ALS(oddech)
Drożność dróg oddechowych i
wentylacja
ALS(oddech)
Drożność dróg oddechowych i
wentylacja
ALS(oddech)
• U pacjentów wymagających resuscytacji
często występuje niedrożność dróg
oddechowych; zwykle jest wtórna do utraty
przytomności ale niekiedy stanowi
pierwotną przyczynę zatrzymania krążenia;
• Niedrożność dróg oddechowych może być
całkowita lub częściowa; może wystąpić na
dowolnym poziomie – od nosa i jamy ustnej
po oskrzela; u osób nieprzytomnych do
niedrożności najczęściej dochodzi na
poziomie gardła;
ALS (oddech)
• Badania wykazały, że niedrożność wywołuje
podniebienie miękkie i nagłośnia a nie język;
zatkanie dróg oddechowych mogą także
spowodować wymiociny, krew, zarzucanie
treści żołądkowej, uraz lub ciała obce;
niedrożność na poziomie krtani zdarza się w
następstwie obrzęku w przebiegu oparzenia,
zapalenia lub reakcji anafilaktycznej;
stymulacja górnych dróg oddechowych
może być przyczyną kurczu głośni;
ALS(oddech)
• Zatkanie dróg oddechowych
poniżej poziomu krtani występuje
znacznie rzadziej, dochodzi do
niego w następstwie zwiększenia
ilości wydzieliny w drogach
oddechowych, obrzęku błony
śluzowej, skurczu oskrzeli, obrzęku
płuc i aspiracji treści żołądkowej;
ALS(oddech)
ALS(oddech)
• Rozpoznawanie niedrożności dróg
oddechowych – niedrożność może być łagodna
i dlatego łatwo ją przeoczyć; ocena
„wzrokiem, słuchem i dotykiem” stanowi
prostą metodę wykrywania niedrożności dróg
oddechowych: 1)oceń wzrokiem ruchy klatki
piersiowej i nadbrzusza, 2)staraj się
wysłuchać i wyczuć przepływ powietrza przy
ustach i nosie; w przypadku częściowej
niedrożności dróg oddechowych droga
przepływu powietrza jest ograniczona, a
oddech zwykle głośny;
ALS(oddech)
• Niedrożność na poziomie krtani lub powyżej
powoduje stridor wdechowy; świsty
wydechowe świadczą o niedrożności na
poziomie dolnych dróg oddechowych, które
mają tendencję do zapadania się w fazie
wydechu ; inne charakterystyczne dźwięki to
np.. bulgotanie wywołane obecnością płynnej
lub półpłynnej treści w głównych drogach
oddechowych, chrapanie, które powstaje gdy
podniebienie miękkie lub nagłośnia częściowo
zamykają gardło, pianie, świadczące o kurczu
głośni;
ALS (oddech)
• U pacjentów z zachowanym napędem
oddechowym całkowita niedrożność dróg
oddechowych powoduje paradoksalne ruchy
klatki piersiowej i brzucha; podczas gdy
pacjent wykonuje wdech, klatka piersiowa
zapada się, a nadbrzusze unosi; przeciwnie w
czasie wydechu, co kontrastuje z normalnym
torem oddychania; aby rozpoznać
paradoksalne ruchy oddechowe, które można
pomylić z normalnym oddychaniem, należy
dokładnie zbadać szyję, klatkę piersiową i
brzuch;
ALS(oddech)
• Gdy drogi oddechowe są niedrożne,
uruchomione zostają dodatkowe mm.
