Etiologia i przebieg
zawodowych zakażeń
krwiopochodnych
Dr hab. med. Anna Piekarska
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Instytut Medycyny Pracy
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Najczęstsza etiologia
zawodowych zakażeń
krwiopochodnych
HBV
HCV
HIV
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Drogi transmisji
HBV,HCV,HIV
1. Pozajelitowa
2. Seksualna
3. Wertykalna
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Zakażenie HBV
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Zakażenie HBV
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
6 mld ludzi
2 mld miało kontakt z
wirusem
Ok.. 400 mln. ludzi
chorych na PZW B
25-40%
umiera w
wyniku
marskości
wątroby
i HCC
Drogi transmisji HBV
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
HORYZONTALNA
WERTYKALNA
5% ZAKAŻONYCH PO 5 rż
ULEGA ZAKAŻENIU
PRZEWLEKŁEMU
90% dzieci
zakażonyc
h do 1 rż
ulega
zakażeniu
przewlekłe
mu
Historia naturalna
zakażenia HBV
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
30%
marskość
wątroby
PZW B
25% niewydolność wątroby w ciągu
5 lat
10-15% HCC w ciągu 5 lat
przeszczep
zgon
Epidemiologia zakażenia
HBV
•Ponad 400 mln zakażonych na świecie
•Nosicielstwo HBsAg na świecie od 1-
20%
•W Polsce nosicielstwo HBsAg - ok. 1-
2 %
•Wyraźny spadek liczby zakażonych od
1990r (szczepienia p/wzw B)
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Znaczenie markerów
HBV
Nazwa/Skrót
Definicja/Uwagi
HBsAg
Zakażenie
HBV DNA
Aktywna replikacja
AlAT
Enzym występujący w wątrobie.
Zwiększona aktywność na skutek
uszkodzenia hepatocytów
anty-HBc
klasy IgM i IgG
W zakażeniu ostrym i zaostrzeniu zakażenia
przewlekłego w surowicy klasa IgM,
zastępowana przez IgG (utrzymujące się do
końca życia)
anty-HBs
Oporność na zakażenie HBV w wyniku
zakażenia naturalnego lub po szczepieniu
HBeAg
Anty-HBe
HBeAg dodatni dowodzi wysokiej
zakaźności [wartości HBV DNA wysokie.
Zanik HBeAg i wystąpienie anty-HBe: duże
zmniejszenie wartości HBV DNA.
Diagnostyka zakażenia
HBV
Brak cech zakażenia
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Brak markerów
zakażenia HBV
• HBsAg
-
• HBeAg
-
• HBV DNA-
Brak cech
odpowiedzi
immunologicznej
na zakażenie
•
Anti-HBc -
•
Anti-HBs -
•
Anti-HBe -
Diagnostyka zakażenia HBV
Ostre zakażenie
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Obecność antygenów
wirusowych < 6
miesięcy
• HBsAg +
• HBeAg +
• HBV DNA+
Odpowiedź
immunologiczna
na zakażenie
• Anti-HBs-
• Anti-Hbe-
• Anti-HBc+
Dowód ostrego zakażenia
• Anti-HBc IgM+
Diagnostyka zakażenia
HBV
zakażenie przewlekłe
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Obecność białek i
genomu wirusa >6
miesięcy
• HBsAg +
• HBeAg +
• HBV DNA
+
Odpowiedź
immunologiczna w
zakażeniu przewlekłym
• Anti-HBc
+
• Anti-HBs
-
• Anti-HBe
-
Leczenie zakażenia HBV
cele leczenia
Cele główne terapii PWZW-B
•ograniczenie szerzenia zakażeń HBV
•zahamowanie lub cofnięcie zmian zapalnych i
włóknienia,
•zapobieganie marskości i rakowi wątrobowokomórkowemu,
•poprawa jakości życia i jego przedłużenie
•całkowita eliminacja zakażenia (cccDNA)
•Cele pośrednie terapii
•niewykrywalne HBV DNA
•serokonwersja HBeAg anty-HBe
•serokonwersja HBsAg anty-HBs
