Fetopatie wywołane
Fetopatie wywołane
zakażeniami z grupy
zakażeniami z grupy
TORCH. Zakażenie
TORCH. Zakażenie
wirusem cytomegalii.
wirusem cytomegalii.
Elżbieta Jędrzejewska
Elżbieta Jędrzejewska
Klinika Neonatologii ICZMP
Klinika Neonatologii ICZMP
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med.
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med.
Janusz Gadzinowski
Janusz Gadzinowski
S
S
yfilis
yfilis
T
T
oksoplazmoza
oksoplazmoza
O
O
ther agents – hepetitis B, Coxsackie
ther agents – hepetitis B, Coxsackie
virus, Epstein-Barr virus, varicella
virus, Epstein-Barr virus, varicella
zoster, enterowirusy
zoster, enterowirusy
R
R
ubella virus
ubella virus
C
C
ytomegalovirus
ytomegalovirus
H
H
erpes simplex virus
erpes simplex virus
Grupa heterogennych czynników niebakteryjnych
Grupa heterogennych czynników niebakteryjnych
mających zdolność do wywołania u płodu
mających zdolność do wywołania u płodu
przewlekłych zakażeń wewnątrzmacicznych.
przewlekłych zakażeń wewnątrzmacicznych.
Częstość ich występowania - od 0,5 do 2,5%
Częstość ich występowania - od 0,5 do 2,5%
Zakażenie wirusem
Zakażenie wirusem
cytomegalii jest
cytomegalii jest
najczęstszym zakażeniem
najczęstszym zakażeniem
wewnątrzmacicznym i
wewnątrzmacicznym i
obejmuje około 0,5-2%
obejmuje około 0,5-2%
wszystkich urodzeń.
wszystkich urodzeń.
Wg Boppana występuje u
Wg Boppana występuje u
około 12 noworodków na
około 12 noworodków na
1000 żywo urodzonych.
1000 żywo urodzonych.
Pediatrics, 1999; 104, 1,
Pediatrics, 1999; 104, 1,
55-60
55-60
Drogi i okresy przenoszenia
Drogi i okresy przenoszenia
infekcji na płód lub
infekcji na płód lub
noworodka
noworodka
Zakażenia
Zakażenia
kongenitalne
kongenitalne
(wrodzone)
(wrodzone)
Krwiopochodne przez naczynia łożyskowe
Krwiopochodne przez naczynia łożyskowe
Wstępujące przez kanał rodny
Wstępujące przez kanał rodny
Zakażenia
Zakażenia
konnatalne
konnatalne
(w czasie porodu)
(w czasie porodu)
Przez wody płodowe (aspiracja, połykanie)
Przez wody płodowe (aspiracja, połykanie)
Przez kontakt z krwią, wydalinami matki
Przez kontakt z krwią, wydalinami matki
Zakażenia
Zakażenia
perinatalne
perinatalne
(po urodzeniu)
(po urodzeniu)
Zakażenia
Zakażenia
przez pokarm matki
przez pokarm matki
Zakażenia
Zakażenia
środowiskowe
środowiskowe
Wrodzone zakażenie
Wrodzone zakażenie
przezłożyskowe
przezłożyskowe
Barierę łożyskową
Barierę łożyskową
pokonują
pokonują
wirusy
wirusy
:
:
Coxsackie B, CMV, HSV
Coxsackie B, CMV, HSV
1- 2, VZV, polio,
1- 2, VZV, polio,
różyczki, odry, Mogą
różyczki, odry, Mogą
również rozwinąć się
również rozwinąć się
zakażenia
zakażenia
pasożytnicze
pasożytnicze
:
:
toksoplazmoza, malaria
toksoplazmoza, malaria
oraz
oraz
zakażenia
zakażenia
bakteryjne
bakteryjne
: kiła,
: kiła,
listerioza, leptospiroza
listerioza, leptospiroza
Okres zakażenia a
Okres zakażenia a
następstwa dla
następstwa dla
płodu/noworodka
płodu/noworodka
1 – 16 d. ciąży (blastogeneza) -
1 – 16 d. ciąży (blastogeneza) -
obumarcie i resorbcja zarodka
obumarcie i resorbcja zarodka
17 – 85d. ciąży (embriogeneza)
17 – 85d. ciąży (embriogeneza)
1.
