ZMIANY FIZJOLOGICZNE W CIĄŻY

Zmiany fizjologiczne w ciąży



Ciąża wywołuje znaczne zmiany

fizjologiczne w organizmie kobiety,

które powodują nietypową

odpowiedź na znieczulenie.



Anestezja kobiety ciężarnej to opieka

nad dwoma osobami, matką i

dzieckiem, równocześnie.

Układ krążenia



Zmiany w układzie krążenia

spowodowane są zwiększonym

zapotrzebowanie metabolicznym

matki i dziecka oraz przygotowują

organizm kobiety do zwiększonej

utraty krwi podczas porodu.

Układ krążenia



Zwiększona objętość krwi krążącej (+35%)



Osocze>RBC, anemia z rozcięczenia,

spadek lepkości krwi



Hg~11g/dL



Przesunięcie krzywej dysocjacji Hg w

prawo, łatwiejsze oddawanie O2 do tkanek



Zwiększony rzut serca



Zmieniona odpowiedź na leki B-

adrenergiczne

Układ krążenia



Ciśnienie tętnicze obniża się

osiągając najniższe wartości ok. 12-

20 tygodnia ciąży



Pod koniec II trymestru może nieco

wzrastać



Pod koniec prawidłowej ciąży

powraca do wartości wyjściowych



MAP w warunkach prawidłowych

wynosi około 90 mmHg

Układ krążenia



Minutowa pojemność wyrzutowa (CO)

rośnie od 12 tyg ciąży i osiąga

najwyższe wartości ok. 30 tyg ciąży



Opór naczyń obwodowych – obniża

się



Wzrasta przepływ krwi przez macicę

10 krotnie-500ml/min



Przepływ nerkowy wzrasta o 30%

Układ krążenia



Średnia utrata krwi podczas porodu

fizjologicznego wynosi 400-500 ml



Podczas cięcia cesarskiego 800-1000



Przy konieczności poprodowego

wycięcia macicy ok.. 1500 ml



Powrót do wartości morfologii sprzed

porodu następuje ok.. 5 doby

Układ krążenia

Dolegliwości ze strony układu krążenia:



Obniżona tolerancja wysiłku



Trudności przy głębokim oddychaniu



Uczucie „kołatania serca” okresowa tachykardia



Bóle okolicy przedsercowej- zmiana pozycji

serca



Obrzęki obwodowe



Omdlenia spowodowane obniżeniem BP



Zespół aorto-cavalny

Układ krążenia badanie

kliniczne



Szmer skurczowy nad zastawkami

oraz dużymi naczyniami ( stopień I/II)



Głośne tony serca, rozdwojenie I tonu

serca (S1)



EKG przesunięcie osi elektrycznej

serca w lewo, zmiany odcinka ST,

spłaszczenie lub odwrócenie załamka

T w odprowadzeniu III

Układ krążenia



W III trymestrze wzrasta zużycie tlenu

20-30%, spowodowane to jest

zwiększonymi potrzebami tlenowymi

ciężarnej i płodu.



Zmniejszenie czynnościowej

pojemności zalegającej (FRC)

prowadzi do zmniejszenia rezerw

tlenowych – wzrasta podatność

ciężarnej na niedotlenienie.

Układ oddechowy



Wentylacja minutowa (40-50%) i zużycie

tlenu (20-40%) w ciąży wzrastają znacznie.



TV- wzrasta RR-nieco mniej



Hyperwentylacja wynika z pobudzającego

działania progesteronu na ośrodek

oddechowy i prowadzi do alkalozy

oddechowej



Znacznej alkalozie oddechowej zapobiega

obniżenie HCO3 w osoczu (kompensacja

nerkowa)

Układ oddechowy



Zmiany w obrębie klatki piersiowej:



Uniesienie przepony o 2-3 cm – bez

zmiany kurczliwości



Zwiększenie wymiaru poprzecznego i

przednio tylnego kl. piersiowej



Poszerzenie kątów przeponowo

żebrowych



Wzrost ruchomości oddechowej żeber

Układ oddechowy



FRC - czynnościowa pojemność zalegająca

maleje do 20% w okresie rozwiązania-

spowodowana zmniejszeniem ERV -

wydechowej pojemności zalegającej jako

wynik zwiększenia objętości oddechowej (TV)



FRC powraca do normy w ciągu 48 godz. od

rozwiązania



RV - pojemność zalegająca maleje



Pojemność życiowa (VC) i całkowita

pojemność płuc (TLC) nie ulegają zmianie

dzięki zwiększonej ruchomości przepony i

żeber

Układ oddechowy



Wykresy przepływ-objętość nie ulegają zmianie

a opór dróg oddechowych może nawet się

zmniejszyć.