Oddechowe – szyi i obręczy barkowej –
pomagające unieść klatkę piersiową; w skład
badania musi wejść osłuchiwanie, gdyż brak
szmerów oddechowych potwierdza całkowitą
niedrożność dróg oddechowych; każde głośne
oddychanie wskazuje na częściową niedrożność
dróg oddechowych; w czasie bezdechu,
całkowitą niedrożnośc rozpoznaje się, gdy nie
można wprowadzić powietrza do płuc przy
próbie wentylacji dodatnim ciśnieniem;
ALS (oddech)
• Gdy określony zostanie poziom
niedrożności, należy natychmiast
wdrożyć działania przywracające i
utrzymujące drożność dróg
oddechowych; gdy są one zamknięte
przez język lub inne struktury górnych
dróg oddechowych, stosuje się trzy
rękoczyny: odgięcie głowy, uniesienie
żuchwy i wysunięcie żuchwy;
ALS(oddech)
• Odgięcie głowy i uniesienie
żuchwy: ratownik kładzie rękę na
czole pacjenta i delikatnie odgina
głowę ku tyłowi; opuszki palców
drugiej ręki umieszcza na żuchwie
i delikatnie unosi ją, rozciągając
struktury przedniej części szyi –
ryc. 4.4.
ALS(oddech)
• Wysunięcie żuchwy – jest alternatywnym
rękoczynem pozwalającym przemieścić
żuchwę do przodu i znieść niedrożność
spowodowaną przez zapadające się
podniebienie miękkie i nagłośnię;
ratownik za pomocą wskaziciela i
pozostałych palców umieszczonych za
kątem żuchwy, wywiera na nią nacisk ku
górze i przodowi; używając kciuków
przemieszcza żuchwę ku dołowi i
delikatnie otwiera usta ryc. 4.5.
ALS(oddech)
• Jeśli nie udaje się przywrócić drożności przy
pomocy przedstawionych rękoczynów należy
szukać innej przyczyny(niż rozluźnienie
tkanek miękkich): usunąć palcem widoczne
w jamie ustnej ciała obce o stałej
konsystencji, usunąć złamane albo
przemieszczone protezy(pozostawić protezy
dobrze dopasowane, bo pozwalają zachować
kontury jamy ustnej a tym samym ułatwiają
wentylację bez przecieków;
ALS(oddech)
• Udrażnianie dróg oddechowych u
pacjentów z podejrzeniem obrażeń
szyjnego odcinka rdzenia kręgowego –
jeśli podejrzewa się takie obrażenia (np..
po upadku z wysokości, urazie głowy i/lub
szyi, skoku do płytkiej wody) należy w
czasie resuscytacji utrzymywać głowę,
szyję, klatkę piersiową i okolicę lędźwiową
w pozycji neutralnej; odgięcie głowy może
pogłębić obrażenia i uszkodzenie rdzenia
w odcinku szyjnym kręgosłupa;
ALS(oddech)
• Jeśli prawdopodobne jest uszkodzenie
kręgosłupa szyjnego należy udrożnić
górne drogi oddechowe przez uniesienie
lub wysunięcie żuchwy w połączeniu z
wykonywaną przez asystującą osobę
ręczną stabilizację w osi (Manual In-Life
Stabilisation –MILS) głowy i szyi; jeśli
niedrożność dróg oddechowych utrzymuje
się pomimo uniesienia lub wysunięcia
żuchwy, należy stopniowo odginać głowę
do momentu uzyskania drożności;
ALS(oddech)
• Udrożnienie dróg oddechowych
jest czynnością priorytetową w
stosunku do potencjalnego
uszkodzenia rdzenia kręgowego w
odcinku szyjnym;
