Uszkodzenia nerwów obwodowych

Uszkodzenia nerwów

obwodowych



nerwy kończyny górnej



nerw twarzowy (VII)



splot ramienny

Tomasz Baran |
grupa 1

Ogólne objawy uszkodzenia

nerwu



porażenie wiotkie lub niedowład w

obrębie mięśni zaopatrywanych przez

dany nerw,



upośledzenie czucia w tym samym

obszarze,



zaburzenia przewodnictwa

nerwowego,



zaburzenia naczynioruchowe,



Zaburzenia troficzne,



bóle i parestezje (

spaczone

odczuwanie zwykłych bodźców

Zmiany patologiczne i kliniczne

w uszkodzeniu nerwów

obwodowych

Typ uszkodzenia

Zmiany

patologiczne

Objawy kliniczne

Neuropraksja

Przejściowe przerwanie
czynności nerwowej bez
zmian strukturalnych

Przejściowe porażenie lub
niedowład, przejściowe
nieznaczne zaburzenie
czucia, brak zaniku
mięśni i odczynu
zwyrodnienia, brak zmian
elektromiograficznych

Axonotmesis

Całkowite przerwanie
włókien osiowych przy
zachowaniu osłonek

Pełny obraz porażenia
obwodowego z zanikiem
mięśni i odczynem
zwyrodnienia, możliwy
powrót do stany
prawidłowego po
dłuższym okresie
leczenia

Neurotmesis

Przerwanie całkowite
włókien osiowych i ich
osłonek

Obraz trwałego i
całkowitego porażenia
obwodowego, brak
możliwości powrotu do
stanu prawidłowego,
często stwierdza się
obecność nerwiaków i
konieczność leczenia
chirurgicznego

Regeneracja



Kompensacji mogą ulegać uszkodzenia

niepełne. Warunkiem powrotu funkcji, wskutek

regeneracji nerwu, jest zachowanie komórki

ruchowej i łączności z nią uszkodzonego odcinka

nerwu, przynajmniej za pośrednictwem zachowanej

osłonki łącznotkankowej. Całkowita regeneracja

następuje w tych przypadkach dopiero po wielu

miesiącach (zależnie od rozległości uszkodzenia),

ponieważ włókna osiowe odrastają z szybkością

około 1mm na dobę, a sam proces regeneracji

rozpoczyna się po upływie około 50 dni od

uszkodzenia.



W przypadkach zniszczenia komórek ruchowych w

rogach przednich rdzenia lub pełnego przerwania

łączności z pniem nerwu nie można się spodziewać

pełnej regeneracji uszkodzenia jednostek ruchowych.

Rokowanie w tych przypadkach zależy od liczby

zachowanych komórek ruchowych oraz od

możliwości wytworzenia przez nie sieci dodatkowych

rozgałęzień i przejęcia kontroli nad jak największą

liczbą odnerwionych włókien mięśniowych.

Leczenie



Zasady leczenia urazowych

uszkodzeń nerwów obwodowych

pozostają wspólne dla wszystkich

postaci i są to:

Zapobieganie przykurczom – jest

ono szczególnie ważne, ponieważ

odnerwione mięśnie gwałtownie

zanikają i kurczą się.

Zapobieganie zanikom mięśniowym.

Usprawnianie mięśni.

Porażenie nerwu

łokciowego (C

-Th

)

Porażenie nerwu

łokciowego



Nerw łokciowy najczęściej ulega
uszkodzeniu w obrębie łokcia.



Przyczyną uszkodzenia są zwykle:

◦

zwichniecie stawu

◦

rozerwanie w czasie złamania

◦

długotrwały ucisk

◦

zwichnięcia nerwu na skutek wrodzonego
płytkiego rowka n. łokciowego

Objawy



Zwykle objawy występują bezpośrednio po

urazie, ale rozwinąć się mogą nawet po kilku

latach wskutek ucisku kostniny na nerw.



Porażenie mięśni: międzykostnych,

glistowatych po stronie łokciowej,

przywodziciela kciuka, mięśni kłębika,

zginacza łokciowego nadgarstka.



Powstaje tzw. ręka szponiasta –

przestrzenie międzykostne zapadnięte,

kłębik spłaszczony, palce lekko zgięte w st.

międzypaliczkowych, odwodzenie i

przywodzenie palców jest zniesione, palec V

w odwiedzeniu.



Upośledzony jest chwyt szczypcowy.



Zaburzenia czucia: ½ palca IV i palec V

oraz łokciowa strona dłoni.

