PowerPoint Presentation

Zdjęcie rtg klatki piersiowej



Zdjęcia narządów klatki piersiowej

wykonuje się w określonych, typowych

pozycjach



Najczęściej stosowane - zdjęcie tylno-

przednie (PA) oraz boczne



Niekiedy są stosowane pozycje skośne

(głównie w diagnostyce serca i

śródpiersia)



Wszystkie zdjęcia klatki piersiowej

wykonuje się w pozycji stojącej - ocena

płuc i serca jest najdokładniejsza

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.



Odległość ogniska lampy od kasety

powinna wynosić od 150 do 200 cm



Czas ekspozycji powinien być jak

najkrótszy (poniżej 0,1 s) - wyłączenie

nieostrości ruchowej, zależnej od

tętnienia serca



Zdjęcie klatki piersiowej w pozycji

tylno-przedniej (PA) - widoczne dwa

przejrzyste pola płucne oraz leżący

między nimi cień środkowy

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.



Cień środkowy — utworzony przez

serce, duże naczynia, narządy

śródpiersia oraz kręgosłup i mostek,

nakładające się w tym rzucie na siebie



Pola płucne ograniczone przez części

kostne żeber, od dołu — przez kopuły

przepony, przyśrodkowo — przez

zarysy cienia śródpiersia

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.



Na tle pól płucnych - widoczne tylne i przednie

odcinki żeber, krzyżujące się ze sobą



Odcinki tylne - widoczne wyraźnie,

biegnące

ukośnie od kręgosłupa ku dołowi i bokom



Odcinki przednie - słabiej zarysowane, przebieg

ukośny od strony bocznej ku dołowi

i przyśrodkowo



Części chrzęstne żeber - zupełnie niewidoczne



Widoczne dopiero wtedy, kiedy chrząstka

ulegnie zwapnieniu - stopniowo z wiekiem

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.



Zarys przepony - łukowate wysklepienie,

ustawione po stronie prawej nieco wyżej

i słabiej ruchome oddechowo w

porównaniu ze stroną lewą



Zarys przepony po stronie prawej -

zlewa się z jednolitym cieniem wątroby



Po lewej stronie - graniczy z bańką

powietrzną w sklepieniu żołądka (często

również zgięciem śledzionowym

okrężnicy)

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.



W czasie wdechu przepona przesuwa się

około jednego międzyżebrza ku dołowi, w

czasie wydechu — ku górze



Pomiędzy zarysem przepony a boczną

ścianą klatki piersiowej - widoczne

obustronnie kąty przeponowo-żebrowe



Na zdjęciu bocznym przepona tworzy ostry

kąt

z tylną ścianą klatki piersiowej - tylny

zachyłek przeponowo-żebrowy jest głęboki



Od przodu zachyłek ten jest płaski

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.

Płaty



Prawe płuco składa się z trzech płatów:

górnego, środkowego i dolnego, oddzielonych

skośną

i poziomą szczeliną międzypłatową



Płuco lewe – dwa płaty: górny i dolny,

oddzielone skośną szczeliną



W warunkach prawidłowych - granice płatów

niewidoczne



Wyjątek - pozioma szczelina międzypłatowa,

niekiedy widoczna na wysokości przedniego

odcinka IV żebra po stronie prawej

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.



Szczelina pozioma – daje obraz linijnego,

włosowatego cienia — utworzonego przez

opłucną trafioną równoległą wiązką promieni



W niewielkim odsetku przypadków -

odmiany rozwojowe w postaci płatów

dodatkowych



Szczeliny międzypłatowe zmieniają swoje

położenie w zależności od:

–

Fazy oddechowej

–

Różnych zmian toczących się w płucach

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.



Szczelina skośna przebiega prawie jednakowo po

obu stronach - od wyrostka kolczystego III kręgu

piersiowego do przejścia VI żebra w chrząstkę



Szczelina ta biegnie od tyłu wzdłuż IV żebra, w linii

pachowej przecina czwartą przestrzeń

międzyżebrową, w linii sutkowej — piątą, w linii

przymostkowej dochodzi do chrząstki VI żebra



Powyżej tej linii leży płat górny, poniżej dolny



Szczelina pozioma odchodzi od szczeliny skośnej w

linii pachowej środkowej na wysokości czwartej

przestrzeni międzyżebrowej



Stąd biegnie poziomo do przodu wzdłuż IV żebra i

dochodzi do mostka w miejscu przyczepu tego żebra

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.

Segmenty płuc



Mniejsza od płata jednostka anatomiczna



Stanowią odrębne odcinki płuca — zaopatrzone

we własne oskrzele i tętnicę



Granice między segmentami w warunkach

prawidłowych nie są widoczne



Widzimy je wówczas, gdy segment staje się:

bezpowietrzny:

–

Naciek zapalny

–

Marskość

–

Niedodma

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.



Płuco prawe składa się z 10 segmentów,

płuco lewe — z 9



Układ segmentów obu płuc - bardzo

podobny, lecz istnieją pewne różnice między

stroną prawą i lewą



Segmenty szczytowy (1) i tylny (2) płata

górnego po stronie prawej istnieją

oddzielnie, natomiast

w płucu lewym tworzą jeden wspólny

segment szczytowo-tylny (1 + 2)

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – segmenty -

c.d.



Segmenty boczny

(4)

i przyśrodkowy

(5)

płata środkowego po stronie prawej mają

odpowiednik w segmentach górnym

(4)

dolnym (5) płata górnego po stronie lewej,

łącznie objętych nazwą — języczek



Granica pomiędzy segmentami 4 i

stronie prawej ma przebieg pionowy, po

lewej — poziomy



Segment podstawowy przyśrodkowy

(7)

dolnego płata prawego nie ma odpowiednika

po stronie lewej

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – segmenty -

c.d.

Segmenty płuca prawego

Płat górny (3 segmenty)

S. szczytowy

(segmentum apicale)

S. tylny

(s. posterius)

S. przedni

(s. anterius)

Płat środkowy (2 segmenty)

S. boczny

(s. laterale)

S. przyśrodkowy (s.

mediale)

Płat dolny (5 segmentów)

S. szczytowy pł. dolnego (s.

apicale)

S. podstawny przyśrodkowy (s

. basale mediale)

S. podstawny przedni (s.

basale anterius)

S. podstawny boczny

(s. basale laterale)

10.

S. podstawny tylny (s.

basale posterius)

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – segmenty -

c.d.

Segmenty płuca lewego

Płat górny (5 segmentów)

1+2 — s. szczytowo-tylny (s.

apicoposterius)

S. przedni (s.

anterius)

S. górny (s.

superius)

. dolny (s.

inferius)

Płat dolny (4 segmenty)

S. szczytowy pł. dolnego (s.

apicale)

S. podstawny przedni

(s. basale anterius)

S. podstawny boczny

(s. basale laterale)

S. podstawny tylny (s.

basale posterius)

Języczek (lingula)

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – oskrzela



Na wysokości trzonu D6

tchawica dzieli się

na dwa oskrzela główne



Prawe

jest szersze, krótsze i uchodzi pod

mniejszym kątem, jak gdyby w przedłużeniu

linii tchawicy



Lewe oskrzele - dłuższe, węższe i odchyla

się od kierunku przebiegu tchawicy



Kąt rozwidlenia tchawicy wynosi 70—80°



Oskrzela główne dzielą się na oskrzela

płatowe, te z kolei na oskrzela segmentalne

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – oskrzela -

c.d.



Oskrzele główne prawe dzieli się na dwie

gałęzie: oskrzele górnopłatowe i pośrednie

(bronchus intermedius),

które następnie

dzieli się na oskrzela do płata środkowego i

dolnego



Oskrzele główne lewe w odległości około 4

cm od kąta rozwidlenia dzieli się na oskrzela

do płata górnego i dolnego



W warunkach prawidłowych drzewo

oskrzelowe nie jest widoczne na zdjęciu

przeglądowym

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – oskrzela -

c.d.



Niekiedy w okolicy wnęki - przekrój dużego oskrzela

w postaci obrączkowatego cienia, jeśli zostanie ono

trafione promieniami osiowo wzdłuż swego

przebiegu



Oskrzela główne i płatowe - z reguły widoczne na

zdjęciach warstwowych



Po obu stronach śródpiersia na wysokości przednich

odcinków III—V żebra - widoczne cienie wnęk:

–

Lewa wnęka - nieco wyżej, częściowo zasłonięta

przez cień pnia płucnego i serca, co sprawia

wrażenie, że jest mniejsza niż po stronie prawej

–

Prawa wnęka - odsłonięta i łatwo dostępna

badaniu

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – oskrzela -

c.d.

Rozgałęzienia oskrzeli (cyfrowe oznaczenia oskrzeli

segmentalnych :

— oskrzela prawego płuca w rzucie bocznym

b — oskrzela obu płuc w rzucie tylno-przednim

— oskrzela lewego płuca w rzucie bocznym

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – wnęki -

c.d.



Wnęka w pojęciu radiologicznym - utworzona

wyłącznie przez cienie naczyń płucnych

tętniczych i żylnych



Pozostałe elementy jak: węzły chłonne,

oskrzela, nerwy i tkanka łączna w warunkach

prawidłowych - nie są widoczne



Od wnęk ku obwodowi - rozgałęzienia tętnicy

płucnej i żył płucnych



Stanowią rysunek naczyniowy płuc -

pasmowate cienie, dzielące się zwykle

dychotomicznie, szerokość maleje stopniowo

ku obwodowi

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – wnęki -

c.d.



Najwyraźniej widoczna gałąź we wnęce prawej, tzw.

tętnica pośrednia

(arteria intermedia),

której

szerokość w warunkach prawidłowych wynosi 12—

15 mm



Szczególnie dobrze widoczna, bo od strony

przyśrodkowej graniczy bezpośrednio z dużym

oskrzelem

(bronchus intermedius)



W warunkach prawidłowych zewnętrzny zarys

prawej wnęki tworzy kątowe wcięcie — utworzone

przez żyłę górnego płata i tętnicę pośrednią



Naczynia wnęki można lepiej prześledzić na

zdjęciach warstwowych

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.

Węzły chłonne



Prawidłowe, nie powiększone węzły chłonne

- nie są widoczne



Widoczne w stanach chorobowych, gdy

powiększają się, tworząc większe pakiety lub

zawierają zwapnienia



Węzły chłonne układają się w kilku grupach

topograficznych



Posuwając się z biegiem chłonki od

obwodu płuca ku środkowi

–

grupy węzłów

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – węzły -

c.d.

Węzły oskrzelowo-płucne — leżące w sąsiedztwie

oskrzeli segmentalnych

Węzły oskrzelowe — leżące wzdłuż oskrzeli

płatowych

Węzły rozwidlenia tchawicy — leżące w kącie

rozwidlenia

Węzły tchawiczo-oskrzelowe — leżące w

odpowiednim kącie

Węzły przytchawicze — liczniejsze po stronie prawej

Węzeł aortalny — leżący w sąsiedztwie łuku aorty

Węzeł chłonny (Botalla) — leżący między aortą i

tętnicą płucną

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – węzły -

c.d.

Układ węzłów

chłonnych

wnęk i

śródpiersia

1 — oskrzelowo-

płucne

2 — oskrzelowe

— rozwidlenia

tchawicy

— tchawiczo-

oskrzełowe

—

przytchawicze

— węzeł

aortalny

— węzeł

chłonny

(Botalla)

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – węzły -

c.d.

Spływ chłonki z płuc



Prawe płuco

węzły chłonne prawej wnęki

i węzły przytchawicze prawe



Lewe płuco (odmiennie):

–

Dolny płat lewy

przez węzły chłonne

lewej wnęki i węzły rozwidlenia tchawicy

do węzłów przytchawiczych prawych

–

Górny płat lewy

węzły wnęki lewej i

węzłów przytchawicze po stronie lewej



Znaczenie – drogi przerzutów raka oskrzela

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.

Rzutowanie struktur na pola płucne:



Żebra - na zdjęciu tylno-przednim tylne odcinki

żeber są lepiej widoczne niż ich odcinki

przednie;



Obojczyki - przebiegające od środka skośnie ku

górze i na zewnątrz



Części miękkie

–

Sutki - u osób otyłych mogą prawie całkowicie

zakryć dolne części płuc

–

U wychudzonych kobiet brodawki sutkowe powodują

okrągłe cienie, których symetryczny układ

i umiejscowienie chronią przed błędnym

rozpoznaniem ognisk płucnych

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.