ALS(oddech)
•
Proste przyrządy do udrażniania dróg
oddechowych: 1)rurka ustno-gardłowa –
dostępna jest w rozmiarach, pozwalających
na zastosowanie u wszystkich grup
wiekowych; przybliżony rozmiar rurki określa
się, porównując jej długość z odległością
pomiędzy siekaczami pacjenta a kątem
żuchwy – ryc. 4.6. Rurkę należy stosować
tylko u chorych nieprzytomnych, bowiem
zachowane odruchy językowo-gardłowe i
krtaniowe mogą jej założenie uniemożliwić;
ALS(oddech)
• Następujące czynniki mogą spowodować
niedrożność założonej rurki ustno-gardłowej
: część języka może zamykać koniec rurki,
koniec rurki może utknąć w zachyłku, nagłośnia
może zamykać rurkę;
• 2)rurka nosowo-gardłowa – pacjenci, którzy nie
są głęboko nieprzytomni tolerują rurkę nosowo-
gardłową lepiej niż rurkę ustno-gardłową; jej
zastosowanie może uratować życie w przypadku
szczękościsku czy urazów twarzoczaszki, gdy
założenie rurki ustno-gardłowej jest niemożliwe;
ALS(oddech)
• W przypadku gdy rozpoznaje się lub
podejrzewa złamanie podstawy czaszki zaleca
się użycie rurki ustno-gardłowej a gdy nie da
się jej założyć a drogi oddechowe są
niedrożne, delikatnie wprowadzona rurka
nosowo-gardłowa może uratować życie; dla
dorosłych zalecane są rozmiary 6 i 7;
zakładanie rurki może spowodować
uszkodzenie śluzówki jamy nosowej i w
rezultacie krwawienie; zbyt długa rurka może
drażnić okolice krtani i wywoływać odruchy z
tylnej ściany gardła(kurcz głośni, wymioty);
ALS(oddech)
• Tlen – należy podawać zawsze gdy tylko jest
dostępny; podawany przez standardową
maskę tlenową uzyskuje stężenie 50%, o ile
przepływ jest odpowiednio wysoki; maska z
rezerwuarem(bez oddechu zwrotnego)
pozwala uzyskać stężenie do 85% przy
przepływie 10-15 l/min.; wstępnie należy
stosować możliwie wysokie stężenie tlenu a
następnie zmniejszać je w zależności od
saturacji wskazywanej przez
pulsoksymetr(SpO2) wyniku gazometrii krwi
tętniczej;
ALS(Oddech)
• U każdego pacjenta, który nie oddycha lub
którego spontaniczny oddech jest
niewydolny, należy możliwie szybko
rozpocząć sztuczną wentylację; wentylacja
powietrzem wydechowym ratownika
(oddechy ratunkowe) jest efektywna, ale
stężenie tlenu w powietrzu wydychanym
wynosi zaledwie 16-17%, dlatego tak
szybko jak to możliwe trzeba ją zastąpić
wentylacją z zastosowaniem mieszaniny
oddechowej, wzbogaconej w tlen;
ALS(oddech)
• Zaletą wentylacji usta-usta jest to, że nie
wymaga stosowania żadnego sprzętu ale
czasem trudno ją zaakceptować ze względów
estetycznych, w szczególności gdy obecna jest
krew lub wymiociny; dlatego upowszechniły
się resuscytacyjne maski kieszonkowe; są
podobne do anestetycznych masek
twarzowych i umożliwiają wentylację usta-
maska; maski te wyposażone są w
jednokierunkową zastawkę, która chroni
ratownika przed kontaktem z powietrzem
wydechowym pacjenta, ryc. 4.7.
