Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

Choroba zwyrodnieniowa

kręgosłupa

Ból kręgosłupa, szczególnie jego części

lędźwiowej jest drugim co do częstości

występowania, po bólach głowy, objawem

i dotyczy ponad 80% dorosłych. Jest

najczęstszą przyczyną ograniczenia

aktywności u ludzi młodych i w wieku

średnim. W uprzemysłowionym

społeczeństwie 5-15% obywateli cierpi na

przewlekłe dolegliwości bólowe krzyża, a

wielu z nich jest trwale niezdolne do pracy.

Zmiany zwyrodnieniowe

Rozróżniamy trzy rodzaje zmian:

Spondylosis deformans

Spondyloarthrosis deformans

Uszkodzenie i zwyrodnienie krążka

międzykręgowego

Każda z wymienionych zmian może

prowadzić do zwężenia kanału

kręgowego i

otworów międzykręgowych.

Spondylosis deformans

To zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze w

obrębie trzonów kręgowych wiążące się ze

zmianami degeneracyjnymi krążka

międzykręgowego. Odczynowe procesy

wytwórcze w formie osteofitów są

zlokalizowane na krawędziach trzonów

kręgów leżących powyżej i poniżej krążka.

Proces zwyrodnieniowy przebiega zwykle

bezobjawowo i jest rozciągnięty w czasie, a

objawy bólu mogą pojawiać się stopniowo

po zmęczeniu i nadmiernym wysiłku. Może

być rozpoznany dopiero radiologicznie.

Spondyloarthrosis deformans

Zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze stawów

międzykręgowych to proces związany z

podchrzęstnymi zmianami

zwyrodnieniowymi powierzchni stawowych

stawów międzykręgowych. Wyrośla kostne

na szczytach wyrostków stawowych i ich

niewielkie przesunięcia mogą być przyczyną

postępującej niestabilności połączeń między

kręgami. Obok powtarzających się urazów i

przeciążeń pewną rolę odgrywa czynnik

dziedziczny, otyłość i wiek.

Choroba zwyrodnieniowa

kręgosłupa szyjnego

W odcinku szyjnym kręgosłupa zmiany powstają

najczęściej na poziomie kręgów C5-C6, C6-C7.

Charakterystyczne objawy to ograniczenie

ruchomości kręgosłupa (szczególnie ruchów

obrotowych i skłonów na boki), zespół rwy

ramiennej i zaburzenia równowagi oraz oczopląs

(gdy wysoko umiejscowione zmiany wytwórcze

drażnią włókna nerwowe znajdujące się w

przydance tętnicy kręgowej). Bóle kręgosłupa

szyjnego stanowią coraz powszechniejszy problem

diagnostyczny i leczniczy. Kręgosłup szyjny stanowi

drugą po odcinku lędźwiowym lokalizację

dolegliwości. Ogromną grupę stanowią chorzy,

którzy przebyli uraz kręgosłupa, najczęściej w

wypadku komunikacyjnym i nie stwierdzono u nich

złamania ani zwichnięcia, a dolegliwości utrzymują

się lub nawracają.

Ucisk na korzeń C6

W przypadku ucisku korzenia C6, ból

występuje w szyi, barku, przyśrodkowym

brzegu łopatki, bocznej powierzchni

ramienia, grzbietowej stronie

przedramienia, może dochodzić do kciuka.

Zaburzenia czucia obejmują promieniową

stronę przedramienia, kciuk i palec

wskazujący. Osłabiona jest siła mięśni

dwugłowego i ramienno-promieniowego.

Osłabiony lub zniesiony jest odruch z

mięśnia dwugłowego.

Ucisk na korzeń C7

Przy ucisku korzenia C7 ból występuje w

obrębie karku, barku, przyśrodkowego

brzegu łopatki, bocznej powierzchni

ramienia, grzbietowej przedramienia oraz

promieniuje do drugiego, trzeciego i

częściowo czwartego palca. Zaburzenia

czucia dotyczą palca wskazującego i

środkowego. Osłabienie i zaniki dotyczą

mięśnia trójgłowego, nawrotnego obłego i

mięśni kłębu kciuka. Zanika lub ulega

osłabieniu odruch z mięśnia trójgłowego.

