Charakterystyka okresu niemowlęcego i
okresu małego dziecka
Odrębności fizjologiczne w badaniu dziecka
w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym
Anna Stańczyk-Przyłuska
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii
Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab.n.med. Krzysztof Zeman
Podział życia dziecka na okresy
rozwojowe
Okres noworodkowy – 1-28
dzień życia
Okres niemowlęcy - 2-12
miesiąc życia
Okres poniemowlęcy (żłobkowy) 2-3 rok
życia
Okres przedszkolny 4- 6
rok życia
Okres szkolny 7- 15
rok życia
faza obojętnopłciowa
dziewczynki do 8 rż
chłopcy
do 9 rż
faza dojrzewania płciowego
dziewczynki 8 - 15 rż
chłopcy 9
-17 rż
Najważniejsze różnice w ocenie klinicznej
niemowlęcia
Skąpa symptomatologia:
mniejsza aktywność,
zaburzenia ssania,
apatia, senność
Małe możliwości kompensowania
niewydolności oddechowej i krążeniowej:
małe pojemności, szybka czynność
Duża dynamika narastania objawów
chorobowych
Ograniczone możliwości monitorowania
subiektywnych ocen pacjenta
Okres niemowlęcy – rozwój fizyczny
Bardzo intensywne tempo wzrastania:
przyrosty ciężaru ciała
600 g – 1 mc ż
800-900 g – 2 mc ż
700 g – 3-6 mc ż
500 g – 7-12 mc ż
podwojenie masy urodzeniowej - 4 mc ż
potrojenie masy urodzeniowej – 11- 12 mc ż
przyrosty długości ciała
10 cm – I kwartał ż
6 cm – II kwartał ż
4 cm – II i IV kwartał ż
średnio 25 cm w 1-szym roku życia
Ocena prawidłowego przyrostu masy i
długości ciała
jest ważną składową badania klinicznego
niemowlęcia
Zaburzenia w zakresie prawidłowego
przyrostu masy ciała
sugerują poważne zaburzenia zdrowotne i
wymagają pilnego wyjaśnienia
Okres niemowlęcy – rozwój fizyczny
Proporcje ciała w wieku
niemowlęcym:
duża głowa = ¼ długości ciała
(D
=1/8)
długi tułów = ½ długości ciała
(D = 2/8)
krótkie kończyny (¼), szyja i klatka
piersiowa
Zmieniający się obwód klatki
piersiowej
po urodzeniu o 1-2 cm mniejszy od
głowy
w 2 mcu życia równy
obwodowi
klatki
w 3 mcu życia większy od obwodu
klatki
Okres niemowlęcy – rozwój fizyczny
Ocena wielkości główki:
prawidłowy obwód
=
½ długości ciała +9,5 cm
( odchylenie 2,5 cm)
przyrosty obwodu głowy
1 cm/1 mc 1-6 mc
0,5 cm/1 mc 7-12
mc
Około 10 cm w pierwszym roku życia
Ciemię tylne
zarasta – 3 mc
Ciemię przednie
zarasta – 15-18 mc
Wydłużenie twarzoczaszki –
od
7 mca życia –
wyrzynanie
zębów
Okres niemowlęcy – rozwój
fizyczny
Ukształtowanie kręgosłupa
Kręgosłup w kształcie C noworodek
Kręgosłup wyprostowany 2 mc życia
Lordoza szyjna 3-4 mc życia –
dźwiganie
głowy
Lordoza lędźwiowa 9-12 mc życia -
stawanie i stanie
Okres niemowlęcy – rozwój
psychomotoryczny
Ocena automatyzmów ruchowych
( odruchów wrodzonych, odruchów
archaicznych) ich obecności w okresie
niemowlęcym i zanikania w odpowiednim
wieku
Ocena poziomu rozwoju
psychoruchowego
w poszczególnych
miesiącach życia
kamienie milowe
Pozycja na brzuchu
Dźwiganie głowy
Obroty wzdłuż długiej osi ciała
Siedzenie, siadanie
Pełzanie, czworakowanie
Stanie i stawanie
Chód
Okres niemowlęcy – rozwój układu
krążenia
Adaptacja do życia pozałonowego
Noworodek
– dominacja prawej komory –
wysokie opory w
naczyniach płucnych
-
zaopatrywanie krążenia dużego z
t..płucnej
przez przewód tętniczy do aorty
kuliste serce
Niemowlę
-
po rozprężeniu płuc spada opór płucny, obniża się
ciśnienie w
naczyniach płucnych a
przepływ płucny
wzrasta
6-8 tydzień