ALS(oddech)
• Maski są przezroczyste, co pozwala
zauważyć krew czy wymiociny;
niektóre mają łącznik umożliwiający
podłączenie tlenu; jeżeli objętość
oddechowa lub przepływ wdechowy są
zbyt duże wzrasta ciśnienie w drogach
oddechowych, co predysponuje do
rozdęcia żołądka i zwiększa ryzyko
regurgitacji i aspiracji treści
żołądkowej do płuc;
ALS(ODDECH)
• Ryzyko rozdęcia żołądka zwiększają:
• 1)nieprawidłowe ułożenie głowy i szyi i
niedrożne drogi oddechowe, 2)niewydolność
górnego zwieracza przełyku(występuje u
wszystkich pacjentów z NZK), 3)wysokie
ciśnienie wdechowe;
• Jeżeli przepływ wdechowy jest zbyt mały,
wydłuża się wdech i czas przeznaczony na
uciskanie klp ulega skróceniu; na każdy wdech
należy przeznaczyć ok.. Sekundę a dostarczona
objętość powietrza powinna wywołać
prawidłowe uniesienie klp;
ALS(ODDECH)
• Worek samorozprężalny – można połączyć z
maską twarzową, rurką dotchawiczą lub
alternatywnymi przyrządami do udrażniania
dróg oddechowych(maska krtaniowa,
Combitube); worek samorozprężalny bez
dodatkowej podaży tlenu, pozwala wentylować
płuca powietrzem atmosferycznym(21% tlenu);
podłączając tlen bezpośrednio do worka można
zwiększyć jego stężenie do 45%; zastosowanie
rezerwuaru i zwiększenie przepływu tlenu do
10 L/min. pozwala osiągnąć wdechowe
stężęnie tlenu ok..85%;
ALS(ODDECH)
• Zastosowanie worka przez jedną osobę
wymaga znacznych umiejętności; jeśli
używany jest z maską twarzową, często
trudno uzyskać szczelność między maską a
twarzą i równocześnie utrzymywać jedną
ręką drożność dróg oddechowych; każdy
większy przeciek powietrza powoduje
hipowentylację; zalecaną techniką
wentylacji workiem i maską twarzową jest
wentylacja przez dwie osoby, ryc. 4.8.
ALS(ODDECH)
• Wentylacja mechaniczna – respiratory zapewniają
stały przepływ wdechowy gazów; objętość, która
zostanie dostarczona zależy od czasu trwania
wdechu; ponieważ w czasie wdechu rośnie
ciśnienie w drogach oddechowych, urządzenia te
mają ograniczenie ciśnieniowe aby zabezpieczyć
płuca przed barotraumą; respirator można
stosować z maską twarzową lub innymi
przyrządami do udrażniania dróg oddechowych
(np.. rurką dotchawiczą); respiratory należy
ustawić wyjściowo tak by dostarczały obj.
oddechową 6-7 ml/kg z częstością 10/min.;
ALS(oddech)
• Jeśli pacjent ma zachowane spontaniczne
krążenie, poprawność parametrów respiratora
ocenia się analizując gazometrię krwi
tętniczej; zalety wentylacji mechanicznej
respiratorem są następujące: u
niezaintubowanych pacjentów ratownik ma
obie ręce wolne aby utrzymywać drożność
dróg oddechowych i mqaskę; u pacjentów
zaintubowanych ratownik może wykonywać
inne czynności; po wstępnym ustawieniu
respiratory pomagają uniknąć hiperwentylacji;
ALS(oddech)
• Intubacja dotchawicza jest ogólnie uważana za
optymalny sposób zabezpieczenia dróg
oddechowych w czasie zatrzymania krążenia;
jednak gdy wykonywana jest przez osoby bez
wystarczającego przeszkolenia i
doświadczenia częstość powikłań, tj.