Ucisk na korzeń C8

Korzeń C8 daje podobne jak C7 dolegliwości

bólowe w obrębie szyi i okolicy

międzyłopatkowej, dalej ból promieniuje

wzdłuż przyśrodkowej strony ramienia i

łokciowej przedramienia do czwartego i

piątego palca. Zaburzenia czucia dotyczą

palca czwartego i piątego, na

przedramieniu mogą pokrywać się

częściowo z dermatomem C7. Zaniki

mięśniowe obejmują zginacze palców,

mięśnie międzykostne oraz kłębik. Odruchy

są niezmienione lub osłabiony jest odruch z

mięśnia trójgłowego.

Ucisk na korzeń C5

Korzeń C5 jest uciśnięty znacznie

rzadziej. Ból występuje w obrębie

barku i przedniej części ramienia,

zaburzenia czucia dotyczą okolicy

mięśnia naramiennego, a osłabienie

siły mięśniowej – mięśnia

dwugłowego i naramiennego. Może

wystąpić osłabienie odruchu z

mięśnia dwugłowego, jak przy ucisku

na korzeń C6.

Ucisk na korzenie C3 i C4

Objawy pochodzące z ucisku korzeni

C3 i C4 są rzadkie. Dają dolegliwości

w postaci bólu i zaburzeń czucia w

obrębie szyi i bliższej części ramienia.

Nie powodują zaniku odruchów ani

mięśni w obrębie kończyny górnej.

Mogą dawać objawy drażnienia

układu współczulnego i nerwu

przeponowego. Przy braku zaburzeń

wegetatywnych mogą sugerować

chorobę barku.

Ucisk na rdzeń

Stosunkowo rzadko protruzja dysku lub

osteofity na tylnej powierzchni trzonów

kręgowych w odcinku szyjnym występują

centralnie, dając ucisk samego rdzenia

kręgowego. W takich przypadkach pierwsze

objawy mogą pojawiać się w obrębie

kończyn dolnych, pod postacią

wygórowania odruchów i narastającego

niedowładu spastycznego jedno- lub

obustronnego, będącego wynikiem ucisku

dróg piramidowych.

Rwa ramieniowa

Jej najczęstszą przyczyną jest ucisk na

korzenie splotu ramiennego (C5-C8 i

częściowo C4- Th1) przez zmiany

zwyrodnieniowe powstałe w szyjnym

odcinku kręgosłupa, rzadziej przez

przepuklinę jądra miażdżystego. Główna

dolegliwością jest ból w okolicy barku lub

łopatki, promieniujący wzdłuż kończyny

górnej. Nasila się on podczas ruchów głową

i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Częste

są także zaburzenia czucia

powierzchniowego i osłabienie siły

mięśniowej w kończynie. Leczenie polega

na leżeniu w łóżku, stosowaniu ciepła i

elektrolecznictwa oraz leków

przeciwzapalnych.

Metody diagnostyczne

Badanie radiologiczne umożliwia

wykluczenie innych chorób kręgosłupa jako

przyczyny dolegliwości. Umożliwia ocenę

stopnia zaawansowania zmian

zwyrodnieniowych, wysokości krążków

międzykręgowych oraz stabilności

poszczególnych segmentów (temu celowi

służą zdjęcia czynnościowe). Należy

pamiętać, że miejsce największych zmian

zwyrodnieniowych nie zawsze jest

miejscem powstawania obecnych

dolegliwości.

Metody diagnostyczne

Badanie MRI dostarcza wielu informacji

poprzednio niedostępnych. Pozwala na ocenę

tkanek miękkich, krążka międzykręgowego, worka

oponowego i rdzenia oraz korzeni. Możliwa jest

ocena stopnia zaawansowania zmian i ucisku na

korzenie i worek oponowy na wielu poziomach.

Musi jednak istnieć wyraźna korelacja pomiędzy

tym badaniem a dolegliwościami i badaniem

klinicznym, ponieważ podczas badań

przeprowadzonych na dużej grupie pacjentów bez

jakichkolwiek dolegliwości ze strony kręgosłupa

szyjnego stwierdzono, że zmiany degeneracyjne

krążków międzykręgowych występują u 17%

mężczyzn i 12% kobiet w trzeciej dekadzie życia i

u 86% mężczyzn i 89% kobiet w siódmej dekadzie

życia.

