Miejsce psychiatrii wśród innych

nauk

Komunikacja z pacjentem

Prof. dr hab. n. med. Jerzy

Samochowiec

Katedra i Klinika Psychiatrii

PAM w Szczecinie

Arystoteles, Galen, Platon:

-dualizm duszy i ciała

-medycyna świecka



kształcąca

umiejętności praktyczne

- medycyna sakralna



praktyki rytualne

Asklepios (syn Apolla)



rytuał inkubacji:

oczyszczenie (sen po którym przychodzi

ozdrowienie, bądź wskazówki, rady)

Kult Asklepiosa zastąpił w VI w. kult Chrystusa

-Uzdrowiciela

Patronem chorych psychicznie był sw

Antoni Pustelnik

Hipokrates (460-370 p.n.e.)

Jedność ciała i duszy więc leczenie to oddziaływanie

na:

1. ciało

2. duszę

3. pośrednie na ciało przez duszę (Asklepiony)

4.działanie na duszę przez ciało

Teorie humoralne (krew, śluz, żółć jasną i ciemną)

Teorie temperamentalne (sangwinik , flegmatyk,

choleryk, melancholik)

De morbo sacro-epilepsja

Rzym starożytny I-II w. n.e. Asklepiades: założyciel szkoły medyków

Celsus Księga III: zaburzenia psychiczne (insania-odp. gr. paranoia)

1. phrenitis 2. melancholia 3. psychozy

Galen : mózg-żródło postrzegania, jest też siedliskiem duszy

(jedność)

Awiccenna poraz pierwszy lokalizował funkcje psychiczne w

określoych częściach mózgu

Nadnaturalne koncepcje

przyczyn zaburzeń psychicznych

Średniowiecze:

500 - 1500 AD



Opętanie przez demony



Próba wodna



Pakt z diabłem

Młot na czarownice

(1486)

Historia leczenia

Zakony i więzienia – przed 1500

Przytułki dla obłąkanych

- 1500-

1800



St. Mary of Bethlehem



La Bicêtre



Świecie n/Wisłą

Zakon Bonifratrów (XVw.)

Ośrodek opieki rodzinnej w Geel k.

Antwerpii

Dualizm D

ESCARTES (Kartezjusz): „ja”-dusza w

szyszynce, której istotą jest myślenie jaźń (cogite

ergo sum)

Gall XVIIw. podstawowa rola kory w funkcjonowaniu

psychiki i ciała

Paul Broca XIX w. kraniometria w antropologii.

Mesmer:teoria magnetyzmu zwierzęcego

Pinel Filip:Francja Nozografia filozoficzna

Reil Johann- Niemcy: termin „psychiatria” 1808r.

Rudolf Virchow - odkrycie komórki - kierunek

anatomopatologiczny.

Zaburzenia funkcjonalne: George Beard: neurastenia,

Jean Charcot i Zygmunt Freud: Histeria

Psychologia (Franz Brenan):eksperymentalna związana z

biologią i fizjologią oraz filozficzna (opisowa operta na

intospekcji).

Jean Esquirol koncentrował się na przebiegu

psychoz:remissio i intermissio-

zapocządkował epidemiologię psychiatryczną.

W. Griesinger: historia rozwoju duszy, T Meynert i Carl

Wernicke Alois Alzheimer- rozwijali kierunek

neuroanatomopatologiczny.

Karl Kahlbaum i Emil Krepelin-kierunekkliniczno

nozologiczny.

Krepelin-dementia precox, uwzględniał płeć, wiek, czynniki

etniczne oraz konstytucjonalno-genetyczne w rozwoju

zaburzeń psychicznych.

Współcześnie do tego nawiązuje klasyfikacja DSM (Robert

Spitzer)

DSM I i DSM II (1952, 1968) DSM III (1980) DSM IV (1992).

Teoriaetioepigenezy - Bilikiewicz: wieloosiowość rozpoznania .

Europa: ICD-10 1994r.

lata 50 XX w.-I-zy neuroleptykchloropromazyna

lata 60- te: tymoleptyki.

