ZAKAŻENIA GRZYBICZE

Drobnoustroje najczęściej hodowane

z krwi i towarzysząca śmiertelność w

różnych typach szpitali

(Institut d’Hyiene et d’ Epidemiologie, Bruxelles,1995)

Gronkowiec

koagulazoujemny

Escherichia

Klebsiella spp.

Śmiertelność

Częstość
występowania

Mniej niż 20% rozpoznanych

autopsyjnie grzybic

systemowych było leczonych

za życia

(Boday,1992)

Leczeni

20%

Nie leczeni

80%

W ok. 50% przypadków rozpoznanych

autopsyjnie grzybic systemowych

wszystkie posiewy krwi wykonane w

kierunku grzybów za życia były

ujemne

(Boday,1992)

Posiewy dodatnie

50%

Posiewy ujemne

50%

Główne czynniki ryzyka

zakażeń grzybiczych

• CZYNNIKI IMUNOLOGICZNE
zaburzona funkcja (liczba) limfocytów T
i jednojądrzastych fagocytów

(AIDS;ch.Hodgkina;chemioterapia)

zaburzona funkcja PPM

(ostra białaczka;rtg-

terapia;chemioterapia)

zaburzona funkcja UŚŚ

( stan po splenektomii)

Główne czynniki ryzyka

zakażeń grzybiczych

• CHEMIO- I RADIOTERAPIA

zabiegi te zmieniają skład flory

endogennej i obniżają mechanizmy
obronne gospodarza

(cytostatyki,leki immunosupresyjne;

kortykosterydy, antybiotyki)

Główne czynniki ryzyka

zakażeń grzybiczych

• PRZERWANIE CIĄGŁOŚCI TKANEK-

uszkodzenie pierwszej linii obrony-
urazy skóry i błon śluzowych

(punkcje ; wkłucia dożylne; nakłucia;

cewnikowanie pęcherza moczowego;

zgłębnikowanie żołądka;protezy

stomatologiczne;uraz wielonarządowy;

oparzenie)

Główne czynniki ryzyka

zakażeń grzybiczych

• ZABIEGI CHIRURGICZNE

,związane

z wprowadzaniem do tkanek i
naczyń narzędzi i protez

(sztuczne zastawki serca ;przewodu

pokarmowego;ginekologiczne;trans
fuzje;

intubacja;

tracheostomia;endoskopia)

Główne czynniki ryzyka

zakażeń grzybiczych

• INNE

wstrząs

choroby idiopatyczne i zakażenia

bakteryjne

czynniki fizjologiczne

( wiek

podeszły i noworodkowy;ciąża)

Czynniki ryzyka

Kolonizacja

Miejscowa

infekcja

Grzybica

układowa

Gardło

Przełyk

Żołądek

Rana

Mocz

Pneumonia

Zap. przełyku

Zap. otrzewnej

Infekcja rany

Zap. pęcherza

Candidemia

Meningitis

Endophthalmitis

Endopericarditis

Hepatosplenitis

Gatunki Candida izolowane

u człowieka

C.albicans (60%)

C.tropicalis

C.parapsilosis

C.krusei

C.kefyr

C.lusitaniae

C.glabrata

C.guilliermondi

C. pulcherrima

Kliniczne i laboratoryjne

wskaźniki inwazyjnej

kandydozy

(Vincent 2000)

• Przewlekła gorączka oporna na

antybiotykoterapię u pacjentów z grup

ryzyka

• Pozytywny wynik badania histologicznego

• Wyhodowanie szczepów Candida z krwi lub

innych jałowych płynów

• Kolonizacja szczepów Candida u

pacjentów z grup wysokiego ryzyka

• Guzkowate zmiany skórne zakażone

szczepami Candida u pacjentów z

białaczką

• Wynik tomografii komputerowej lub USG

sugerujący zmiany grzybicze n.p. w

płucach, wątrobie, śledzionie

• Grzybicze wewnętrzne zapalenie oka
z biało-żółtym wysiękiem na siatkówce

• Pozytywne wyniki testów serologicznych

Kliniczne i laboratoryjne

wskaźniki inwazyjnej

kandydozy

(Vincent 2000)

