Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki ryzyka osteoporozy
I. Związane z trybem życia:
1. mała aktywność fizyczna
2. palenie tytoniu
II. Żywieniowe:
1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie wapnia:
a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie mleka)
b. hipolaktazja
c. stosowanie diety wegetariańskiej
2. zbyt niska podaż witaminy D:
a. niedostateczne spożycie ryb
b. mała ekspozycja na światło słoneczne
3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie wapnia
z moczem
4. niedobór masy ciała
5. nadużywanie alkoholu
III. Genetyczne
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecana dobowa podaż wapnia
wg Norm żywienia Nowa Medycyna nr 5/95
Grupa wiekowa
Podaż Ca mg/db
0,5 – 9 lat
600 – 1000
10 – 25 lat
1200 – 1500
26 – 60 lat
900
Kobiety powyżej 60 r.ż.
1100
Kobiety w okresie ciąży i laktacji
1200 – 1800
Mężczyźni powyżej 60 r.ż.
900
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecane proporcje Ca:P
w pożywieniu (RDA)
dorośli
Ca:P = 1:1
dzieci - 0-6 m-c życia
Ca:P = 1,3
dzieci - 6-12 m-c życia
Ca:P = 1,2
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zawartość fosforu w całodziennych racjach
pokarmowych w latach 1973-1990 na tle danych
o zawartości wapnia
Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997
Fosfor
mg/dz/os
Wapń
mg/dz/os
Ca:P
1973
1167
622
1:1,9
1980
1354
695
1:1,9
1981
1317
717
1:1,8
1986
1104
588
1:1,9
1989
945
573
1:1,6
1990
988
456
1:2,2
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Produkt mleczny Ilość zawierająca
300 mg wapnia
(odpowiada to 1
szklance mleka 1,5%)
mleko spożywcze 3,2% 254 g ( 1
szklanka )
kefir 2% tłuszczu 291 g ( więcej niż 1
opakowanie )
ser twarogowy chudy 312 g
ser podpuszczkowy np. Gouda 37 g ( 1 cienkie
plastry )
jogurt naturalny 2% tłuszczu 176 g ( 1
opakowanie )
ser topiony 75 g ( 3 małe
trójkąty )
mleko w proszku pełne 28 g ( 3 łyżki
stołowe )
Ilości produktów mlecznych
zawierających 300 mg wapnia
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Szklanka mleka o średniej zawartości
tłuszczu pokrywa dzienne
zapotrzebowanie dziewcząt i młodych
kobiet na :
witaminę B
2
w 20
%
witaminę A w 6 %
magnez
w 10 %
energię
w 5 %
białko w 10 %
fosfor w 25 %
cynk
w 6 %
wapń
wapń
w 25 %
w 25 %
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wzajemne relacje między Ca i P w
wybranych produktach w odniesieniu do
wartości energetycznych.
Produkt
Stosunek
Ca : P
mgCa/1000 kcal
mleko kobiece
1,53
0,36
mleko krowie 3,5% tł
1,35
1,93
mleko krowie 2% tł.
1,35
2,51
ser edamski 40% tł.
1,60
2,44
twaróg chudy
0,39
0,92
jogurt 2% tł.
1,39
2,83
maślanka
1,39
2,64
pieczywo pszenne
0,20
0,07
wołowina
0,03
0,04
kurczak chudy
0,06
0,10
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
- 3 szklanki mleka
- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego
- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera
twarogowego i 200 g sardynek
- 1 szklanka kefiru, 100 g soji, 2 plasterki sera
żółtego i
100 g boćwiny
Pokrycie dobowego zapotrzebowania
na wapń
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
WITAMINA D - witamina
rozpuszczalna w tłuszczach
Produkowana w skórze pod wpływem światła
ultrafioletowego (15 min. ekspozycji dziennie)
Dostarczana wraz z pożywieniem
–
produkty zwierzęce (cholecalcyferol) - (tłuszcze ryb)
–
produkty roślinne (ergocalcyferol)
Tkanki docelowe
–
jelito - pobudza syntezę białka wiążącego wapń w
enterocytach, co umożliwia jego transport do krwi (pełni
rolę „klucza”)
–
nerki - wzmaga zwrotne wchłanianie wapnia i fosforanów
–
kości - pobudza osteoblasty, niezbędna do mineralizacji
kości
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Stężenie 25 OHD w surowicy
(wykładnik zaopatrzenia organizmu w
witaminę D)
Interpretacja:
Norma: powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml
Hipowitaminoza : poniżej 100 nmol / l lub 40 ng /
ml
Niedobory: poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml
Awitaminoza: poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zmiany stężenia PTH i 25(OH)D w surowicy
krwi z uwzględnieniem pory roku:
-20
-20
-20
-20
sierpień
sierpień
sierpień
sierpień
-10
-10
-10
-10
sierpień
sierpień
sierpień
sierpień
luty
luty
luty
luty
luty
luty
luty
luty
0
0
0
0
10
10
10
10
20
20
20
20
30
30
30
30
40
40
40
40
%
z
m
ia
n
%
z
m
ia
n
PTH
PTH
PTH
PTH
25-OH-D
25-OH-D
25-OH-D
25-OH-D
Holick M.F.