Części miękkie – c.d.:



U muskularnych mężczyzn:

–

Silnie rozwinięty mięsień mostkowo-

obojczykowo-sutkowy może przeszkadzać w

ocenie zmian umiejscowionych w szczytach płuc

–

Mięsień piersiowy większy - przesłania środkowe

części płuc



Znamiona barwnikowe, uszypułowane

włókniaki - przyczyna powstawania

okrągłych cieni.



Unikanie omyłek - oglądanie powłoki klatki

piersiowej przed badaniem

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.

Schemat cieni pozapłucnych rzutujących się na płuca:

1 - sutek, 2 - mięsień, 3 - łopatka, 4 - mięsień, 5 - brodawka

sutkowa, 6 - szczelina międzypłatowa

Zdjęcie rtg klatki piersiowej – c.d.

Zdjęcie płuc w rzucie bocznym:



Przed i za sercem dwa przejrzyste obszary o

kształcie trójkątnym, odpowiadające powietrznej

tkance płucnej



Trójkąt przedni - ograniczony od przodu przez

mostek, od strony grzbietowej przez przedni brzeg

cienia serca, a od góry przez duże naczynia



Trójkąt tylny - ograniczony od przodu i góry przez

tylny brzeg cienia serca i dużych naczyń, od dołu

przez przeponę, a z tyłu przez kręgosłup



Wielkość obu trójkątów - warunkach fizjologicznych

jest zmienna (przy wdechu powiększa się, przy

wydechu zmniejsza)

Zapalenie płuc



Stan zapalny płuca - gromadzenie wysięku

i elementów komórkowych w świetle

pęcherzyków płucnych



Tkanka płucna staje się nacieczona

i bezpowietrzna



Wyraz na zdjęciu rtg - zacienienie

zmienionego zapalnie obszaru



Różny kształt i wielkość obszaru:

–

Zapalenie płuc płatowe

–

Zapalenie płuc segmentalne

–

Odoskrzelowe zapalenie płuc

Zapalenie płuc – c.d.

Płatowe zapalenie płuc



Ostra choroba bakteryjna - rozpoznaje się na

podstawie typowego obrazu klinicznego



Badanie radiologiczne - szczególne znaczenie

w przypadkach nietypowych lub powikłanych

oraz przy ocenie dynamiki procesu

chorobowego



Objawy radiologiczne pojawiają się nieco

później w stosunku do występowania objawów

klinicznych, a także później ulegają regresji

Zapalenie płuc płatowe – c.d.



Okres pełnego rozwoju choroby - zmieniony

zapalnie płat jest jednolicie i intensywnie

zacieniony - objętość nie zmienia się wyraźnie



Granica między płatem zmienionym zapalnie

i zdrową tkanką płucną - na ogół ostra,

wyznacza ją szczelina międzypłatowa



Na tle nacieczonego płata - mogą być widoczne

powietrzne pasma oskrzeli



Okres ustępowania zmian zapalnych -

stopniowe upowietrznianie płata - w miejscach

jednolitego zacienienia - plamiste, częściowo

zlewające się cienie, stopniowo znikające w

miarę resorpcji wysięku zapalnego

Zapalenie płuc płatowe – c.d.



Okres klinicznego wyzdrowienia - utrzymywanie

się jeszcze w obrazie rtg pojedynczych,

pasemkowatych zagęszczeń - znikających po

paru tygodniach



Pewien odsetek przypadków – powikłania:

–

Ropień płuc

–

Zapalenie opłucnej

–

Przewlekające się zapalenia płuc i marskość



Różnicowanie:

–

Wysiękowe zapalenie opłucnej

–

Niedodma

–

Marskość

–

Zapalenie płuc na tle swoistym

(pneumonia caseosa)

Zapalenie płuc płatowe – postęp zmian

— okres pełnego rozwoju choroby, na tle nacieczonego płata

mogą być widoczne powietrzne pasma oskrzeli,

— stopniowe upowietrznianie płata, c — okres regresji

Zapalenie płuc płatowe - różnicowanie



Marskość i niedodma - objętość płata jest zmniejszona

- przemieszczenie szczelin międzypłatowych i wnęk,

przeciągnięcie śródpiersia i zwężenie międzyżebrzy



Płatowe zapalenie płuca - objętość płata jest prawie nie

zmieniona, a przebieg szczelin międzypłatowych,

położenie wnęk i śródpiersia jest prawidłowe



Wolny płyn w jamie opłucnej - wykazanie

przemieszczenia płynu przy zmianie pozycji chorego



Wysięk otorbiony - kieszeń opłucnej przylega do jednej

ze ścian klatki piersiowej - w niczym nie przypomina

anatomicznych granic płata



Duża ilość płynu - przemieszczenie śródpiersia w

kierunku strony zdrowej - nie widujemy w płatowym

zapaleniu płuca

Zapalenie płuc – c.d.

Odcinkowe (segmentalne) zapalenie płuc



Nie zawsze stan zapalny obejmuje cały płat



Często spotykana postać odcinkowego

zapalenia płuc, dotycząca jednego lub kilku

segmentów



Postać znacznie trudniejsza do rozpoznania

badaniem fizykalnym, zwłaszcza jeśli dotyczy

segmentów leżących przywnękowo

(pneumonia

centralis),

oddzielonych od ściany klatki

piersiowej zdrowym miąższem płuca



Obraz rtg odcinkowego zapalenia płuc -

identyczny jak w zapaleniu płatowym, zajmuje

tylko mniejszy obszar

Zapalenie płuc – c.d.

Odoskrzelowe zapalenie płuc



Częściej występuje u dzieci i ludzi starszych



Powikłanie ostrych chorób zakaźnych,

zwykle grypy



Zapalenie płuc zachłystowe, pooperacyjne i

na tle istniejących rozstrzeni oskrzeli



Charakterystyczne umiejscowienie zmian

zwykle w płatach dolnych



Ogniska pojedyncze lub mnogie, różnego

kształtu, nieostre odgraniczone, czasem

zlewające się ze sobą

Zapalenie płuc odoskrzelowe - c.d.



Obraz radiologiczny jest dość znamienny -

wymaga różnicowania z zawałem płuca

i naciekiem swoistym - zwłaszcza jeśli

ognisko jest pojedyncze i umiejscowione w

typowych dla gruźlicy segmentach (1, 2, 6)



Obserwacja dynamiki procesu chorobowego



Ogniska nieswoiste - częściowa lub

całkowita resorpcja na przestrzeni 2—3

tygodni



Nacieki swoiste - utrzymują się długo

pomimo intensywnego leczenia

Zapalenie płuc – c.d.

Pleuropneumonia



Zapalenie płuc przebiegające od początku

z wysiękowym odczynem opłucnej



Zwykle ilość płynu – niewielka



Zacienienie kąta przeponowo-żebrowego



Niekiedy płyn narasta - wypełnia dużą część

jamy opłucnej



Na podstawie badań rtg nie można odróżnić

charakteru płynu w jamie opłucnej (przesięk,

wysięk, krew, ropa)

Zapalenie płuc –

pleuropneumonia

- c.d.



Zejście korzystne- resorpcja płynu równolegle

z cofaniem zagęszczeń miąższowych -

pozostawienie zrostów i zgrubień opłucnej



Niebezpieczne powikłanie - zropienie wysięku

z powstaniem ropniaka opłucnej

(empyema

pleurae)



Odróżnienie

pleuropneumonia

od zawału płuca

jest bardzo trudne, a czasami niemożliwe -

ponieważ obraz radiologiczny tych dwóch

jednostek jest niezmiernie podobny

Zapalenie płuc – c.d.

Zapalenie płuc na tle wirusowym



Nietypowa postać zapalenia płuc



Nacieki zapalne dotyczą w znacznej mierze

tkanki podścieliskowej, a więc zrębu płuca, w

mniejszym stopniu - pęcherzyków



Objawy osłuchowe - skąpe, inne badania

fizykalne - często nie wykazują odchyleń od

normy



Obraz kliniczny - podwyższona temperatura

ciała, suchy kaszel, bóle głowy i kończyn oraz

stany nieżytowe górnych dróg oddechowych

Zapalenie płuc wirusowe– c.d.



Nieraz rozpoznawane jako "grypa",

„przeziębienie" lub „zapalenie oskrzeli”



Badanie rtg - szczególne znaczenie w

ustaleniu właściwego rozpoznania



Wczesny okres choroby - wzmożenie rysunku

płucnego, zmniejszona przejrzystość pól

płucnych



Później - nacieki zapalne — umiejscowione

przywnękowo i szerzące się ku obwodowi

wzdłuż oskrzeli i naczyń w postaci

pasmowatych łub plamistych cieni



Zmiany te mogą być jedno- lub obustronne

Zapalenie płuc – c.d.

Zapalenie płuc: a — odoskrzelowe,

—

pleuropneumonia, c

—

wirusowe

Zapalenie płuc gronkowcowe



Rzadko występuje jako postać pierwotna



Znacznie częściej - powikłanie w przebiegu

posocznicy - źródło - ognisko ropne w ustroju

(czyrak, ropne zapalenie ucha, migdałków, kości)



Częściej u dzieci



Przebieg kliniczny - ciężki, nieraz piorunujący



U niemowląt - może doprowadzić w ciągu kilku

godzin do zejścia śmiertelnego



Początkowo - dysproporcja między ciężkim stanem

klinicznym — z wysoką gorączką, dusznością

i sinicą — a niewielkimi objawami radiologicznymi

Zapalenie płuc gronkowcowe– c.d.



Okres pełnego rozwoju choroby - obraz

radiologiczny –

wielopostaciowość

–

Zmiany śródmiąższowe

–

Zagęszczenia plamiste

–

Cienie okrągłe

–

Objawy wysięku opłucnej i odmy

–

Pęcherze rozedmowe — do ropni płuc włącznie



Ogniska gronkowcowego zapalenia płuc -

duża skłonność do ropienia i rozpadu oraz

zajmowania opłucnej

Zapalenie płuc gronkowcowe– c.d.



Obrzęk zapalny błony śluzowej oskrzeli -

pęcherze rozedmowe - pękanie - przyczyna

odmy opłucnej



Obraz rtg w przebiegu gronkowcowego

zapalenia płuc zmienia się z godziny na godzinę



Ciężki stan kliniczny, zmienność i

wielopostaciowość obrazu radiologicznego,

rozsiane nacieki w obu płucach ze skłonnością

do tworzenia mnogich ropni i zajęcia opłucnej

— przemawiają za gronkowcowym zapaleniem

płuc

Ropień płuca

Podział:



Ropnie pierwotne - powstałe w nie

zmienionej tkance płucnej (krwiopochodne,

ciało obce w oskrzelu)



Ropnie wtórne - rozwijają się na podłożu

innego procesu chorobowego, np. zapalenia

płuc, zawału, rozstrzeni, nowotworu, torbieli



Ropień płuc - pojedynczy lub mnogi



Wielkość od kilku cm do objętości całego

płata

Ropień płuca – c.d.



Najczęstsze umiejscowienie - dolny płat

prawego płuca



Początkowo w obrazie rtg - nie różni się od

nacieku zapalnego



Martwica rozpływna - wytworzenie mas

martwiczych, wydalanych na zewnątrz przez

oskrzele drenujące



W obrębie nacieku zapalnego powstaje jama

ropnia – przejaśnienie - wyraz rozpadu

tkanki płucnej

Ropień płuca – c.d.



Mała jamka nie jest widoczna na zdjęciu

przeglądowym - można ją wykazać na

zdjęciach warstwowych



Stopniowe opróżnianie i powiększanie ropnia



Zarysy jamy — początkowo nieregularne

i zatokowate — zostają wygładzone



Typowy obraz ropnia:

–

Okrągły lub owalny kształt

–

Poziom płynu widoczny w pozycji stojącej

Ropień płuca – c.d.



Zły drenaż, niewłaściwe leczenie lub

oporność na antybiotyki - naciek wokół ropnia

może się powiększać, a rozpad — stopniowo

rozprzestrzeniać, zajmując większe obszary



Korzystne zejście procesu - opróżnienie

ropnia

i wygojenie, z wytworzeniem blizny



Niekiedy - stan przewlekły i powikłania w

postaci:

–

Przerzutów ropnych do narządów odległych

–

Przebicia do jamy opłucnej z wytworzeniem

ropniaka opłucnej z odmą

(pyopneumothorax)

Gruźlica płuc



Badania radiologiczne - podstawowa metoda

diagnostyczna współczesnej ftyzjatrii, zarówno

w rozpoznawaniu, jak i w ocenie dynamiki

procesu chorobowego (obok TK)



Ujęcie morfologiczne - zmiany swoiste w miąższu

płucnym mogą mieć charakter wysiękowy lub

wytwórczy



Często równoległe występowanie obu tych

postaci



Zmiany wysiękowe - swoisty naciek tkanki płucnej



Zmiany wytwórcze — ognisko ziarniny gruźliczej,

zwane gruzełkiem

(

tuberculum

)

Gruźlica płuc – c.d.



