leczenie

• profilaktyka pierwotna – prewencji
krwawienia u chorego dotychczas nie
krwawiącego

• zapobieganie nawrotowi krwawienia

• terapia krwawienia endoskopowa –
skleroterapia i zakładanie opasek gumowych

• dożylne podawanie wazopresyny

• wskazania nagłe – przecięcie i podwiązanie
żylaków wpustu lub operacyjne zespolenie
żyły wrotnej z krążeniem systemowym

Badanie endoskopowe

żołądka

Nowe elementy, jakie

wniosła gastroskopia w

diagnostyce żołądka

• możliwość wykonywania i identyfikacji
wczesnych postaci raka

• kontrola leczenia niszy wrzodowej

• znaczna część nisz wrzodowych żołądka
posiada cechy utkania rakowego

• wprowadzenie gastroskopii ze wskazań
nagłych (krwawienie)

Wskazania i

przeciwwskazania do

gastroskopii

Wskazania:

• rak żołądka (łagodny, złośliwy)

• diagnostyka wrzodu trawiennego (kontrola
gojenia się niszy wrzodowej)

• poszukiwanie wczesnego raka

• objawy zwężenia odźwiernika

• po operacjach na żołądku

• przewlekłe zapalenie żółądka

• krwawienie

• polipy żołądka

• ciała obce

Przeciwwskazania:

• oparzenia (przełyku, żołądka)

• napad dychawicy oskrzelowej

• bóle wieńcowe

• tętniak aorty

• jawna skaza krwotoczna

• objawy przebicia wrzodu

• objawy ostrego zapalenia otrzewnej

• brak współpracy ze strony chorego

• choroby infekcyjne

• brak wskazań

Powikłania (b. rzadko):

• reakcja na znieczulenie miejscowe
(omdlenie, zapaść)

• tachykardia

• przebicie żołądka

• odma otrzewnowa bez śladów przebicia i
bez cech zapalenia otrzewnej

• krwotok

• zawał mięśnia sercowego

• zachłystowe zapalenie płuc

Przygotowanie do

gastroskopii:

Lekarza:

• szkolenie w ośrodkach klinicznych

Pacjenta:

• współpraca

• na czczo

• usunąć protezy zębowe

Pacjenta do badania układamy w pozycji

leżącej, na lewym boku.

Gastroskopia – orientacja w

żołądku:

Staramy się odnaleźć punkty
orientacyjne:

- jeziorko śluzowe

- trzon, który wygląda jak szeroki
okrągły walec

- kąt żołądka

- odźwiernik

Problemy w gastroskopii

żołądka

• gwałtowna czynność ruchowa

• zarzucanie żółci przez odźwiernik

• duża ilość treści w żołądku (skrzepy
wynaczynionej krwi)

• bezoary (dużych rozmiarów)

• żołądek klepsydrowaty

Anomalie:

• uchyłki żołądka

• żylaki – nadciśnienie wrotne

• podwójny odźwiernik (skutek penetracji
wrzodu okołoodźwiernikowego do opuszki
dwunastnicy)

• przetoka żółciowa

• przetoki jelitowo-żołądkowe

• przetoka po otwarciu cysty trzustki

• ciało obce (bezoary)/

Choroby żołądka

• zapalenie żołądka (ostre,
przewlekłe)

• wrzód żołądka

• nowotwory

• żołądek operowany

• atonia żołądka

Badanie endoskopowe

dwunastnicy

• badanie przeprowadzamy za pomocą
endoskopu z optyką boczną

• konieczny jest również aparat RTG z
monitorem

Zmiany chorobowe w

dwunastnicy

• najczęściej są to wrzody

• najczęstsza lokalizacja na przedniej
ścianie, rzadziej na tylnej

• wrzody tylnej ściany szybciej powodują
krwawienia

• wrzody przedniej ściany częściej ulegają
perforacji do wolnej jamy otrzewnej

• polipy (rzadko)

