Wskazania do skierowania pacjenta

(rodziny)

do Poradni Genetycznej

- Każda choroba genetycznie uwarunkowana lub o podejrzewanej

etiologii genetycznej.

- Choroba o niewyjaśnionej etiologii powtarzająca się w rodzinie u
dwóch lub więcej
osób.
- Wrodzona wada rozwojowa lub zespół wad (także wówczas, gdy jest
to pierwszy
przypadek wady rozwojowej w rodzinie).
- Upośledzenie umysłowe lub opóźnienie rozwoju psycho-
motorycznego (nawet jeśli
jest to pierwszy przypadek w rodzinie).
- Zaburzenia determinacji i różnicowania płci oraz rozwoju płciowego.
- Osoby w wieku rozrodczym, narażone na działanie szkodliwych
czynników
mutagennych. Ciężarne eksponowane na czynniki teratogenne (np.
infekcje wirusowe,
niektóre leki, alkohol i inne).
- Pary małżeńskie z niepowodzeniami rozrodu (dwa lub więcej
poronienia samoistne,
martwe porody lub niepłodność małżeńska).
- Kobiety powyżej 35 roku życia, planujące potomstwo.

Model dziedziczenia

autosomalnego dominującego

Model dziedziczenia

autosomalnego recesywnego

Model dziedziczenia sprzężonego z

chromosomem X

(cechy sprzężone recesywnie)

Model dziedziczenia sprzężonego z

chromosomem X

(cechy sprzężone dominująco)

Model dziedziczenia

mitochondrialnego

Metody diagnostyki prenatalnej

Metody nieinwazyjne:

- ultrasonografia

- oznaczanie specyficznych substancji pochodzenia
płodowego obecnych
w surowicy krwi matki

- badanie komórek i DNA pochodzenia płodowego
obecnych w krążeniu
matczynym

Metody inwazyjne:

- amniocenteza

- biopsja kosmówki

- kordocenteza

Cele diagnostyki prenatalnej

 ocena stanu płodu
 w ciążach podwyższonego ryzyka wykluczenie wady rozwojowej

i/lub

choroby uwarunkowanej genetycznie
 wykrycie wady rozwojowej i/lub choroby uwarunkowanej

genetycznie

w przypadku których interwencja lekarska w okresie życia

wewnątrzmacicznego

stwarza szanse uratowania dziecka lub zmniejsza ryzyko powikłań

okresu

okołoporodowego
 wykrycie u płodu wad wrodzonych, w przypadku których istnieje

szansa uratowania

dziecka pod warunkiem interwencji lekarskiej bezpośrednio po

urodzeniu
 wykrycie wad letalnych

Metody nieinwazyjne

Ultrasonografia

Zaleca się przynajmniej 3-krotne wykonanie w czasie trwania

ciąży:
• 11 – 14 tydzień
• ok. 20 tygodnia
• ok. 30 tygodnia

Cele:
• potwierdzenie wieku ciążowego
• ocena żywotności płodu
• ocena ilości płodów
• diagnostyka wad płodu
• ocena przezierności fałdu karkowego (11-14 tydzień ciąży)

Przezierność karkowa (NT

 

-

nuchal

translucency)

rośnie wraz z wiekiem ciążowym

a tym samym długością ciemieniowo-siedzeniową

(CRL- crown-rump lenght)

Normy:

CRL = 45 mm (11 Hbd); mediana wynosi 1.2 mm

CRL = 84 mm (13+6 Hbd); mediana wynosi 1.9 mm

Ryzyko indywidualne obliczamy mnożąc wartość ryzyka

wstępnego dla danej pacjentki (wynikającego z jej wieku

oraz wieku ciążowego) przez różnicę między wartością NT

zmierzoną a medianą dla danego CRL

Badanie NT

pozwala zidentyfikować około 72% płodów z

zespołem Downa

(odsetek wyników fałszywie dodatnich 5%)

