Leki antypsychotyczne i
normotymiczne
Andrzej Czernikiewicz
Leki antypsychotyczne i
normotymiczne
Andrzej Czernikiewicz
2
Co to są leki
antypsychotyczne?
Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane
neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie
i jest synonimem leków antypsychotycznych)
wprowadzono w latach 50-ch naszego stulecia.
Powoduje one ustępowanie objawów psychozy,
przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu
psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio
długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed
nawrotem psychozy.
Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy
wytwórcze psychozy, w nieco mniejszym stopniu
wpływają one na pozostałe objawy.
3
4
Historia terapii
schizofrenii
Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach
70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji
1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię >
ostatni ośrodek Lublin ’90
1936 r, Moniz wprowadza leukotomię
prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50 000
lobotomii Moniz ginie zabity przez pacjenta
1952 r. largactil pierwszym neuroleptykiem – u
70% chorych uzyskuje się długie remisje
’80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem
atypowym
5
Kiedy należy spodziewać się
pierwszych efektów działania
leków antypsychotycznych?
Trwa do różnie długo, ale zwykle
jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta
nie występuje wyraźna poprawa
lekarz zmienia lek na inny.
Przy stosowaniu klozapiny
(klozapol, leponex) wyraźny efekt
następuje zwykle nieco później –
nawet po 2-3 miesiącach.
6
Które z leków antypsychotycznych
wybiera się do terapii pierwszego
epizodu psychozy?
Dawniej były to wyłącznie typowe
(klasyczne) leki antypsychotyczne, obecnie
wybiera się również leki atypowe, ze
względu na większe bezpieczeństwo ich
stosowania i większy komfort leczenia dla
samego pacjenta.
Nie dotyczy do klozapiny (leponex,
klozapol), który to lek włącza się dopiero po
dwu nieudanych kuracjach innymi lekami –
jest to zalecenie dla lekarzy w większości
krajów świata, w tym i w Polsce.
7
Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu
psychozy?
Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał
go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony, najczęściej wraca
się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji
dawce.
Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów
ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów
pozapiramidowych, to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale
jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i
dołączyć do niej lek korygujący, lub można spróbować zmiany leku z
typowego, na atypowy.
Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z
przyjmowaniem leku doustnego, można go wymienić na ten sam lek
w postaci o przedłużonym działaniu (depot).
Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy
jego właściwym dawkowaniu, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny,
dający większą szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach
będzie to lek antypsychotyczny atypowy, często klozapina (klozapol,
leponex).
8
Jak długo należy przyjmować leki
antypsychotyczne?
Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to
wtedy okres przyjmowania leków w czasie
remisji powinien wynosić od roku do dwu lat.
Jeśli był to drugi lub trzeci epizod
choroby, to okres przyjmowania leków po
każdym z nich powinien wynosić trzy do
pięciu lat.
Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub
dalszy, okres przyjmowania leków powinien
wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.
9
Jak dzielą się leki
antypsychotyczne?
Zasadniczy podział tych leków jest
bardzo prosty – dzielą się one na
dwie grupy:
leki typowe (klasyczne)
leki atypowe (nowsze).
10
Leki antypsychotyczne
typowe (klasyczne)
Leki antypsychotyczne
atypowe (Nowsze)
Wpływają głównie na
redukcję objawów
wytwórczych
Wpływają w większym
stopniu, niż leki typowe, na
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji
Ich skuteczność jest
związana głównie z ich
wpływem na receptory
dopaminowe
Ich szeroki profil działania
(a więc wpływ na
ustępowanie różnych typów
objawów) wiąże się z tym, że
wpływają one również na
inne neuroprzekaźniki, np.
serotoninę
Powodują typowe objawy
uboczne – tzw. objawy
pozapiramidowe
Powodują objawy
pozapiramidowe o
niewielkim nasileniu, lub
nie powodują ich w ogóle
Są dostępne w postaci depot
Nie są dostępne w postaci
depot
11
silniejsze leki
antypsychotyczne
słabsze leki
antypsychotyczne
Haloperidol
Fenactil
Mirenil
Tisercin
Trilafon
Pernazinum
Stelazine
Thioridazin
12
Kiedy stosuje się
typowe leki
antypsychotyczne?
