Michał Myśliwiec

Diagnostyka chorób nerek

Klinika Nefrologii

i Transplantologii AMB

Koszty leczenia PNN (PLN)

Hemodializa

Hemodializa: 60-70 tys/rok

Dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa: 60 tys/rok

Transplantacja

Transplantacja:

1 rok: 36 tys
następne: 22 tys

tętnica

międzypłatowa

tętnice

międzypłacikowe

tętnice

łukowate

piramidy

tętnica
nerkowa

miedniczka

moczowód

Rola nerek

• Utrzymanie stałości środowiska

wewnętrznego: izo-wolemii, tonii, jonii,pH

• Wydalanie produktów przemiany materii

• Produkcja: epo, 1,25(OH)D

, AII, Et-1, PG

• Degradacja m.in.insuliny

WCHŁANIANIE

FILTRACJA

WYDZIELANIE

Wchłanianie/wydzielanie cewkowe

Losy sodu w nefronie

75%

20%

ATP

STRONA LUMINALNA

ANTYLUMINALNA

ŚWIATŁO

CEWEK

NABŁONEK

CEWEK

PRZESTRZEŃ

OKOŁOCEWKOWA

Cewkowe wchłanianie Na

i wydzielanie K

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

100

klirens kreatyniny (ml/min)

1
0

Stężenie

kreatynin

y (mg/dl)

Skąpomocz (oliguria)

Skąpomocz (oliguria)- <400 ml/d

Bezmocz (anuria)

Bezmocz (anuria)- <100 ml/d

Wielomocz (polyuria)

Wielomocz (polyuria)- >2000 ml/d

Wielomocz

PRZYCZYNY:

- psychogenna polidypsja

- moczówka prosta

- cukrzyca

- choroby układu moczowego

* śródmiąższowe choroby nerek

* PNN

* po ONN

* hipokaliemia, hiperkalcemia

Wzmożone pragnienie

Wzmożone pragnienie- polydypsja

Częste oddawanie moczu

Częste oddawanie moczu- pollakisuria

Dużo moczu w nocy

Dużo moczu w nocy- nycturia

Bolesne oddawanie moczu

Bolesne oddawanie moczu- dysuria

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu- incontinentia urinae

Przewodnienie

( objętości płynu

zewnąrzkomórkowego)

 Nadciśnienie

 Cwał S

 Wypełnienie żył szyjnych

 Powiększenie wątroby

 Objaw wątrobowo - szyjny

 Obrzęki ciastowate

 Rzężenia w dole płuc

 Płyn w opłucnej

 Ascites

Odwodnienie

( objętości płynu

zewnąrzkomórkowego)

 Ortostatyczne obniżki ciśnienia skurczowego

> 15mmHg

 Ortostatyczne przyspieszenie tętna >

15/min

 Brak wypełnienia żyły szyjnej
 Skóra sucha, nieelastyczna
 Suchość śluzówek
 Obniżenie napięcia gałek ocznych

Kliniczne cechy

odwodnienia

 zmęczenie
 tachykardia
 turgoru skóry
 hipotensja
 ortostatyczne zawroty głowy
 splątanie
 letarg

Laboratoryjne cechy

odwodnienia

 ciężaru właściwego moczu
 Na w moczu ( 10 mEq/l)

 w surowicy

 albumin w surowicy krwi
 Hematokrytu

moczn
ik

kreatyniny

Badania w chorobie nerek

• Kreatynina
• Mocznik
• Kwas moczowy
• OB,CRP,Morfologia
• Na,K,Ca,Mg,P,pH,pCO

, HCO3

• Lipidy, proteinogram
• C

,ANA,ANCA, APL,anty-GBM,-DNA

Dobowa zbiórka moczu

I dzień

opróżnić pęcherz moczowy o 7

każdą następną porcję moczu zbierać

II dzień

o 7

oddać ostatnią porcję moczu do zbiórki

Normy

 

300 250 4 150

Kwas moczowy

800 750

Szczawiany

50 50 0,73

Cytryniany

500 750

mg/kg/d

mg/gCREA/d

mg/d

Ocena filtracji kłębuszkowej

(GFR)- klirens (C):

• C inuliny (80-120 ml/min)- niepraktyczny

• C endog. kreatyniny (10% wydziel. cewk.)