NT = 3 mm - ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z

wieku matki 3 razy

NT = 4 mm - ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z

wieku matki 18 razy

NT = 5 mm - ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z

wieku matki 28 razy

NT > 5 mm - ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z

wieku matki 36 razy

Inne przyczyny zwiększenia grubości
fałdu karkowego:

 niewydolność płodowego układu krążenia związana z wadą serca

i/lub dużych

naczyń
 zastój krwi żylnej spowodowany uciskiem
 nieprawidłowy lub opóźniony rozwój układu limfatycznego
 niedokrwistość płodowa
 hipoproteinemia
 infekcje płodu powodujące niedokrwistość lub niewydolność

krążenia

Brak lub niedorozwój kości

nosowej u płodu jako marker

aberracji chromosomowych

Brak kości nosowej stwierdza się:

 u 67% płodów z trisomią 21
 u 55% płodów z trisomią 18
 u 34% płodów z trisomią 13
 u 11% płodów z monosomią X (zespół Turnera)
 u 7% płodów z triploidią

Wady wrodzone a aberracje
chromosomowe

Wskazania do wykonania inwazyjnej diagnostyki
prenatalnej z oceną kariotypu płodu:

 zesp. Dandy-Walkera (1/1000) – występuje w ok.50
zespołach
genetycznych (40% aberracje chromosomowe)
 cystic hygroma (torbielowate struktury w okolicy
potyliczno-szyjnej)
– 75% aberracje chromosomowe (gł.zespół Turnera)
 brak ciała modzelowatego (1/1000) - wystepuje w
ok.100 zespołach
genetycznych , w tym trisomii 13 i 18
 małogłowie (1/1000) – 15% aberracje chromosomowe
(trisomia 13,
delecja 4p i 5p)
 przepuklina przeponowa (1/3000) – 20% aberracje
chromosomowe
 przepuklina sznura pępowinowego (1/3000) - 60%
aberracje
chromosomowe

Wady wrodzone a aberracje
chromosomowe

Wskazania do wykonania inwazyjnej diagnostyki
prenatalnej z oceną kariotypu płodu:

 wady serca (5-10/1000) - 5% aberracje

chromosomowe
 zarośnięcie przełyku (1/3000) - 4% aberracje

chromosomowe
 hipotrofia płodu - 1% aberracje chromosomowe

(trisomia 21,

triploidia)
 wodonercze - 3% aberracje chromosomowe

Ryzyko aberracji chromosomowych wzrasta wraz z

ilością wad wrodzonych

Badania przesiewowe surowicy krwi

matki

I trymestr ciąży:

Badania przesiewowe w 1. trymestrze (test PAPP-A):
1. Wolna podjednostka beta-hCG
2. PAPP-A
Test PAPP-A wraz z pomiarem NT (wykonywane między 11 a 14
tygodniem ciąży):
- dla trisomii 21 (tzn. zespołu Downa) – wykrywalność wynosi
86,3%, przy
odsetku wyników fałszywie dodatnich równym 5%
- dla wszystkich aberracji chromosomowych wykrywalność sięga
90%, przy 6%
wyników fałszywie dodatnich
Polegają na oznaczeniu markerów biochemicznych w surowicy krwi
kobiet ciężarnych:
- Alfa-fetoproteina (AFP)
- Podjednostka beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta-
hCG)
- Nieskoniugowany estriol (uE3)
- PAPP-A
- Inhibina A

II trymestr ciąży:

Test potrójny (wykonywany między 15 a 19 tygodniem ciąży):
Test potrójny - polega na określeniu stężeń podjednostki beta-hCG,
alfa-fetoproteiny (AFP) i nieskoniugowanego estriolu (uE3).
Wykrywa ono 50-75% ciąż z trisomią 21 (zespołem Downa), a fałszywie
dodatnie wyniki otrzymuje się w 5% przypadków. Przy uwzględnieniu
NT, wykrywalność sięga 85-90% przy odsetku wyników fałszywie
dodatnich wynoszącym 5%.
Patologie ciąży, w jakich obserwuje się wzrost lub spadek stężeń
markerów biochemicznych, badanych testem potrójnym.
 podjednostka beta-hCG – wyższe stężenie w ciąży z trisomią 21,
zaśniadzie
groniastym, ciąży mnogiej;
 - niższe stężenie w ciąży z trisomią 18, ciąży obumarłej
 nieskoniugowany estriol (uE3) – niższe stężenie w ciąży z
trisomią 21,
bezmózgowiem, aplazją lub hipoplazją nadnerczy