Zespół Guyona



zespół Guyona

- ucisk nerwu łokciowego na

wysokości nadgarstka w tzw.
kanale Guyona - bocznie od kości
grochowatej

- Objawy: parestezje, bóle nocne,

zaburzenia czucia, zaburzenia
troficzne, zanik kłębika, ręka
szponiasta.

Porażenie nerwu

promieniowego (C

-C

)

Porażenie nerwu

promieniowego



Przyczyny uszkodzenia:

◦

ze względu na swój przebieg bywa

stosunkowo często narażony na

uszkodzenie,

◦

najczęściej przy złamaniu kości

ramiennej lub w skutek ucisku na nerw

u osób nieprzytomnych, podczas

znieczulenia ogólnego czy we śnie lub

w upojeniu alkoholowym - porażenie

sobotniej nocy

◦

zespół pachowy - ucisk kulami

inwalidzkimi w dole pachowym,

przewieszenie ręki przez oparcie

Objawy uszkodzenia



Zaburzenia ruchowe - przy całkowitym porażeniu n.

promieniowego, znacznemu upośledzeniu ulegają następujące

czynności:

◦

prostowanie kończyny w stawie łokciowym

◦

odwracanie przedramienia

◦

prostowanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym

◦

prostowanie w stawach śródręczno-paliczkowych

◦

prostowanie i odwodzenie kciuka



Zaburzenie wymienionych czynności powoduje

charakterystyczne ułożenie kończyny górnej, szczególnie

wyraźne przy zgięciu w stawie łokciowym i nawróceniu

przedramienia - ręka opadająca - ręka opada ku dołowi,

palce są lekko zgięte, a kciuk lekko przywiedziony



Ponadto obserwuje się nieznaczne osłabienie następujących

ruchów: zginanie w stawie łokciowym, przywodzenie ręki,

odwodzenie ręki, prostowanie w stawie ramiennym.



zaburzenia czuciowe są znacznie mniejsze, niż by to

wynikało z zakresu unerwienia, niekiedy zaś nie występują

wcale. Najczęściej jest to mały obszar całkowitego

znieczulenia na powierzchni grzbietowej ręki między I a II

kością śródręcza.

Porażenie nerwu

pośrodkowego (C

-Th

)

Zespół całkowitego porażenia

nerwu pośrodkowego



Zaburzenia ruchowe:

◦

nawracanie przedramienia jest bardzo osłabione

◦

zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym osłabione (gł.

n. łokciowy)

◦

zginanie palców jest znacznie osłabione; zaciśnięcie ręki w

pięść jest niemożliwe, zgina się jedynie palec V i IV a III słabo.

◦

Przy próbie zaciśnięcia ręki w pięść kciuk i wskaziciel, a

częściowo też palec środkowy pozostają wyprostowane, co

nadaje ręce bardzo charakterystyczny wygląd - ręka

błogosławiąca, ręka kaznodziei.

◦

Ruchy kciuka są znacznie upośledzone, nie można nim

wykonywać ruchów zginania ani przeciwstawiania. Ze względu

na niemożność przeciwstawiania i zginania kciuka z

jednoczesną przewagą mięśni prostujących i przywodzących

go, kciuk ustawia się w tej samej płaszczyźnie co dłoń, co w

pewnym stopniu przypomina ułożenie kciuka u małp - ręka

małpia.



Obszar zaburzeń czucia (znieczulenie i niedoczulica) to:

◦

skóra 2/3 promieniowych części pow. dłoniowej ręki

◦

po str. dłoniowej: palec I, II, III i promieniowa strona palca IV

◦

po str. grzbietowej: skóra środkowych i dalszych paliczków

palca I, II, III i IV

Zespół cieśni nadgarstka



Kanał nadgarstka jest ograniczony od

strony grzbietowej i od strony obu boków

przez kości nadgarstka, a od strony dłoniowej

przez więzadło, zwane troczkiem zginaczy.



Zawiera między innymi nerw pośrodkowy.



Przyczyną zespołu cieśni jest ucisk nerwu

pośrodkowego przebiegającego w tym kanale.

Mechanizm tego ucisku jest związany m. in.

ze zmianami zwyrodnieniowymi, zapalnymi,

pourazowymi, zaburzeniami hormonalnymi.



Choroba charakteryzuje się uporczywymi,

przeważnie nocnymi, parestezjami w obrębie

I-III palca. Po jej dłuższym trwaniu można

stwierdzić zanik mięśni kłębu kciuka i

zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym

przez nerw pośrodkowy.

Porażenie nerwu

twarzowego



Nerw twarzowy może ulec uszkodzeniu w

różnych odcinkach:

◦

Górny neuron może zostać uszkodzony w

przypadku krwotoku, zakrzepu, guza itp.