• C preparatów jodowych (bad. naukowe)

• Stęż. cystatyny C (ujemna korel. z GFR)

Kreatynina w surowicy krwi

0.7-1.4 mg/dl (x88.4)
62-124 mol/l

Mocznik w surowicy

20-40 mg/dl (x0.165)
3.3-6.6 mmol/l

Przesączanie kłębuszkowe

Klirens kreatyniny

Kreat. Mocz x DZM (ml)

Kreat. Sur. X 1440

- klirens kreatyniny w ml/min

- stężenie kreatyniny w surowicy w mg/dl

Klirens kreatyniny wg Cockrofta i Gaulta

72 x P

(140 - wiek) x masa ciała (kg)

(x 0.85)

Cewki nerkowe

• Proksymalne: glikozuria, aminoacyduria,

fosfaturia, 

mikroglobulinuria,



mikroglob., NAG,

S-transferaza- -glutationowa

• Dystalne: wydalanie H

izozym  transferazy glutationowej

Ocena funkcji cewek

- próba zagęszczania moczu

- próba zakwaszania moczu

- oszczędzanie sodu

- białkomocz cewkowy

Mocz- bad. ogólne

• pH
• barwa
• zmętnienie
• gęstość względna (>1.023 , senior>1.021)
• białkomocz >150mg/dobę
• erytocyty, leukocyty, wałeczki, kryształy
• urobilinogen, bilirubina, glukoza

Ciężar właściwy moczu

Hipostenuria < 1.004

Izostenuria = 1.010

Białkomocz

• Przednerkowy: Hb, mioglob., paraproteiny

• Nerkowy: kłębuszki, cewki, zakrzepy

• Pozanerkowy: stany zapalne dróg

moczowych

Białkomocz

- KŁĘBUSZKOWY

- CEWKOWY

- Z PRZEŁADOWANIA

- CZYNNOŚCIOWY

Białkomocz czynnościowy

- ORTOSTATYCZNY

- WYSIŁKOWY

- GORĄCZKA

- INNE (ZIMNO)

- PAPIEROSY

Białkomocz ortostatyczny-

próba

- po nocy chory oddaje mocz do sedesu

- w ciągu dnia zbiera mocz- „porcja dzienna”

- po zbudzeniu się oddaje mocz do innego

naczynia- „porcja nocna”

Krwinkomocz i krwiomocz

(>3 M , >5 K)

• Przednerkowe (skazy krwotoczne)

• Nerkowe: zap. kłębuszkowe, neo,

śródmiąższowe, vasculitis, torbiele

• Pozanerkowe: kamica, prostata, neo,

urazy, naczyniaki pęcherza, powysiłkowy

Erytrocyturia

LEUKOCYTY

Erytrocyty dyzmorficzne

AKANTOCYTY

Krwiomocz

kłębuszkowy

pozakłębuszkowy

wałeczki

dysmorfia

proteinuria

skrzepy

+/-

-   p o r fi r i a
-   l e k i
-   p o k a r m

h e m (- )

- h e m o g l o b i n u r i a

o s o c z e c z e r w o n e

- m i o g l o b i n u r i a

o s o c z e - n o r m a

h e m (+ )

n a d s ą c z c z e r w o n y

- h e m a tu r i a

o s a d c z e r w o n y

c z e r w o n y m o c z

Czerwony mocz

(różnicowanie)

Test paskowy na krew

mikroskop

Erytrocyturia
+

Erytrocyturia

Surowica jasna

-mioglobinuria

Surowica

czerwona-

hemoglobinuria

Test na
urobilinogen

Porfiria

moczany,
buraki,
leki,
barwniki

Leki zmieniające barwę

moczu na czerwony

- adriamycyna

- rifampicyna

- sulfametoksazol

- nitrofurantoina

- chinina

- desferal

- metyldopa

- ibuprofen

- fenacetyna

- chlorochina

zak.ukł.mocz.

kamica

wysiłek

uraz

endometr.

Hemogl. SS/SA

APKD

nowotwór

BPH

kłęb. zap. nerek

wiek

ła

pęcherz

nerka

prostata

Najcz.przycz. krwinkomoczu

kłębuszkowego

• Nefropatia IgA
• Zespół Alporta
• Choroba cienkich błon podstawnych
• Poinfekcyjne kzn
• Glomerulopatia mezangialno-włośniczkowa
• LED, Zesp.Sch.-Henocha
• Vasculitis
• Zapalenie wsierdzia

Leukocyturia >5

• Infekcje nerek i dróg moczowych
• ŚZN (np. polekowe), KZN, Vasculitis
• Przednerkowe: wysiłek, goraczka,

odwodnienie, niewyd. krążenia

• Stany zapalne narządów sąsiadujących
• Skaza dnawa, hiperoksaluria

Leukocyturia

„

Jałowa” leukocyturia

- GRUŹLICA NEREK

- ATYPOWE ZUM

(CHLAMYDIA, MYCOPLASMA)

Wałeczkomocz

• szkliste
• ziarniste i erytrocytarne
• nabłonkowe
• cewek nerkowych
• leukocytarne
• hemoglobinowe, mioglobinowe
• tłuszczowe
• woskowe

Wałeczek erytrocytarny

Wałeczek leukocytarny

Wałeczki ziarniste i woskowe

Kłębusz. zapalenia nerek-

mocz

• Proliferacyjne: krwiomocz, białko+

+,erytr. dysmorficzne,wałeczki
erytrocytarne+ziarn.

