Urazy czaszkowo-
mózgowe
Urazy czaszkowo-
mózgowe
Nastepstwa urazów głowy
Urazy czaszki i jej powłok
Urazy drążące czaszki
Wstrząśnienie mózgu
Stłuczenie mózgu
Pourazowy obrzęk mózgu
Krwiak nadtwardówkowy
Krwiak podtwardówkowy
Krwiak śródmózgowy
Uszkodzenia nerwów czaszkowych
Powikłania urazów głowy
Powikłania naczyniowe
Pourazowe przetoki płynowe
Wodogłowie pourazowe
Zakażenia
Padaczka pourazowa
Zespół powstrząśnieniowy mózgu
Złamania czaszki u dzieci
Bardziej elastyczna – więcej
odkształceń, mniej złamań
„rośniecie złamania” -na skutek
oddalenia się krawędzi wytwarza
się ubytek kości
Krwiaki nadoponowe w ok.60%
występują bez złamania
Złamania czaszki
Złamania kości sklepienia czaszki
Linijne złamania
Wieloodłamowe złamania
Wgłobienia
Złamania podstawy czaszki
Urazy drążące czaszki
Rany postrzałowe
Inne ciała obce
Wstrząśnienie mózgu
Utrata przytomności
Niepamięć wstecza
Zaburzenia wegetatywne:
nudnosci, wymioty, bóle głowy,
wahania RR
Zaburzenia przemijające
Stłuczenie mózgu
płatów czołowych
płatów skroniowych
Płatów potylicznych
Półkul móżdżkowych
Uszkodzenie pnia mózgu
Krwawienia
wewnątrzczaszkowe
Krwiak nadtwardówkowy
Krwiak podtwardówkowy
Ostry do 48-72 godz
Podostry do 14-21 dni
Przewlekły >3 tyg.
Diagnostyka
Badanie neurologiczne
RTG
CT
NMR
EEG
Angiografia
50% zgonów następuje w ciągu
pierwszych godzin po urazie
Decydujące jest pierwsze :
- 60 Sekund –
rozległość urazu
- 30 Minut -
wentylacja
- 60 Minut -
wentylacja, krążenie,
zapobieganie urazowi wtórnemu
Pierwotne i wtórne
uszkodzenia mózgu
PIERWOTNE
Powstające w
chwili urazu
(nie mamy
wpływu)
WTÓRNE
Powstaje w
różnym czasie po
uszkodzeniu i jest
wywołane różnymi
czynnikami
(mamy wpływ)
Przyczyny wtórnego
uszkodzenia mózgu
POZACZASZKOWE
Hipotensja
Hipoksja
Hiperkapnia
Hipokapnia
Hiperglikemia
Hipoglikemia
Hiperpyreksja
WEWNĄTRZCZASZKOW
E
Nadciśnienie
wewnątrzczaszkowe
Niskie ciśnienie
przepływu mózgowego
Wklinowanie mózgu
Pourazowy kurcz naczyń
Niedokrwienie mózgu
Obniżenie całkowitego bądź
regionalnego przepływu krwi przez
mózgowie (CBF-cerebral blood
flow) poniżej progu
ischemicznego
18-20 ml/100g/min
Niedokrwienie mózgu
przyczyny
Hipotensja (MAP- mean arterial
pressure- średnie ciśnienie tętnicze)
Wysokie ciśnienie
wewnątrzczaszkowe (ICP-
intracranial pressure) powodujące
obniżenie ciśnienia przepływu
mózgowego (CPP- cerebral
perfusion pressure)
CPP= MAP-ICP
Nadciśnienie
wewnątrzczaszkowe
ICP powyżej 15 – 20 mm Hg i CPP
< 50 mmHg
Koreluje ze złymi wynikami
leczenia
Niedokrwienie mózgu -
przyczyny (c.d.)