Osie diagnostyczne wg

DSM IV:



oś I : jednostka nozologiczna -

np.

schizofrenia paranoidalna



oś II : zab. osobowości (lub

upośledzenie umysłowe) - np.

osobowość pograniczna



oś III : stan somatyczny - np.

wada mitralna

Osie diagnostyczne wg

DSM IV:



oś IV : problemy

psychosocjalne oraz

środowiskowe :

umiarkowane (3)

- np. stracił pracę



oś V : poziom funkcjonowania -

np.

60 : płaski afekt, okazyjne

epizody lękowe, ma niewielu

przyjaciół

Zmiany w psychiatrii w ostatnim

pięćdziesięcioleciu

Leki psychotropowe

Prawa człowieka

Community Mental Health Centers

Act of 1963

Ustawa o Ochronie Zdrowia

Psychicznego 1994

1990-1999

dekada badań nad

mózgiem

PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE W TERAPII OSÓB

CHORYCH PRZEWLEKLE

DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA

PODSTAWOWE INTERWENCJE

PSYCHOTERAPEUTYCZNE

SPEKTRUM TEMATÓW

PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE W TERAPII OSÓB

CHORYCH PRZEWLEKLE

DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA

PODSTAWOWE INTERWENCJE

PSYCHOTERAPEUTYCZNE

PRAKTYKA

SPEKTRUM TEMATÓW

•

co najmniej 1/3 pacjentów nie wypełnia

zaleceń lekarskich

(Claydon, Efron, 1994)

Wyniki badań amerykańskich wskazują, że:

•

jedynie 25% populacji generalnej w pełni

przestrzegało zaleceń lekarskich

(Buckalew, Buckalew, 1995

)

•

11% kobiet z patologicznymi wynikami

badania cytologicznego nie wypełniało zaleceń

lekarskich

(Funke, Nicholson, 1993)

Wiedza psychologiczno-

psychiatryczna potrzebna jest

gdyż:

PACJENT KTÓRY NIE

PRZESTRZEGA ZALECEŃ

NIE JEST „WINNY”!

PACJENT, KTÓRY NIE

PRZESTRZEGA ZALECEŃ MA

PROBLEMY PSYCHICZNE, NA

KTÓRE

„SOJUSZ

TERAPEUTYCZNY”

LEKARZ-

PACJENT MOŻE MIEĆ WPŁYW

"Niestosowanie się do zaleceń”

•

nie jest to problem pacjenta

•

wyraz zaburzenia relacji lekarz-
pacjent"

•

nie rozpoznanie, jakie znaczenie
ma dla pacjenta choroba i
wypełnianie przekazanych mu
zaleceń

Spaeth (1995)

WYPEŁNIANIE ZALECEŃ W

ZABURZENIACH LĘKOWYCH

KONCEPCJA „WZMACNIANIA

PACJENTA”

• Zastępuje tradycyjny model kontaktu
• Koncentruje się na doskonaleniu sprawności

pacjenta w radzeniu sobie z objawami lęku, aby:

- mógł on uzyskać większe możliwości kontroli

i wpływania na własne życie

- zwiększał wpływ na osoby i instytucje, które

mają znaczenie dla jego sposobu życia

- poszerzał zakres zachowań i strategii w

rozwiązywaniu problemów oraz radzeniu sobie
ze stresem

PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE W TERAPII OSÓB

CHORYCH PRZEWLEKLE

DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA

PODSTAWOWE INTERWENCJE

PSYCHOTERAPEUTYCZNE

PRAKTYKA

SPEKTRUM TEMATÓW

DIAGNOZA

PSYCHOLOGICZNA

•

rozpoznanie stylu funkcjonowania

•

poznanie hierarchii wartości
pacjenta

•

zrozumienie jego trudności
w oparciu o wiedzę z zakresu
psychologii oraz o własne
doświadczenia życiowe

Radzenie sobie

to działanie

świadome, w odróżnieniu od
mechanizmów obronnych

Styl radzenia sobie

to typowy dla

danej jednostki sposób zachowania
w różnych sytuacjach stresowych

MECHANIZMY
RADZENIA SOBIE

STRES
zespół typowych reakcji

psychofizjologicznych
występujących jako „niespecyficzna
reakcja organizmu na wszelkie
niedomagania”

(wg. Selye’go 1974, s. 14)

