Działalność gospodarcza w ochronie zdrowia

jest ubezpieczenie zdrowotne w NFZ.
Obywatele obciążeni są obowiązkową
składką ubezpieczeniową stanowiącą 9%
dochodów osobistych (7,75% odliczane
jest od podatku dochodowego, zaś 1,25%
pokrywa ubezpieczony), która
odprowadzana jest do instytucji
ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ).

Źródła finansowania

• Budżet państwa
• Niektóre świadczenia

wysokospecjalistyczne finansowane są

bezpośrednio z budżetu Ministerstwa

Zdrowia, a nie ze środków NFZ.

• Od 1 stycznia

2007

r. z budżetu

państwa finansowane jest również w

całości przedszpitalne

ratownictwo medyczne

(pogotowie

ratunkowe).

Źródła finansowania

• Ubezpieczenia indywidualne w

komercyjnych instytucjach

• Odpłatność za koszty leczenia

pokrywa ubezpieczyciel. Kwoty
refundacji ustalone są poprzez
wartość dobrowolnego ubezpieczenia
i mogą pokrywać 100% lub mniej
rzeczywistych kosztów leczenia.

Kontraktowanie świadczeń

zdrowotnych

• Narodowy Fundusz Zdrowia

cyklicznie organizuje konkurs ofert na
udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Świadczeniodawcy, którzy
zaoferowali w konkursie
najkorzystniejsze warunki, zawierają
z NFZ umowę o udzielanie świadczeń
zdrowotnych finansowanych ze
środków publicznych.

Udzielanie świadczeń

zdrowotnych

• Podstawowym ogniwem systemu jest lekarz

podstawowej opieki zdrowotnej

, którym

najczęściej jest lekarz specjalista medycyny
rodzinnej. Odpowiedzialny jest on za
leczenie oraz prowadzenie profilaktyki
zdrowotnej zapisanych do niego pacjentów.
W przypadku, gdy choroba pacjenta
wymaga leczenia specjalistycznego, lekarz
POZ wydaje skierowanie do poradni
specjalistycznej lub szpitala

Udzielanie świadczeń

zdrowotnych

• Skierowania nie wymaga wizyta w

poradniach:

•

•

•

•

•

•

Udzielanie świadczeń

zdrowotnych

• Skierowanie nie jest również wymagane od

osób:

• chorych na

gruźlicę

• zakażonych wirusem

HIV

• inwalidów wojennych i osób

represjonowanych,

• uzależnionych od

alkoholu

, środków

odurzających i substancji psychotropowych
- w zakresie lecznictwa odwykowego.

Udzielanie świadczeń

zdrowotnych

• Podstawą do uzyskania świadczeń

zdrowotnych jest okazanie dokumentu
ubezpieczenia zdrowotnego, którym
mogą być m.in.:

• legitymacja ubezpieczeniowa,
• legitymacja ubezpieczeniowa dla

członków rodziny pracownika,

• legitymacja emeryta-rencisty.

Rola jednostek samorządu

terytorialnego

• ednostki samorządu terytorialnego (

gmina

powiat

województwo

) również mają duży udział w kształtowaniu

systemu.

• Jako organ założycielski

SPZOZ

, jednostka samorządu

terytorialnego:

• tworzy, przekształca i likwiduje SPZOZ (w drodze uchwały),

• nadaje statut SPZOZ,

• nawiązuje z kierownikiem zakładu stosunek pracy,

• deleguje przedstawiciela do rady społecznej zakładu,

• udziela zakładowi dotacji na zadania określone w art.55 ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej,

• sprawuje nadzór nad prowadzonymi przez siebie zakładami

opieki zdrowotnej (zgodnie z rozporządzeniem z dnia

18 listopada

1999

r. w sprawie szczegółowych zasad

sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi

zakładami opieki zdrowotnej i nad jednostkami transportu

sanitarnego).

• Pozostałe zadania jednostek samorządu

terytorialnego w zakresie opieki zdrowotnej:

• Samorząd województwa:

– tworzy i utrzymuje wojewódzki ośrodek (lub

ośrodki) medycyny pracy, co wynika z art. 15,

ust.1 ustawy z dnia

27 czerwca

1997

r. o służbie

medycyny pracy oraz finansuje działalność

profilaktyczną wynikającą z programów

prozdrowotnych dotyczących zapobiegania i

zwalczania określonych chorób oraz programów

promocji zdrowia w zakresie

medycyny pracy

(art.21, ust.2 ustawy),

– zgodnie z potrzebami wynikającymi w

szczególności z liczby i struktury społecznej

ludności województwa tworzy i prowadzi zakłady

psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz

– bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony

zdrowia psychicznego

, w tym w szczególności

dzieci i młodzieży (ustawa z dnia 19 sierpnia 1994

r. o ochronie zdrowia psychicznego)

• realizuje zadania z zakresu profilaktyki i

rozwiązywania problemów alkoholowych w

postaci wojewódzkiego programu profilaktyki

i rozwiązywania problemów alkoholowych -

zgodnie z ustawą z dnia

26 października

1982

r. o wychowaniu w trzeźwości i

przeciwdziałaniu

alkoholizmowi

• bierze udział w realizacji zadań z zakresu

ochrony przed następstwami używania

tytoniu

zgodnie z ustawą z dnia 9 listopada

1995 r. o ochronie zdrowia przed

następstwami używania tytoniu i wyrobów

tytoniowych.