• raki (rzadko)

• najczęściej punktem wyjścia dla raka jest
brodawka Vatera; naciekanie głowy trzustki

Endoskopowa diagnostyka i

leczenie schorzeń dróg

żółciowych i trzustki

• EWCP – endoskopowa wsteczna
cholangiopankreatografia

• EP – endoskopowa papillotomia brodawki
większej dwunastnicy

• endoskopowy drenaż dróg żółciowych

• cholangiofiberoskopia

EWCP

Wskazania:

• diagnostyka różnicowa żółtaczki

• dolegliwości bólowe po zabiegu
operacyjnym na drogach żółciowych

• zmiany w miąższu trzustki stwierdzone w
badaniach USG

• zapalenie trzustki nawracające

• podejrzenie raka trzustki

• wodobrzusze o niejasnej etiologii

• ostre zapalenie trzustki na tle kamicy

EWCP

Przeciwwskazania
:

• zły stan ogólny
pacjenta

• torbiele trzustki

Co oceniamy i co możemy

wykryć w badaniu?

• brodawkę Vatera

• przy cholangiografii:

- anomalie rozwojowe
- kamicę żółciową pęcherzykową lub

przewodową

- guzy dróg żółciowych
- schorzenia miąższu wątroby
- zespół po cholecystektomii

• przy pankreatografii:

- anomalie rozwojowe
- przewlekłe zapalenie trzustki
- raka trzustki

Inne metody wykonywalne z

EWCP

EP – wskazania:

• kamica przewodowa po usunięciu p.
żółciowego.

• kamica przewodowa i pęch. – zabieg
odbarczający

• ostre żółciowe zapalenie trzustki

• zwężenie dróg żółciowych

• patologiczne zmiany w brodawce Vatera

• guzy końcowych odcinków przew. żółc.,
trzustkowego

EP – przeciwwskazania:

• zły stan ogólny

• skaza krwotoczna

• uchyłki dwunastnicy

Usuwanie konkrementów

dróg żółciowych – litotrypsja

endoskopowa

• mechaniczna

• laserowa

• elektrohydrauliczna

Endoskopowy drenaż dróg

żółciowych

• zwężenie dróg żółciowych (zmiany
nowotworowe)

• przypadki kamicy przewodowej

• zmiany przewlekłego zapalenia trzustki

Powikłania endoskopowych

metod diagnostycznych i

leczniczych

• EWPC – obarczone 2% powikłań

• EP – krwawienia 90%

• perforacje przewodu pokarmowego

• ostre zapalenie trzustki po ECPW lub EP
spowodowane podaniem zbyt dużej ilości
środka cieniującego

Badanie endoskopowe

dolnego odcinka przewodu

pokarmowego

• anoskopia

• rektoskopia

• sigmoideoskopia

• kolonoskopia

Wskazania

• krwawienie z odbytu

• zaburzenia oddawania stolca [bolesne
oddawania stolca, stolce ołówkowate,
uczucie niepełnego wypróżnienia]

• bóle w odbytnicy

• długotrwałe biegunki

• wydzielanie śluzu z odbytu

• inne objawy budzące podejrzenie
nowotworu lub zapalenia jelita grubego

Przeciwwskazania

bezwzględne

• zaostrzenie chorób zakaźnych jelita
grubego (colitis ulcerosa) i ch. Crohna

• ostry stan zapalny uchyłków jelita grubego
i podejrzenie ich perforacji

• wczesny okres po operacyjnych
zespoleniach w obrębie danego odcinka jelita

Przeciwwskazania względne

• niewydolność krążeniowo-oddechowa

• stan po niedawno przebytym zawale m.
Sercowego

• ciąża

• zaburzenia krzepnięcia krwi

Odbytnica i odbyt

Anoskopia – wziernikowanie kanału odbytu i
końcowego odcinka odbytnicy do głębokości
7-10cm za pomocą stożkowatego lub
skrzydełkowatego przyrządu