Uszkodzenie takie występuje zazwyczaj przy

porażeniu połowiczym.

◦

Dolny neuron – jądro lub jego włókna w obrębie

mostu zostają czasami zaatakowane przez

chorobę Heinego-Medina lub uszkodzone przez

krwotok, guzy itp.

◦

Włókna obwodowe – po wyjściu z mostu mogą

zostać uszkodzone albo w kanale nerwy

twarzowego, albo po przejściu do mm. twarzy.

Są to najczęstsze przypadki. Mogą one być

wynikiem zapalenia ucha środkowego, ran,

złamać czaszko, stanu zapalnego tkanek w

obrębie otworu rylcowatego, przechłodzenia,

stłuczenia.

Uszkodzenie nerwu w otworze

rylcowo-sutkowym



Występuje jednostronne porażenie wiotkie i zanik

wszystkich mięśni mimicznych połowy twarzy oraz

zniesienie po tej stronie ruchów świadomych i

emocjonalnych.



W rezultacie:

◦

Chory może otwierać oko, ale nie może go zupełnie

zamknąć. Zniesiony jest odruch mrugania – oko nie jest

wystarczająco chronione przed kurzem i występuje

skłonność do zapaleń spojówki.

◦

Przy próbie zamknięcia oczu gałka oczna zwraca się ku

górze (objaw Bella).

◦

Po stronie porażonej opada kącik ust i chory nie może go

unieść. W czasie jedzenia pomiędzy zębami, a policzkiem

zbiera się pokarm.

◦

Chory nie może gwizdać.

◦

Upośledzone jest wymawianie głosek wargowych (m, n).

◦

Po stronie porażonej chory nie może marszczyć czoła ani w

kierunku poziomym, ani w pionowym.

◦

Następuje wygładzenie fałdu nosowo-wargowego i

zniesienie świadomego rozszerzania nozdrzy.

Uszkodzenie nerwu powyżej

otworu rylcowo-sutkowego



Poza wymienionymi objawami

dochodzi do utraty czucia smaku w
przedniej części języka, lub też, w
zależności od poziomu
uszkodzenia, do nadwrażliwości na
pewne dźwięki. Zmiany mogą
obejmować również nerw
słuchowy.

Uszkodzenie splotu

ramiennego



Przyczyny:

◦

urazy okołoporodowe,

◦

wypadki komunikacyjne i w pracy,

◦

długotrwały ucisk zewnętrzny, spowodowany np.

żebrem szyjnym, noszeniem ciężarów na barku itp.



W każdym z tych przypadków można wskazać

na mechanizm trakcyjny (oddalenie się od

siebie części ciała związanych ściśle ze

splotem), bądź uciskowy.



W przypadku uszkodzenia splotu ramiennego,

zawiła jego budowa może być powodem

znacznej, zależnej od miejsca uszkodzenia,

różnorodności obrazu chorobowego. W

zależności od rozległości, omawiane

uszkodzenia zwykło się dzielić na całkowite i

częściowe, a te ostatnie z kolei na typy…

Typy uszkodzeń

Górny (typ Duchenne’a-Erba) –
powstający w wyniku uszkodzenia
korzeni C

i C

lub pnia górnego.

Środkowy – spowodowany
uszkodzeniem korzenia C

lub pnia

środkowego.

Dolny – (typ Dejerine’a-Klumkego)
– obejmujący uszkodzenie korzeni
C

i Th

lub pnia dolnego.

Uszkodzenie górnej części

splotu



Stanowi najpospolitszy rodzaj uszkodzenia splotu.



W tym przypadku w różnych pozycjach kończyna zwisa

bezwładnie. Zaznacza się tutaj tendencja do

utrzymywania ramienia w przywiedzeniu i rotacji

wewnętrznej. Łokieć bywa na ogół wyprostowany,

przedramię nawrócone, lecz ruchy ręki są zachowane.



Najbardziej upośledzone bywa tu przywodzenie łopatki

do kręgosłupa oraz unoszenie, odwodzenie i rotowanie

ramienia na zewnątrz (ruch unoszenia zachodzi tylko do

poziomu barku).



U niemowlęcia przy wywoływaniu odruchu Moro,

odpowiedź po stronie uszkodzenia jest słabsza lub

zniesiona.



Z czasem, zwłaszcza w przypadkach zaniedbanych,

może dojść do utrwalenia się patologicznego ustawienia

kończyny, a zatem do wyprostno-przywiedzeniowego

przykurczu ramienia z jego rotacją wewnętrzną.