Badania przesiewowe surowicy krwi matki

 AFP

Patologia płodu, w której podwyższone jest stężenie AFP w
surowicy:
1) otwarte wady cewy nerwowej
2) ubytki ściany brzucha
3) cystic hygroma
4) atrezja przewodu pokarmowego
5) niektóre wady układu pokarmowego
6) choroby skóry (epidermolysis bullosa simplex, aplasia cutis
congenita)

Inne przyczyny matczyno-płodowe wzrostu AFP w surowicy:
- ciąża mnoga, ciąża obumarła, wady łożyska lub pępowiny,
immunizacja Rh
 Choroby matki, w których podwyższone jest stężenie AFP:
- guzy wątroby, ostre zapalenie wątroby

Badania przesiewowe surowicy krwi matki

Komórki i DNA pochodzenia płodowego we krwi kobiety
ciężarnej

 We krwi ciężarnych krąży pewna ilość komórek płodowych (komórki
trofoblastu, pierwotne erytrocyty jądrzaste, granulocyty) dostępnych
badaniu. Ograniczeniami metody są jednak mała ilość komórek
pochodzenia płodowego we krwi ciężarnej oraz trudności
w odróżnieniu komórek matczynych od komórek płodowych.

 Odsetek komórek pochodzenia płodowego w pobranej próbce krwi
kobiety ciężarnej może zostać zwiększony poprzez zastosowanie metod
automatycznego sortowania komórek: MACS (magnetic cell sorting) lub
FACS (fluorescence activated cell sorting). Na uzyskanych komórkach
można następnie przeprowadzać badania cytogenetyczne techniką FISH.
Czułość metody podobna jest do czułości biochemicznych testów
przesiewowych.
 We krwi kobiet ciężarnych występują także niewielkie ilości wolnego
DNA pochodzenia płodowego, który może być wykorzystany do badań
genetycznych techniką PCR.

Badania przesiewowe surowicy krwi matki

METODY INWAZYJNE

Amniopunkcja (amniocenteza)

- wykonywana jest między 15-18 tygodniem ciąży 

- pobranie 15-20 ml płynu owodniowego 

- ryzyko utraty ciąży (poronienia) w związku z badaniem wynosi

0,5-1% 

Amniocenteza jest możliwa do wykonania także między 10 a 14

tygodniem ciąży (amniocenteza wczesna), ale wówczas ryzyko

poronienia wzrasta do 2%, a ryzyko wystąpienia wad kończyn

(m. in. stóp końsko-szpotawych u płodu) jest wysokie.

METODY INWAZYJNE

Amniopunkcja (amniocenteza)

Wskazania: 

1) Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z aberracją

chromosomową:

- wiek ciężarnej powyżej 35 lat

- urodzenie dziecka z aberracją chromosomową z poprzedniej ciąży

- nosicielstwo translokacji lub innej aberracji chromosomowej u

jednego z rodziców

- stwierdzenie w USG patologii płodu sugerującej występowanie

aberracji

chromosomowej

- nieprawidłowy wynik testów biochemicznych (test PAPP-A, test

potrójny) – ryzyko

aberracji u płodu >1:200

2) Urodzenie dziecka z wadą cewy nerwowej z poprzedniej ciąży

METODY INWAZYJNE

Biopsja kosmówki

-wykonywana jest między 10-14 tygodniem ciąży

- pobranie 5-10 g tkanki

- oczekiwanie na wynik 1-3 tygodnie

- ryzyko poronienia około 2 %

Stwierdzono związek między biopsją kosmówki wykonywaną przed

10 tygodniem ciąży, a występowaniem wad ubytkowych kończyn

płodu oraz niedorozwojem żuchwy i języka.