Zarówno naciek jak i ziarnina swoista -

skłonność do martwicy, serowacenia i

rozpadu

z wytworzeniem jam



Okres gojenia - naciek ulega resorpcji lub

rozwijają się zmiany włókniste – marskość



Często widuje się zwapnienia



Wszystkie wymienione elementy -

odpowiednik

w obrazie radiologicznym

Gruźlica płuc – c.d.

Typy zmian gruźliczych:



Zmiany wysiękowe - nacieki tkanki płucnej

różnej wielkości: od małych, okrągławych

ognisk, o słabym wysyceniu i nieostrych

zarysach, do nacieku całego płata



Zmiany wytwórcze - różnej wielkości guzki,

zwykle ostro ograniczone, pojedyncze lub

tworzących większe skupienia



Serowacenie w obrazie rtg - nie daje

typowych objawów do momentu

wytworzenia jamy gruźliczej

Gruźlica płuc – c.d.

Typy zmian gruźliczych- c.d.:



Rozpad - na zdjęciu przeglądowym lub

warstwowym - obraz jamy w postaci

okrągłego, owalnego, rzadziej —

nieregularnego przejaśnienia



Zmiany włókniste - cienie pasmowate,

nieregularne smugi lub drobne blizenki



Zwapnienia - bezpostaciowe, wysycone

cienie

w węzłach chłonnych i w tkance płucnej

Przebieg kliniczny i obraz radiologiczny gruźlicy

płuc cechuje duża wielopostaciowość

Gruźlica płuc – c.d.

Od 1954 roku obowiązuje w Polsce następująca

klasyfikacja różnych postaci gruźlicy płuc:

Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian

w narządach

Gruźlica pierwotna węzłów chłonnych i

węzłowo-płucna

Ostra gruźlica prosówkowa

Gruźlica płuc rozsiana podostra i przewlekła

Gruźlica płuc guzkowa i włóknisto-guzkowa

ograniczona

Gruźlica płuc – klasyfikacja - c.d.

Gruźlica płuc naciekowa

Zapalenie płuc serowate

Gruźlica płuc przewlekła włóknisto-jamista

Marskość gruźlicza płuc

Gruźlicze zapalenie opłucnej suche i wysiękowe

Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian

narządowych



Z reguły dotyczy dzieci i młodzieży



Rozpoznanie - zmiana odczynów tuberkulinowych

z ujemnych na dodatnie u dziecka nie

szczepionego przeciw gruźlicy lub u szczepionego

po wygaśnięciu odczynów



W tym okresie obraz rtg płuc - bez zmian

Gruźlica płuc – c.d.

Gruźlica pierwotna węzłów chłonnych

i węzłowo-płucna



W znacznej większości przypadków dotyczy

wieku dziecięcego



Najczęstsza postać -

zespół pierwotny Ghona

–

Ognisko swoistego odoskrzelowego zapalenia płuc

–

Powiększone węzły chłonne we wnęce.

–

Między tymi dwoma elementami - widoczne smugi

nacieczonych naczyń chłonnych



Zmiany te mogą ulec serowaceniu i rozpadowi

albo wygoić się z pozostawieniem blizenek lub

zwapnień

Zespół pierwotny Ghona

a - Naciek w miąższu płucnym i powiększone węzły chłonne we

wnęce

Zwapniały zespół pierwotny oraz zwapnienia w węzłach

przytchawiczych

Gruźlica pierwotna węzłowa – c.d.



Gruźlica węzłowa - powiększenie węzłów

przytchawiczych

i wnękowych w postaci policyklicznych cieni —

widocznych na zdjęciach przeglądowych, a

szczególnie wyraźnie na zdjęciach warstwowych

wnęk i śródpiersia



Ucisk oskrzela przez powiększone pakiety węzłów

chłonnych - zaburzenia powietrzności tkanki płucnej

(rozedma wentylowa, niedodma)



Niebezpieczeństwo gruźlicy węzłowej - przetoki

węzłowo-oskrzelowe i ich następstwa w postaci

rozsiewu drogą aspiracji do drzewa oskrzelowego

oraz zmian bliznowatych ściany oskrzeli

Gruźlica płuc – c.d.

Ostra gruźlica prosówkowa



Może występować w każdym okresie choroby

i w każdym wieku - wyraz rozsiewu

krwiopochodnego



Zmiany mogą dotyczyć wielu narządów,

najczęściej jednak spotykamy je w płucach



Klinicznie - objawy ciężkiej toksemii, gorączka

i duszność



Obraz rentgenowski płuc w pierwszych dniach

choroby może być prawidłowy

Ostra gruźlica prosówkowa – c.d.



Pełny okres rozwoju - oba pola płucne usiane

niezmiernie licznymi, drobnymi ogniskami,

o średnicy kilku milimetrów



Wszystkie ogniska mają tę samą wielkość

i charakter



Najgęstsze ułożenie- górne części płuc

i przywnękowo, najrzadziej — w częściach

nadprzeponowych



Pojedyncze ogniska w gruźlicy prosówkowej -

zupełnie niewidoczne w czasie prześwietlenia

- posługujemy się wyłącznie zdjęciami

Ostra gruźlica prosówkowa – c.d.



Obraz rtg gruźlicy prosówkowej – różnicowanie:

–

Pylica

–

Sarkoidoza

–

Hemosiderosis

–

Carcinosis miliaris

Gruźlica płuc rozsiana podostra i przewlekła



Zmiany rozsiane zarówno poprzez układ krwionośny, jak

i chłonny



Ogniska zagęszczeń - różna wielkość i różny charakter



Typowe umiejscowienie - obejmuje zwykle górne

i środkowe pola płucne



Występowanie w rzutach, tendencja do zwłóknień

Gruźlica płuc – c.d.

Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa

ograniczona



Zwykle dotyczy szczytów i okolic podobojczykowych



Liczba ognisk jest nieduża, a obszar zmian —

ograniczony



Na zdjęciach - jedno- lub obustronne zagęszczenia

guzkowate, czasem w skupieniach, innym razem

pojedyncze, dobrze wysycone i ograniczone



W sąsiedztwie guzków - zmiany włókniste,

występujące

w postaci blizenek zbiegających się gwiazdowato lub

układających się w podłużne pasemka bądź smużki



Często zmianom tym towarzyszą zgrubienia opłucnej

szczytów

Gruźlica naciekowa



Odpowiada ognisku swoistego zapalenia płuc

z przewagą procesów wysiękowych z tendencją do

serowacenia i rozpadu



Klinicznie przebiega bezobjawowo lub z objawami

toksemii gruźliczej



Obraz radiologiczny - kilka postaci:

Postać najbardziej typowa -

naciek wczesny

Assmanna

Zwykle umiejscowiony w okolicy

podobojczykowej

Postać okrągławego cienia, o średnicy od

jednego do kilku centymetrów

Słabe wysycenie cieniowe i nieostre granice

Gruźlica naciekowa – c.d.

Plamiste, nieregularne cienie, miejscami

zlewające się ze sobą, umiejscowione

również

w górnych polach płuc

Proces zajmuje cały segment

dając obraz

nacieku okołownękowego

Odmienna postać gruźlicy, tzw. gruźliczak

(tuberculoma)

–

Twór powstały wskutek otorbienia mas

serowatych, radiologicznie dający obraz

cienia okrągłego, różnej wielkości,

najczęściej około 2 cm średnicy

Gruźlica naciekowa – c.d.

Gruźliczak – c.d.:



Zarysy są ostre dzięki otaczającej torebce



We wnętrzu czasem stwierdza się drobne

zwapnienia lub ogniska rozpadu



Obraz rg wymaga różnicowania z całą grupą

zmian patologicznych dających cienie

okrągłe, a przede wszystkim z postacią

pierwotną i przerzutową nowotworu płuc



Zmiany nie leczone - martwica serowata i

rozpad

z wytworzeniem jamy

lub mnogich jam

Gruźlica naciekowa – c.d.



Gruźlica naciekowa wcześnie leczona - goi się przez

wessanie lub zwłóknienie



W miarę postępu procesu włóknistego - zmiany

wyraźnie wysycone i ograniczone



W obrębie nacisku pojawiają się pasemkowate

zagęszczenia

Zapalenie płuc serowate



Ostra postać gruźlicy szerzącej się poprzez oskrzela



Naciek swoisty obejmuje cały płat lub część płata



Wcześnie dochodzi do martwicy serowatej

(pneumonia caseosa)

i rozpadu



Początkowy okres - obraz rtg nie różni się od

płatowego zapalenia płuc na tle nieswoistym



Rozpoznanie - bakteriologiczne badanie plwociny

Gruźlica płuc – c.d.

Gruźlica płuc przewlekła włóknisto-jamista



Współistnienie zmian włóknistych i rozpadu



Rozwija się w przebiegu poprzednio wymienionych

postaci



Najczęściej jest następstwem gruźlicy naciekowej



Klinicznie - okresy zaostrzeń i remisji, w późnych

okresach prowadzi do charłactwa



Obraz rtg - duża wielopostaciowość zmian - obecność

różnych postaci gruźlicy — począwszy od świeżych

nacieków i ognisk rozpadu do wysiewów oskrzelowo-

i krwiopochodnych oraz zmian włóknistych

Gruźlica włóknisto-jamista – c.d.



Zmiany wtórne w postaci rozstrzeni oskrzeli,

rozedmy płuc i zrostów opłucnej



Jama gruźlicza wypełniona masami

serowatymi - nie jest widoczna na zdjęciu



Przebicie do drenującego oskrzela i

odkrztuszenie zawartości - jama uwidocznia

się jako okrągławe przejaśnienie -

początkowo o nieregularnych zarysach, w

miarę oczyszczania — ostro ograniczona



Świeża jama - zwykle otoczona naciekiem



W tym okresie może być niewidoczna na

zdjęciu przeglądowym

Gruźlica włóknisto-jamista – c.d.



Stare jamy - przeważnie wygładzone brzegi

i grubą włóknistą otoczkę - typowy obraz

cienia pierścieniowatego



Rzadko - obecność treści płynnej,

układającej się poziomo w pozycji stojącej



Nie zawsze wielkość jamy na zdjęciu

odpowiada wielkości ogniska rozpadu -

postać tzw. jamy nadymanej - w oskrzelu

drenującym wytwarza się mechanizm

wentylowy



Badanie tomograficzne - istotna rola

w rozpoznaniu procesu rozpadowego

Gruźlica włóknisto-jamista – c.d.



Zdjęcia warstwowe - okrągławe

przejaśnienie, od którego czasem uchodzi w

kierunku wnęki oskrzele drenujące - obraz

bywa porównywany do rakiety tenisowej



Warunek rozpoznania jamy - stwierdzenie

przynajmniej na dwóch sąsiednich

warstwach, że obrysy ogniska rozpadu

tworzą zamknięty pierścień



W przeciwnym przypadku - obraz jamy jest

zjawiskiem pozornym - sumowanie się cieni

morfologicznych, położonych w różnych

płaszczyznach

Gruźlica włóknisto-jamista – c.d.

Jama gruźlicza:

a -

świeża, otoczona naciekiem,

- stara o

wygładzonych brzegach i grubej ścianie, c - jama z

drenującym oskrzelem

Marskość gruźlicza płuc



Następstwo i końcowa faza procesów

naciekowych i jamistych



Marskość - zwłóknienie miąższu płucnego,

przebiegające ze zmniejszeniem objętości

i powietrzności odpowiedniego obszaru

płuca



Dotyczy z reguły górnych płatów i daje

typowy obraz radiologiczny



Jednolite zacienienie szczytu i części pola

podobojczykowego oraz przemieszczenie

sąsiednich narządów wskutek zmniejszenia

objętości marskiego płata

Marskość gruźlicza płuc – c.d.

Objawy marskości – c.d.:



Uniesienie wnęki



Przeciągnięcie tchawicy a czasem śródpiersia

na chorą stronę



Zwężenie międzyżebrzy



Zmiany rozedmowe sąsiednich odcinków płuc

W obrębie obszarów marskich powstają z reguły

rozstrzenie oskrzeli - uwidaczniane na

zdjęciach warstwowych lub lepiej podczas

bronchografii

Marskość gruźlicza płuc – c.d.