Do chwili wprowadzenia pierwszych leków
atypowych (lata 70-e) leki typowe stosowano w
każdym przypadku psychozy.
Obecnie, ze względu na wprowadzenie wielu
leków atypowych, które przewyższają leki
typowe w zakresie korzystnego wpływu na
objawy dezorganizacji i ubytkowe, oraz ze
względu na mniejsze ryzyko objawów
ubocznych, szczególnie tzw. objawów
pozapiramidowych częstość ich stosowania
znacznie się zmniejszyła, ale nadal należą do
głównego nurtu terapii psychoz.
13
Co to są neuroleptyki (leki
antypsychotyczne) typu depot (po polsku –
o przedłużonym działaniu) ?
Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się
stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu
domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu
chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby
codziennie przyjmował pewną dawkę leku doustnie.
Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres
utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent
nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości
tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala
lekarzowi, choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii.
Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest
większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie
neuroleptyków typu depot co najmniej dwukrotnie redukuje
ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu ze stosowaniem
typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.
14
Dostępne w Polsce
neuroleptyki depot
Clopixol
Fluanxol
Decaldol (Haloperidol)
Trilafon
15
Jakie są typowe objawy uboczne
powstające w przebiegu terapii
lekami antypsychotycznymi
typowymi?
U znacznej liczby osób przyjmujących
te leki dochodzi do rozwoju tzw.
zespołów pozapiramidowych (często
używa się skrótu z języka angielskiego
– EPS).
Pojawiają się one zwykle, albo w fazie
podnoszenia dawek, albo w wyniku
przewlekłego przyjmowania tych
leków.
16
zespół pozapiramidowy
jego objawy
Zespół Parkinsona
Drżenie (zwykle rąk, głowy),
sztywność mięśniowa, powolne
poruszanie się
Dystonia
Nagłe skurcze mięśni, np.
wyginanie szyi, gwałtowne
zwracanie oczu do góry, a
nawet skurcze utrudniające
przełykanie
Akatyzja
Niemożność usiedzenia czy
ustania w miejscu, tzw.
„niespokojne nogi”
Późne dyskinezy
Dziwne, rytmiczne
niekontrolowane ruchy,
najczęściej w obrębie twarzy,
ciągłe ruchy warg (tzw. zespół
królika), rytmiczne ruchy
językiem
17
Jakie są inne objawy uboczne w
trakcie terapii typowymi lekami
antypsychotycznymi?
Przy stosowaniu słabszych leków typowych można się
również liczyć, szczególnie na jej początku, z
gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc
zawrotami głowy, czy nawet zasłabnięciami. Występują
one szczególnie przy wstawaniu, dlatego też chory
powinien na początku takiego leczenia mieć mierzone
ciśnienie zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej, i
być pouczony, iż przy wstawaniu z łóżka należy robić
to powoli i poświęcić długą chwilę (ok. minuty) na
posiedzenie z nogami spuszczonymi z łóżka.
Kolejnym objawem ubocznym, który może być
uciążliwy, szczególnie na początku terapii jest
nadmierna senność w ciągu dnia.
18
Co to są atypowe leki
antypsychotyczne?
Są to, jak już wcześniej było podane, leki
powodujące zwykle minimalne tylko objawy
pozapiramidowe. Z drugiej strony, wpływają one w
znaczący sposób na objawy ubytkowe i objawy
dezorganizacji związane z psychozą.
Zostały wprowadzone w latach 70-ch i są coraz
częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w
okresie leczenia chorego już po jego pobycie w
szpitalu.
Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków:
klozapinę (leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd),
risperidon (rispolept), olanzepinę (zyprexa),
amisulpiryd (solian), kwatiepinę (seroquel)
19
lek
cechy typowe
objawy niepożądane
klozapol, leponex
Skuteczny w 25-50%
przypadków w terapii
psychoz lekoopornych
na typowe leki
antypsychotyczne
Poważne powikłanie u
co setnej osoby
przyjmującej ten lek:
uszkodzenie szpiku
kostnego – dlatego
konieczność kontroli
krwi w wyznaczonych
terminach; początkowo
duża senność
solian
Działanie
antydepresyjne obok
antypsychotycznego,
silny wpływ na objawy
ubytkowe
U części kobiet
przyjmujących ten lek
mogą się pojawić
zaburzenia
miesiączkowania
miesiączki
rispolept
W porównaniu z innymi
lekami powoduje
niewielkie tylko
zaburzenia poznawcze
Pomimo, że jest lekiem
nietypowym mogą po
nim występować objawy
pozapiramidowe
zyprexa
Zrównoważony wpływ
na objawy wytwórcze i
ubytkowe, zwykle
stosuje się lek tylko raz
dziennie, wieczorem
Senność i wzrost wagi w
początkowym okresie
terapii
20
Jakie inne poza stosowaniem leków formy
terapii stosuje się w leczeniu psychoz?
Psychoedukacja
dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn
psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia.
Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na
leczeniu całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny
odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu
rodzinnego).
Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych
chorych, takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania
pieniędzy, wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja
chorych powoduje czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się
tego typu czynności.
Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy)
z psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie
grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich
rodzin, czy ich bliskich przyjaciół.
21
Kiedy konieczna jest
hospitalizacja?
Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że
zachodzi wyraźna obawa, iż zachowania te mogą być
zagrażające dla niego, lub jego otoczenia (zagrożenie
życia, poważne zagrożenie zdrowia)
Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze
zaleconych leków, co stwarza poważną obawę, że jego
stan będzie się pogarszał
Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać
swoje podstawowe potrzeby życiowe, np. : śpi pod gołym
niebem, nie je, nie pije płynów
U chorego współistnieje z psychozą poważna choroba
fizyczna, albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne
działania leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi
bez pobytu chorego w szpitalu.
22
Co można zaproponować choremu, jeśli nie
wymaga hospitalizacji, a jednocześnie
wyniki leczenia w domu nie są
zadawalające?
Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak:
Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do
14, przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z
intensywną terapią zajęciową;
Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w
domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz,
psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia
na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego;
Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla
pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni
współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci
pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować
terapię
23
ZASADY POSTĘPOWANIA Z
PACJENTEM AGRESYWNYM
Przyczyny agresji
Eskalacja agresji – od słownej do czynnej
Unikanie zachowań prowokujących
Możliwość ucieczki
Zdecydowanie
Liczba > siła
Sedacja farmakologiczna > unieruchomienie
Ochrona pacjenta
24
Co to są leki
normotymiczne?
Leki o działaniu głównie antymaniakalnym
i zapobiegającym nawrotom choroby
afektywnej dwubiegunowej, częściowo
antydepresyjnym
Do najczęściej stosowanych zaliczają się:
Sole litu
Pochodne kwasu walproinowego
karbamazepina
25
Sole litu
Głównie węglan
Dawki terapeutyczne: 0.5-1.0 (1.2)
mEq/l
Wąski indeks terapeutyczny
Konieczność monitorowania stężenia w
surowicy
Monitorowanie: funkcji tarczycy i nerek
Ryzyko wpływu teratogennego
26
Walproiniany
Różne pochodne kwasu
walproinowego
Bezpieczne
Lepsza współpraca
Nie stosować: dysfunkcja wątroby
27
Karbamazepina
Szczególnie u pacjentów
agresywnych
Monitorowanie RBC
Przyspiesza metabolizm innych
leków psychotropowych