METODY INWAZYJNE

Biopsja kosmówki

Wskazania:

- podobne jak w przypadku amniocentezy z wyjątkiem

podwyższonego

ryzyka urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej

- CVS jest metodą z wyboru w przypadku molekularnej

diagnostyki

prenatalnej chorób monogenowych

Kordocenteza

- wykonywana od 17 tygodnia ciąży do momentu porodu

- pobranie 0,5-1,0 ml krwi płodu z żyły pępowinowej

- ryzyko poronienia ok. 1,0-1,5%

- istnieje ryzyko zanieczyszczenia krwią matki i otrzymania

błędnego wyniku

kariotypu płodu

METODY INWAZYJNE

Kordocenteza

Wskazania:

- wykrycie w USG po 18. tygodniu ciąży wad sugerujących

możliwość aberracji

chromosomowych u płodu

- uzyskanie materiału do badań cytogenetycznych (np.

weryfikacja

mozaikowatości) lub badań molekularnych

- diagnostyka i leczenie konfliktu serologicznego, ocena

morfologii krwi płodu

- diagnostyka prenatalna genetycznie uwarunkowanych chorób

krwi

METODY INWAZYJNE

Nowoczesne metody badań

cytogenetycznych

w diagnostyce prenatalnej

FISH (fluorescencyjne hybrydyzacja in situ):

· stosowana od lat 80-tych XX wieku

· obok analizy chromosomów umożliwia także badanie jąder w

stadium interfazy

· zastosowanie sond specyficznych dla chromosomów pary 13, 18,

21, X i Y

umożliwia szybką diagnostykę najczęściej występujących

aneuploidii

chromosomowych

· wymaga pozyskania niewielkiej ilości amniocytów bądź komórek

kosmówki

· wyniki badania uzyskuje się w przeciągu 24 godzin

Nowoczesne metody badań

cytogenetycznych

w diagnostyce prenatalnej

Array-CGH (porównawcza hybrydyzacja

genomowa

z wykorzystaniem mikromacierzy):

· 

DNA pacjenta (wyizolowany z amniocytów płynu owodniowego) i

DNA

referencyjny (kontrolny) wyznakowane na różne kolory są

hybrydyzowane

do płytek mikromacierzy zawierających fragmenty genomowego

DNA

· umożliwia detekcję niewielkich zmian ilościowych (duplikacje,

delecje) w obrębie

chromosomów pacjenta

· wysoka rozdzielczość  (1 mln - 500 tys. par zasad)

Nowoczesne metody badań

cytogenetycznych

w diagnostyce prenatalnej

QF-PCR (ilościowy, fluorescencyjny PCR):

· 

fragmenty DNA (powtórzenia mikrosatelitarne) podlegają amplifikacji,

znakowaniu

fluorescencyjnemu a ilość kopii mierzona jest podczas rozdziału

elektroforetycznego

· umożliwia szybką detekcję aneuploidii chromosomowych z

wykorzystaniem DNA

wyizolowanego z amniocytów lub komórek kosmówki

· technika  umożliwia również identyfikację przypadków disomii

jednorodzicielskiej

(UPD)

Nowoczesne metody badań

cytogenetycznych

w diagnostyce prenatalnej

MLPA (ang. Multiplex Ligation-dependent Probe

Amplification )

- metoda oparta o reakcję ligacji odpowiednich sond połączoną z

reakcją amplifikacji.

- polega na amplifikacji nie łańcucha DNA, lecz sondy dodawanej do

badanej próbki.

Pojedyncza sonda zawiera dwa różne oligonukleotydy, z których

każdy wiąże się ze

starterem PCR. Każda z sond wiąże się specyficznie z wybranym

miejscem sekwencji

Liczba otrzymanych w wyniku reakcji PCR sond zależy od liczby

odpowiadających

sekwencji w badanym DNA.

- równoczesna ocena ilościowa obecności ilości kopii wieloeksonowych

genów.

Na podstawie zmian stosunków ilościowych poszczególnych

fragmentów można

wnioskować o delecjach bądź duplikacjach odpowiednich odcinków

genów.