Holick M.F.
J. Nutr. 1996, 126, 1160 s
J. Nutr. 1996, 126, 1160 s
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zmiany BMD w L
2
-L
4
i neck-L z
uwzględnieniem pory roku
-4
-4
-4
-4
jesień - zima
jesień - zima
jesień - zima
jesień - zima
-2
-2
-2
-2
%
z
m
ia
n
B
M
D
%
z
m
ia
n
B
M
D
-3,6 %
-3,6 %
L
L
2
2
-L
-L
4
4
L
L
2
2
-L
-L
4
4
-3
-3
-3
-3
-1
-1
-1
-1
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
wiosna - lato
wiosna - lato
wiosna - lato
wiosna - lato
-3,0 %
-3,0 %
-0,4 %
-0,4 %
1,7 %
1,7 %
L
L
2
2
-L
-L
4
4
L
L
2
2
-L
-L
4
4
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Holick M.F.
Holick M.F.
J. Nutr. 1996, 126, 1160 s
J. Nutr. 1996, 126, 1160 s
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji
wskutek przewagi procesów resorpcji nad
tworzeniem w wyniku wzrostu wydzielania PTH
PTH
PTH
wzrost
wzrost
PTH
PTH
norma
norma
osteoblast
osteoblast
osteoblast
osteoblast
osteoklast
osteoklast
osteoklast
osteoklast
aktywacja i
aktywacja i
resorpcja
resorpcja
nadmierna
nadmierna
resorpcja
resorpcja
prawidłowa BMD
prawidłowa BMD
niska BMD
niska BMD
zmniejszona mineralizacja
zmniejszona mineralizacja
wydzielanie
wydzielanie
wzrost
wzrost
wydzielania
wydzielania
czynników
czynników
miejscowych
miejscowych
czynników
czynników
miejscowych
miejscowych
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki wpływające na proces wchłaniania
Ca z przewodu pokarmowego
Witamina D (aktywna forma) -
niezbędna do czynnego wchłaniania
Białka - (zawarte w nich aminokwasy) -
ułatwiają transport Ca przez ścianę
jelitową
Laktoza (obecna w mleku)
-
ułatwia transport Ca
Magnez (obecny w żywności) - także ułatwia
wchłanianie Ca
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Alkohol
W przewlekłym alkoholizmie zwykle
występuje niski poziom wapnia w surowicy.
Jest to zjawisko wtórne do niedożywienia,
chorób wątroby i trzustki. Alkohol wzmaga
też wydalanie wapnia w moczu, ale
mechanizm tego działania nie jest do
końca poznany. Wydaje się również, że
alkohol bezpośrednio oddziaływuje na
osteoblasty zaburzając ich funkcję.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Palenie tytoniu i nadmierne spożycie
alkoholu
PALENIE TYTONIU:
PALENIE TYTONIU:
Bezpośrednio hamuje czynność osteoblastów
Prowadzi do wcześniejszej o 5 lat menopauzy i
przedwczesnego niedoboru estrogenów
NADMIERNE SPOŻYCIE ALKOHOLU:
NADMIERNE SPOŻYCIE ALKOHOLU:
Hamuje jelitowe wchłanianie wapnia
Zaburza metabolizm wit. D
3
Hamuje czynność gonad (hipoestrogenizm oraz niedobór
testosteronu)
Działa bezpośrednio toksycznie na komórki kostne
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zwiększone wydalanie wapnia:
Dieta bogata w sód.