Zdjęcie RTG – rysunek naczyniowy poszerzony-

spowodowane to jest zwiększonym przepływem

krwi przez płuca oraz uniesioną przeponą



Rozkurczone naczynia płucne zapobiegają

powstaniu nadciśnienie płucnego podczas ciąży



Fizjologiczna przestrzeń martwa zmniejsza się

lecz zwiększa się przeciek wewnątrzpłucny

Układ oddechowy



Kombinacja obniżonej FRC oraz zwiększonego

metabolizmu tlenowego powoduje szybką

desaturację w okresie bezdech



Preoksygenacja kobiety ciężarnej jest więc

obowiązkowa aby zapobiec niedotlenieniu w

okresie intubacji



Objętość zamknięcia jest większa od FRC u

ok. 50% ciężarnych w pozycji leżącej co

powoduje łatwość powstania niedodmy i

atelektazji dlatego ciężarna w pozycji leżącej

nie powinna pozostawać bez tlenu (podaj

maskę podczas cc w zn.

podpajęczynówkowym)

Układ oddechowy



Hyperwentylacja bólowa w czasie

porodu pogłębia hypokapnię i

alkalozę, co może powodować

redukcję przepływu krwi przez

macicę i w konsekwencji

niedotlenienie plodu

Układ oddechowy



Wpływ na anestezję:



Zmniejszona FRC ze zwiększona

wentylacją minutową przyspiesza

wchłanianie gazów oddechowych

(krótki okres wysycania)



Zmniejszona fizjologiczna przestrzeń

martwa wpływa na dokładniejszy

pomiar końcowo-wydechowego CO2

Układ oddechowy



Przekrwione śluzówki gardła i krtani u

ciężarnych predysponują do

uszkodzenia, krwawienia i obrzęku.



Zalecana jest delikatna

laryngoskopia oraz intubacja rurkami

o małym przekroju 6-7 mm

Układ oddechowy



Czynniki ryzyka związane z ciążą:



Obrzęk płuc w stanie

przedrzucawkowym lub w wyniku

stosowania tokolizy



Zator wodami płodowymi



Zator tętnicy plucnej



Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej



Zaostrzenie astmy oskrzelowej

Układ moczowy



Powiększenie nerek w czasie ciąży 1-1,5 cm

w każdym wymiarze, a masa w bad. USG

wzrasta o 30%



Poszerzenie w ukł.kielichowo-

miedniczkowym



Przyczyny: zwiększony przepływ krwi przez

nerki ( RBF),



Ucisk na ciężarnej macicy na pęcherz i

dolne partie moczowodów



Hyperplazja tkanki łącznej nerek wywołana

pod wpływem progesteronu i aktywacji

ukł.reniana-angiotensyna –aldosteron

Układ moczowy



RBF – wzrost o ok.50%



GFR – wzrost o ok.50% pod koniec III trymestru

zbliża się do normy



Obniżenie wartości kreatyniny i mocznika o 30%



Zmniejszony nerkowy próg przechodzenia dla

glukozy i białek powoduje niewielkiego stopnia

glikozurię(1-10g/d) i proteinurię (<300 mg/d)



Osmolarność osocza obniża się o 8-10 mOsm/kg



Wzrost retencji Na o 600-800 mMoli

Układ moczowy



Fizjologiczna hyperwolemmia – retencja

6-9 L przestrzeni śródnaczyniowej i

śródmiąższowej



Powoduje obrzęki u 30-80% zdrowych

kobiet zlokalizowane w obrębie kończyn

dolnych



Obrzęki w obrębie kończyn górnych i

twarzy może sugerować początki

gestozy

Układ moczowy



Najczęstsze problemy związane z ukł.

moczowym w ciąży:



Infekcje dróg moczowych



Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek



Krwiomocz w ciąży



Wodonercze



Ostra niewydolność nerek związana z

ciążą

Układ pokarmowy



Głównie upośledzenie motoryki oraz wzrost

wydzielania.