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Dostępne leki
Interferony:
•IFN alfa
•PegIFN alfa2a
Analogi
nukleozydowe:
• lamiwudyna (LAM)
• entekawir (ETV)
• telbiwudyna (LdT)
Analogi
nukleotydowe
• adefowir (ADV)
• tenofowir (TDF)
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Skuteczność
terapeutyczna
ETV u chorych wcześniej nie leczonych
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
HBeAg –
HBeAg
+
Skuteczność
terapeutyczna
Zanik HBsAg u leczonych analogami
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Z
a
n
ik
H
B
sA
g
(
%
)
2
3
6
6
100
80
60
40
20
0
5
8
8
NA
Entekawir
Tenofowir
Peginterferon
Z trwałą supresją HBV DNA
1 rok
1,5-2 lat
3-4 lat
5
Zakażenie HCV
HCV (hepatitis C virus) - wirus powodujący
zapalenie wątroby typu C
Występuje w 6 odmianach (genotypach oznaczonych
od 1 - 6 ) Od rodzaju genotypu wirusa zależy długość
leczenia, ale nie przebieg choroby
W Polsce przeważa odmiana (genotyp) 1b – 70%
zakażonych
Przeciwko wirusowi HCV do tej pory nie wynaleziono
szczepionki, głównie z powodu dużej zmienności
budowy wirusa (podobnie HIV)
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
PZW C
Choroba zakaźna wywołana przez wirus HCV,
odkryty w 1989 roku
Zakażenie i zapalenie wątroby przebiega
najczęściej bezobjawowo
Po zakażeniu HCV u 80% osób rozwija się
przewlekła choroba wątroby, zwykle postęp jest
powolny – zwłaszcza u młodych osób
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Epidemiologia zakażeń HCV
Zakażonych HCV na świecie może być
250- 300
mln osób*
Nie więcej niż 10-20% wie o zakażeniu (nie ma
charakterystycznych objawów dla zakażenia HCV)
Każdego roku grupa zakażonych powiększa się o
kolejne
3-4 mln osób
Niska wykrywalność – nie podejmowanie leczenia
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Epidemiologia zakażeń HCV
Odsetek zakażonych – ok. 1,5%
Liczba zakażonych w Polsce może wynosić
ok. 700 000 osób
U osób, które nie wiedzą o zakażeniu:
postęp choroby wątroby (bezobjawowy)
leczenie nie jest podejmowane
zagrożenie epidemiczne dla otoczenia
możliwość występowania chorób poza wątrobą
(tarczyca, nerki, skóra) związanych z wirusem
HCV
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Historia naturalna
zakażenia HCV
Poważne następstwa zakażenia HCV
obserwuje się u ok.
20%
pacjentów
zakażonych przewlekle
Od momentu zakażenia do rozwoju
marskości wątroby upływa 25 – 30 lat
(u nadużywających alkoholu lub
zakażonych HBV lub HIV - około 10 lat)
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Diagnostyka zakażenia
HCV
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest
oznaczenie przeciwciał anty-HCV (białek
potwierdzających kontakt z wirusem),
test na obecność przeciwciał wirusa HCV,
Nie zawsze wykrycie tych przeciwciał jest
dowodem na zakażenie!
Potwierdzeniem zakażenia HCV jest badanie
materiału genetycznego wirusa (RNA HCV)
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Leczenie zakażenia HCV
• Obecne metody terapeutyczne umożliwiają trwałą eliminację
wirusa u ponad 50% chorych.
• Standardem leczenia PZW C jest interferon pegylowany z
ribawiryną
• Leczenie ustalane jest na podstawie określenia genotypu wirusa
HCV.