nierozpoznana intubacja przełyku( 6 – 14%) i
przemieszczenie się rurki jest zbyt wysoka;
przedłużające się próby intubacji są
szkodliwe; przerwanie uciskania klp na czas
intubacji upośledza przepływ wieńcowy i
mózgowy;
ALS(oddech)
• Dlatego stosuje się też inne,
alternatywne przyrządy do
udrażniania dróg oddechowych w
czasie RKO: min. maskę
krtaniową(LMA) i Combitube; o tym,
która z technik będzie najlepsza
decydują okoliczności zatrzymania
krążenia i kompetencje ratownika;
ALS(oddech)
• Maska krtaniowa (LMA) – składa się z
rurki o szerokim świetle z eliptycznym
mankietem, uszczelniającym okolicę
wejścia do krtani – ryc. 4.9. Łatwiej się
ją wprowadza niż rurkę dotchawiczą;
wentylacja przez LMA jest bardziej
efektywna i prostsza od wentylacji
workiem samorozprężalnym i maską
twarzową;
ALS(oddech)
• W porównaniu z wentylacją workiem
samorozprężalnym i maską twarzową,
zastosowanie worka samorozprężlanego i
LMA podczas zatrzymania krążenia
zmniejsza występowanie regurgitacji;
przeciwwskazaniem do zastosowania LMA
jest zwiększone ryzyko aspiracji i
niemożność zapewnienia adekwatnej
wentylacji u pacjentów z niską
podatnością płuc i/lub klatki piersiowej;
ALS(oddech)
• Combitube jest rurką o podwójnym świetle,
wprowadzaną na ślepo wzdłuż krzywizny
języka i umożliwiającą wentylację niezależnie
czy trafi do przełyku, czy do tchawicy;
skuteczność wentylacji za pomocą Combitube
wynosi ok.. 79-98%, wydaje się ona równie
bezpiecznie i efektywnie zabezpieczać drogi
oddechowe w czasie zatrzymania krążenia, jak
intubacja dotchawicza; zdarza się podjęcie
wentylacji płuc przez niewłaściwy port, co jest
równoznaczne z nierozpoznaną intubacją
przełyku; ryc.4.10a-b;
ALS (oddech)
• Rurka krtaniowa (Laryngeal Tube-LT) jest
jednym z wielu nowych nadgłośniowych
przyrządów do udrażniania dróg
oddechowych; jest rurką o pojedynczym
świetle, wyposażoną w 2 mankiety,
przełykowy i gardłowy (ryc.6.15); za
pośrednictwem pojedynczego balonika
kontrolnego napełnia się obydwa mankiety
uszczelniające równocześnie; LT są
dostępne w różnych rozmiarach;
ALS(oddech)
• Intubacja tchawicy – jest postrzegana jako
optymalna metoda zapewnienia i
utrzymania drożności dróg oddechowych,
mimo że nie ma wystarczających dowodów
przemawiających za lub przeciw wybranej
technice udrażniania dróg oddechowych i
wentylacji w NZK; powinno się ją
przeprowadzać tylko wtedy, gdy dostępny
jest przeszkolony personel, posiadający
wiedzę i doświadczenie w tym zakresie;
ALS(ODDECH)
• Korzyści z intubacji tchawicy w porównaniu z
wentylacją workiem samorozprężalnym i
maską twarzową obejmują: utrzymanie
drożności dróg oddechowych, które są
zabezpieczone przed aspiracją treści
żołądkowej lub krwi z jamy ustnej i gardła;
zapewnienie adekwatnej objętości
oddechowej, nawet gdy uciśnięcia klp są
prowadzone nieprzerwanie; uwolnienie rąk
ratownika do innych zadań; możliwość
odsysania dróg oddechowych oraz dostęp do
podarzy leków;
ALS(oddech)
• Wadami intubacji tchawicy jako metody
zapewnienia drożności dróg oddechowych są:
ryzyko nierozpoznania niewłaściwego położenia
rurki, które u pacjentów z pozaszpitalnym
zatrzymaniem krążenia sięga od 6 do 14%;
stosunkowo długi okres bez uciskania klp
podczas wykonywania intubacji; stosunkowo
wysoka częstość niepowodzeń; powodzenie
intubacji koreluje z doświadczeniem
intubacyjnym danego paramedyka; częstość
niepowodzeń intubacji w systemach pomocy
przedszpitalnej dochodzi do 50%;