• realizuje zadania z zakresu promocji zdrowia i

profilaktyki zdrowotnej w ramach programów

polityki zdrowotnej.

•

Samorząd powiatu:

•

dofinasowuje uczestnictwo osób niepełnosprawnych i

ich opiekunów w turnusach rehabilitacyjnych oraz

zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty

ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom

niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów.

•

wystawia skierowania do zakładu opiekuńczo-

leczniczego i do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego

zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30

grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania

osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i

pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad

ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach,

• tworzy powiatowy plan zabezpieczenia medycznych

działań ratowniczych, co wynika z art.22 ustawy z

dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie

Medycznym oraz wydanego na jej podstawie

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 maja

2002 r. w sprawie trybu tworzenia powiatowych,

wojewódzkich i krajowych rocznych planów

zabezpieczenia medycznych działań ratowniczych,

• organizuje i zapewnia usługi w odpowiednim

standardzie w domach pomocy społecznej

dostosowanych do szczególnych potrzeb osób z

zaburzeniami psychicznym, co wynika z art.6a

ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie

zdrowia psychicznego,

• bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony

zdrowia psychicznego, w tym w szczególności dzieci

i młodzieży, zgodnie z ustawą z dnia 19 sierpnia

1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego,

• bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony

przed następstwami używania tytoniu zgodnie z

ustawą z dnia

9 listopada

1995

r. o ochronie

zdrowia przed następstwami używania tytoniu i

wyrobów tytoniowych,

• realizuje zadania z zakresu profilaktyki i

rozwiązywania problemów alkoholowych, zgodnie

z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o

wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu

alkoholizmowi,

• realizuje zadania z zakresu inspekcji sanitarnej

zgodnie z ustawą z dnia

14 marca

1985

r. o

Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz zadania w

zakresie zapobiegania chorobom zakaźnym i

zakażeniom - zgodnie z ustawą z dnia 6 września

2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach,

• ustala rozkład godzin pracy

aptek

ogólnodostępnych, co wynika z ustawy z dnia

6 września

2001

r. Prawo farmaceutyczne,

• zapewnia kobietom w

ciąży

opiekę medyczną,

socjalną i prawną zgodnie z ustawą z dnia 7

stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny,

ochronie płodu ludzkiego i warunkach

dopuszczalności przerywania ciąży,

• realizuje także zadania z zakresu promocji

zdrowia i profilaktyki zdrowotnej w ramach

programów polityki zdrowotnej.

• Samorząd gminy:
• realizuje zadania zakresu profilaktyki i

rozwiązywania problemów alkoholowych w postaci

gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania

problemów alkoholowych - zgodnie z ustawą z

dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w

trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,

• realizuje usługi opiekuńcze dla osób z

zaburzeniami psychicznymi jako zadanie zlecone

przez administrację rządową, co wynika z art. 9,

ust.1 i 4 ustawy z dnia

19 sierpnia

1994

r. o

ochronie zdrowia psychicznego.

Resortowe systemy

ochrony zdrowia

• Cztery instytucje posiadają swoje

branżowe (tzw. mundurowe)
placówki opieki zdrowotnej. Są to:

•

Ministerstwo Obrony Narodowej

•

Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Admi
nistracji

•

Ministerstwo Sprawiedliwości

•

Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego

Koordynacja w ramach Unii

Europejskiej

• Osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ

mogą uzyskać przed wyjazdem niezarobkowym

do innego kraju członkowskiego UE

Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego

Uprawnia ona do uzyskania w nagłych wypadkach

świadczeń zdrowotnych w zakresie i na zasadach,

na jakich przysługują one obywatelom danego

kraju członkowskiego. Karta ta nie uprawnia

jednak do leczenia, jeśli celem wyjazdu jest

uzyskanie świadczeń medycznych.

• Osoby, które wyjechały do innego kraju UE w

celach zarobkowych, z chwilą podjęcia tam pracy

przestają być objęte ubezpieczeniem zdrowotnym

w NFZ i muszą zostać objęte systemem

ubezpieczeniowym danego kraju.

Problemy polskiego

systemu opieki zdrowotnej

• System opieki zdrowotnej w Polsce od wielu lat

przeżywa poważne trudności. W rankingu

Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia

Polska klasyfikuje się na 27. pozycji z 33.