Marskość

gruźlicza

Płat marski jest

bezpowietrzny

i ma

zmniejszoną

objętość

Przemieszczenie

tchawicy,

szczeliny

międzypłatowej

i wnęki

Gruźlicze zapalenie opłucnej



Może towarzyszyć każdej postaci

gruźlicy płuc, lecz występuje również

jako postać odosobniona bez zmian

płucnych, często je wyprzedzając



Obraz rtg nie różni się od

nagromadzenia płynu w jamie opłucnej

na tle innych przyczyn (zacienienie

kątów żebrowo-przeponowych, itd.)



Pogotowie gruźlicze – zawsze w

przypadku niejasnych obrazów –

myślimy o tej chorobie

Choroby oskrzeli

Ciało obce w oskrzelu



Najczęściej u dzieci, osób nieprzytomnych

i chorych psychicznie



Ciała obce pochłaniające promienie rtg

(przedmioty metalowe, guziki, monety,

pinezki) - widoczne na zdjęciu przeglądowym



Ciała, które nie pochłaniają promieni (kłosy

zboża, ziarna grochu, kęsy pokarmu, pestki),

nie są bezpośrednio widoczne na zdjęciu -

wnioskowanie o ich obecności na podstawie

objawów pośrednich

Ciało obce w oskrzelu– c.d.



Objawy pośrednie - rozedma wentylowa lub

niedodma odcinka płuca zaopatrywanego

przez niedrożne oskrzele



Ciało obce - częściowa niedrożność oskrzela -

mechanizm wentylowy - rozedma segmentu,

płata lub nawet całego płuca



W takich przypadkach - konieczne wykonanie

zdjęcia w fazie wdechu i wydechu



Wdech

- obszar płuca zaopatrywany przez

częściowo niedrożne oskrzele prawidłowo

wypełnia się powietrzem, gdyż oskrzele

rozszerza się

w fazie wdechowej

Ciało obce w oskrzelu– c.d.



Wydech

- światło oskrzela zwęża się,

przeszkoda przylega do przeciwległej

ściany

- działa jak wentyl, który zamyka światło

oskrzela



Odpowiedni obszar płuca – jasny (nie

opróżnia się z powietrza - pozostały miąższ

płucny prawidłowo ciemnieje



Rozedmowy odcinek dostatecznie duży - w

fazie wydechu dochodzi do przemieszczenia

śródpiersia na stronę zdrową - zmniejsza

swoją objętość, opróżniając się z powietrza

Ciało obce w oskrzelu– c.d.



Całkowita niedrożność oskrzela - powietrze

w obszarze płuca przez nie zaopatrywanym

ulega resorpcji - odcinkowa niedodma



Obszar niedodmy dostatecznie duży:

–

Przemieszczenie sąsiednich narządów

–

Przepona po stronie niedodmy wyżej ustawiona

–

Szczelina międzypłatowa - przebieg wklęsły

–

Zwężenie międzyżebrzy

–

Przemieszczenie serca i tchawicy wraz z całym

śródpiersiem na stronę chorą

Ciało obce w oskrzelu– c.d.



Obszar niedodmy - zaleganie wydzieliny -

sprzyja to wtórnemu zakażeniu,

powstawaniu zmian zapalnych, rozstrzeni

oskrzeli, a nawet ropnia płuc



Od momentu wtargnięcia ciała obcego do

oskrzela do wystąpienia objawów płucnych

może wystąpić długi okres bezobjawowy



Chorzy często nie pamiętają momentu

zachłyśnięcia



Wszystkie przypadki przedłużających się

stanów zapalnych, zwłaszcza u dzieci -

możliwość ciała obcego w oskrzelu

Choroby oskrzeli – c.d.

Rozstrzenie oskrzeli

(

bronchiectases

)



Nabyte, rzadziej wrodzone zmiany w drzewie

oskrzelowym, przebiegające z rozszerzeniem

światła, uszkodzeniem ścian oskrzela i

współistniejącym stanem zapalnym



Przyczyny rozstrzeni nabytych:

–

Przewlekłe nawracające stany zapalne oskrzeli

–

Marskość płuca na tle swoistym lub nieswoistym

–

Niedodma płuca spowodowaną:



Niedrożnością oskrzela



Uciskiem od zewnątrz (płyn w opłucnej, zrosty)

Rozstrzenie oskrzeli – c.d.



Przyczyna rozstrzeni wrodzonych -

niedorozwój elementów ściany oskrzela



Zasadnicze objawy kliniczne:

–

Kaszel z odpluwaniem ropnej plwociny

–

Okresowe krwioplucia

–

Skłonność do nawracających zapaleń płuc



Obraz rtg - bardzo zróżnicowany w zależności

od wielkości rozstrzeni, stopnia wypełnienia

wydzieliną i stanu otaczającej tkanki płucnej



Najczęściej - zdjęcie przeglądowe - bez zmian

Rozstrzenie oskrzeli – c.d.



Pewne rozpoznanie –

bronchografia

- badanie

drzewa oskrzelowego przy użyciu środków

cieniujących

Technika bronchografii



Znieczulenie gardła i krtani 2% roztworem

ksylokainy - wprowadzenie cewnika do tchawicy



Uzupełnienie znieczulenia oskrzeli strony

badanej, aż do zniesienia odruchów kaszlowych



Ustalenie końca cewnika w głównym oskrzelu



Wstrzyknięcie środka cieniującego na głębokim

wydechu – następnie głęboki wdech

Bronchografia – c.d.



Środek cieniujący powleka ściany oskrzeli -

wyraźny obraz anatomiczny drzewa

oskrzelowego całego płuca –

bronchografia

aspiracyjna



Jeśli pewien obszar drzewa oskrzelowego nie

wypełnił się - wprowadzenie cewnika do oskrzela

płatowego - wstrzyknięcie dodatkowej ilości

środka cieniującego -

bronchografia wybiórcza



Preparaty cieniujące (Propyliodon, Hytrast) -

organiczne związki jodu, rozpuszczalne w wodzie

z dodatkiem środka zwiększającego lepkość

zawiesiny

Bronchografia – c.d.



Przeciwwskazania:

–

Bezwzględne - ostre stany zapalne płuc

–

Względne - ciężki stan ogólny i niewydolność

oddechowa



Bronchografia - dokładna ocena rozległości

i umiejscowienia rozstrzeni - ważne w przypadkach

decyzji leczenia operacyjnego



W zależności od kształtu:

–

Rozstrzenie cylindryczne

–

Rozstrzenie workowate



Duże rozstrzenie - środek cieniujący może układać

się

w poziomy płynu - obraz porównywany do gniazd

jaskółczych

Choroby oskrzeli – c.d.

Nowotwory płuc



Postacie łagodne i złośliwe



Niektóre postacie łagodne (włókniak,

tłuszczak, chrzęstniak) i złośliwe (mięsak)

występują bardzo rzadko



Najczęstszy nowotwór płuc - rak oskrzela -

guz złośliwy, pochodzenia nabłonkowego:

–

Rak płaskokomórkowy

(carcinoma

planocellulare)

–

Gruczolakorak

(adenocarcinoma)

–

Rak niezróżnicowany

(carcinoma anaplasticum)

Rak oskrzeli – c.d.



Obraz kliniczny raka oskrzeli -

niecharakterystyczny



Kaszel, krwioplucie, zwyżki temperatury ciała

i bóle w klatce piersiowej - wiele innych

jednostek chorobowym



Wczesny okres - przebieg choroby

bezobjawowy



Badanie fizykalne - najczęściej brak odchyleń

od stanu prawidłowego



Badanie radiologiczne i postawienie

rozpoznania – niezmiernie ważne

Rak oskrzeli – c.d.



Wszystkie nietypowe i przewlekające się

zmiany płucne - „czujność nowotworowa" -

dążenie do ustalenia ich przyczyny za pomocą

wszystkich dostępnych metod diagnostycznych



Obraz rtg raka oskrzeli - wielopostaciowość

zmian, zależna od umiejscowienia, wielkości

nowotworu

i objawów wtórnych



Rozpoznanie radiologiczne:

–

Objaw bezpośredni - stwierdzenie cienia

guza

–

Objawy pośrednie

Rak oskrzeli – c.d.

Podział w zależności od umiejscowienia:



Postać wnękowa

— punktem wyjścia guza

jest oskrzele główne, płatowe lub

segmentalne (90% przypadków)



Postać obwodowa

— guz wychodzi z małego

oskrzela na obwodzie płuca (10%

przypadków)



Między tymi dwoma postaciami istnieją

zasadnicze różnice - konieczne oddzielne

omówienie

Rak oskrzeli – c.d.

Postać wnękowa



Jeden z najwcześniejszych objawów -

rozedma wentylowa



Guz nowotworowy - wzrastanie do światła

oskrzeli – zwężenie - drodze mechanizmu

wentylowego - rozedma dotycząca

odpowiedniego odcinka płuca



Podczas prześwietlenia - wahadłowy ruch

śródpiersia



Wdech - śródpiersie w linii środkowej



Wydech- przemieszczenie ku stronie zdrowej

Rak oskrzeli – postać wnękowa - c.d.



Objawy rozedmy wentylowej - najlepiej

widoczne na zdjęciach wykonanych w

głębokim wdechu

i wydechu - objaw krótkotrwały i przejściowy -

rzadko obserwowany



Znacznie częściej - objawy całkowitej

niedrożności oskrzeli w postaci niedodmy



Częściowe zwężenie oskrzeli - zaburzenia

wentylacji i zaleganie wydzieliny oskrzela



Na tym tle - rozwój stanu zapalnego



Często pierwszy objaw nowotworu oskrzeli -

zapalenie płuc

Rak oskrzeli – postać wnękowa - c.d.



Dopiero po leczeniu antybiotykami - w miarę

cofania się zmian zapalnych - na pierwszy plan

występują objawy związane z nowotworem



Stopniowy wzrost guza - całkowite zamknięcie

światła oskrzeli i niedodma obszaru płuca

zaopatrywanego przez to oskrzele



Niedodmowy płat - zmniejszenie objętości -

granice wklęsłe – zastępcza rozedma

pozostałych płatów



Niedodma dolnego płata lewego – łatwa do

przeoczenia - w pozycji tylno-przedniej kryje

się za sylwetką serca - można go uwidocznić w

pozycji skośnej przedniej prawej

Rak oskrzeli – postać wnękowa - c.d.



Na zdjęciu PA - przemieszczenie lewej wnęki

ku dołowi i zastępcza rozedma płata górnego



Późniejszy okres - zmiany we wnęce płuca



Poszerzenie i zbicie cienia wnęki - trudno

odróżnić prawidłowe elementy naczyniowe -

zależne częściowo od rozrastającej się masy

guza, częściowo zaś od przerzutów do węzłów

chłonnych



Duże znaczenie – zdjęcia warstwowe i TK



Ostateczne rozpoznanie – bronchoskopia i

analiza pobranych wycinków

Rak oskrzeli – postać wnękowa - c.d.

Rak oskrzela

Niedodma górnego

płata, granice płata

są wklęsłe

Zastępcza rozedma

płata dolnego

Przemieszczenie

tchawicy na prawo

Płuco lewe o

przejrzystości

prawidłowej:

a -

pozycja przednio-

tylna

Rak oskrzeli – postać wnękowa - c.d.

Rak oskrzela

Niedodma górnego

płata, granice płata

są wklęsłe

Zastępcza rozedma

płata dolnego

Płuco lewe o

przejrzystości

prawidłowej:

— pozycja boczna

Rak oskrzeli – postać wnękowa - c.d.

Niedodma płata

dolnego lewego:

a -

w pozycji

skośnej

przedniej

prawej

niedodmowy

płat tworzy

trójkątny cień

między

kręgosłupem a

sylwetką serca

Rak oskrzeli – postać wnękowa - c.d.

Niedodma płata

dolnego lewego

b -

w pozycji

tylno-przedniej

niedodmowy

płat kryje się

poza sylwetką

serca

Przemieszczenie

lewej wnęki ku

dołowi

Rak oskrzeli – postać wnękowa - c.d.

Tomografia

Rak oskrzela

a -

naciek ściany

oskrzela ze

zwężeniem światła

b -

amputacja

oskrzela

c - guzek o gładkich

zarysach wpukla się

do światła oskrzela

d -

niedrożność

oskrzela

(gruczolakorak)

Rak oskrzeli – c.d.

Postać obwodowa



Rozpoznanie raka wychodzącego z małego oskrzela

obwodowego - zadanie niezmiernie trudne



Nieprawidłowy cień - widoczny na tle powietrznego

miąższu płucnego, lecz trudno odróżnić cień guzka

nowotworowego od podobnych guzków na tle swoistych

i nieswoistych procesów zapalnych



Rak obwodowy - kształt okrągły, rzadziej nieregularny,

pozaciągany z wypustkami w kierunku otaczającej

tkanki płucnej



Zwapnienia w guzie - raczej etiologią zapalna

(gruźliczak) - nie jest to dowód pewny

Rak oskrzeli – postać obwodowa - c.d.