Endophtalmitis

jako efekt

zakażenia endogennego ze

źródłem w przewodzie

pokarmowym

OBJAWY:

• Ból gałki ocznej
• Zaburzenie widzenia

(widzenie czerwono-niebieskie)

• W badaniu oftalmoskopowym:

puszyste zmiany w gałce ocznej,

niekiedy odwarstwienie siatkówki

Diagnostyka zakażeń

grzybiczych

Mikrobiologic

zna

• bakteriosk

opia

• hodowla

Wykrywan

ie DNA

• PCR,
• sondy

genetyc
zne

Serologiczna

• Antygeny

cytoplazmatycz
ne,

• przeciwciała,
• składniki

ściany
komórkowej

Postępowanie w zależności

od wyników badań w

kierunku systemowej

kandydozy

• czynniki ryzyka (+)
• posiewy (-)
• objawy kliniczne (-)
• Candida z 1 miejsca (0 dla C.

tropicalis)

• Powtarzać badania co tydzień

(również badanie oftalmoskopowe)

BRAK ROZPOZNANIA

Postępowanie w zależności

od wyników badań w

kierunku systemowej

kandydozy c.d.

• czynniki ryzyka (+)
• posiewy (-)
• objawy kliniczne (-)
• Candida z 2 miejsc (1 w

przypadku C. tropicalis)

• wczesne leczenie empiryczne

UZASADNIONE PODEJRZENIE

Postępowanie w zależności

od wyników badań w

kierunku systemowej

kandydozy c.d.

• posiewy (+)
• objawy kliniczne (+)
• wyniki badań laboratoryjnych (+)
• agresywna terapia (systemowe

leczenie przeciwgrzybicze)

ROZPOZNANIE SYSTEMOWEJ

KANDYDOZY

Wrażliwość szczepów Candida

(BSAC Working Party 1994)

Gatunek

Amfoterycyna B Fluconazol Itraconazol Flucytozyna

C. albicans

C. glabrata

C. krusei

C. lusitaniae

+/-

Zapobieganie zakażeniom

grzybiczym

Wykluczenie zakażeń krzyżowych

Ocena czynników ryzyka celem ich
ograniczenia lub wyeliminowania

Racjonalny (rozumny) wybór
antybiotyków

Stosowanie wczesnej profilaktyki u
chorych wysokiego ryzyka

Zapobieganie translokacji

grzybów

z przewodu pokarmowego

poprawa przepływu trzewnego

  - wczesne żywienie drogą
przewodu pokarmowego
  - stosowanie selektywnej
dekontaminacji
     przewodu pokarmowego

Zapobieganie zakażenim

grzybiczym c. d.

Zapobieganie zakażenim

grzybiczym c. d.

•Stymulowanie układu

immunologicznego

•Racjonalne wykonywanie badań

mikrobiologicznych z uwzględnieniem
grzybów

•W każdej sytuacji trudności

diagnostycznych
przy podejrzeniu zakażenia
grzybiczego
rozpocząć terapię empiryczną

CZY U KAŻDEGO

CHOREGO Z GRUPY

RYZYKA POWINNIŚMY

STOSOWAĆ

CHEMIOPROFILAKTYKĘ

????

Odpowiedź:

NIE !!!!

CHEMIOPROFILAKTYK

zakażeń grzybiczych

• Selektywne i/lub całkowite

odkażenie (dekontaminacja)

• Chemioprofilaktyka miejscowa
• Chemioprofilaktyka

uogólnionego procesu
grzybiczego

• Chemioprofilaktyka wtórna

Skład mieszanki

dekontaminacyjnej

(wg Stoutenbeek)

PTA

(PolimyksynaE;Tobra

mycyna;Amfoterycyna)

ORABASE z 2% PTA skład:

kolimycyna 6g+tobramycyna 6g

+ amfoterycyna B 0,9g +

parafina 30 g + orabase 300g

Skład mieszanki

dekontaminacyjnej

(wg Stoutenbeek)

•

brulamycyna

80 mg,

•

polimiksyna B

100 mg,

•

amfoterycyna B

50 mg,

•

nystatyna

1,5 M.