Hipoksemia
Hiperwentylacja
Kurcz naczyniowy
Zmiana PaCO2 o 10 mm Hg
powoduję zmianę CBF o 30
%
Hiperkapnia
Rozszerzenie naczyń krwionośnych
i wzrost objętości krwi mózgowej
co powoduje
:
wzrost ICP (intracranial pressure)
i obniżenie CPP (cerebral perfusion
pressure)
Hipokapnia
Zwężenie naczyń mózgowych,
przez co zmniejsza znacznie CBF
(cerebral blood flow)
i wywołuje niedokrwienie mózgu,
mimo obniżenia ICP (intracranial
pressure)
Zapobieganie uszkodzeniom
wtórnym
Zapewnienie prawidłowej wymiany
gazowej
Zapobieganie hipotensji
Utrzymywanie ICP < 20 mm Hg
Utrzymywanie CPP > 70 mm Hg
Zapobieganie hipertermii
Utrzymywanie prawidłowej glikemii
Profilaktyka przeciwdrgawkowa
Postępowanie
przedszpitalne
Wstępna diagnostyka
Ocena stanu neurologicznego (skala
Glasgow, szerokość źrenic, obecność
niedowładów)
Ocena układu krążenia (tętno, ciśnienie
tętnicze, powrót włośniczkowy)
Ocena układu oddechowego (drożność
dróg oddechowych, częstość oddechu,
tor oddechu)
Inne obrażenia pozaczaszkowe
SKALA GLASGOW
> 1 r.ż < 1 r.ż
Otwieranie oczu
4 – spontaniczne 4 – spontaniczne
3- na polecenie 3- na polecenie
2- na ból 2- na ból
1- brak 1- brak
Najlepsza odpowiedź ruchowa
5 – wykonuje polecenia
4 – lokalizuje ból 4 – lokalizuje ból
3 – zginanie na ból 3 – zginanie na ból
2 – prostowanie na ból 2 – prostowanie na
ból
1 – brak 1 – brak
Skala Glasgow
Najlepsza odpowiedź werbalna
>5 r.ż 2-5 r.ż 0-2 r.ż
5 – zorientowane i rozmawia 5- właściwe słowa i zdania 5- uśmiecha się/
płacze
4 – zdezorientowane ale rozmawia 4- niewłaściwe słowa 4-płacze
3- niewłaściwe słowa 3-płacze 3- płacze bez
powodu
2- niezrozumiałe dźwięki 2- stęka 2- stęka
1- brak 1- brak 1- brak
Skala Glasgow
Prawidłowa ocena łączna
<6 mies. 12
6-12 mies. 12
1-2 lat 13
> 2 lata 14
Następstwa neurologiczne
Punktacja <
8 pkt
. = ciężkie
uszkodzenie
9 -12 pkt = Uszkodzenie średniego
stopnia
> 12 pkt = Uszkodzenie nieznaczne
Hipoksemia
(Pa0
2
<60 mm Hg Sa0
2
<90
%) zwiększa
dwukrotnie
śmiertelność u pacjentów z
ciężkim urazem czaszkowo-
mózgowym
Prawidłowa wymiana
gazowa
Tlenoterapia bierna
Zapewnienie drożności dróg
oddechowych
Ocena toru oddechowego
Kwalifikacja i podjecie wentylacji
mechanicznej
Monitorowanie pulsoksymetryczne
Intubacja (SOAP)
S- ssanie
O
2
Aparatura (laryngoskop, rurki,
kleszczyki)
Pharmacopea (leki)
Intubacja
Wentylacja + manewr Sellicka
Sedacja – midazolam (fulsed, midanium) –
dawka 0,3 mg/kg (0,1 – 0,5)
Analgezja – FNT (2 g/kg), morfina (0,1 mg/kg)
Uśpienie – tiopental (4 mg/kg), ew. propofol
Zwiotczenie (scolina – 1,5 mg/kg); esmeron
1mg/kg
Hipotensja
zwiększa ryzyko
zgonu około
2,5-3,5 raza
CPP = MAP - ICP
MAP (DZIECKO 1 R.) ~ 70 mmHg
MAP (DZIECKO 6 L.) ~ 75 mmHg
MAP (DZIECKO 12-14 L.) ~ 80 mmHg
