Intubacja pacjenta z
pełnym żołądkiem
Intubacja pacjenta z
pełnym żołądkiem
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Nie ma możliwości pewnego określenia czasu,
po którym żołądek może uchodzić za
całkowicie opróżniony
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Opróżnianie żołądka
-co jadł?
-kiedy jadł?
-ile jadł?
-stan zdrowia (niedrożność, kurcz
wpust/odźwiernika, uchyłek przełyku, zaburzenia
metaboliczne, aktywność układu
autonomicznego, stan emocjonalny, krwawienie z
p.p., duża ilość wydzieliny na czczo, zarzucanie)
-wpływ zastosowanych leków (opioidy, laktuloza)
-uraz
-przewlekła niewydolność nerek
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Min 4-6 h!!!
(6-8??)
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Kto???
-pacjenci w sytuacjach nagłych, którzy niedawno
spożywali pokarm lub nie wiadomo kiedy jedli
-operacje w obrębie śródbrzusza (niedrożność,
zapalenie otrzewnej, krwawienie z górnego
odcinka p. pokarmowego)
-pacjenci z podwyższonym ryzykiem aspiracji
(zabiegi położnicze, uchyłki przełyku, kurcz
wpustu / odźwiernika, refluks, otyli)
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Ciężarne
-III trymestr
-trudna intubacja
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Otyli
-test: czy przy schylaniu do przodu zarzucanie
kwaśnej treści pokarmowej do ust???
stosunkowo krótka i gruba szyja, nadmiar tkanek
miękkich w okolicy krtani i podniebienia, krtań
przesunięta ku przodowi oraz stosukowo duży
język i grube policzki. Laryngoskopia
bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona
przez ograniczenia ruchomości szyi i uniesienie
poziomu klatki piersiowej
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Zapobieganie
U chorych nie będących na czczo znieczulenie
ogólne wykonujemy tylko ze wskazań
życiowych
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
1.Czynne opróżnianie żołądka
-sonda – podaż płynów ???
2.Przedoperacyjne założenie sondy żołądkowej
i odessanie treści (niedrożność
p.pokarmowego, krwawienie z
p.pokarmowego, zapalenie otrzewnej, skurcz
odżwiernika)
uwaga: aspiracja przy wprowadzaniu
sondy!!!!
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
3.Leki alkalizujące/antagoniści rec.
H2/inhibitory pompy protonowej
4.Leki p.wymiotne (metoclopramid,
domperidon)
5.Wybór rodzaju znieczulenia – jeżeli możliwe –
znieczulenie miejscowe
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Wprowadzenie do znieczulenia pacjenta z
pełnym żołądkiem
1.Przygotować ssak/sprawdzić respirator,
laryngoskop/przygotować leki
2.Monitorowanie standardowe/podłączony płyn
3.Ułożenie – pochyłe ułożenie górnej części
ciała + poduszka pod głową = przygięcie
głowy do klatki piersiowej
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
3.Intubacja pacjenta przytomnego (awake
intubation)
-z lub bez sedacji farmakologicznej (FN +
Midanium)
-przez nos lub usta
-ze znieczuleniem miejscowym (lidokaina
żel/spray)
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
4.Przed wprowadzeniem konieczne kilku
minutowe (min 3 min) natlenianie bierne
100% O2!!! Do uzyskania ETO2>90%
ewentualnie 4 głębokie wdechy
Otyli, ciężarne, chorzy z anemią, w stanie
septycznym, dzieci oraz pacjenci z chorobami
układu oddechowego desaturują się
szybciej!!!
-manewr Sellica- umiarkowany ucisk chrząstki
pierściennej kciuk i palec wskazujący
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
5.Leki:
-prekuraryzacja lekiem niedepolaryzującym w małej
dawce (Esmeron 5-10 mg /Norcuron 0,5-1 mg)
-anestetyki szybko działające i.v. nie gazy!!!
(Propofol 1-5 mg/kg - dobrze usypia, nie pozbawia
oddechu własnego, tłumi odruchy gardłowe i
krtaniowe, Etomidat 0,2-0,3 mg/kg Thiopental 2-5
mg/kg)
-
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
-leki przeciw bólowe w małej dawce (FN)
-manewr Sellica zwiększyć nacisk
-Sukcynylocholina 0,5-1,5 mg/kg
W ciągu 20 sekund od podania dochodzi do
zwiotczenia mięśni głównie brzucha i klatki
piersiowej, następnie szyi, kończyn, słabiej
twarzy, gardła, języka. Zwiotczenie
poprzedzone jest drżeniami mięśniowymi.
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Działania niepożądane
Bradykardia (Atropina 1-1.5 mg), wzrost
ciśnienia w gałce ocznej (nie podawać po
urazach oka), zwiększenie stężenia potasu we
krwi (ostrożnie stosować po rozległych
urazach ze zmiażdżeniem mięśni), rzadko
hipertermia złośliwa
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
6.Szybka intubacja i uszczelnienie balonika
Jeżeli to konieczne intubacja
fiberoskopowa
7.Sprawdzenie prawidłowości ułożenia rurki
(osłuchiwanie żołądka oraz obustronnie
oskrzeli, kapnografia)
8.Koniec manewru Sellica
9.Ekstubacji dopiero po powrocie odruchów
obronnych
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Zawsze należy mieć plan B, C, D… w
przypadku „nie mogę wentylować” „nie mogę
zaintubować”
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Aspiracja treści do płuc
-wymioty (czynna)
-regurgitacja (bierna)
Bo brak odruchów / upośledzenie odruchów z
górnego odcinka p. pokarmowego
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Regurgitacja – po znieczuleniu wzrost
ciśnienia w żołądku po sukcynylocholinie,
spadek napięcia dolnego zwieracza przełyku
po anestetykach, lekach uspakajających,
opioidach, atropinie.
ciśnienie w żołądku > ciśnienie w dolnej cz.
przełyku
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Aspiracja treści płynnej – (kwaśna treść
żołądkowa)
pH 1,7 – 2,4
Obj. Ok. 0,4 ml/kg
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Zesp. Mendelsona –
Skurcz oskrzeli – wzrost ciśnienia
oddechowego
Osłuchowo rzężenia
Sinica
Skurcz naczyń płucnych
Niedotlenienie
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Aspiracja treści stałej – niedrożność drzewa
oskrzelowego = częściowa lub całkowita
niedodma
Tachykardia
Duszność u przytomnych
Przyspieszenie oddechu u nie zwiotczonych
Sinica
Osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Postępowanie w przypadku aspiracji
-natychmiastowa intubacja + oddessanie
-oddech kontrolowany na początku 100% O2 i
PEEP
-odessać treść żołądkową – ssak z grubym
cewnikiem / użądzenie ssące bezpośrednio
przy rurce dotchawiczej
-ułożenie z górną częścią ciała pochyloną w dół
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
-bronchofiberoskopia jeżeli aspiracja części
stałych pokarmu/kontrola
-bronchodylatatory/kortykosteroidy
-ocena czynności oddechowej: RTG, gazometria
krwi tętniczej, równowaga kwasowo
zasadowa
Intubacja pacjenta z pełnym
żołądkiem
Dziękuję