Przewód tętniczy –
czynnościowe
zamknięcie w
10-15 godzinie
życia, anatomiczne
2
mc życia
Otwór owalny –
zamknięcie
pierwsze
tygodnia życia (75%)
Okres niemowlęcy – rozwój układu
krążenia
Najintensywniejszy rozwój układu krążenia - 1 rok
życia
zwiększający się wysiłek
fizyczny
Zwiększa się masa i wielkość serca
Zmienia się konfiguracja serca-
rośnie przewaga lewej komory
–
kroplisty kształt
z przesunięciem koniuszka
w dół i w lewo
Kształtowanie szypuły naczyniowej – poszerzenie zarysu
aorty
wstępującej -
konsekwencja zamykania
przewodu tętniczego
Okres niemowlęcy i poniemowlęcy –
rozwój układu krążenia
•Zwiększenie pojemności wyrzutowej i
minutowej
•Zwolnienie częstości tętna
•Wzrost ciśnienia skurczowego
•Zmniejszenie elastyczności naczyń
tętniczych
•Zmniejszenie oporu obwodowego
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu krążenia
Wiek
dziecka
Liczba skurczów
serca/minutę
( dolna i górna granica
normy
)
0-1 mc
100-180
2-6 mc
100-140
6-12 mc
100-120
2-6 lat
90-110
Częstość akcji serca u dzieci w zależności
od wieku
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu krążenia
Wiek dziecka w
latach
Wartość RR w mm
Hg
1 rok życia
90/60
2-3 rok życia
95/65
Średnie wartości ciśnienia tętniczego RR w
zależności od wieku
Okres niemowlęcy i poniemowlecy – rozwój
układu oddechowego
Najintensywniejszy rozwój w 1 i 2 roku życia
Pełna dojrzałość 7-9
rok życia
•Wzrost liczby pęcherzyków płucnych
•Zmiana wielkości pęcherzyków płucnych
•Zmniejszenie grubości bariery pęcherzykowo – włośniczkowej
•Zwiększenie liczby włókien sprężystych -
zapobiega
zapadaniu pęcherzyków
•Zmiana kształtu klatki piersiowej
•Rozwój dodatkowych mm oddechowych
•Dojrzewanie chrząstek w oskrzelach
•Wykształcenie wentylacji obocznej ( połączenia Lamberta i
otwory Kohna)
•Dojrzewanie lokalnego układu obronnego w płucach –
produkcja śluzu,
ruchomość rzęsek, s
IgA, antyproteazy
Okres niemowlęcy i poniemowlecy – rozwój
układu oddechowego
Kliniczne konsekwencje niedojrzałości układ
oddechowego
•Krótkie drogi – krtań, tchawica - możliwość szerzenia
infekcji
•Wysoko ustawiona krtań ułatwia ssanie ale też transmisję
czynnika
zakaźnego
•Małe światło i wiotkość dróg odechowych - łatwe zapadanie
i obturacja
•Bogato rozwinięta błona śluzowa – łatwość obrzęku i
obturacji
•Mała liczba i wielkość pęcherzyków płucnych , gruba bariera
pęcherzykowo-
włośniczkowa – brak rezerwy czynnościowej w wymianie
tlenu
•Duża przestrzeń martwa i mała rezerwa czynnościowa płuc -
większe ryzyko
szybkiego rozwoju niewydolności oddechowej
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu oddechowego
Wiek dziecka
Liczba oddechów /
min
Noworodek
40
Niemowlę I kwartał
30
Niemowlę II,III,IV kwartał
24-29
2-3 rok
23-24
Liczba oddechów na minutę w zależności od wieku
dziecka
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu moczowego
Intensywny rozwój nerek w 1 –szym roku
życia dziecka
Liczba nefronów po urodzeniu jest taka jak u
dorosłych
Dojrzewanie kłębków ma charakter odśrodkowy
Masa nerki zwiększa się 6 – krotnie w 1 -szym roku życia
Zanika płodowa płatowa budowa nerek
Wzrasta szerokość warstwy korowej
Rozwój kory 2-krotnie szybszy niż rdzenia
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu moczowego
Czynnościowe następstwa niepełnego rozwoju
nerek:
Upośledzona zdolność zagęszczania moczu 0-6