1.
urodzi się zdrowe dziecko
urodzi się zdrowe dziecko
2.
2.
obumarcie zarodka
obumarcie zarodka
3.
3.
uszkodzenie teratogenne z powstaniem wad
uszkodzenie teratogenne z powstaniem wad
wrodzonych - embriopatia
wrodzonych - embriopatia
powyżej 4 m. ciąży -
powyżej 4 m. ciąży -
fetopatia
fetopatia
zakaźna
zakaźna
(infectio congenita) z obecnością zmian
(infectio congenita) z obecnością zmian
zapalnych lub pozapalnych narządów
zapalnych lub pozapalnych narządów
płodowych
płodowych
Objawy kliniczne zespołu
Objawy kliniczne zespołu
TORCH
TORCH
1.
1.
Niedobór masy ciała (dystofia płodu,
Niedobór masy ciała (dystofia płodu,
wcześniactwo)
wcześniactwo)
2.
2.
Wady wrodzone OUN oraz zapalenie
Wady wrodzone OUN oraz zapalenie
opon i mózgu, wodogłowie, głuchota,
opon i mózgu, wodogłowie, głuchota,
zwapnienia śródczaszkowe
zwapnienia śródczaszkowe
3.
3.
Zmiany oczne, jak małoocze, zaćma,
Zmiany oczne, jak małoocze, zaćma,
jaskra oraz ślepota
jaskra oraz ślepota
4.
4.
Wady i zapalenie mięśnia sercowego
Wady i zapalenie mięśnia sercowego
5.
5.
Hepatosplenomegalia, żółtaczka
Hepatosplenomegalia, żółtaczka
Objawy kliniczne zespołu
Objawy kliniczne zespołu
TORCH
TORCH
6.
6.
Zmiany zapalne płuc
Zmiany zapalne płuc
7.
7.
Niedorozwój kończyn
Niedorozwój kończyn
8.
8.
Zaburzenia hematologiczne, jak neutropenia,
Zaburzenia hematologiczne, jak neutropenia,
niedokrwistość z erytroblastozą,
niedokrwistość z erytroblastozą,
małopłytkowość
małopłytkowość
9.
9.
Zmiany skórne, jak wysypka plamista lub
Zmiany skórne, jak wysypka plamista lub
pęcherzykowa, wybroczyny, wylewy krwawe
pęcherzykowa, wybroczyny, wylewy krwawe
10.
10.
Uogólniony obrzęk płodu nie związany z
Uogólniony obrzęk płodu nie związany z
konfliktem serologicznym
konfliktem serologicznym
Objawy kliniczne zespołu
Objawy kliniczne zespołu
TORCH
TORCH
(wg Remington,
(wg Remington,
Klein)
Klein)
Objaw
Objaw
y
y
Drobnoustrój
Drobnoustrój
Różycz
Różycz
-ka
-ka
Cytom
Cytom
e
e
-galia
-galia
Toksop
Toksop
la
la
-zmoza
-zmoza
Herpex
Herpex
simple
simple
x
x
Kiła
Kiła
Entero
Entero
wi
wi
-rusy
-rusy
Hepato
Hepato
-
-
megali
megali
a
a
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Żółtacz
Żółtacz
-ka
-ka
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Węzły
Węzły
chłonn
chłonn
e
e
+
+
_
_
+
+
_
_
+
+
+
+
Zap.