Odbytnica i odbyt

Wykrywane zmiany:

• hemoroidy, stan
zapalny

• szczeliny

• pęknięcia

• przetoki
okołoodbytnicze

Rektoskopia – wziernikowanie odbytnicy,
połączenia odbytniczo-esiczego i części esicy

Rektoskop – sztywny, metalowy wziernik
długości 20-30cm, średnicy 2cm (dziecięcy –
1cm, zabiegowy – 3cm)

Do rektoskopu doprowadzane jest za pomocą
włókien szklanych tzw. „zimne
oświetlenie”.

Cel badania

• ocena stanu morfologicznego błony
śluzowej badanego odcinka

• pobranie materiału do badania HP i
bakteriologicznego

• zabiegi terapeutyczne:

- polipektomia
- usuwanie ciał obcych
- obliteracja żylaków
- zakładanie podwiązek elastycznych na

żylaki

- poszerzanie zwężeń
- udrażnianie odbytnicy

Badanie poprzedzające

• badanie per rectum

Przygotowanie do badania

• oczyszczający wlew doodbytniczy z 1 litra
ciepłej wody (25-30oC).

• optymalnym czasem do wykonania badania
jest 20-30 min. po wypróżnieniu, gdyż
później do odbytnicy może napłynąć kał z
wyższych odcinków jelita.

• obecnie dostępne są gotowe wlewki (np.
Enema) powodujące szybkie wypróżnienie.

• nie jest wskazane stosowanie doustnych
środków przeczyszczających

• czasem badanie może być wykonane bez
przygotowania (np. we wrzodziejącym
zapaleniu jelita grubego), co umożliwia
bardziej obiektywną ocenę zmian śluzówki

• badanie wykonuje się w znieczuleniu
miejscowym

• wskazane jest podanie środka
uspokajającego.

Opis badania

Pacjent przyjmuje pozycję kolankowo-
łokciową z rozstawionymi kolanami.

U ciężko chorych – ułożenie lewoboczne
Simsa.

• badanie rozpoczyna się obejrzeniem okolicy
odbytu i badaniem per rectum

• następnie wprowadza się posmarowaną żelem
znieczulającym końcówkę rektoskopu na głębokość
ok. 5cm bez kontroli wzrokowej wnętrza odbytnicy

• dopiero po wyjęciu z rektoskopu obturatora
(łagodnie zakończonej zatyczki) umożliwiającego
swym kształtem lekkie wprowadzenie przyrządu
przez strefę zwieraczy odbytu prowadzi się
obserwację

• wynik badania przekazywany jest w formie opisu

Czas

• badanie trwa zwykle kilka minut

Informacje, które należy

uzyskać od pacjenta.

• przed badaniem:

- obecność krwawienia

miesiączkowego?

- bolesność w okolicy odbytu?
- skuteczność przeprowadzonej

lewatywy?

• w czasie badania:

- wszelkie dolegliwości bólowe

Możliwe powikłania

• badanie jest na ogół bezpieczne

• bardzo rzadko – przebicie ściany jelita;
niewielkie, samoistnie ustępujące
krwawienia

Kolonoskopia

• pacjenta układamy na lewym boku

• końcówkę wziernika smarujemy żelem i
wprowadzamy pod kontrolą wzroku

• w trakcie przechodzenia do dalszych
odcinków jelita grubego rozdmuchuje się je
lub odsysa nadmiar gazu

• potwierdzeniem dotarcia do kątnicy jest
uwidocznienie zastawki Bauchina i niekiedy
ujścia wyrostka robaczkowego, mogących
okresowo zamykać się i otwierać w rytm
perystaltyki

• podczas wycofywania aparatu jeszcze raz
zwracamy uwagę na błonę śluzową
poszukując zmian patologicznych

Document Outline