Wzrost zawartości sodu w diecie o 100 mmol
powoduje zwiększenie wydalania wapnia w
moczu o 1,3 mmol/dobę
.
Nadkonsumpcja białka.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Kofeina
Zwiększone ryzyko złamań kości przy wypijaniu 2 filiżanek
kawy lub 4 herbaty dziennie (dane z - Framingham
study)
Ujemny bilans wapniowy przy spożyciu kofeiny (badania
metaboliczne - Lynch et al.)
Kofeina nie ma wpływu na stan kości u kobiet po
menopauzie, których podaż wapnia jest zgodna bądź
wyższa niż RDA (ok. 800 mg.)
Spożycie wapnia niższe niż 800 mg., wypijanie 2-3 filiżanek
kawy dziennie prowadzi do nadmiernej utraty masy kostnej.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Cynk, mangan, miedź,
witamina K i witamina C
Cynk, mangan, miedź - kofaktory enzymów
biorących udział w syntezie różnych składników
macierzy kostnej.
Witamina K - niezbędna do produkcji białek:
osteocalcyny (BGP) i nefrocalcyny. BGP jest
podstawowym niekolagenowym białkiem kości.
Witamina C - niezbędna do produkcji kolagenu.
Badania prospektywne wykazały, że u osób z
wyższym pobraniem witaminy C złamania kości
występowały z mniejszą częstością
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecenia żywieniowe a tkanka
kostna
Odpowiednia podaż wapnia
–
z uwzględnieniem wieku i płci
–
dzienna racja pokarmowa winna zawierać:
2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego
Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca:P tj. 1:1
–
zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego
–
ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów cukierniczych,
zup w proszku, coca-coli /źródło pirofosforanów
/
Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C
Zmniejszenie spożycia soli kuchennej
Nienadużywanie alkoholu i kawy
Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Podaż dostateczna (AI), zalecana
(RDA),
i dopuszczalna (UL) witaminy D
Wg Holick M.F., Osteop. Inter. 1998 supl. 8
Wiek
Wiek
AI IU (
AI IU (
g)/dzień
g)/dzień
RDA IU (
RDA IU (
g)/dzień
g)/dzień
UL IU (
UL IU (
g)/dzień
g)/dzień
0-6 miesięcy
0-6 miesięcy
200 (5
200 (5
g)
g)
300 (7.5
300 (7.5
g)
g)
1000 (25
1000 (25
g)
g)
6 mies.-12 lat
6 mies.-12 lat
200 (5
200 (5
g)
g)
300 (7.5
300 (7.5
g)
g)
1000 (25
1000 (25
g)
g)
1 rok-18 lat
1 rok-18 lat
200 (5
200 (5
g)
g)
400 (10
400 (10
g)
g)
2000 (50
2000 (50
g)
g)
19 lat-50 lat
19 lat-50 lat
200 (5
200 (5
g)
g)
200 (5
200 (5
g)
g)
2000 (50
2000 (50
g)
g)
51 lat-70 lat
51 lat-70 lat
400 (10
400 (10
g)
g)
200 (5
200 (5
g)
g)
2000 (50
2000 (50
g)
g)
71 lat - >
71 lat - >
600 (15
600 (15
g)
g)
200 (5
200 (5
g)
g)
2000 (50
2000 (50
g)
g)
Ciąża
Ciąża
200 (5
200 (5
g)
g)
400 (10
400 (10
g)
g)
2000 (50
2000 (50
g)
g)
Laktacja
Laktacja
200 (5
200 (5
g)
g)
400 (10
400 (10
g)
g)
2000 (50
2000 (50
g)
g)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Niedobory witaminy D - następstwa
Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8
Stopień
Stopień
25-OH-D
25-OH-D
1.25-(OH)
1.25-(OH)
2
2
-D
-D
3
3
PTH
PTH
Osteopatia
Osteopatia
I
I
30-40 nmol/L
30-40 nmol/L
nie
nie
(12-16 ng/ml)
(12-16 ng/ml)
II
II
< 30 nmol/L
< 30 nmol/L
/
/
osteoporoza
osteoporoza
(12 ng/ml)
(12 ng/ml)
III
III
< 17 nmol/L
< 17 nmol/L
osteomalacja
osteomalacja
(< 6,8 ng/ml)
(< 6,8 ng/ml)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Następstwa niedoboru witaminy
D
Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8
<15 nmol/L
<15 nmol/L
(= 6 ng/ml)
(= 6 ng/ml)
1.25-(OH)
1.25-(OH)
2
2
-D
-D
mineralizacji
mineralizacji
kości
kości
OSTEOMALACJA
OSTEOMALACJA
<30 nmol/L
<30 nmol/L
(= 12 ng/ml)
(= 12 ng/ml)
PTH
PTH
resorpcja
resorpcja
kości
kości
OSTEOPOROZA
OSTEOPOROZA
OSTEOPOROMALAC
OSTEOPOROMALAC
JA ?