• U zakażonych genotypem 1 i 4
wirusa standardowa terapia
trwa
48 tygodni, skuteczność 50 – 60%.
• U zakażonych genotypem 2 i 3
wirusa, standardowa terapia
trwa
24 tygodnie, skuteczność 70 – 80%.
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Zakażenie HIV na
świecie
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Na świecie żyje ok. 40
mln. ludzi zakażonych
HIV
15 % to dzieci <15 rż
30% zakażonych żyje
w Afryce
Epidemiologia zakażeń
HIV w Polsce- dane PZH
• Od 1985- 2010 roku zakażenia HIV
stwierdzono u 13.300 obywateli
Polski
• Zachorowania na AIDS- 2.400
• Zgony z powodu AIDS – 1.050
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Zakażenia HIV, zachorowania
na AIDS i zgony chorych na
AIDS w latach 1986-2008
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Zachorowania na AIDS
rozpoznane w latach 2004-
2008, według grupy ryzyka
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Diagnostyka zakażenia
HIV
- Wykrycie przeciwciał anty-HIV
- 2x ELISA
- Potwierdzenie Western-Blot
- Wykrycie antygenów HIV
- Wykrycie HIV-RNA
- Hodowla HIV
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Historia naturalna
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Zakażenie HIV
Śmierć limfocytów CD4
Niedobory odporności komórkowej
Zakażenia oportunistyczne i rozwój
nowotworów
Historia naturalna HIV/AIDS
Klasyfikacja zakażenia HIV
wg CDC (1992)
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Kryteria
immunologicz
ne
Kryteria kliniczne
zakażenia
bezobjawo
we
zakażenia
objawowe
poza A i C
AIDS
CD4/ul
A
B
C
1. >500
A1
B1
C1
2. 200-499
A2
B2
C2
3. <200
A3
B3
C3
Objawy kliniczne
HIV/AIDS
• Kategoria kliniczna A
•pierwotne zakażenie HIV (bezobjawowe lub ostra choroba retrowirusowa)
• przetrwała limfadenopatia
• bezobjawowe zakażenie HIV
• Kategoria kliniczna B
– kandydoza j.ustnej
– leukoplakia włochata
– półpasiec
– neuropatia obwodowa
– rak przedinwazyjny szyjki macicy
– małopłytkowość samoistna
– objawy ogólne utrzymujące się ponad miesiąc
– choroby zapalne miednicy małej
•Kategoria kliniczna C
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Objawy kliniczne
HIV/AIDS
• Kategoria kliniczna C
– Gruźlica płuc, pozapłucna i MAC
– zapalenia płuc > 2x w roku
– PCP
– toksoplazmoza mózgu
– kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli
– kryptokokowe zap.opon m-rdz.
– chłoniaki nieziarnicze
– mięsak Kaposi’ego
– rak szyjki macicy – inwazyjny
– CMV retinitis
– owrzodzenia HSV >1 miesiąca
– HIV encefalopatia
– zespół wyniszczenia wywołany wirusem HIV
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Leczenie zakażenia
HIV
HAART
Cele leczenia:
•zahamowanie replikacji HIV
•wzrost liczby limfocytów CD4
•odbudowa układu immunologicznego
•zmniejszenie ryzyka infekcji oportunistycznych
i progresji do AIDS
•przedłużenie życia w dobrym stanie ogólnym
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Leczenie zakażenia HIV
HAART
Grypy leków antyretrowirusowych:
•Inhibitory wejścia (koreceptorów)
•Inhibitory fuzji
•Inhibitory odwrotnej transkryptazy
nukleotydowe
nukleozydowe
nienukleozydowe
•Inhibitory integrazy
•Inhibitory proteazy
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Skuteczność HAART
• spadek poziomu wiremii HIV
< 50 kopii/ml
• wzrost liczby komórek CD4
• poprawa ogólnego stanu chorego
• istotnie dłuższe przeżycie chorego
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego