ggggggDDDDisnbckkaLPREWSAM

Diagnostyka laboratoryjna

chorób

wątroby i dróg żółciowych.

dr n. med. Marek Łobos

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej

Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i

Molekularnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Wirusowe zapalenia wątroby (WZW) - choroba wątroby

wywołana przez szereg wirusów:

•

pierwotnie hepatotropowe: A, B, C, D, E, G

oraz

•

wtórnie hepatotropowe:

wirus cytomegalii (CMV),

Epsteina-Barr (EBV),

wirusy opryszczki zwykłej HSU-1, HSU-2.

W praktyce najczęściej spotyka się WZW

wywołane przez wirusy typu A, B i C.

DIAGNOSTYKA WIRUSOWYCH ZAPALEŃ

WĄTROBY

BUDOWA WIRUSA:

Wirion HBV ma okrągły kształt, składa się z rdzenia, który

zawiera:

DNA wirusa (HBV-DNA),

polimerazę

DNA

spełniającą

rolę

odwrotnej

polimerazę

DNA

spełniającą

rolę

odwrotnej

transkryptazy,

białko rdzenia oznaczane jako

HBcAg,

białko oznaczane jako

HBeAg,

którego obecność w

surowicy świadczy o aktywnej replikacji wirusa,

Wirion opłaszczony jest

białkiem powierzchniowym

–

HBsAg

Okres wylęgania trwa 15-180 dni.

•



aktywności ALT

i w mniejszym stopniu

AST

w surowicy krwi

– jest wskaźnikiem uszkodzenia miąższu wątroby. Wzrost

aktywności aminotransferaz pojawia się w okresie

przedżółtaczkowym i zmniejsza się do wartości prawidłowych

po upływie kilku tygodni wraz ze zdrowieniem chorego.

Aktywność aminotransferaz przekracza zwykle wielokrotnie

wartość normy,

bardziej zwiększa się aktywność ALT niż AST,

co powoduje



wartości wskaźnika de Ritisa (AST/ALT) poniżej

Pacjent jest uznawany za wyleczonego gdy badania wykażą:

Pacjent jest uznawany za wyleczonego gdy badania wykażą:


zanik HBsAg i wytworzenie anty-HBs,



zjawisko to poprzedzone jest serokonwersją w układzie

HbeAg/anty-Hbe - pojawieniem się przeciwciał anty–Hbe i

eliminacją HBeAg z surowicy. Fakt ten interpretuje się jako

zahamowanie replikacji HBV.

LABORATORYJNE WSKAŹNIKI OWZW B

BUDOWA WIRUSA:

BUDOWA WIRUSA:


Materiał genetyczny to RNA, który zawiera informację o

3 białkach strukturalnych niezbędnych do utworzenia

cząsteczki wirusa i 4 białkach niestrukturalnych

niezbędnych w procesie replikacji.

HCV zaliczany do rodziny

flaviviridae

, wykazuje duże

zróżnicowanie genetyczne. Poznanych jest 6 głównych

genotypów.

W Polsce najczęstszym genotypem jest genotyp 1b, który

stwierdzono u ponad 80% zakażonych.

Wstępne testy - badania serologiczne do

ustalenia czynnika etiologicznego w

podejrzeniu owzw.



anty HAV IgM

- wykrywa ostre WZW typu A



HBsAg

- wykrywa ostre lub przewlekłe WZW typu



anty-HBc IgM

- wykrywa ostre WZW typu B



anty-HCV

- wykrywa ostre lub przewlekłe WZW typu

w przypadku gdy jest diagnostycznie

niewystarczające musi być uzupełnione

oznaczeniem obecności HCV RNA w

surowicy

•



aktywności ALT i AST w surowicy świadczy za

uszkodzeniem komórek wątrobowych.

•

Oznaczanie ALT i AST - testy skriningowe do wykrywania

uszkodzeń i zapaleń wątroby niezależnie od etiologii.

•

Wartości ALT i AST nie przekraczające 2-3 krotności normy

spotyka się w:

- przewlekłych zapaleniach wirusowych wątroby,

- autoimmunologicznych zapaleniach wątroby,

- po alkoholu, hemochromatozie,

- rzadziej po terapii lekami (statyny, fibraty, sulfonamidy),

•

Wartości ALT i AST 3-10 x przekraczający normę występują:

- zapalenie wątroby, cholestaza,

•



aktywności ok. 10x (lub >15x)

przekraczający

normę

może

być

przekraczający

normę

może

być

wywołany przez :

- ostre WZW,

- toksyczne uszkodzenie wątroby (zatrucie lekami,

czterochlorkiem węgla, chloroformem, pestycydami,

muchomorem sromotnikowym i innymi toksynami),

- autoimmunologiczne zapalenie wątroby o ostrym

przebiegu,

- chorobę Wilsona,

- nowotwory wątroby,

- zapalenie dróg żółciowych, niedrożność kanalików

żółciowych, kamicę żółciową, zwłóknienie

przewodów żółciowych,

Przydatność diagnostyczna wyliczania

wskaźnika de Ritisa (AST/ALT)

•

Wyliczenie

wskaźnika de Ritisa (AST/ALT)

ma na celu ocenę

stopnia uszkodzenia wątroby spowodowanego np. spożyciem

toksycznych

dawek

alkoholu,

zatruciem

środkami

toksycznych

dawek

alkoholu,

zatruciem

środkami

hepatotoksycznymi, toksozami polekowymi.

•

Największa przydatność

przy umiarkowanym (mniej niż 5-

krotnym) przekroczeniu norm aminotransferaz.

•

Nie powinien być wyliczany

przy dużym (więcej niż 15-krotnym)

ani przy prawidłowej aktywności aminotransferaz.

•

Wskaźnik <1 sugeruje:

- WZW (ostre i przewlekłe),

- hemochromatozę,

- uszkodzenie polekowe i toksyczne,

- autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

•

Wskaźnik >1 może świadczyć o:

- alkoholowej chorobie wątroby,

- marskości wątroby,

- pozawątrobowej przyczynie (np. hemoliza surowicy, choroby

mięśni i tarczycy).



aktywności ALP w patologii obserwuje

się:

cholestaza wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa,

choroby wątroby: zapalenia, marskość

nowotwory wątroby

Aktywność ALP oznacza się :

•

W celu rozpoznania cholestazy

zewnątrzwątrobowej.

•

W celu rozpoznania uszkodzenia hepatocytów

spowodowanego cholestazą

wewnątrzwątrobową.

•

Proteaza obecna we wszystkich tkankach, szczególnie w

nabłonku dróg żółciowych.

•

Czuły wskaźnik kamicy przewodu żółciowego

wspólnego – cholestazy

oraz

przerzutów

nowotworów

wątroby

przerzutów

nowotworów

wątroby

pacjentów

Aminopeptydaza leucynowa LAP



aktywności GTP obserwuje się:

w ostrych i przewlekłych chorobach wątroby, dróg

żółciowych, zwłaszcza związanych z zastojem żółci w

drogach odprowadzających - cholestazą,

w alkoholowej chorobie wątroby – aktywność wzrasta

bardziej niż aktywność aminotransferaz

w nowotworach

przy zażywaniu leków – barbiturany, fenytoina,

estrogeny

5’-NUKLEOTYDAZA



specyficzny



aktywności w przypadku

cholestazy,



Wada: wzrost aktywności obserwuje się

dopiero wtedy gdy, dochodzi już do wyraźnego

wzrostu aktywności ALP oraz GTP, co zmniejsza

częściowo znaczenie tego badania.



Oznaczanie bardziej przydatne do

potwierdzenia cholestazy niż jej wykrycia.

Marker wydolności wątroby w zakresie

syntezy białek.



aktywności ChE obserwuje się:

- we wszystkich przewlekłych chorobach i

zapaleniach wątroby,

- w marskości wątroby,

- w przerzutach nowotworowych

CHOLINOESTERAZA (ChE)

Diagnostyka laboratoryjna ALD

•

Laboratoryjne wskaźniki ALD:

Transferyna,

AST (przewaga), ALT – umiarkowany wzrost do 10-

krotnego,

GTP - w czynnym alkoholizmie znaczne podwyższenie

aktywności,

MCV (średnia objętość erytrocytu) znacznie zwiększona w

wyniku niedoborów kwasu foliowego oraz uszkodzenia

przez etanol błony komórkowej erytrocytów

Ocena progresji włóknienia wątroby

Diagnostyka wrodzonej

hemochromatozy



Wskaźnik wysycenia transferyny



Obniżona utajona zdolność wiązania żelaza < 28 µmol/l



Obniżona całkowita zdolność wiązania żelaza < 45

µmol/l



Oznaczenie stężenia ferrytyny



Oznaczanie w surowicy hepcydyny-25 – obniżone



AST i ALT umiarkowanie podwyższone – trzykrotność

wartości prawidłowej



W typie 1 hemohromatozy oznaczanie dwóch rodzajów

mutacji C282Y i H63D genu HFE



Biopsja wątroby – stwierdza się znacznie zwiększoną

zawartość żelaza ze złogami w komórkach wątroby,

stłuszczenie hepatocytów i włóknienie miąższu

Badania rekomendowane w

autoimmunologicznych chorobach wątroby

•

Podstawowy profil wątrobowy (liver

basic profile) – autoprzeciwciała

najczęściej występujące:

ASMA, ANA, AMA, LKM-1 w mianie >

1:40 - 80.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ONW:

•

Monitorowanie poziomu glikemii (wskazane co

godzinę z uwagi na hipoglikemię)

•

Oznaczanie i monitorowanie czasu PT (wydłużenie

czasu PT >4-6 s, wzrost INR >1,5)

•

Monitorowanie stężenia czynnika V

•

Monitorowanie morfologii krwi (małopłytkowość)

•

Oznaczanie BIL

•

Monitorowanie gazometrii krwi – rkz i elektrolitów

•

Ocena klirensu CREAT

•



aktywności aminotransferaz, nieraz do dużych

wartości

•



stężenia amoniaku

•

Zwiększone stężenie mleczanów

•

Jeśli dołączy się niewydolność nerek to zwiększone

stężenie kreatyniny

Diagnostyka laboratoryjna HCC

(HCC – hepatocellular carcinoma – nowotwór pierwotny wątroby)



Wzrost stężenia

-fetoproteiny

od 500 do 10 tys.

ng/ml. Bardzo wysokie stężenia wskazują na

agresywny wzrost guza.



Wzrost stężenia

BIL, aktywności FA i GTP

jest

wskaźnikiem naciekania dróg żółciowych.

Test ELF

•

Test ELF ułatwia diagnozę i ocenę nasilenia włóknienia

wątrobowego u pacjentów z objawami przewlekłej

choroby wątroby.

•

Wynik ELF łączy oznaczanie trzech biomarkerów w

surowicy krwi:

Kwas hialuronowy (HA),

N-końcowy propeptyd prokolagenu typu III

(PIIINP),

Tkankowy inhibitor metaloproteinazy 1 (TIMP-1)

Wyniki oznaczeń powyższych biomarkerów przeliczone

według algorytmu dają wynik ELF, który koreluje z

poziomem zwłóknienia wątroby stwierdzonym podczas

biopsji wątroby.

Europejskie Stowarzyszenie ds. Badań nad Wątrobą (European Association for the

Study of the Liver – EASL) zatwierdziło test ELF jako metodę alternatywną dla

biopsji wątroby.

PIERWOTNE STWARDNIAJĄCE ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

Badania laboratoryjne:

•



aktywności ALP i GTP w surowicy (najczęściej 2-10 krotnie)

oraz AST i ALT (najczęściej 2-4 krotnie)

•



stężenie BIL cał. w surowicy

•

Hipergammaglobulinemia – zwiększenie stężenia

IgG i IgM (45%-80% chorych)

•

Obecne autoprzeciwciała:

p/jądrowe (ANA) – u 80% chorych,

przeciwko m. gładkim (ASMA) – u 20-50% chorych,

p/c okołojądrowe przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA) –

u 30-80% chorych

Document Outline