JA ?
25-OH-D
25-OH-D
wchłanianie -
wchłanianie -
AbCa
AbCa
Ca surowica
Ca surowica
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Niedobór witaminy D - następstwa
kliniczne, zmiany biochemiczne
Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8
n
is
ka
p
od
aż
C
a
n
is
ka
p
od
aż
C
a
25(OH)D
25(OH)D
PTH
PTH
Markery
Markery
kostne
kostne
BMD
BMD
wy
so
ka
p
od
aż
C
a
wy
so
ka
p
od
aż
C
a
Osteoporoza -
Osteoporoza -
z
zł
amania
amania
Czas
Czas
trwania
trwania
S
to
p
ie
ń
Osteomalacja
Osteomalacja
(ból, miopatia, strefy
(ból, miopatia, strefy
Loosera)
Loosera)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wpływ zwiększonej podaży białka zwierzęcego
(od 40-80g/dobę) na wydalanie z moczem:
Ca, P, kreatyniny, mocznika
Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8
40
40
80
80
0
0
2
2
4
4
6
6
Ca (mmol/d)
Ca (mmol/d)
40
40
80
80
0
0
15
15
20
20
25
25
P (mmol/d)
P (mmol/d)
40
40
80
80
0
0
4
4
8
8
16
16
Kreatynina
Kreatynina
(mmol/d)
(mmol/d)
40
40
80
80
0
0
40
40
0
0
Mocznik (mmol/d)
Mocznik (mmol/d)
10
10
5
5
12
12
10
10
0
0
20
20
0
0
30
30
0
0
P<.0
P<.0
05
05
P<.0
P<.0
1
1
NS
NS
P<.0
P<.0
05
05
Podaż białka (g)
Podaż białka (g)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Patogeneza osteoporozy - schemat
Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8
Nadmiar białka
Nadmiar białka
Nadmiar sodu
Nadmiar sodu
Diuretyki pętlowe
Diuretyki pętlowe
Niedobór
Niedobór
estrogenów
estrogenów
Alaktazja
Alaktazja
Alergia mleczna
Alergia mleczna
Nawyki
Nawyki
Zalecenia
Zalecenia
lekarskie
lekarskie
Niedobór
Niedobór
androgenów
androgenów
Zawaansowany wiek
Zawaansowany wiek
Glikokortykoidy
Glikokortykoidy
Alkohol
Alkohol
Niska waga ciała
Niska waga ciała
Mała aktywność
Mała aktywność
fizyczna
fizyczna
Palenie tytoniu
Palenie tytoniu
Niedobór wit. D
Niedobór wit. D
Zmniejszone
Zmniejszone
tworzenie
tworzenie
Osteoporoza
Osteoporoza
Wzmożona
Wzmożona
resorpcja
resorpcja
Nasilona
Nasilona
kalciuria
kalciuria
Zmniejszone
Zmniejszone
wchłanianie
wchłanianie
wapnia
wapnia
Zmniejszona podaż
Zmniejszona podaż
wapnia z
wapnia z
pożywieniem
pożywieniem
Nadczynność
Nadczynność
tarczycy i
tarczycy i
przytarczyc
przytarczyc
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wydalanie wapnia z moczem
w zależności od podaży białka i
sodu
Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8
C
a
-
a
b
so
rp
c
ja
l
u
b
w
yd
a
la
n
ie
C
a
-
a
b
so
rp
c
ja
l
u
b
w
yd
a
la
n
ie
0
0
5
5
-5
-5
0
0
200
200
-200
-200
10
10
400
400
mmol
mmol
mg
mg
Ca - podaż
Ca - podaż
mg
mg
mmol
mmol
0
0
0
0
15
15
21
21
33
33
50
50
600
600
840
840
1320
1320
2000
2000
Wchłanianie Ca
Wchłanianie Ca
Wysokie białko lub
Wysokie białko lub
sód
sód
Normalne białko i
Normalne białko i
sód
sód