Metody diagnostyczne

•

Badanie CT zazwyczaj wykonywane jest na

jednym lub dwóch poziomach

wytypowanych na podstawie badania

klinicznego i zdjęć rtg. Jest najbardziej

przydatne do oceny światła kanału i

wielkości osteofitów.

•

Mielografia pozostaje ostatecznym

badaniem dostarczającym dodatkowych

informacji w przypadku trudności w

podjęciu decyzji operacyjnej w wyniku

wykrycia zaawansowanych

wielopoziomowych zmian w obrazie MRI,

przy niejasnym obrazie klinicznym.

Leczenie

Leczenie bólów szyi i karku

spowodowanych zmianami w kręgosłupie,

zwłaszcza w początkowej fazie trwającego

wiele lat procesu zwyrodnieniowego, jest

przeważnie zachowawcze. Do takich

środków należą: stosowanie miejscowego

ciepła, unieruchomienie w kołnierzu,

stosowanie leczenia farmakologicznego,

masaże, elektroterapia, wyciągi, terapia

manualna, miejscowe blokady

okołokręgosłupowe lub blokady zwojów

współczulnych albo korzeni nerwowych.

Leczenie operacyjne

Podstawowym wskazaniem do leczenia

operacyjnego jest nieskuteczność leczenia

zachowawczego, z utrzymującymi się

dolegliwościami uniemożliwiającymi normalne

życie. Wystąpienie i utrzymywanie się objawów

korzeniowych, zwłaszcza z zanikiem mięśni lub

stwierdzenie cech mielopatii albo ucisku tętnicy

kręgowej, również stanowią takie wskazanie.

Celem leczenia operacyjnego jest uwolnienie od

ucisku i zwiększenie przestrzeni dla struktur

nerwowych. Wymaga to usunięcia zmian

znajdujących się na przedniej ścianie kanału

kręgowego. Podniesienie zwężonej przestrzeni

międzykręgowej i utrzymanie jej wysokości

pozwala na odtworzenie miejsca dla korzeni.

Najpowszechniej stosowaną metodą jest

zaklinowanie przeszczepu kostnego korowo-

gąbczastego, najczęściej pobranego z talerza

biodrowego chorego.

Uszkodzenie krążka

międzykręgowego w odcinku

lędźwiowym

Objawy występują rzadko przed 15 i po

ukończeniu 60 roku życia. W 95%

uszkodzenie dotyczy 4 lub 5 krążka, lub

obu razem. Powtarzające się minimalne

urazy powodują rozdarcia obwodowe

pierścienia włóknistego, co w konsekwencji

prowadzi do przerwania ciągłości całego

pierścienia i przepukliny jądra

miażdżystego. Jądro może się

przemieszczać do przodu i boków nie

powodując żadnych objawów klinicznych.

Tyłoprzemieszczenie krążka wywiera

bezpośredni ucisk na korzeń nerwowy

powodując jego napięcie i podrażnienie.

Przepuklina L3- L4- ucisk na

korzeń L4

Zespół korzeniowy L4 tzw. rwa udowa

występuje dość rzadko. Ból w tym zespole

promieniuje do przedniej powierzchni uda,

do kolana oraz dalej do przyśrodkowej

powierzchni goleni, kostki wewnętrznej i

niekiedy, aż do strony przyśrodkowej

palucha. Czasem towarzyszy temu

zaburzenie czucia w obrębie przednio-

przyśrodkowej powierzchni uda i okolicy

kolana, osłabienie lub zniesienie odruchu

kolanowego oraz zaniki w obrębie mięśnia

czworogłowego uda.

Przepuklina L4- L5- ucisk na

korzeń L5

Zespół korzeniowy L5 charakteryzuje się

promieniowaniem bólu do tylno-bocznej

powierzchni uda i przednio- bocznej

powierzchni goleni i dalej promieniuje na

grzbiet stopy do palców 1-3. W obszarze

tego unerwienia występuje zaburzenie

czucia (boczna powierzchnia goleni,

palucha i II palca) i osłabienie odruchu

skokowego. Najczęściej osłabiony bywa

mięsień prostownik palców długi oraz

mięsień piszczelowy przedni, co objawia

się osłabieniem zgięcia grzbietowego

stopy. W odróżnieniu od porażenia n.

strzałkowego brak jest objawów porażenia

grupy strzałkowej mięśni tzn. chory

wykonuje nawracanie stopy.