Bronchografia w postaci obwodowej raka

oskrzela wnosi niewiele - zmiany dotyczą

małego oskrzela



Niekiedy w guzie obwodowym - martwica i

rozpad - trudno odróżnić rozpad w obrębie

nowotworu od jamy w gruźliczaku

(tuberculoma)



Rozpoznanie – TK, biopsja guzka, odcinkowa

resekcja płuca



Szczególna forma postaci obwodowej - rak

szczytu płuca - tzw.

guz Pancoasta

Rak oskrzeli – postać obwodowa - c.d.

Guz Pancoasta – c.d.:



Przebiega ze zniszczeniem żeber,

naciekaniem splotu barkowego i nerwu

współczulnego



Objawy:

–

Silne bóle barku

–

Zaniki mięśni ramienia

–

Zespół Hornera (

myosis, ptosis, enophtalmus

)



Radiologicznie:

–

Obraz jednolitego zacienienia szczytu

–

W późniejszym okresie -- zniszczenie

przylegających odcinków żeber

Rak oskrzeli – c.d.



Wspólna cecha postaci wnękowej i obwodowej -

drogi szerzenia się nowotworu



Przerzuty:

–

Przerzuty bliskie (węzły chłonne wnęk i

śródpiersia)

–

Przerzuty odległe (mózg, układ kostny)



Najczęstsze - przerzuty do węzłów chłonnych



We wnęce płuca - guzowate masy, o policyklicznych

zarysach



Rozszerzenie cienia śródpiersia, jeśli są zajęte węzły

przytchawicze



Wtórny objaw przerzutów - porażenie nerwu

przeponowego - paradoksalny ruch przepony

Rak oskrzeli – c.d.



Przechodzenie nacieku nowotworowego na

opłucną - wysięk nieraz zasłaniający cień

samego guza



Rak oskrzela z przerzutami do węzłów

chłonnych śródpiersia - najczęstsza

przyczyna zespołu żyły głównej górnej



Możliwość leczenia zabiegowego - ocena

operacyjności nowotworu



Nieoperacyjne przypadki - przerzuty lub

nacieczenie narządów śródpiersia, dużych

naczyń oraz ścian klatki piersiowej

Rak oskrzeli – przypadki nieoperacyjne

Naciek nowotworowy oskrzela głównego

blisko rozwidlenia tchawicy,

uniemożliwiający amputację oskrzela

Powiększone węzły chłonne wnęk lub

śródpiersia

Objawy porażenia przepony

W badaniach naczyniowych - naciek żyły

głównej górnej lub tętnicy płucnej

Przerzuty w układzie kostnym

Przerzuty nowotworowe



Rozwijają się na drodze krwionośnej lub chłonnej



Najczęstsze źródło - nowotwory: nerki, sutka,

kości - guzy umiejscowione w dorzeczu żyły

głównej górnej i dolnej



Typowa postać przerzutów drogą krwionośną -

mnogie cienie okrągłe, rozsiane w obu płucach,

zwłaszcza w środkowych i dolnych częściach



Wielkość ognisk przerzutowych może być

jednakowa - częściej jednak zróżnicowana



Zarysy - zwykle ostre



Kolejne badania kontrolne - pojawienie się

nowych przerzutów i powiększenie poprzednio

istniejących

Przerzuty nowotworowe – c.d.



Przerzuty przez naczynia chłonne -

lymphangitis carcinomatosa-

najczęściej w

przypadkach raka sutka i żołądka



Od wnęk ku obwodowi - pasmowate cienie

zgrubiałych naczyń chłonnych



W miąższu płucnym - obraz siateczki z

małymi rozsianymi guzkami



Pojedynczy przerzut obwodowy –

różnicowanie

z gruźliczakiem i pierwotną obwodową

postacią raka oskrzela



Rozpoznawane przypadkowo – często długo

bezobjawowe

Przerzuty nowotworowe – c.d.

Przerzuty do płuc:

a -

mnogie cienie okrągłe,

b -

lymphangitis carcinomatosa

Pylica płuc



Choroby układu oddechowego powstałe wskutek

długotrwałego wdychania pyłów pochodzenia

organicznego lub nieorganicznego (węgla, krzemu,

talku, azbestu, żelaza, itd.)



Ze względu na częstość występowania i następstwa

- największe znaczenie - pylica krzemowa

(silicosis)



Choroba zawodowa górników i kamieniarzy



Drobne czasteczki pyłu krzemionkowego (SiO

), o

średnicy kilku mikrometrów, z prądem wdychanego

powietrza dostają się do płuc - fagocytoza i

odkładanie się w zrębie płuc i w węzłach chłonnych

Pylica płuc – c.d.



Chemiczne działanie krzemionki - odczyn ze

strony tkanki płucnej - nacieki komórkowe i

odkładanie się włókien kolagenu



Tworzenie typowych guzków krzemiczych -

łącznie ze zwłóknieniem dróg chłonnych -

anatomiczne podłożem obrazu

rentgenowskiego



Objawy kliniczne krzemicy - rozwijają się w

różnie długim okresie, zależnie od stężenia

pyłu, stosowania środków ochronnych oraz

wrażliwości osobniczej

Pylica płuc – c.d.



Początkowo - nietypowe objawy przewlekłego

zapalenia oskrzeli - po pewnym czasie duszność, a

w końcowych fazach objawy niewydolności krążenia

na tle serca płucnego



Rozpoznanie pylicy - badanie radiologiczne



Okres początkowy - obraz płuc - prawidłowy lub

niewielkie wzmożenie rysunku okołooskrzelowego



Stopniowo - pojawia się charakterystyczna

siateczka - wynik zajęcia naczyń chłonnych



Po pewnym czasie - drobne guzki, o średnicy 2-3

mm - łatwe do przeoczenia podczas prześwietlenia

- konieczność posługiwania się dokumentacją

zdjęciową

Pylica płuc – c.d.



Guzki pylicze:

–

Symetrycznie rozmieszczone w obu płucach

–

Najczęściej skupione w partiach środkowych i

dolnych

–

Odróżnienie od prosówki gruźliczej - skupienia w

górnych częściach płuc



Jeśli w tym okresie - powiększenie węzłów

chłonnych - obraz trudny do odróżnienia od

sarkoidozy



Typowe dla pylicy - zwapnienia węzłów chłonnych,

z utworzeniem charakterystycznej obwódki w

kształcie skorupki jajka

Pylica płuc – c.d.



Późny okres - w środkowych i górnych polach

płucnych - guzy pylicze - obraz mocno

wysyconych, zbitych cieni



W obrębie guzów - może dojść do rozpadu

w postaci nieregularnych jam



Objawy wtórne w postaci rozedmy, rozstrzeni

oskrzeli, zrostów opłucnej i niewydolności

prawokomorowej w przebiegu serca

płucnego



Duży odsetek przypadków - gruźlica płuc jako

powikłanie



Rozpoznanie - sprawia na ogół trudności -

wywiad dotyczący zatrudnienia chorego

Rozedma płuc



Rozedma płuc - stan tkanki płucnej, w którym

dochodzi do rozdęcia pęcherzyków,

ścieńczenia

i zaniku przegród międzypęcherzykowych oraz

zmniejszenia łożyska naczyniowego naczyń

włosowatych



Rozedma starcza - nie jest rozedmą we

właściwym znaczeniu - powiększenie objętości

płuc na tle zaniku elementów elastycznych



Prawdziwa rozedma rozwija się na tle

mechanizmu zaporowego w drzewie

oskrzelowym

Rozedma płuc – c.d.



Najczęstsze przyczyny:

–

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

–

Astma oskrzelowa

–

Śródmiąższowe zapalenie płuc



Rozpoznanie radiologiczne rozedmy - objawy

–

w różnym nasileniu zależnie od

zaawansowania zmian

–

Klatka piersiowa w ustawieniu wdechowym

–

Poziomy przebieg żeber

–

Szerokie międzyżebrza

Rozedma płuc – c.d.



Rozedma – objawy – c.d.:

–

Przepona - płaska i nisko ustawiona - mała

ruchomość oddechowa

–

Kąty przeponowo-żebrowe z ostrych zbliżają

się do prostych

–

Podczas prześwietlenia - nadmierna

przejrzystość pól płucnych - nie ciemnieją

w fazie wydechu

–

W ustawieniu bocznym - przestrzeń między

mostkiem a śródpiersiem szeroka,

nadmiernie jasna - nie zanika podczas

głębokiego wydechu

Rozedma płuc – c.d.



Rysunek naczyniowy płuc zmieniony:

–

Rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach

szerokie

–

Redukcja rysunku naczyniowego na

obwodzie - najbardziej typowy objaw

rozedmy płuc



Opory w krążeniu małym - wytworzenie

serca płucnego



Rozedma dotyczy zwykle obu płuc, lecz

może występować wybiórczo w segmencie,

płacie lub jednym tylko płucu

Rozedma płuc – c.d.



Rozedma zastępcza

(emphysema vicariens)

wskutek resekcji, marskości lub niedodmy

pewnej części płuca sąsiednie odcinki

ulegają rozdęciu, wypełniając wolną

przestrzeń



Rozedma pęcherzowa

(emphysema

bullosum) –

tworzenie cienkościennych

okrągłych pęcherzy, które umiejscowione

podopłucnowo mogą pękać, doprowadzając

do samoistnej odmy opłucnowej

Zatory tętnicy płucnej



Coraz częściej spotykana patologia płucna -

następstwo nagłego zamknięcia tętnicy

płucnej lub jej rozgałęzień przez materiał

zatorowy (skrzeplinę, tłuszcz, powietrze, itd.)



Źródło materiału zatorowego:

–

W większości przypadków - zakrzepowe zapalenie

żył kończyn dolnych i miednicy mniejszej

–

Pozostałe przypadki - skrzepliny wewnątrzsercowe

w przebiegu niewydolności krążenia, wad serca,

zaburzeń rytmu

–

Inne stany sprzyjające - stany pooperacyjne,

długotrwałe unieruchomienie, wzmożona

krzepliwość

Zatory tętnicy płucnej – c.d.



Klasyczne objawy kliniczne:

–

Duszność

–

Ból w klatce piersiowej

–

Kaszel

–

Krwioplucie

–

Czasem zwyżka temperatury ciała



Często obraz kliniczny nietypowy -

zatorowość płucna stanowi poważny problem

diagnostyczny



Rozpoznanie radiologiczne:

–

Zdjęcie rtg

–

Scyntygrafia perfuzyjna

–

Arteriografia tętnicy płucnej

Zatory tętnicy płucnej – c.d.



Zdjęcie klatki piersiowej - objaw zatoru - zawał

płuca - obwodowo położone ognisko

zagęszczeń, niczym nie różniące się od ogniska

odoskrzelowego zapalenia płuc



Inne niespecyficzne objawy:

–

Odczyn ze strony opłucnej w postaci wysięku w

kącie przeponowo-żebrowym

–

Wyższe ustawienie kopuły przepony



Nierzadko - zawały mnogie jedno-lub

obustronne



Ogniska - resorpcja na przestrzeni kilku tygodni

lub zejście niekorzystne w postaci rozpadu

i zropienia

Zatory tętnicy płucnej – c.d.



W 50% przypadków zatoru płuca - nie

dochodzi do powstania zawału - wytworzenie

krążenia obocznego na drodze tętnic

oskrzelowych



Pomocny objaw - poszerzenie pnia tętnicy

płucnej i głównych rozgałęzień we wnękach

jako wyraz nadciśnienia płucnego



Scyntygrafia – brak radioaktywności na

ograniczonym obszarze płuca



Decydujące znaczenie -arteriografia tętnicy

płucnej – lokalizacja zmiany przed

ewentualną embolektomią

Choroby opłucnej

Zapalenie opłucnej



Z nawarstwieniami włóknika- zapalenie

suche



Zapalenie wysiękowe - wysięk surowiczy,

ropny lub krwisty



90% przypadków – czynnik etiologiczny -

zakażenie gruźlicze



Pozostałe przyczyny - zakażenie nieswoiste,

uraz, nowotwór, odczyn w przebiegu

zapalenia płuc, zawału lub ropnia

podprzeponowego

Choroby opłucnej – c.d.

Suche zapalenie opłucnej:



Bez zmian w obrazie radiologicznym



Objaw pośredni - upośledzenie ruchomości

oddechowej przepony - odruch bólowy

Zapalenie wysiękowe:



Badania radiologiczne - określenie ilości

i umiejscowienia płynu - ocena, czy jest wolny,

czy otorbiony



Nie można rozpoznać charakteru płynu -

wysięk, przesięk, ropa, krew i chłonka

pochłaniają promienie rtg w jednakowym

stopniu

Choroby opłucnej – c.d.