STRES, MECHANIZMY

OBRONNE I MECHANIZMY

RADZENIA SOBIE ZE STRESEM

Reakcja na stres określana jest mianem

„Ogólnego Zespołu Adaptacyjnego”

w którym występują trzy stadia:

–

Reakcji alarmowej – ogólnej mobilizacji

–

Odporności

–

Wyczerpania

(Selye, 1956, 1976), (General Adaptation Syndrom)

Stadia Ogólnego

Zespołu Adaptacyjnego

Ogólny Zespół Przystosowania

(Selye, 1977)

Optymalny poziom stresu

•

uregulowanie emocji (zwykle
intensywnych i negatywnych) i
utrzymanie optymalnego ich
poziomu

•

„rozwiązanie” problemu, który był
źródłem stresu

GŁÓWNE FUNKCJE

MECHANIZMÓW RADZENIA

SOBIE TO:

skoncentrowany NA ZADANIU

skoncentrowany NA POSZUKIWANIU

NAJLEPSZEGO ROZWIĄZANIA

skoncentrowany NA EMOCJACH

skoncentrowany NA UNIKANIU,

który może przyjmować dwie formy:

a. angażowanie się w czynności zastępcze
b. poszukiwanie kontaktów towarzyskich

(Parker i Endler 1988)

STYLE RADZENIA SOBIE

ZE STRESEM

Zastosowanie ankiety „4X4”
Pytania mają na celu wspólne

ustalenie przez pacjenta i
lekarza najważniejszych
mechanizmów i dominującego
stylu radzenia sobie z chorobą.

KRÓTKA METODA OCENY

RADZENIA SOBIE Z

CHOROBĄ

• podejmowanie wysiłków zmierzających do

rozwiązania problemu poprzez modyfikację
myślenia lub próby zmiany sytuacji

• główny nacisk położony jest na zadanie

lub planowanie rozwiązania problemu

STYL

SKONCENTROWANY NA

ZADANIU

Fazy postępowania:

•  zbieranie informacji
•  selekcja informacji
•  podejmowanie decyzji
•  podejmowanie działań

prowadzących do:

– rozwiązania problemu – gdy jest to możliwe
– wprowadzanie zmian w sposobie zachowania

umożliwiające konsekwentną realizację podjętej

decyzji

– przystosowanie się do życia z problemem, który

jest niemożliwy do zmiany

STYL SKONCENTROWANY

NA ZADANIU

• nie poprzestanie na rozwiązaniu problemu
• zainteresowane są nowościami

• uwzględnienie dodatkowych szczegółów

różnych, możliwych a pozytywnych
rozwiązań

• poszukiwanie najlepszych rozwiązań na

każdym etapie radzenia sobie z
problemem

STYL ZORIENTOWANY NA

POSZUKIWANIE NAJLEPSZEGO

ROZWIĄZANIA

• większa ilości czasu i środków na

zbieranie i selekcjonowanie informacji

• korzystanie z konsultacji specjalistów
• akceptowanie faktu, że osiągnięcie

niewiele większej skuteczności wymagać
może stosunkowo dużych nakładów czasu
i środków

STYL ZORIENTOWANY NA

POSZUKIWANIE NAJLEPSZEGO

ROZWIĄZANIA

• koncentracja na sobie (egocentryzm)
• na własnych przeżyciach emocjonalnych

(złość, poczucie winy, napięcie)

• myślenie życzeniowego i tendencje do

fantazjowania

STYL SKONCENTROWANY

NA EMOCJACH

• ekspresja emocji zakłóca funkcjonowanie

jednostki, a złagodzenie tych emocjonalnych

reakcji staje się pierwszoplanowym celem

• sposoby poprawienia samopoczucia, poprzez:

- rozwijanie nadmiernie optymistycznych oczekiwań

- pomijanie systematycznego zbierania i analizowania

informacji

- dokonywanie wyborów życzeniowych rozwiązań
(np. zastosowanie cudownej diety ma doprowadzić do

cofnięcia się objawów lękowych)

STYL SKONCENTROWANY

NA EMOCJACH

• wybiórczość bądź zawieszenie: myślenia,

przeżywania i doświadczania tej sytuacji

Styl ten przyjmuje dwie formy:

• angażowanie się w czynności zastępcze
• poszukiwanie kontaktów towarzyskich

STYL SKONCENTROWANY

NA UNIKANIU

• nie przejmowanie się” problemem
• nie podejmowanie działań zmierzających

do rozwiązania

• nagromadzone emocje rozładowują przez

czynności zastępcze, kontakt z innymi

• dolegliwości i objawy choroby

bagatelizują, np. żartując

• mają „ważniejsze” sprawy

STYL SKONCENTROWANY

NA UNIKANIU

1. skoncentrowany

NA ZADANIU

2. skoncentrowany

POSZUKIWANIU NAJLEPSZEGO
ROZWIĄZANIA

3. skoncentrowany

NA EMOCJACH

4. skoncentrowany

NA UNIKANIU

STYLE RADZENIA SOBIE

ZE STRESEM

PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE W TERAPII OSÓB

CHORYCH PRZEWLEKLE

DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA

PODSTAWOWE INTERWENCJE

PSYCHOTERAPEUTYCZNE

PRAKTYKA

SPEKTRUM TEMATÓW

STRATEGIA POSTĘPOWANIA zależy od:

• diagnozy psychologicznej

• wyboru środków:

- optymalna relacja lekarz-pacjent

- optymalizowanie wypełniania zaleceń lekarskich

- kształtowanie motywacji chorego do leczenia

- sokratejska metoda dialogu

- optymalizacja celów – formułowanie zaleceń

umożliwiających sukces pacjenta w ich realizacji

PODSTAWOWE

INTERWENCJE

PSYCHOTERAPEUTYCZNE

GŁÓWNE MODELE RELACJI

TERAPEUCZNEJ

(Kaplan, Sadock, 1991)

LEKARZ

AKTYWNY

PACJENT

PASYWNY

Model aktywno-pasywny relacji lekarz-pacjent

LEKARZ

NAUCZYCIEL

GŁÓWNE MODELE RELACJI

TERAPEUCZNEJ

(Kaplan, Sadock, 1991)

PACJENT

UCZEŃ

Model relacji lekarz-pacjent „nauczyciel-uczeń”

LEKARZ

GŁÓWNE MODELE RELACJI

TERAPEUCZNEJ

(Kaplan, Sadock, 1991)

PACJENT

Zespół walczący o zdrowie i jakość życia pacjenta

Model relacji lekarz-pacjent „wzajemna współpraca”

Istnieją doniesienia wskazujące, że pacjenci,

którzy określają postępowanie swojego
lekarza jako „skoncentrowane na
pacjencie” osiągają lepszą kontrolę nad
objawami choroby

(Williams i wsp., 1998)

POTWIERDZENIE

SKUTECZNOŚCI PODEJŚCIA

PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO

PODEJŚCIE SKONCENTROWANE NA

PACJENCIE to:

• skuteczne przekazywanie informacji
• uwzględnienie subiektywnych

uwarunkowań chorego, a w szczególności:

- stadium choroby
- sposobu, w jaki jego emocje zniekształcają

racjonalne myślenie

- przekonań, postaw i myśli, które kształtują

zachowanie

POTWIERDZENIE

SKUTECZNOŚCI PODEJŚCIA

PSYCHOTERAPEUTYCZNEG

KOMUNIKACJA

Przedstawianie najważniejszych informacji jako

pierwszych - o 36%

Podkreślanie najważniejszych informacji – o 15%
Stosowanie krótszych słów i zdań – o 13%
Powtarzanie ważnych informacji – 14-19%
Stosowanie konkretnych stwierdzeń, zamiast

ogólnych – o 35%

(LEY, LEWELYN, 1995)

Z eitung.mpg

„W rzeczywistości, cokolwiek proponujemy

pacjentowi, niezależnie od tego jak jest to
doskonałe i potencjalnie przydatne, nie
sprawi niczego dobrego dopóki nie będzie
to miało sens dla pacjenta w jego realnym
codziennym życiu”

(Rubin, 2000)

KLUCZOWE ZASADY

POSTĘPOWANIA

UKIERUNKOWANEGO NA POPRAWĘ

MOTYWACJI DO LECZENIA

Zadawanie pytań

Rozpoczynać od ustalenia planu pracy

nad problemami związanymi z chorobą.