•

chlorhexydyna

ad 200 ml

DS. 3-4 razy dziennie po 20 ml.

NYSTATYNA

•

Zawiesina lub drażetki

•

Dawka : 2x10

- 30x10

( niskie dawki nie kontrolują

rozwoju flory grzybiczej,wyższe

są źle tolerowane dając

burzliwe objawy żołądkowo -

jelitowe

Idealny lek przeciwgrzybiczy

używany w profilaktyce

 skutecznie chroni przed zakażeniem-

zapobiega adhezji komórek grzybów
do komórek nabłonka (początkowa
faza zakażenia)

 nie powoduje selekcji szczepów

opornych

 nie powoduje nabywania wtórnej

oporności przez grzyby

Idealny lek

przeciwgrzybiczy

 wysoka aktywność biologiczna

 szerokie spektrum działania

 nietoksyczny



dobrze penetrujący do ogniska

zakażenia

Leki przeciwgrzybicze

POLIENY – grzybobójcze

•

Amfoterycyna B

-forma konwencjonalna
-forma liposomalna
-forma koloidalna

• Natamycyna
• Nystatyna

Amfoterycyna B:

 najsilniejsza

 najbardziej toksyczna

 szerokie spektrum działania

 podawana drogą dożylną

 wydalana wolno z żółcią

 dobrze penetruje do tkanek

 źle penetruje do płynu mózgowo-rdzenowego i komory oka

Działania

niepożądane

 uszkodzenie nerek

 uszkodzenie szpiku

 uszkodzenie wątroby

 zaburzenia krążenia

 reakcje neurotoksyczne

 zapalenie żył

AMFOTERYCYNA-

dawkowanie

• Dawka próbna

1 mg/20 ml 5% glukozy/20-30

min,

Obserwacja:HR;RR co 30 min przez 4h

• Dawka podtrzymująca

0,4 – 0,6 mg/kg/2-4 h

NaCl zmniejsza nefrotoksyczność ,

Płyny kwaśne i elektrolitowe mogą wytrącać

amfoterycynę

UWAGA

: kwasica nerkowa

hipopotasemia

Grzybica

dróg

moczowych

Candida>

Irygacja pęcherza

moczowego

Amfoterycyna B

50 mg/l-

5%glukozy

Co 8 h przez 3

doby

Terapia

ogólna

Amfoterycyn

a B

-0,3 mg/kg

w 500ml

5%glukozy/6h

Grzybica

dróg

moczowych

Candida>

Irygacja pęcherza

moczowego

Amfoterycyna

50 mg/l-

5%glukozy

Co 8 h przez 3

doby

Terapia

ogólna

Fluconazol

cc-40 ml/min

1 doba-200 mg

2-5 doba –100 mg

cc-20-40ml/min

1 doba-100 mg

2-5 doba-50mg

Szansa na zmniejszenie

toksyczności leków

• Stosowanie form liposomalnych lub

koloidalnych

• Niestosowanie monoterapii

• Stymulowanie układu

odpornościowego

• Stosowanie leków we właściwej dawce

uwzględniając okres półtrwania,

stopień penetracji do narządów i

tkanek, drogi wydalania leku

Wskazania do stosowania

Amfoterycyny w formie

liposomalnej lub koloidalnej

•Zakażenia grzybicze u chorych z

uszkodzoną funkcją nerek

•Brak odpowiedzi na leczenie

konwencjonalną Amfoterycyną B

•Podczas terapii Amfoterycyną B

w formie konwencjonalnej

doszło do uszkodzenia nerek

Leki przeciwgrzybicze

c.d.