Niskie białko lub
Niskie białko lub
sód
sód
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wchłanianie wapnia i jego
wydalanie
z moczem w różnych okresach
życia
Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8
C
a
-
a
b
so
rp
c
ja
l
u
b
w
yd
a
la
n
ie
C
a
-
a
b
so
rp
c
ja
l
u
b
w
yd
a
la
n
ie
0
0
5
5
0
0
200
200
10
10
400
400
mmol
mmol
mg
mg
Ca - podaż
Ca - podaż
mg
mg
mmol
mmol
0
0
0
0
9
9
14
14
20
20
25
25
30
30
40
40
50
50
360
360
560
560
800
800
1000
1000
1200
1200
1600
1600
2000
2000
+2SD
+2SD
+1SD
+1SD
Średnia
Średnia
-1SD
-1SD
-2SD
-2SD
15
15
600
600
6
6
240
240
35
35
1400
1400
ciąża
ciąża
laktacja
laktacja
dojrzewanie
dojrzewanie
dzieciństwo
dzieciństwo
niemowlęctwo
niemowlęctwo
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wpływ menopauzy na utratę wapnia z
moczem
i przez skórę z uwzględnieniem jego
podaży
Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8
C
a
-
a
b
so
rp
c
ja
l
u
b
w
yd
a
la
n
ie
C
a
-
a
b
so
rp
c
ja
l
u
b
w
yd
a
la
n
ie
0
0
5
5
-5
-5
0
0
200
200
-200
-200
10
10
400
400
mmol
mmol
mg
mg
Ca - podaż
Ca - podaż
mg
mg
mmol
mmol
0
0
0
0
10
10
14,5
14,5
21
21
26
26
30
30
40
40
50
50
400
400
580
580
840
840
1040
1040
1200
1200
1600
1600
2000
2000
Wchłanianie
Wchłanianie
Ca
Ca
Menopauza
Menopauza
Mocz + skóra
Mocz + skóra
Mocz
Mocz
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Rola wapnia i witaminy D
w profilaktyce i leczeniu
osteoporozy
Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska -
Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska -
Suchowierska
Suchowierska
Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP,
Warszawa
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Działanie aktywnej witaminy D
Jelitowe wchłanianie wapnia
Proliferacja komórek
przytarczyc
Synteza PTH
Aktywność PTH
Sekrecja kalcytoniny
Hamowanie uwalniania
cytokin
(IL-1, IL-6, IL-12, TNF)
Perforacja beleczek
kostnych
Osteomalacja subkliniczna
Procesy resorpcji kości
Synteza macierzy kostnej
Czynniki wzrostowe kości
Siła mięśniowa
Ruchomość stawów
Zaburzenia równowagi
Koordynacja ruchowa
Komfort życiowy
Resorpcja kości
Jakość kości
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wpływ menopauzy na utratę wapnia z
moczem
i przez skórę z uwzględnieniem jego
podaży
Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8
C
a
-
a
b
so
rp
c
ja
l
u
b
w
yd
a
la
n
ie
C
a
-
a
b
so
rp
c
ja
l
u
b
w
yd
a
la
n
ie
0
0
5
5
-5
-5
0
0
200
200
-200
-200
10
10
400
400
mmol
mmol
mg
mg
Ca - podaż
Ca - podaż
mg
mg
mmol
mmol
0
0
0
0
10
10
14,5
14,5
21
21
26
26
30
30
40
40
50
50
400
400
580
580
840
840
1040
1040
1200
1200
1600
1600
2000
2000
Wchłanianie
Wchłanianie
Ca
Ca
Menopauza
Menopauza
Mocz + skóra
Mocz + skóra
Mocz
Mocz
Document Outline