Zindywidualizowanie planu terapii

Dążenie do precyzyjnego definiowania

problemu.

Strategia małych kroków.

6. Koncentracja na zachowaniu, a nie na

jego wynikach

12 WSKAZAŃ PSYCHOLOGICZNYCH

DLA LEKARZA

(Rubin 2000)

Kontrakty powinny umożliwiać odnoszenie
sukcesów

8. Włączać rodzinę w pracę pacjenta
9. Utrzymać kontakt z pacjentem między wizytami.
10.Rozszerzać stosowanie przez pacjenta strategii

zorientowanej na rozwiązanie problemu w innych
stresujących sytuacjach

11.Poszerzenie rozumienia własnych procesów

emocjonalnych

12.Poszukiwanie pomocy przez terapeutę

12 WSKAZAŃ PSYCHOLOGICZNYCH

DLA LEKARZA

(Rubin 2000)

• Motywacja do zmiany jest wydobywana

z osoby, a nie narzucana jej

• Pacjent identyfikuje i rozwiązuje

ambiwalencje wobec potrzebnych zmian

• Bezpośrednia presja nie wpływa twórczo

na wątpliwości w stosunku do potrzebnych
zmian

(Rollnick, Miller, 1995)

KSZTAŁTOWANIE MOTYWACJI

CHOREGO DO LECZENIA

– lekarz nie przekaże pacjentowi więcej

informacji, niż tyle ile jest on w stanie
przyjąć

– optymalna metoda to „sokratejski

dialog” lub „wspomagane odkrywanie”

– formułowanie pośrednich celów by

zagwarantować sukces w ich realizacji

– Sukces jako nagroda wzmacniającą i

utrwalającą sposób postępowania

KSZTAŁTOWANIE MOTYWACJI

CHOREGO DO LECZENIA

W praktyce sokratejski dialog obejmuje:

1. zadawanie pytań otwartych

2. aktywne, empatyczne słuchanie

3. podsumowania, klaryfikacje

SOKRATEJSKI DIALOG –

WSPOMAGANE

ODKRYWANIE

Odpowiednio zadawane serie pytań mają na

celu umożliwienie pacjentowi samodzielne
znalezienie rozwiązania problemu, z
którym sobie nie radzi.

Pytania powinny dotyczyć problemów,

których rozwiązanie leży w zakresie
możliwości osoby pytanej.

SOKRATEJSKI DIALOG –
WSPOMAGANE ODKRYWANIE

• utrwala stosowanie strategii

radzenia ze stresem, które
zorientowane są na dążenie
do rozwiązania problemu

(Beck, Emery, 1985)

SOKRATEJSKI DIALOG –

WSPOMAGANE

ODKRYWANIE

• aktywizuje do działania

• uświadamia własny sposób myślenia

• pozwala na wgląd w motywy działania, koryguje

zniekształcenia spostrzegania i błędy myślenia

• umożliwia stopniowe rozwiązywania problemu,

wobec którego pojawiła się bezsilność

(Beck, Emery, 1985)

SOKRATEJSKI DIALOG –
WSPOMAGANE
ODKRYWANIE

„TRÓJKĄT TERAPEUTYCZNY”

PROFESORA KĘPIŃSKIEGO

PRAWDZIWY OBRAZ PACJENTA

OGLĄD PACJENTA

OGLĄD LEKARZA

LEKARZ + PACJENT = ZESPÓŁ

ROZWIĄZUJĄCY PROBLEM

REALISTYCZNE CELE

RELACJA: SOJUSZ TERAPEUTYCZNY

MAŁE KROKI – WZMACNIAJĄCE SUKCESY

WZROST POCZUCIA WPŁYWU

LEPSZA MOTYWACJA I WSPÓŁPRACA

PODSUMOWANIE

Przyczyną niepowodzenia

leczenia wielu zaburzeń i chorób

przewlekłych jest założenie, że

proste poinformowanie pacjenta

o zaleceniach lekarskich

spowoduje, że pacjent zastosuje

się do tych wskazań

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61