AZOLE – grzybostatyczne

•

Imidazole

ketokonazol

mikonazol

klotrimazol

•

Triazole

flukonazol
itrakonazol

vorikonazol

Flukonazol

•Ma działanie grzybostatyczne
•Dobrze penetruje do tkanek,

narządów
i płynów ustrojowych

•Jest nietoksyczny
•Reakcje niepożądane występują

rzadko

•Może być stosowany w profilaktyce

Flukonazol

c.d.

• Ma szerokie spektrum, jest stosowany w

leczeniu:

- kandydozy

(wyjątek C.krusei, C.glabrata)

- kryptokokozy
- histoplazmozy
- blastomycozy
- dermatofitozy

• Nieskuteczny w: aspergilozie i mukormykozie

GM-CSF

Granulocyte-Macrophage colony

stimulating factor

czynnik stymulujący kolonie

granulocytów i makrofagów

NOWA NADZIEJA W TERAPII

CIĘŻKICH ZAKAŻEŃ

GRZYBICZYCH

GM-CSF

• Pobudza wzrost, dojrzewanie i

różnicowanie neutrofili i
makrofagów

• Zwieksza zdolność przylegania

makrofagów do komórek grzyba

• Stymuluje makrofagi do reakcji

uwalniania nadtlenków niszczących
ścianę komórkową grzyba

• Makrofagi są nośnikiem

liposomalnej formy amfoterycyny

Kojarzenie leków

przeciwgrzybiczych

• Amfoterycyna B + 5-

fluorocytozyna

kiedy

:kandydoza;kryptokokoza;aspergi

lloza;

wskazania

: grzybicze zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych,grzybica
płucna

Kojarzenie leków

przeciwgrzybiczych

• Amfoterycyna B +

Rifampicyna

kiedy

: aspergilloza

wskazania:

tylko płuca

Kojarzenie leków

przeciwgrzybiczych

•Ketokonazol + 5-

fluorocytozyna

kiedy:

kandydoza

wskazania

narządowa i rozsiana

Kojarzenie leków

przeciwgrzybiczych

•Amfoterycyna B

(dożylnie)

Mikonazol

(dokanałowo)

kiedy:

kryptokokoza

wskazania:

tylko w grzybicy opon

mózgowo-rdzeniowych

Kojarzenie leków

przeciwgrzybiczych

•Amfoterycyna B +

Rifampicyna +

5-fluorocytozyna

kiedy

aspergilloza

wskazania

grzybica płucna

Cancidas

– nowy lek

(Caspofungina, grupa

echinocandin)

(Advances in antifungal therapy, kwiecień 2001

BE De Pauw, M Glauser, C Sable, B Dupont)



Mechanizm działania

: zahamowanie

syntezy ściany komórkowej



Aktywność:

Candida wszystkie gatunki

Aspergillus
Nie działa na Cryptococcus



Skuteczność

w leczeniu inwazyjnej postaci

zakażeń
Candida i Aspergillus



Toksyczność mała

Rejestracja w Polsce : prawdopodobnie jesień 2001

Pacjent wysokiego ryzyka

Gorączka mimo celowanej
antybiotykoterapii

Rozpocznij badania w kierunku

grzybicy układowej

Mikrobiologiczne
-krew
-pozostałe

Laboratoryjne
-serologia
-genetyka

-Miano Candida
mocz, kał, plwocina
-Endophtalmitis
-Thrombophlebitis

Rtg
CT

Posiew krwi (+)
Objawy rozsianej
kandydozy

Posiew krwi (-)
Candida z > 2 miejsc
Brak objawów kandydozy

Posiew krwi (-)
Candida z ,1 miejsca
Brak objawów kandydozy

Lek zgodnie z posiewem
Amfoterycyna +Flucytozyna
Flukonazol + Amfoterycyna

Wczesne empiryczne
leczenie grzybic
Flukonazol

Powtarzać posiewy
co tydzień

Document Outline