ALS(oddech)
• W niektórych przypadkach laryngoskopia i
próba intubacji może się okazać niemożliwa i
powodować zagrażające życiu pogorszenie
stanu pacjenta, np.. w ostrym zapaleniu
nagłośni, w przypadku patologii na poziomie
gardła, urazów głowy( gdy powoduje
dodatkowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego),
czy urazów na poziomie szyjnego odcinka
kręgosłupa; w takich przypadkach może być
konieczne użycie leków anestetycznych czy
laryngoskopia fiberoskopowa; techniki te
wymagają odpowiedniego przeszkolenia;
ALS(oddech)
• Ratownicy muszą ocenić ryzyko i korzyści
wynikające z intubacji w zestawieniu z potrzebą
efektywnego uciskania klp; podczas intubacji
potrzebne będzie przerwanie uciskania klp, ale od
momentu gdy rurka znajdzie się na swoim miejscu
wentylacja nie będzie wymagała przerywania
uciśnięć; żadna próba intubacji nie powinna trwać
dłużej niż 30sekund; jeśli intubacja w tym czasie
się nie powiedzie należy podjąć wentylację
workiem samorozprężalnym i maską twarzową; po
intubacji trzeba potwierdzić właściwe położenie
rurki i odpowiednio ją zabezpieczyć;
ALS(oddech)
• Stosowanie pulsoksymetru;
pulsoksymetr jest urządzeniem
służącym do nieinwazyjnego pomiaru
utlenowania krwi tętniczej i tętna na
obwodzie; działa na zasadzie
fotoelektrycznej; składa się z
przenośnego monitora i czujnika,
który zakłada się na palec ręki albo
stopy lub na płatek ucha chorego;
ALS (oddech)
• Pulsoksymetr przekazuje na monitorze
częstotliwość tętna i utlenowanie krwi
tętniczej w w procentach (% SaO2);
jest to urządzenie bardzo przydatne, w
związku z czym należy je stosować u
każdego chorego z zaburzeniami
oddechowymi; dzięki niemu można
ocenić stan układu oddechowego,
skuteczność terapii tlenowej oraz
skuteczność sztucznej wentylacji;
ALS (oddech)
• Pulsoksymetr mierzy utlenowanie (saturację,
ilość utlenowanej hemoglobiny) krwi tętniczej
(SaO2) a nie parcjalne ciśnienie tlenu we krwi
tętniczej (PaO2); cząsteczka hemoglobiny
wysyca się tlenem w 90% (SaO2 = 90%) przy
parcjalnym ciśnieniu tlenu tylko 60 mmHg
(prawidłowo wynosi ono 100 mmHg);
przyzwyczajenie do myślenia i oceny chorego
na podstawie wartości PaO2 (prawidłowy
poziom to 90-100 mmHg) może spowodować
akceptację wartości saturacji 90%, podczas
gdy naprawdę jest ona b.mała;
ALS (oddechy)
• Jako zasadę należy przyjąć, że wartość
saturacji poniżej 92% powinna wzbudzać
niepokój i wywoływać odpowiednią reakcję
ratownika (udrożnienie dróg oddechowych,
odessanie, podanie tlenu, wspomaganie
wentylacji, intubacja, odbarczenie odmy
prężnej itp.); saturacja <90% jest krytycznie
mała; należy tak prowadzić chorego, aby
saturacja utrzymywała się na poziomie >95%;
nie należy odłączać tlenu gdy saturacja jest
>95% a chory ma objawy niedotlenienia lub
trudności w oddychaniu;
ALS (oddech)
• Niewiarygodność odczytu pulsoksymetru ma
miejsce:
• 1)słaba perfuzja obwodowa (wstrząs,
obniżone ciśnienie układowe); nie należy
podłączać czujnika na uszkodzonej kończynie;
nie zakładać czujnika na kończynie, na której
mierzy się ciśnienia krwi;
• 2)znaczna niedokrwistość;
• 3)zatrucie tlenkiem węgla;
• 4)hipotermia;
ALS (oddech)
• 5)znaczne ruchy chorego;
• 6)silne oświetlenie czujnika(światło
słoneczne);
• 7)lakier do paznokci lub silne
zabrudzenie paznokci;
• Nie wolno zapominać, że pulsoksymetr
jest narzędziem dodatkowej oceny
chorego i nie może zastąpić dokładnego
badania fizykalnego;