CPP < 40 Mm Hg oznacza znaczną
redukcję przepływu mózgowego krwi
Hipotensja
Ciśnienie skurczowe (SBP) < 60
mmHg, lub < 70+(2 x wiek)
Zwolnienie powrotu
włośniczkowego (> 2 s)
Hipotensja
Krystaloidy – 0,9 % NaCl , ew Ringer
Koloidy
Aminy katecholowe
(Dopamina 5-10
g/kg/min)
7,5% NaCl (4 ml/kg)
Dopamina
10 kg i 10 gamma
100 gamma/min = 600/godz
600 gamma = 0,6 mg
0,6mh/godz i rozp. 0,6 mg w 5 ml
w 50 ml 6 mg i 5 /godz wlew
Hipertensja
(nadciśnienie tętnicze)
Wyrzut katecholamin, pobudzenie, ból
Leczenie:
Leki uspokajające
Leki p. bólowe (pyralgin, paracetamol,
morfina)
Leki blokujące receptory
adrenergiczne (labetalol, esmolol)
W przypadku pogorszenia
stanu neurologicznego:
Intubacja i wentylacja mechaniczna
lub jej nasilenie
20 % mannitol w dawce 1,0 g/ kg m.c
Furosemid – 1 mg/kg
7,5 % NaCl
Wskazania do intubacji
< 8 pkt. w skali Glasgow
Brak obronnych odruchów
krtaniowych
Hipoksja przy oddychaniu tlenem
Spontaniczna hiperwentylacja
Osłabienie napędu oddechowego
Drgawki
Postępowanie
wewnątrzszpitalne
Prawidłowa wentylacja
Normotensja
Diuretyki
Sedacja i analgezja
Leki zwiotczające
Barbiturany
Profilaktyka (p. drgawkowa, owrzodzenia
stresowego, antybiotykoterapia)
Monitorowanie
Ekg, oddech, saturacja (SpO
2
)
Tętno
Temperatura
Ciśnienie tętnicze
OCŻ
Diureza
EtCO
2
ICP
SvjO
SjvO
2
Pomiar ICP
Monitorowanie
ICP (czujnik w rogu komory bocznej
lub w miąższu mózgowia)
Przepływ krwi w dużych tętnicach
mózgu (met. Doplera)
SjO
2
sat. hemoglobiny w opuszce
żyły szyjnej
PbrO
2
tkankowa prężność tlenu w
mózgu
Terapia płynowa:
Po wstępnej stabilizacji ograniczenie do 70%
zapotrzebowania (do 40-50% przy cechach
ciasnoty w-czaszkowej), o ile rzut serca i
perfuzja tkankowa są prawidłowe, a diureza
> 0.5 ml/kg/godz
Diuretyki - pętlowe (i osmotyczne, o ile nie
uszkodzona jest bariera krew- mózg)
Osmolarność osocza 290-300 mosm/l
Leki osmotyczne
Wzrost objętości krwi krążącej, wzrost
OCŻ, obniżenie hematokrytu i wzrost
przepływu tkankowego
MANNITOL 1,0 g/ kg m.c
pod kontrolą bilansu płynowego,
OCŻ, diurezy, osmolalności,
jonogramu
7,5% NaCl 1-2,5 ml/ kg m.c
Diuretyki pętlowe
Furosemid 0,2-0,4 mg/ kg m.c
Zmniejsza zawartość wody w
tkankach i hamuje wytwarzanie
płynu mózgowo-rdzeniowego.
Barbiturany
Tiopental 4-6 mg/ kg m.c we
wlewie
W przypadku braku reakcji na
dotychczasowe leczenie
Leczenie operacyjne
Drenaż komorowy
Kraniektomia dekompresyjna
Metylprednisolon w urazie
rdzenia kręgowego
Nie później niż w 8 godzinie po urazie
Dawka 30 mg/kg (przez 15 Minut)
Po 45 min jednorazowy wlew 23
godzinny
w dawce 5.4 mg/kg/godz
Powikłania
Drgawki
Zapalenie opon mózgowych
Pourazowa odma czaszkowa
Wodogłowie
Przewlekły krwiak podoponowy
Podostry krwiak podoponowy
Padaczka pourazowa