[1][2][3]

Problemy te przejawiają się:

• utrudnionym dostępem do lecznictwa

specjalistycznego (w szczególności szpitalnego) i

długimi kolejkami oczekujących na świadczenia

[4][5]

[6][7]

; czas oczekiwania sięga kilku lat i często rośnie,

ze względu na znaczną liczbę pacjentów

przyjmowanych poza kolejką bez uzasadnienia

medycznego

[8]

, w tym także w wyniku

korupcji [9]

• niezadowalającą jakością udzielanych świadczeń

zdrowotnych,

• niskimi płacami w sektorze opieki

zdrowotnej i masową emigracją
specjalistycznych kadr medycznych do
pozostałych krajów Unii Europejskiej,

• zadłużaniem się publicznych zakładów

opieki zdrowotnej ( na koniec 2008 r. długi
szpitali wyniosły 3,5 mld zł

[10]

) i handlem

długami polskich szpitali (skupowały je
głównie firmy

Magellan

, MW Trade i

Electus

)

[11][12]

• Wśród przyczyn generujących problemy

najważniejszymi są:

• archaiczna i nieefektywna struktura

Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych

(SOR)

[13]

•

centralne planowanie

limitu chorych w

danej specjalizacji na dany rok

[14][15]

[16]

•

monopsoniczna

pozycja publicznego

płatnika (NFZ),

•

nepotyzm

i kumoterstwo w publicznych

placówkach służby zdrowia, skutkujące

przerostem zatrudnienia (zwłaszcza w działach

administracyjnych) sięgającym 20%

[17]

, podczas

gdy w części szpitali pensje personelu stanowią

80-90% budżetu

[18][19]

; na przykład w

Centrum Zdrowia Dziecka

spośród 2200 osób

personelu tylko 300 to lekarze, większość

zatrudnionych pracuje natomiast w działach

administracji i stastystyki (szpital w 2012 roku był

zadłużony na 190 mln zł)

[20][21]

• brak zdefiniowanego zakresu świadczeń

dostępnych w ramach ubezpieczenia w NFZ,

• brak jednoznacznych kryteriów kolejności udzielania

świadczeń

[6]

, co w sytuacji trwałego ich deficytu

prowadzi do

korupcji [22][23]

• niewystarczający nadzór nad działaniem ośrodków

leczniczych, co skutkuje oszutwami i korupcją

[24]

[25][26]

• brak jednoznacznej definicji czy nawet wykładni

prawa do ubezpieczenia zdrowotnego,

• brak wykazu świadczeń ratujących życie, co w

powtarzających się co rok sytuacjach wyczerpania

limitu finansowania na dany rok prowadzi do

odmawiania przez szpitale dostępu do świadczeń ze

względu na ryzyko niepewność prawną co do

uznania danego świadczenia za "ratujący życie"

przez NFZ

[27]

• brak regulacji prawnych pozwalających na

wprowadzenie dodatkowych (komercyjnych)

ubezpieczeń zdrowotnych, co prowadzi np. do

marnowania kosztownego sprzętu diagnostycznego

jeśli limit świadczeń publicznych wyczerpał się w

danym roku,

• ułomna, nieefektywna forma prawna, w jakiej

funkcjonują publiczne zakłady opieki zdrowotnej

(SPZOZ)

[28][29]

• niewystarczające kwalifikacje kadr zarządzających

publicznymi jednostkami opieki zdrowotnej, co

skutkuje nieefektywnym zarządzaniem —

przepłacaniem za usługi zewnętrzne, dostawy leków,

brakiem negocjacji cenowych zo dostawcami itp

[

• przepisy zakazujące komercyjnego wykorzystywania

sprzętu medycznego, co w sytuacji niskich limitów

NFZ

prowadzi do marnowania kosztownych

urządzeń, które szpital i tak musi utrzymywać

[30]

• ograniczona odpowiedzialność organów

założycielskich

SPZOZ

za ich zobowiązania

finansowe i lęk przed ich przekształcaniem w spółki

prawa handlowego

[31]

;

• brak konkurencyjność jednostek opieki zdrowotnej,
• zbiurokratyzowanie pracy lekarza poprzez nałożenie

na niego obowiązku prowadzenia dokumentacji poza

medycznej,

• zacofanie służby zdrowia w zakresie zarządzania

usługami medycznymi (rejestracj, terminy

zabiegów) i niski poziom wykorzystania

technologii informatycznych

[7][32]

• masowe wyłudzanie zwolnień lekarskich (L4), np.

w celu wykonywania prac sezonowych poza

głównym miejscem zatrudnienia

[33][34]

[35],

zwłaszcza w sektorze publicznym (w tym w

policji)[36][37],

• brak sprawnego, zintegrowanego systemu

informatycznego w opiece zdrowotnej (Rejestr

Usług Medycznych jest budowany od 1992 roku)

[38]

• chaotyczny proces legislacyjny związany z

ochroną zdrowia[39] i brak spójnego określenia

prawa do ubezpieczenia zdrowotnego[

Document Outline