Nudności i wymioty występują u 70%

ciężarnych w I trymestrze ciąży. Rzadko

prowadzą do utraty masy ciała i zaburzeń

elektrolitowych.



Przełyk- po 16 tyg. Ciąży maleje napięcie

dolnego zwieracza, a odpowiedź na bodźce

skurczowe ulega osłabieniu



Wzrost ciśnienia śródbrzusznego i

przemieszczenie żołądka powoduje częstsze

przypadki przepukliny rozworu przełykowego

stąd zgaga i zapalenie przełyku

Układ pokarmowy



Progesteron jest odpowiedzialny za

upośledzenie motoryki żołądka oraz

hamuje odpowiedz skurczową żołądka

na Acetylocholinę.



Czas opróżniania żołądka wydłuża się

(pod koniec ciąży).



Następuje zaleganie treści żołądkowej.



Upośledzenie motoryki może trwać do

3 doby po porodzie.

Układ pokarmowy



Wysoki poziom progesteronu

powoduje zahamowanie

cholecystokininy co powoduje

niekompletne opróżnianie

pęcherzyka żółciowego, a zmieniony

skład żółci predysponuje do

wytwarzania kamieni żółciowych.

Układ pokarmowy



Postępowanie anestezjologiczne:

Alkalizacja kwaśnej treści

żołądkowej (0,3 M roztwór Natrium

Citricum)

Zmniejszenie wydzielania soku

żołądkowego - Ranitydyna

Pobudzenie motoryki przewodu

pokarmowego - Metoklopramid

Zmiany hematologiczne



Ciąża to fizjologiczny stan nadkrzepliwości, który

może być korzystny w sytuacji dużej utraty krwi.



Występują zwiększone poziomy fibrynogenu oraz

czynników krzepnięcia VII, VIII, IX, X, XII tylko

czynnik XI może być obniżony.



W III trymestrze obserwujemy zwiększoną

fibrynolizę.



Poziom PLT obniża się o 10-20% w III trymestrze



Leukocytoza do 21.000/uL



Odpowiedź immunologiczna jest obniżona –

zwiększona wrażliwość na infekcje wirusowe

Zmiany hematologiczne



W okresie okołoporodowym i poporodowym

ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych

wzrasta 6-krotnie w porównaniu z kobietą

nieciężarną.



Zator tętnicy płucnej (PE) jest jedną z

głównych przyczyn zgonów kobiet ciężarnych.



Dodatkowe czynniki predysponujące do PE:

Otyłość

Zakrzepica proksymalnych żył kończyn

dolnych

Stan po cięciu cesarskim

Zmiany metaboliczne



Kompleksowe zmiany metaboliczne ułatwiają

wzrost płodu



Zmiany przypominają okres głodzenia,

pozimy glukozy i aminokwasów są niskie, a

FFA, ketony oraz TG wysokie.



Tak więc okres ciąży jest stanem

diabetogennym



Poziom insuliny wzrasta ze wzrostem ciąży



Wysoki poziom HCG odpowiedzialny jest za

względną oporność na insulinę



Następuje przerost komórek B wysp

trzustkowych

Zmiany metaboliczne



Wysoki poziom HCG oraz estrogenów

powoduje przerost gruczołu

tarczowego i wzrost TBG



Następuje wzrost hormonów tarczycy

T3 i T4 , jednak formy wolne fT3 i

fT4, TSH nie ulegają zmianie



Poziom Ca całkowitego obniża się, Ca

zjonizowane pozostaje w normie

Zmiany w układzie mięśniowo-

kostnym



Wysoki poziom relaksyny przygotowuje

organizm kobiety do porodu:

Wpływ na szyjkę macicy

Hamuje skurcze macicy

Rozluźnienie spojenie łonowego oraz

stawów miednicy

Rozluźnienie stawów w obrębie

kręgosłupa powoduję zwiększone

dolegliwości bólowe pleców

Oczy



Obniżenie ciśnienia śródgałkowego

oraz zgrubienie rogówki w czasie

ciąży może powodować dyskomfort

szczególnie podczas używania szkieł

kontaktowych.



Zmiany te ustępują do 6 tyg. po

porodzie.

CSN



Ciąża zwiększa wrażliwość kobiety na

wszystkie środki anestetyczne!



Ciąża może zaostrzyć przebieg

istniejącej choroby neurologicznej lub

ujawnić chorobę dotychczas

nierozpoznaną

Document Outline