Mała ilość płynu gromadzi się początkowo w

tylnej części zatoki przeponowo-żebrowej, a

następnie w kącie przeponowo-żebrowym



Kąt ten, w warunkach prawidłowych ostry

i o gładkich zarysach



Płyn - zatarcie i zacienienie kąta, brak

rozwierania podczas maksymalnego wdechu

i łukowata linia płynu, przemieszczającego

się w czasie oddychania

Choroby opłucnej – c.d.



Mała ilość płynu - na zdjęciu wykonanym poziomym

promieniem przy ułożeniu pacjenta na chorym boku

- płyn rozlewa się wzdłuż bocznej ściany klatki

piersiowej, dając przyścienne zacienienie



W miarę narastania - płyn gromadzi się w dolnej

części jamy opłucnej - zacienienie dolnych partii

płuca



Górna granica płynu - charakterystyczną linia Elis-

Damoiseau - przebiegająca łukowato od góry i boku

klatki piersiowej, ku dołowi i przyśrodkowo



Przebieg tej linii - różnica ciśnień w jamie opłucnej

i pęcherzykach - w części przyśrodkowej wnęka

przytrzymuje płuco przy śródpiersiu

Choroby opłucnej – c.d.



Pozycja stojąca - zacienienie najbardziej

intensywne u podstawy płuc i w części bocznej -

stopniowo zmniejsza się ku górze i przyśrodkowo



Pozycja leżąca – przemieszczenie wolnego płynu

w kierunku szczytu - zacienienie odpowiedniej

połowy klatki piersiowej



Duża ilość płynu w opłucnej - przemieszczenie

śródpiersia na stronę zdrową, /obniżenie

przepony, rozszerzenie międzyżebrzy i uciśnięcie

płuca



Na tej podstawie odróżnienie zacienienia

spowodowanego obecnością płynu w opłucnej od

zacienienia na tle zapalenia lub niedodmy płuca

Choroby opłucnej – c.d.

a -

płyn w kącie przeponowo-żebrowym,

- linia Ellis-Damoiseau,

c - duża ilość płynu z przemieszczeniem śródpiersia i obniżeniem

przepony,

d -

poziom płynu widoczny w pozycji stojącej przy

obecności powietrza w jamie opłucnej

Choroby opłucnej – c.d.



Zrosty i płaszczyznowe zlepy opłucnej -

otorbienie płynu -

obraz rtg odmienny w

zależności od umiejscowienia



Często płyn w obrębie szczelin międzypłatowych



W pozycji PA - płyn w szczelinie między górnym

i dolnym płatem - zacienienie dużej części płuca

z wyjątkiem szczytu



Intensywność cienia narasta ku dołowi



Obraz niecharakterystyczny – wymaga projekcji

bocznej

Choroby opłucnej – c.d.



W miejscu typowym dla przebiegu szczeliny -

widoczny charakterystyczny, ostro

odgraniczony cień, kształtu wrzeciona lub

osełki, zakończony

z obu stron linijnymi zgrubieniami opłucnej



Zrosty u podstawy płuca - nieostrość zarysów

przepony i zarośnięcie kąta przeponowo-

żebrowego



Niekiedy jako namiotowate cienie, napinające

przeponę przy wdechu



Płaszczyznowe zrosty - podciąganie przepony

ku górze i upośledzenie jej ruchomości

Choroby opłucnej – c.d.



Zgrubienia i zrosty w górnej części

jamy opłucnej -

zmniejszenie przejrzystości szczytu i arkadowate

cienie wzdłuż dolnego brzegu II żebra



Zrosty w szczelinie międzypłatowej - linijne cienie

wzdłuż anatomicznych granic odpowiednich płatów

Fibrothorax - n

ajczęściej zejście ropniaka opłucnej



Masywne zgrubienia i zrosty opłucnej otaczają

płaszczem całe płuco - zmniejszenie przejrzystości i

objętości połowy klatki piersiowej, ze zwężeniem

międzyżebrzy, podciągnięciem przepony ku górze i

retrakcją śródpiersia na stronę chorą

Choroby opłucnej – c.d.

Płyn otorbiony:

—

pleuritis costalis, b, c

—

pleuritis inłerlobaris

na zdjęciu PA i

bocznym,

—

pleuritis diaphragmatica, e

—

pleuritis

mediastinalis

Choroby opłucnej – c.d.

Zrosty opłucnej:

a -

u podstawy płuca powodują zatarcie zarysów przepony,

b -

kącie przeponowo-żebrowym, c - namiotowate napinanie

przepony w czasie wdechu,

d -

w szczycie płuca,

e -

w pobliżu

przedniej ściany klatki piersiowej

Choroby opłucnej – c.d.

Fibrothorax

Masywne zrosty

opłucnej,

podciągniecie

przepony ku

górze,

zmniejszenie

objętości klatki

piersiowej

i przeciągnięcie

śródpiersia na

stronę chorą

Odma opłucnej



Nagromadzenie powietrza między listkami

opłucnej ściennej i trzewnej - utworzenie

komory odmowej w miejscu szczelinowatej

jamy opłucnej



Powietrze do jamy opłucnej - przez nakłucie

(punkcja diagnostyczna lub lecznicza) bądź

innymi drogami w odmie samoistnej,

urazowej, czy też na tle przetoki opłucnowo-

oskrzelowej



Obraz rtg – typowy i z reguły łatwy do

rozpoznania

Odma opłucnej – c.d.



Obwodowa część klatki piersiowej - na tle krzyżujących

się żeber - powietrzna przestrzeń - pozbawiona

rysunku płucnego



Komora odmowa mała - trudno dostrzec granicę

uciśniętego płuca - zdjęcie w fazie wydechu - ułatwia

to rozpoznanie



Odma pod ciśnieniem - płuco całkowicie zapadnięte

w postaci niedodmowego tworu leżącego przywnękowo

- serce i śródpiersie - przemieszczone na stronę

zdrową



Czasem komora odmowa składa się z kilku komór

oddzielonych od siebie zrostami opłucnej -

przytrzymują płuco przy ścianie klatki piersiowej



Nierzadko na dnie komory, a nawet i wyżej, znajduje

się poziom płynu towarzyszący odmie

Nowotwory opłucnej



Pierwotny nowotwór opłucnej

(mesothelioma

pleurae) – śródbłoniak opłucnej -

występuje dość

rzadko.



Znacznie częstsze - przerzuty nowotworowe



Obu postaciom towarzyszy wysiękowy odczyn

opłucnej



Rozpoznanie - możliwe po wypuszczeniu płynu i

wprowadzeniu powietrza do jamy opłucnej



Na tle komory powietrza - widoczne guzkowate masy

nowotworowe na powierzchni opłucnej (ryc. 158)



Diagnostyczna odma opłucnej - różnicowanie pod-

opłucnowych guzów miąższu płucnego w stosunku do

zmian wychodzących z opłucnej

Śródpiersie



Śródpiersie - określane również jako „cień

środkowy”



Zajmuje przestrzeń pomiędzy prawym i

lewym płucem, od tylnej powierzchni

mostka do kręgosłupa



W śródpiersiu - wszystkie narządy klatki

piersiowej z wyjątkiem płuc



Często używane określenie „rozszerzenia

cienia śródpiersia" - nie wnosi danych

rozpoznawczych – musi być poparte bardziej

szczegółowymi badaniami

Śródpiersie – c.d.



Prawy i lewy zarys śródpiersia - utworzony

przez serce i duże naczynia



Bezwzględna szerokość – bez praktycznego

znaczenia - w warunkach fizjologicznych

podlega dużym wahaniom



Śródpiersie szerokie - u ludzi otyłych, z

wysoko ustawioną przeponą



W pozycji leżącej - rozszerza się jeszcze

bardziej



U osób szczupłych (wąska i długa klatka

piersiowa) - szerokość śródpiersia w fazie

głębokiego wdechu niewiele przekracza

szerokość cienia kręgosłupa

Śródpiersie – c.d.



Dokładniejsze umiejscowienie zmian chorobowych

– podział śródpiersia na cztery części



Pozycja PA - płaszczyzna pozioma, przechodząca

przez środek prawej wnęki, dzieli śródpiersie na

część górną i dolną



Przemieszczenie prawej wnęki – granica pomiędzy

górnym i dolnym śródpiersiem – przyczepy

chrząstek czwartej pary żeber do mostka



Pozycja boczna (profilowa) - obie wnęki rzutują się

w jednakowej odległości od przedniej i tylnej

ściany klatki piersiowej

Śródpiersie – c.d.



Płaszczyzna czołowa - przechodząca przez

wnęki - dzieli śródpiersie na części przednią i

tylną



Podział zbliża do konkretnych wniosków

diagnostycznych - np. nieprawidłowy cień

w przednio-górnej części śródpiersia - torbiel

rozwojowa lub zmiany związane z patologią

tarczycy, grasicy albo części wstępującej

aorty



Jednoczesne wyłączenie patologii przełyku,

leżącego w śródpiersiu tylnym

Śródpiersie – c.d.

Schemat niektórych ważniejszych linii, pasm i zachyłków

śródpiersia, widocznych na zdjęciu przeglądowym wykonanym

techniką twardego promieniowania, to jest przy napięciu 120—

125 kV

Guzy śródpiersia



Kliniczne objawy - zależą od przemieszczenia,

ucisku lub nacieczenia sąsiednich narządów



Różne guzy - identyczne objawy kliniczne



Badanie radiologiczne - rozpoznanie charakteru

guza:

–

Ustalenie dokładnego umiejscowienia

–

Guz pojedynczy, czy też masa

nieprawidłowa, składająca się z kilku

elementów morfologicznych

–

Stwierdzenie niektórych cech guza —

wielkości, zarysów, zmian kształtu przy

zmianie położenia ciała, obecności i

charakteru zwapnień, nacieczenia tkanek

otaczających

Guzy śródpiersia – c.d.

Guzy śródpiersia:

(1,2) — torbiel skórzasta, potworniak,

— torbiel

celomatyczna; b - wole zamostkowe, zwężenie tchawicy; c —

grasiczak (odma śródpiersia),

— nerwiakowłókniak,

—

sarcoidosis, f

—ziarnica złośliwa,

—mięsak limfatyczny,

—

przerzuty nowotworowe

Śródpiersie – c.d.



Torbiel śródpiersia -

masa okrągława lub owalna,

dobrze odgraniczona od otoczenia i szeroką

podstawą złączona ze śródpiersiem

Torbiele teratoidalne

(torbiel skórzasta, potworniak)



Z reguły w śródpiersiu przednim, częściej po stronie

lewej



Stwierdzenie cieni zębów lub części kostnych

wewnątrz nieprawidłowej masy – potworniak



Torbiel leży w pobliżu aorty, tętnicy płucnej lub

serca - tętnienie udzielone - trudności diagnos

tyczne w odróżnieniu od tętniaka



Rozpoznanie -wynik angiokardiografii lub tomografii

komputerowej

Śródpiersie – c.d.

Torbiele celomatyczne:



najczęściej umiejscowione w prawym kącie

przeponowo-sercowym - przy przedniej

ścianie klatki piersiowej



Kształt okrągławy



Poruszanie się ze śródpiersiem i przeponą w

czasie oddychania



Obraz rtg typowy w sensie umiejscowienia



Wymaga różnicowania z przepukliną

przeponową

i otorbionym płynem w jamie opłucnej

Śródpiersie – c.d.

Wole zamostkowe



Powiększona tarczyca - wpuklanie się poza

mostek - rozszerzenie cienia śródpiersia oraz

przemieszczenie i ucisk tchawicy



Typowe - ruchy gruczołu tarczowego w

czasie kaszlu i położenie guza tuż za

mostkiem



Czasem prawy lub lewy płat tarczycy

powiększa się ku tyłowi - przemieszczenie

tchawicy i przełyku - niekiedy wpuklanie

między przełyk i kręgosłup

Śródpiersie – c.d.

Grasiczak:



Przednie śródpiersie, zwykle asymetrycznie

w stosunku do linii środkowej ciała



Na zdjęciu PA - widoczny po prawej lub lewej

stronie śródpiersia



Istotne znaczenie rozpoznawcze - diagnostyczna

odma śródpiersia

(pneumomediastinum)

strzyknięcie ok. 500 ml powietrza poza mostek



Pneumomediastinum:

–

Uwidocznienie resztek grasicy

(corpus thymicum)

–

Odróżnienie guzów przedniego śródpiersia (grasiczak,

wole zamostkowe) od tętniaka aorty lub tętnicy płucnej

Śródpiersie – c.d.