mc życia
ciężar właściwy 1002-
1006 u noworodka
duża łatwość powstania zaburzeń
wodno-elektrolitowych
Upośledzone przesączanie kłębuszkowe - 1 i
2 rok życia
mały przepływ krwi przez
nerki
Niedojrzałość mechanizmów zakwaszania
moczu i retencji jonów wodorowych - 1 rok
życia
duż
a skłonność do
kwasicy metabolicznej
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu moczowego
Wiek dziecka
Diureza dobowa
1-2 dzień
30-60 ml
3-10 dzień
100-300 ml
1 mc ż
150-400 ml
2-12 mc ż
250-600 ml
2-5 r ż
500-700 ml
Miarodajna ocena przez ważenie zmoczonych
pieluch
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu moczowego
Wiek dziecka
Liczba mikcji
1-7 doba
6
1-6 mc ż
30
7-12 mc ż
15
2-3 r ż
10
Świadoma kontrola oddawania moczu w dzień
2-3 rż
Świadoma kontrola oddawania moczu w nocy 4
rż
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu moczowego
Dojrzewanie ujścia pęcherzowego moczowodu
Odcinek wewnątrzpęcherzowy moczowodu – zastawka
czynnościowa
Wydolność zależy od długości wewnątrzściennego
odcinka moczowodu
oraz stosunku długości do średnicy ( N
= 6:1)
Średnica zmienia się nieznacznie na przestrzeni wieku
rozwojowego
Długość ulega dużym zmianom : noworodek 0,1 cm
18 lat – 1,45 cm
Refluks pęcherzowo-moczowodowy
Okres niemowlęcy i poniemowlecy –
rozwój układu pokarmowego
Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
Upośledzone wchłanianie tłuszczów, bo niedobór
kwasów żółciowych oraz lipazy trzustkowej
1-3 mc trawinie tłuszczy wyłącznie
przez lipazę żołądkową
Brak amylazy trzustkowej 1- 6 mc ż
unikanie skrobi
( kleiki i ryż)
Niedobór laktazy w pierwszych dobach życia i
u wcześniaków
stolce
przejściowe
Prawidłowa aktywność proteolityczna żołądka i
trzustki
Zmniejszone napięcie dolnego zwieracza
przełyku 1-2 mc ż
ulewania i
wymioty
Okres poniemowlecy – rozwój fizyczny
2 - 3 rok życia – zwolnienie tempa rozwoju
Przyrosty wysokości ciała w 2 rż 12 cm/ rok
w 3 rż 8 cm/ rok
( w 1 rż – 25
cm)
Przyrosty ciężaru ciała 2,5 kg/rok
(w 1 rż 8 kg)
Przyrosty obwodu głowy 2 rż 2cm/ rok
3 rż 1 cm/rok
Przyrost obwodu klatki piersiowej 1,5 cm / rok
Okres poniemowlecy – rozwój fizyczny
Koniec 3 rż dziecka
Masa ciała = 25% masy ciała dorosłego (24-26%)
Wysokość ciała = 55% wysokości ciała dorosłego
(54-57%)
Obwód klatki piersiowe = 65% obwodu dorosłego
(64-66%)
Obwód głowy = 90 % obwodu dorosłego
Okres poniemowlecy – rozwój
fizyczny
Rozwój i modelowanie kształtu klatki piersiowej
Zwiększenie średnicy poprzecznej, zmiana ustawienia żeber,
prosty kąt podżebrowy
Wzrost masy mięśniowej- dwukrotny
Wzrost siły mięśniowej
Pogłębienie lordozy lędźwiowej
Fizjologiczne płaskostopie (pozorne)
duża ilość podściółki tłuszczowej chroniąca elementy
chrzęstne stopy
Dynamiczny rozwój sprawności ruchowej,
komunikacji i relacji społecznych
Podsumowanie
Okres niemowlęcy charakteryzuje się zwiększoną
częstością infekcji –
warunki anatomiczne, niedojrzałość
immunologiczna, niedostateczne możliwości
kompensacyjne
W okresie niemowlęcym szybko narastają objawy
niewydolności narządowej
Okres niemowlęcy to czas ujawniania się
wrodzonych anomalii rozwojowych oraz
konsekwencji nieprawidłowego przebiegu ciąży i
porodu
Większość narządów i układów w 1 i 2 rok życia
funkcjonuje na granicy równowagi czynnościowej.
Ogólnoustrojowe zaburzenia wyjątkowo łatwo
prowadzą do zachwiania tej równowagi