Zap.
płuc
płuc
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Zmian
Zmian
y
y
kostne
kostne
++
++
_
_
+
+
_
_
++
++
_
_
Uszkodzenia skóry i błon
Uszkodzenia skóry i błon
śluzowych
śluzowych
(wg Remington, Klein)
(wg Remington, Klein)
Objaw
Objaw
y
y
Drobnoustrój
Drobnoustrój
Róży
Róży
-czka
-czka
Cytom
Cytom
e
e
-galia
-galia
Tokso
Tokso
-
-
plazm
plazm
a
a
Herpe
Herpe
x
x
simpl
simpl
ex
ex
Kiła
Kiła
Enter
Enter
o
o
-
-
wirusy
wirusy
wybro
wybro
-czyny
-czyny
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
pęche
pęche
-rzyki
-rzyki
_
_
+
+
_
_
++
++
+
+
_
_
wysyp
wysyp
-ka
-ka
_
_
_
_
+
+
+
+
++
++
+
+
Uszkodzenia ośrodkowego
Uszkodzenia ośrodkowego
układu nerwowego (wg
układu nerwowego (wg
Remington, Klein)
Remington, Klein)
Objawy
Objawy
Drobnoustrój
Drobnoustrój
Różyc
Różyc
z-ka
z-ka
Cyto
Cyto
me-
me-
galia
galia
Tokso
Tokso
-
-
plazm
plazm
a
a
Herpe
Herpe
x
x
simpl
simpl
ex
ex
Kiła
Kiła
Enter
Enter
o
o
wirus
wirus
y
y
zapalenie
zapalenie
opon
opon
mózg-rdz
mózg-rdz
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
mikrocefalia
mikrocefalia
_
_
++
++
+
+
+
+
_
_
_
_
wodogłowie
wodogłowie
+
+
+
+
++
++
_
_
_
_
_
_
zwapnienia
zwapnienia
w/czaszkowe
w/czaszkowe
_
_
++
++
++
++
_
_
_
_
_
_
porażenia
porażenia
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
++
++
uszkodzenia
uszkodzenia
słuchu
słuchu
+
+
+
+
_
_
_
_
+
+
_
_
Neuroinfekcja w
Neuroinfekcja w
zakażeniu HCMV
zakażeniu HCMV
Duży martwiczy
Duży martwiczy
odczyn zapalny
odczyn zapalny
wyściółki komór
wyściółki komór
bocznych
bocznych
Odkładanie soli wapnia
Odkładanie soli wapnia
w ok. okołokomorowej
w ok. okołokomorowej
Zaburzenia migracji
Zaburzenia migracji
neuronów, wady
neuronów, wady
mózgu
mózgu
Wodogłowie
Wodogłowie
USG, TK, RM
USG, TK, RM
Uszkodzenia narządu wzroku
Uszkodzenia narządu wzroku
(wg Remington, Klein)
(wg Remington, Klein)
Objawy
Objawy
Drobnoustrój
Drobnoustrój
Różyc
Różyc
z-ka
z-ka
Cyto
Cyto
me-
me-
galia
galia
Toxo-
Toxo-
plazm
plazm
a
a
Herpe
Herpe
x
x
simpl
simpl
ex
ex
Kiła
Kiła
Enter
Enter
o-
o-
wirus
wirus
y
y
jaskra
jaskra
++
++
_
_
_
_
_
_
+
+
_
_
choriorenitis
choriorenitis
++
++
+
+
++
++
+
+
+
+
_
_
zaćma
zaćma
++
++
_
_
+
+
+
+
_
_
_
_
zanik n.
zanik n.
wzrok.
wzrok.