Guzy wychodzące z tkanki nerwowej lub

otoczek nerwów

(neurinoma, neurofibroma,

ganglioneuroma):



Cienie okrągławe, ostro odgraniczone od otoczenia



Z reguły położone przykręgosłupowo w śródpiersiu

tylnym

Guzy wychodzące z układu chłonnego



Typowe umiejscowienie we wnękach i wzdłuż tchawicy



Równoczesne zmiany w innych grupach węzłów -

odróżnienie chorób układu chłonnego od prawdziwego

guza śródpiersia

Śródpiersie – c.d.



Rozpoznanie charakteru zmian w węzłach

chłonnych (procesy zapalne,

sarcoidosis,

ziarnica złośliwa, białaczka, mięsak

limfatyczny, przerzuty nowotworowe) -

wymaga stosowania biopsji, jeśli obwodowe

węzły są również powiększone

i dostępne badaniu

Sarcoidosis:



Zwykle węzły chłonne obu wnęk -

stosunkowo rzadko - węzły przytchawicze



Najczęstsza postać śródpiersiowo-płucna -

rozrost nieprawidłowej ziarniny wzdłuż

naczyń chłonnych obu płuc

Śródpiersie – c.d.

Ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna):



Występuje zwykle jednostronnie



W odróżnieniu od

sarcoidosis -

często

zajmuje węzły

przytchawicze, zwłaszcza po stronie prawej



Sarcoidosis

i ziarnica złośliwa - powiększone pakiety

węzłów chłonnych - zarysy policykliczne - ostro

odgraniczone od otoczenia

Mięsak limfatyczny (lymphosarcoma):



Nowotór o dużej złośliwości



Zajmuje różne grupy węzłów śródpiersia, szybko

rośnie

i szerzy się, naciekając sąsiednie tkanki



Zarysy mięsaka - zwykle nieostre - płynnie

przechodzące

w otaczającą tkankę płucną

Śródpiersie – c.d.

Rozpoznanie różnicowe guzów śródpiersia:



Tętniak serca, tętniak aorty lub tętnicy płucnej



Przepuklina przeponowa



Przerzuty nowotworowe z ognisk odległych

Zespół żyły głównej górnej



Zwężenie lub niedrożność żyły głównej górnej



Przyczyny

–

Przerzuty raka oskrzela

do węzłów przytchawiczych

–

Każdy guz śródpiersia - łagodny lub złośliwy -

położony w pobliżu żyły głównej górnej

Śródpiersie – c.d.

Zespół żyły

głównej górnej

Kawografia

Złośliwy guz

śródpiersia

nacieka ściany

cava sup.

i powoduje jej

niedrożność

Krążenie oboczne

Śródpiersie – c.d.

Cień zamostkowy:



Określenie ściśle radiologiczne



Zdjęcia boczne klatki piersiowej (zwłaszcza

zdjęcia tomograficzne w płaszczyźnie

strzałkowej, tuż poza mostkiem) - widoczny

zawsze pasmowaty cień o szerokości 4-6 mm,

zwany cieniem zamostkowym



Odpowiada przestrzeni między tylną

powierzchnią mostka i wewnętrzną powięzią

klatki piersiowej



Znajdują się tam żyły i tętnice piersiowe

wewnętrzne oraz węzły chłonne, otoczone

tkanką tłuszczową

Cień zamostkowy – c.d.



Poszerzenie –

przyczyny:

–

Większość

przypadków

ziarnicy złośliwej

–

Przerzuty raka

sutka do

okolicznych węzłów

chłonnych

–

Zwężenie cieśni

aorty na skutek

rozszerzenia tętnic

krążenia obocznego

–

Zmiany zapalne

mostka

Zapalenie śródpiersia



60% przypadków – następstwo

przedziurawienia ściany przełyku przez ciało

obce lub w czasie ezofagoskopii



Rzadkie przyczyny - szerzenie się zmian

zapalnych z okolicy jamy nosowo-gardłowej

wzdłuż głębokich powięzi szyi w kierunku

śródpiersia



Stan chorego - z reguły ciężki – utrudnia to

wykonanie nawet podstawowych badań

radiologicznych

Zapalenie śródpiersia – c.d.



Wczesny okres - obrzęk tkanek górnego

śródpiersia - nieostrość anatomicznych

zarysów dużych naczyń - rozszerzenie cienia

śródpiersia - objawy mało uchwytne



Późniejszy okres - wytwarzanie ropnia –

pojawianie się cienia guza zapalnego na

zarysie śródpiersia



Poziom płynu w jamie ropnia lub przenikanie

zawiesiny barytowej poza światło przełyku -

pewny objaw rozpoznawczy



Ropień śródpiersia - przebicie do opłucnej -

jednostronny lub obustronny ropniak

opłucnej

Odma śródpiersia

Patogeneza:



Raptowne zwiększenie ciśnienia w pęcherzykach

płucnych (uraz klatki piersiowej, forsowny kaszel)



Przerwanie ciągłości tchawicy, oskrzeli lub przełyku



Pękanie przegród międzypęcherzykowych -przenikanie

powietrza do luźnej tkanki łącznej zrębu płuca –

szerzenie się w kierunku wnęki wzdłuż naczyń i oskrzeli



Zdjęcie klatki piersiowej - linijny cień powietrza, które

wąskim rąbkiem otacza zarys lewej komory i łuku aorty



Szerzenie się nagromadzonego powietrza ku górze -

szczelinowate zbiorniki pod skórą i między mięśniami

szyi

Odma śródpiersia – c.d.

Odma śródpiersia

Powietrze

gromadzi się

wzdłuż lewego

zarysu

śródpiersia i na

szyi

Przełyk



Uwidocznienie przełyku - podanie doustne

zawiesiny siarczanu baru (BaSO

)



Przełyk wypełniony środkiem cieniującym -

najlepiej widoczny w pozycjach skośnych -

rzut na tle powietrznych płuc między

kręgosłupem

i sercem



Najdłuższy piersiowy odcinek przełyku -

położony w śródpiersiu tylnym, w linii

środkowej ciała - jedynie na poziomie

skrzyżowania z łukiem tętnicy głównej jest

przemieszczony w prawo

Przełyk – c.d.



Przebieg ku dołowi - stopniowe oddalanie od

kręgosłupa



Zarysy przełyku - gładkie, szerokość światła

- zależy od stopnia wypełnienia i napięcia

błony mięśniowej



Anatomicznie trzy fizjologiczne zwężenia:

–

W miejscu przejścia gardła w przełyk

–

Na wysokości skrzyżowania z łukiem tętnicy

głównej

–

W obrębie rozworu przełykowego przepony

Przełyk – c.d.



Przechodzenie przez przełyk – wnikanie

zawiesiny barytowej między fałdy błony śluzowej



Na zdjęciu - równoległe pasma, biegnące wzdłuż

przełyku



Linijne cienie - bruzdy, w których zalega baryt



Pasmowate przejaśnienia — podłużne fałdy błony

śluzowej



Głęboki wdech przy zbliżaniu się pokarmu do

żołądka – odruchowy zatrzymanie fali

perystaltycznej nad przeponą i rozszerzenie

przełyku – bańka przeponowa (

ampulla phrenica

)

Przełyk – c.d.

Przełyk wypełniony

zawiesiną barytową w

pozycji skośnej

przedniej prawej

1 -

wpuklenie łuku aorty

2 -

wpuklenie lewego

oskrzela

3 -

modelowanie się

lewego przedsionka

Przełyk – c.d.

Zwieracz wewnętrzny:



Odpowiada brzusznej części przełyku



Utrzymujący się skurcz tego odcinka - stan

fizjologiczny - zapobiega cofaniu się zawartości

żołądka do przełyku

Zwieracz zewnętrzny:



Wiązki mięśniowe odnogi przepony - kształcie pętli

otaczające przełyk w obrębie rozworu przełykowego



W czasie głębokiego wdechu - wiązki mięśniowe

przepony wspomagają działanie zwieracza

wewnętrznego i zaciskają przełyk w miejscu

przejścia przez przeponę - dodatkowe zapobieganie

cofaniu się zawartości żołądka do przełyku

Przełyk – c.d.

Ogólna symptomatologia chorób przełyku



Przełyk otoczony luźną tkanką łączną - łatwo

ulega przemieszczeniu przez powiększony

lewy przedsionek lub guz śródpiersia



Kierunek przemieszczenia - umiejscowienie i

ocena punktu wyjścia guza



U ludzi starszych - najczęstsza przyczyną

zmiany położenia - wydłużona i tworząca

wygięcia część zstępująca aorty



Ważny objaw chorób przełyku -

zwężenie

światła -

upośledzające drożność

Przełyk – c.d.



Ponad zwężeniem – rozszerzenie przełyku -

zaleganie zawiesiny cieniującej powyżej

przeszkody



Przyczyna - odcinkowy skurcz błony mięśniowej

okrężnej lub zmiany organiczne w ścianie

przełyku



Skurcz błony mięśniowej - przemijający

charakter zwężenia - ustępuje samoistnie lub

pod wpływem środków rozkurczowych



Zwężenie organiczne - trwałe - najczęściej objaw

nacieku nowotworowego, rzadziej zapalnego lub

zmian bliznowatych w ścianie przełyku

Przełyk – c.d.



Dodatek (naddatek) cieniowy - baryt wnika

do ograniczonej przestrzeni na zewnątrz od

zarysów światła przełyku



Przestrzeń ta może odpowiadać uchyłkowi,

niszy wrzodowej lub kraterowi wśród

rozpadających się mas nowotworowych



Zaburzenia czynnościowe towarzyszą zwykle

zmianom organicznym (stan zapalny lub

wrzód trawienny odruchowo wyzwalają

odcinkowy skurcz błony mięśniowej)



U ludzi starszych - liczne okrężne skurcze

występują bez uchwytnego podłoża

anatomicznego

Przełyk – c.d.



Obraz mnogich zbiorników środka cieniującego

między odcinkami obkurczonymi - przełyk przypomina

różaniec złożony z dużych, nieregularnych paciorków

Niewydolność wpustu:



Cofanie się zawartości żołądka do przełyku (odpływ —

refluks żołądkowo-przełykowy)



Często towarzyszy przepuklinie rozworu przełykowego

przepony



Objaw - wzrost ciśnienie w jamie brzusznej



Uwidocznienie niewydolności wpustu - badanie

chorego

w pozycji Trendelenburga, podczas działania tłoczni

mięśni brzucha

Rak przełyku



Najczęstsza przyczyna zwężenia światła przełyku



U osób w wieku starszym, częściej u mężczyzn



Wrastanie mas nowotworowych w kierunku

światła przełyku - stopniowe upośledzenie jego

drożności



Utrudnienie połykania - początkowo pokarmów

stałych, później również płynów



Objaw ten występuje późno, gdy proces

chorobowy jest już zaawansowany



Pierwotny rak przełyku - umiejscawia się zwykle

w jego części środkowej - poniżej łuku aorty

Rak przełyku – c.d.



Naciek brzusznego odcinka - najczęściej

następstwo szerzenia się nowotworu z

okolicy wpustu żołądka



Obraz rtg - zależy od okresu i postaci

nowotworu



Początkowo rak zajmuje fragment ściany

przełyku, później szerzy się okrężnie



Wpuklające się do światła przełyku masy

nowotworowe, o nierównej, guzkowatej

powierzchni - przyczyna nieregularnych,

poszarpanych zarysów kanału zwężenia

Rak przełyku – c.d.



Nacieczone ściany - sztywne, błona śluzowa

w tym odcinku – niewidoczna – zniszczona



Ponad zwężeniem - światło miernie

rozszerzone



Zaleganie barytu i cząstek pokarmowych

powyżej znajdującej się przeszkody



Typowe - nagłe przejście między prawidłowym

zarysem przełyku i odcinkiem nacieczonym



Późniejszy okres (następstwo martwicy i

rozpadu nieprawidłowych mas) - krater

nowotworowy o nierównych brzegach

Rak przełyku – c.d.



Rozległość guza widoczna na zdjęciu -

zawsze mniejsza od wielkości

rzeczywistej



W odcinkach brzeżnych naciek szerzy

się śródściennie i przez dłuższy czas

nie wpływa na zwężenie światła oraz

nie niszczy błony śluzowej przełyku



Uniemożliwia to dokładne

umiejscowienie granic nowotworu

Rak przełyku – c.d.