Przepuklina L5- S1- ucisk na

korzeń S1

Zespół korzeniowy S1 charakteryzuje się

bólem promieniującym do tylno-bocznej

powierzchni uda, łydki i kostki bocznej, aż

do bocznego brzegu stopy oraz palca 5 i 4.

Porażone są mięśnie trójgłowy łydki oraz

zginacze podeszwowe palców (trudności w

chodzeniu na palcach). Osłabione są także

mięśnie pośladkowe. Odruch ze ścięgna

Achillesa jest znacznie osłabiony lub

zniesiony. Zaburzenia czucia na tylnej

powierzchni goleni, bocznej powierzchni

pięty, stopy i palca V.

Charakterystyka bólu

Silny ból krzyża występujący bezpośrednio lub w

kilka godzin po uszkodzeniu krążka, wzmagający

się podczas pochylania do przodu, kaszlu i

kichania. Ponieważ przepuklina może uciskać jeden

lub więcej korzeni nerwowych często dochodzi do

promieniowania bólu wzdłuż przebiegu nerwu

kulszowego. Lordoza lędźwiowa ulega znacznemu

spłaszczeniu. Skurcz mięśni przykręgosłupowych

jest stałym objawem. Przyczyną wywołującą

boczne skrzywienie kręgosłupa i wygładzenie

lordozy jest oczywiście pozycja odruchowa, którą

chory przybiera w ucieczce przed bólem

odbarczając ucisk korzenia. Ból ogranicza w sposób

ewidentny ruchomość kręgosłupa tj. skłony boczne,

skłony w przód, rotację.

Nasilenie objawów zależy od wielkości materiału

przepuklinowego, liczby uciśniętych korzeni oraz

średnicy kanału kręgowego. Ból w przepuklinie

krążka ustępuje prawie zawsze w pozycji leżącej.

Zwężenie kanału kręgowego-

stenoza

Zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze takie

jak spondylosis lub spondyloarthrosis

stanowią najczęstszą przyczynę zwężenia

kanału kręgowego (stenoza centralna) oraz

otworów międzykręgowych (stenoza

boczna). Objawy ucisku korzeni nerwowych

w wyniku stenozy określa się mianem

zespołu „pułapki”. Proces zwyrodnieniowy

przebiega stopniowo w ciągu wielu lat, a

objawy narastają w miarę jego postępu.

Objawy stenozy

Chorzy ze stenozą centralną skarżą się na

bóle kończyn i parastezje występujące

podczas stania, chodzenia lub przeprostu

części lędźwiowej kręgosłupa (chromanie

neurogenne- „rdzeniowe”). Zmiana pozycji

przynosi zwykle znaczną ulgę. Stenoza

boczna często powoduje promieniowanie

bólu tylko do pośladka i tylnej powierzchni

uda. Mielografia i TK potwierdzają zwykle

diagnozę stenozy centralnej, ale

rozpoznanie stenozy bocznej jest możliwe

tylko przy użyciu TK.

Leczenie

Nieoperacyjne sposoby postępowania są

skuteczne u co najmniej 90% chorych z

typowym bólem krzyża. Ostre bóle z silnym

spazmem mięśniowym wymagają

bezwzględnego odpoczynku w twardym

łóżku, ciepła, delikatnego masażu,

lokalnych ostrzyknięć środkami z grupy

kortykosteroidów i lekami znieczulającymi.

Można na jakiś czas zastosować sznurówkę

lub gorset. Po polepszeniu stanu chorego

wprowadzamy kinezyterapię. W

codziennym życiu chory powinien

odpowiednio się zachowywać, aby nie

dopuścić do przeciążenia kręgosłupa.

Leczenie

W wypadku ostrej przepukliny jądra

miażdżystego konieczny jest bezwzględny

odpoczynek w łóżku, stosowanie środków

przeciwbólowych i uspokajających. Materiał

przepuklinowy na ogół ulega stopniowym

zmianom atroficznym co powoduje

poprawę stanu klinicznego. W tym okresie

wprowadzamy kinezyterapię i fizykoterapię,

która powinna być ograniczona czasowo do

około 6 tygodni. Coraz częściej pacjenci są

leczeni także metodą ćwiczeń McKenziego.

Leczenie operacyjne rozważamy, jeśli przez

2- 3 miesiące brak zupełnie poprawy, mimo

stosowanego leczenia zachowawczego.

Document Outline