_
_
+
+
+
+
_
_
_
_
_
_
mikroftalmia
mikroftalmia
+
+
_
_
+
+
_
_
_
_
_
_
zap.
zap.
jagodówki
jagodówki
_
_
_
_
+
+
_
_
+
+
_
_
zap. spojówki
zap. spojówki
_
_
_
_
_
_
++
++
_
_
+
+
Uszkodzenia układu krążenia
Uszkodzenia układu krążenia
(wg Remington, Klein)
(wg Remington, Klein)
Objawy
Objawy
Drobnoustrój
Drobnoustrój
Różycz
Różycz
-ka
-ka
Cytom
Cytom
e-galia
e-galia
Toxopl
Toxopl
azmoz
azmoz
a
a
Herpe
Herpe
x
x
simple
simple
x
x
Kiła
Kiła
Entero
Entero
-
-
wirusy
wirusy
Zapalenie
Zapalenie
m.
m.
sercowego
sercowego
+
+
_
_
+
+
+
+
_
_
++
++
Wady
Wady
wrodz.
wrodz.
serca
serca
++
++
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Diagnostyka zakażeń zespołu
Diagnostyka zakażeń zespołu
TORCH
TORCH
Testy niespecyficzne
Testy niespecyficzne
1.
1.
Rozmaz krwi
Rozmaz krwi
2.
2.
Liczba płytek
Liczba płytek
3.
3.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
4.
4.
Ocena RTG kości długich
Ocena RTG kości długich
5.
5.
Tomografia komputerowa głowy, badanie
Tomografia komputerowa głowy, badanie
USG
USG
6.
6.
Badanie dna oka
Badanie dna oka
7.
7.
Badanie audiometryczne (OEA, ABR)
Badanie audiometryczne (OEA, ABR)
Diagnostyka zakażeń zespołu
Diagnostyka zakażeń zespołu
TORCH
TORCH
Testy specyficzne:
Testy specyficzne:
1.
1.
Badania serologiczno-immunologiczne
Badania serologiczno-immunologiczne
(immunoenzymatyczne (ELISA), odczyn
(immunoenzymatyczne (ELISA), odczyn
wiązania dopełniacza, testy
wiązania dopełniacza, testy
immunofluorescencyjne
immunofluorescencyjne
2.
2.
Izolacja wirusa w hodowlach komórkowych
Izolacja wirusa w hodowlach komórkowych
3.
3.
Histologiczna i cytologiczna identyfikacja
Histologiczna i cytologiczna identyfikacja
zmian
zmian
4.
4.
Wykrywanie antygenów
Wykrywanie antygenów
5.
5.
Identyfikacja DNA wirusa metodą PCR
Identyfikacja DNA wirusa metodą PCR
Algorytm diagnostyczny
Algorytm diagnostyczny
zakażenia CMV u noworodków
zakażenia CMV u noworodków
i niemowląt
i niemowląt
NOWORODEK*
NOWORODEK*
+objawy kliniczne**
+objawy kliniczne**
Badanie serologiczne
Badanie serologiczne
IgM(-), IgG(-)
IgM(-), IgG(-)
IgM(-), IgG(+)
IgM(-), IgG(+)
IgM(-), IgG(+)
IgM(-), IgG(+)
IgM(-), IgG(+)
IgM(-), IgG(+)
IgM(+), IgG(+)
IgM(+), IgG(+)
IgM(+), IgG(+) lubIgG
IgM(+), IgG(+) lubIgG
*
*
wskazane badanie u matki po porodzie
wskazane badanie u matki po porodzie
** gdy objawy kliniczne zlokalizowane,
** gdy objawy kliniczne zlokalizowane,
wskazane pogłębienie diagnostyki
wskazane pogłębienie diagnostyki
DNA-HCMV, Ag
DNA-HCMV, Ag
Diagnostyka innych
zakażeń, całkowite
IgG lub proteinogram
Uzupełnić diagnostykę
swoistą - DNA, Ag
Prawdopodobnie bierne
przeniesienie IgG-HCMV
Kontrola do uzyskania
Ujemnych wyników,
konieczna diagnostyka
innych zakażeń
IgG stabilne lub rosnące
Zbadać mocz, krew, płyn
m-rdz na obecność DNA(+)
Wrodzone zakażenie
Włączyć leczenie p/wirusowe