Rak przełyku

Wąski, sztywny i nieregularny

kanał w miejscu nacieku

Powyżej przełyk jest miernie

rozszerzony

— krater nowotworowy

Żylaki przełyku



Po wrzodach dwunastnicy i żołądka - druga co do

częstości przyczyną masywnych krwawień z przewodu

pokarmowego



Najczęściej rozwijają się na tle nadciśnienia wrotnego



Żyły przełyku są ogniwem rozwoju krążenia obocznego



W następstwie bloku wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowego

część krwi z układu wrotnego odpływa przez żyłę

żołądkową lewą i żyły żołądkowe krótkie do splotów

podśluzówkowych okolicy dna żołądka i przełyku,

a następnie do żyły głównej górnej



Przepływ dużej ilości krwi pod wzmożonym ciśnieniem

powoduje - rozszerzenie żył podśluzówkowych

Żylaki przełyku – c.d.



Żylaki - głównie w dolnej części przełyku



Żylaki w okolicy wpustu żołądka - upośledzanie

czynności wpustu - warunki cofania się zawartości

żołądka do przełyku



Trawiące działanie soku żołądkowego na błonę

śluzową przełyku - jedna z głównych przyczyn

krwotoku z żylaków



Radiologiczne rozpoznanie żylaków przełyku -

możliwe w ponad 80% przypadków - stosowanie

właściwej techniki badania



Zdjęcia wykonywane po przejściu niewielkiej ilości

gęstej papki barytowej, w pozycji leżącej, w fazie

wydechu

Żylaki przełyku – c.d.



Stopień wypełnienia żył splotu

podśłuzówkowego - w dużej mierze zależy

od stanu napięcia błony mięśniowej przełyku



Skurcz przełyku – opróżnienie splotów

żylnych - nawet rozległe żylaki mogą być

niewidoczne na zdjęciach



Zniesienie napięcia błony mięśniowej pod

wpływem środków rozkurczowych -

masywne wypełnianie żylaków - widoczne w

postaci okrągławych guzków oraz szerokich,

wężykowatych pasm - wpuklających się do

światła przełyku

Ciało obce w przełyku



Ciało obce zatrzymuje się w okolicy wejścia do

przełyku, na wysokości C6-C7

lub na poziomie

niżej położonych zwężeń fizjologicznych



Sposób postępowania zależny od rodzaju ciała

obcego



Ciała pochłaniające promienie rtg – łatwe do

uwidocznienia na zdjęciach przeglądowych szyi

lub klatki piersiowej



Czasem celowe - wykonanie zdjęcia

przeglądowego jamy brzusznej - objawy bólowe

ze strony przełyku utrzymują się długo po

ewentualnym przejściu ciała obcego do żołądka

i dalszych odcinków przewodu pokarmowego

Ciało obce w przełyku – c.d.



Ciała obce nie cieniujące lub mało

pochłaniające promieniowanie (ości rybie,

małe cząstki kostne), które utkwiły w ścianie

przełyku - rozpoznanie pośrednie



Połknięcie niewielkiego kłaczka waty

zanurzonej w zawiesinie barytowej



Cieniujące strzępy waty - zatrzymanie na

sterczącej do światła przełyku części ciała

obcego - umożliwienie jego umiejscowienia

Achalazja (

achalasia cardiae

)



Dawna nazwa

cardiospasmus



Przyczyna choroby - brak zwojów układu

autonomicznego

(agangliosis)

i niemożność

rozwarcia wpustu



Zaleganie treści pokarmowej powyżej

wpustu żołądka – masywne rozszerzenie i

wydłużenie przełyku

(megaoesophagus)



Na zdjęciu - szeroki przełyk może

powodować rozszerzenie cienia śródpiersia



Achalazja – c.d.



Spływanie zawiesiny barytowej wśród

zalegających resztek pokarmowych



Rozszerzony i wydłużony przełyk - esowate

wygięcia, szczególnie w odcinku

nadprzeponowym



Poniżej - stożkowate zwężenie o gładkich

zarysach



Różnicowanie achalazji ze zwężeniem na tle

nacieku nowotworowego:

–

Gładkie zarysy zwężenia

–

Znaczny stopień rozszerzenia i wydłużenia przełyku

–

Brak pierwotnej fali perystaltycznej

Oparzenia przełyku



Substancje żrące - kwasy, a szczególnie

zasady - głęboka martwica ściany przełyku



Gojenie - rozległe blizny - zwężenie światła

przełyku zwykle na dłuższym odcinku



Typowe przypadki - górna część przełyku

zwęża się lejkowato przechodząc w długi,

wąski kanał

o sztywnych ścianach



Różnicowanie ze zwężeniem na tle

nowotworu - wywiad chorobowy

Uchyłki przełyku



Ograniczone uwypuklenia światła przełyku,

wysłane od wewnątrz błoną śluzową



Podział - zależnie od mechanizmu powstania:

–

Uchyłki z uwypuklenia

–

Uchyłki z pociągania

Uchyłki z pociągania:



Najczęściej umiejscawiają się na przedniej

ścianie środkowej części przełyku



Następstwo pociągania ściany przełyku

przez bliznowato zmienione węzły chłonne

okolicy rozwidlenia tchawicy

Uchyłki przełyku – c.d.

Uchyłki z pociągania –

c.d.



Uchyłki te nie powodują zwykle

dolegliwości i są rozpoznawane

przypadkowo

Uchyłek z uwypuklenia



Znacznie rzadszy



Umiejscawia się zwykle w szyjnej

części przełyku, na tylnej jego ścianie

Zapalenie przełyku



Rozpoznawane rzadko i tylko w okresach

późnych



Cel badania radiologicznego - wykrycie

ewentualnych powikłań



Wiele przyczyn wywołujących - drażniące

działanie soku żołądkowego



Cofanie się zawartości żołądka do przełyku:

–

Niewydolność wpustu

–

Po resekcji części wpustowej żołądka

–

Przepuklina rozworu przełykowego

Zapalenie przełyku – c.d.



Trawiące działanie soku żołądkowego -

owrzodzenie przełyku



Nisza wrzodowa - umiejscawia się w

dolnej części przełyku



Obrzęk zapalny i zmiany bliznowate

w okolicy wrzodu - zwężenie i

zniekształcenie światła przełyku

Zapalenie przełyku – c.d.

Wrzód przełyku

Zbieżny układ

fałdów błony

śluzowej

i bliznowate

zniekształcenie

ściany w okolicy

niszy wrzodowej

Przepona



Fizjologicznie - prawa kopuła przepony, unoszona

przez wątrobę - ustawiona wyżej niż lewa



Obie połowy synchronicznie poruszają się w

czasie oddychania



Podczas głębokiego wdechu - wypukłość prawej

kopuły rzutuje się na poziomie tylnego odcinka

IX, X lub XI żebra - zależnie od typu budowy ciała



Ograniczenie ruchomości przepony:

–

Najczęściej - zrosty opłucnej

–

Następstwo zaburzeń czynnościowych z

ograniczeniem ruchów jednej tylko połowy przepony -

ostre zmiany zapalnych płuca, opłucnej lub narządów

jamy brzusznej

Przepona – c.d.



Niskie ustawienie przepony:

–

U ludzi szczupłych z wydłużoną klatką piersiową

–

Rozedma płuc



Wysokie ustawienie - w różnych stanach

fizjologicznych i patologicznych:

–

U ludzi otyłych

–

Późniejszy okres ciąży

–

Wodobrzusze



Wysokie ustawienie tylko jednej połowy

przepony - zawsze objaw patologiczny

Przepona – c.d.



Wysokie ustawienie połowy przepony – c.d.:

–

Niedorozwój mięśnia przepony - zwykle po

stronie lewej (

relaxatio diaphragmae)

–

Niedodma

–

Marskość

–

Po wycięciu płuca

–

Obecność guzów w jamie brzusznej

–

Aerofagia

–

Przecięcie lub nacieczenie nerwu przeponowego



Wszystkie wymienione stany - ruchomość

wysoko ustawionej połowy przepony -

wybitnie ograniczona

Przepona – c.d.

Porażenie nerwu przeponowego:



Ruch paradoksalny –unoszenie ku górze w czasie

wdechu



Wykazanie przy prześwietleniu w czasie krótkich,

szybko po sobie następujących wdechów



Przeciwstawne ruchy prawej i lewej połowy

przepony występują wtedy szczególnie wyraźnie



Opisany objaw - duże znaczenie przy różnicowaniu

guzów śródpiersia



Równoczesne uszkodzenie nerwu przeponowego,

wyrażające się paradoksalnym ruchem przepony –

duże prawdopodobieństwo nacieczenia tkanek

śródpiersia - złośliwy charakter guza

Przepukliny przeponowe



Naturalne wrota wrodzonej przepukliny

przeponowej:

–

Od tyłu - trójkąt żebrowo-kręgowy (Bochdaleka)

–

Od przodu - trójkąt mostkowo-żebro-wy (Larreya-

Morgagniego)



Ubytki lub rozstępy w mięśniu przepony –

wpuklanie się pętli jelita grubego, cienkiego

lub żołądka do klatki piersiowej



Rozstrzygające - tylko badanie rtg - kontrola

umiejscowienia wszystkich odcinków przewodu

pokarmowego - podanie zawiesiny barytowej

doustnie lub poprzez wlew do jelita grubego

Przepukliny przeponowe – c.d.

Nabyte przepukliny rozworu przełykowego

przepony:



Najliczniejsza grupa



Rozluźnienie rozworu utworzonego przez wiązki

mięśniowe prawej odnogi przepony

(crus

dexter diaphragmae)

i zwiotczenie otaczających - część wpustowa, a

za nią sklepienie i trzon żołądka, wślizgują się

do klatki piersiowej (sliding hernia)



Duże przepukliny - stosunkowo rzadko - małe

o średnicy 20—40 mm -bardzo częste - u 5%

wszystkich chorych skierowanych na badania

żołądka i dwunastnicy

Przepukliny przeponowe – c.d.



Kliniczne objawy – nietypowe



Nawet małe przepukliny - przyczyna groźnych

stanów klinicznych - masywne krwawienia

z górnego odcinka przewodu pokar mowego



Część przypadków - przepuklina przeponowa,

niezależnie od wielkości, wyzwala mechanizm

bólowy typowy dla stenokardii



Rozpoznanie małej przepukliny

wymaga

dużego doświadczenia i odpowiedniej techniki

badania - obraz radiologiczny podobny do

fizjologicznej bańki przeponowej przełyku

Przepukliny przeponowe – c.d.



Ampulla phrenica -

kształt okrągławy i zarysy

gładkie



Mała przepuklina - rozdęcie widoczne powyżej

przepony - przewężone w płaszczyźnie równika

jakby pierścieniem - anatomicznie odpowiada

wpustowi żołądka



Rozpoznanie dużej przepukliny

–

proste



Pierwsze łyki zawiesiny barytowej -

gromadzenie nad przeponą we wpuklonej

części żołądka



Spływanie wąską strugą (miejsce rozworu

przełykowego) do części odźwiernikowej, która

z reguły znajduje się pod przeponą

Przepukliny przeponowe – c.d.

Mała przepuklina

przełykowego rozworu

przepony

1 -

przeponowa bańka

przełyku

2 -

część wpustowa żołądka

3 -

sklepienie żołądka

4 -

trzon żołądka

6 - pętla mięśniowa prawej

odnogi przepony

7 -

część żebrowa przepony

Przepukliny przeponowe – c.d.

Duża przepuklina

przełykowego rozworu

przepony

1 -

przeponowa bańka

przełyku

2 -

część wpustowa żołądka

3 -

sklepienie żołądka

4 -

trzon żołądka

5 -

część odźwiernikowa

żołądka

6 - pętla mięśniowa prawej

odnogi przepony

7 -

część żebrowa przepony

Przepukliny przeponowe – c.d.



Zmienione warunki anatomiczne i czynnościowe



W większości przypadków przepuklinie rozworu

przełykowego- zwrotny odpływ zawartości

żołądka do przełyku

(refluxus

gastrooesophagealis)



Kwaśna treść żołądka na przestrzeni miesięcy i

lat - uszkodzenie błony śluzowej - zapalenie

przełyku, owrzodzenie i marskość



Wykazanie odpływu - badanie chorego w pozycji

leżącej na plecach - stosowanie różnych

sposobów w celu zwiększenia ciśnienia w jamie

brzusznej (ucisk, parcie, unoszenie nóg itd.)

Przepukliny przeponowe – c.d.

Pourazowe przepukliny przeponowe:



Ewentracja narządów jamy brzusznej

do klatki piersiowej



Obraz radiologiczny – złożony



Zwykle dominują objawy związane z

urazem płuca, opłucnej lub narządów

jamy brzusznej

Document Outline