U dzieci, w wyniku zaburzeń troficznych, dochodzi do

upośledzenia wzrostu i skrócenia kończyny.

Uszkodzenie dolnej części

splotu



Powoduje porażenie mięśni

przedramienia i ręki, przy czym

czynność zginaczy jest znacznie bardziej

upośledzona niż prostowników, a ruchy

w stawie ramiennym i łokciowym są

zachowane.



Odruch chwytny ręki jest zniesiony, a

sama ręka przyjmuje charakterystyczne

ułożenie – ręki „szponiastej” lub

„małpiej”.



W wyniku uszkodzenia gałązek

współczulnych z Th

, po stronie chorej

może wystąpić zespół Hornera

(zapadnięcie gałki ocznej, zwężenie

źrenicy i opadnięcie powieki).

Cele rehabilitacji:

◦

Stwarzanie warunków dla przyspieszenia

regeneracji i odpowiednich warunków dla

reinerwacji,

◦

Zapobieganie przykurczom, a później ich

likwidacja,

◦

Zapobieganie zmianom troficznym,

◦

Likwidowanie niedowładów mięśni i

przywracanie prawidłowej ich czynności,

◦

W okresie późniejszym także

przywracanie prawidłowych stosunków

anatomicznych (w razie potrzeby) i

poprawa funkcji, a w niektórych

przypadkach – również i zaadaptowanie

chorego do życia z istniejącą dysfunkcją.

Rehabilitacja



Optymalne warunki dla regeneracji można stworzyć

poprzez właściwe ułożenia danego odcinka ciała

(unikanie dalszego rozciągania nerwu) oraz poprzez

stosowanie zabiegów ciepłoleczniczych (ciepło

przyspiesza regenerację). Regeneracji sprzyjają także

zabiegi poprawiające trofikę tkanek.



Optymalne warunki dla reinerwacji obejmują

działania zmierzające do podtrzymania biologicznej

aktywności niedowładnych mięśni. Postępowanie takie

łączy dbałość o uchronienie niedowładnych mięśni od

nadmiernego rozciągnięcia oraz dbałość o trofikę i o

„uczynnienie” tych mięśni.



Przy uszkodzeniu górnej części splotu ramiennego

powszechnie stosuje się aparat odwodzący. W przypadku

uszkodzenia nerwu strzałkowego najczęściej stosuje się

szynę lub łuskę podtrzymującą stopę w ustawieniu

pośrednim.



Podtrzymywanie biologicznej aktywności niedowładnych

mięśni wymaga przede wszystkim wykonywania

elektrostymulacji tych mięśni. Pomocne są także inne

zabiegi elektroterapeutyczne oraz masaże.

Rehabilitacja



Zapobieganie przykurczom zapewnia

częściowo stosowanie zaopatrzenia

ortopedycznego. Pomimo to, konieczne jest

jeszcze codzienne wykonywanie ćwiczeń

biernych. Ponadto, w profilaktyce przykurczy

ważną rolę odgrywa poprawianie równowagi

sił mięśni antagonistycznych.



Zapobieganie zmianom troficznym jest

istotne nie tylko z wyżej opisanych

powodów. U młodych osób, poprawa trofiki

może również zapobiegać zaburzeniom

wzrostu kości i zniekształceniom

rozwojowym. W tym celu stosuje się masaż,

zabiegi cieplne i elektrolecznicze.

Rehabilitacja



Likwidowanie niedowładów i przywracanie prawidłowej

czynności mięśni to jedno z podstawowych zadań

fizjoterapeutycznych w procesie rehabilitacji osób z

uszkodzeniem nn. obwodowych.



U podstaw tego postępowania leży dokładna analiza

czynnościowego stanu mięśni, i na niej oparty jest dobór

konkretnych środków oraz sposobów postępowania.



Podstawowym środkiem tego postępowania są różne

ćwiczenia lecznicze indywidualnie dobrane do każdego

przypadku. Muszą to być ćwiczenia czynne.



Cenne uzupełnienie ćwiczeń stanową elektrostymulacje

mięśni, choć niekiedy są one jedynym sposobem

reedukacji. Muszą to jednak być elektrostymulacje

selektywne, powodujące faktyczne kurczenie się ściśle

określonych mięśni.



W przypadkach pozostania resztkowych niedowładów lub

w stanach zaniedbanych niektórzy chorzy jeszcze w

okresie późniejszym wymagają stosowania różnorodnych

ćwiczeń. W okresie tym stosuje się także terapię zajęciową

oraz trening w czynnościach życia codziennego, a niekiedy

również odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne.

Document Outline