• Nieproliferacyjne: pieniący się mocz,

białkomocz+++, erytrocyturia +/-,
wałeczki ziarniste, lipiduria, wał. cewek
nerkowych

Błoniaste KZN

Może być objawem raka

- oskrzela

- jelita grubego

- sutka

Krystaluria

• Leki
• Cystyna, tyrozyna, leucyna, ksantyna
• Kw. mocz. i moczany, szczawiany, fosforany

Ca i Mg amonowy (też u zdrowych)

Kryształy kwasu moczowego

Kryształy szczawianu wapnia

Kryształy cystyny (patognomoniczne w cystynurii)

Kryształy fosforanu magnezowo-amonowego

struwitowe (pH>7)

Obrazowe metody

badania nerek

• USG i Doppler
• Rtg (przeglądowe, urografia, pielografia, CT

zwykła i spiralna, angiografia,

• Jądrowy rezonans magnetyczny
• Scyntygrafia i renografia (DMSA- morfologia,

DTPA - czynnościowe)

• Renograficzny test kaptoprylowy
• Renografia diuretyczna, scyntygr. mikcyjna

ULTRASONOGRAFIA

Zastój moczu w UKM w nerce przeszczepionej

ULTRASONOGRAFIA

Kamica odlewowa obu nerek

RTG przeglądowe (bez kontrastu)

Urografia, obustronne wodonercze

UROGRAFIA

„

Stojące moczowody”

Zwężenie lewej t. nerkowej

ARTERIOGRAFIA

Miażdżyca

Dysplazja włóknisto-mięśniowa

ARTERIOGRAFIA

Mikrotętniaki

Obraz „amputacji”

małych tętniczek

Guzkowe zapalenie tętnic

ARTERIOGRAFIA met. REZONANSU

MAGNETYCZNEGO

Obustronne zwężenie tt. nerkowych (przekrój osiowy)

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Opóźnione wydalanie moczu cieniującego z prawej nerki

Lewy moczowód- prawidłowy, nieposzerzony

WENOGRAFIA

Zakrzepica lewej

żyły nerkowej

Biopsja nerki- wskazania

•

Z. nerczycowy oporny na steroidoterapię

•

Białkomocz o niejasnej etiologii

•

Nawracający krwiomocz

•

ONN o niejasnej etiologii

•

Choroby układowe z zajęciem nerek

•

Upośledzona czynność nerki przeszczepionej

Biopsja nerki-

przeciwskazania

• Brak zgody i współpracy z chorym
• Jedna nerka
• Skaza krwotoczna i duża anemia Ht<20%
• Duże nadciśnienie >170/105
• Wielotorbielowatość nerek
• Zmiany ropne skóry lub nerek
• wodo- i roponercze, neo, tętniaki

Zespoły w chorobach układu

moczowego

- ONN

- PNN

- OZ nefrytyczny

- zespół nerczycowy

- ZUM

- uropatia zaporowa

- wady cewkowe

- bezobjawowe zmiany w moczu

- nadciśnienie tętnicze

Ostre ŚZN

(Lameire 1997)



laktamowe

NLPZ

czas leczenia

2 tyg

1/2 roku

gorączka, wysypka,

80%

19%

eozynofilia

<1%

83%

najczęściej

metycylina

fenoprofen

dializy

17%

36%

Toczeń rumieniowaty

uogólniony

• Wykwity na skórze twarzy (motyl)
• Toczeń skórny krążkowy
• Nadwrażliwość na słońce
• Owrzodzenia j. ustnej
• Zapal. opłucnej i osierdzia
• Zap. stawów bez nadżerek
• Białkomocz, wał. ziarniste
• Neurologiczne, hematologiczne, serologia

SLE - serologia

• Komórki LE, przeciwciała anty-dsDNA,

anty -Sm, WR+, ANA, obniżenie
dopełniacza

Hiperkaliemia

• Zaawansowana niewyd. nerek (ostra?)
• Kwasica metaboliczna
• Zakażenia
• Krwawienie z pp.
• Leki moczop. oszczędzające K
• Beta adrenolityki
• IKA (inhibitory konwertazy

angiotensyny)

Cewkowo śródmiąższowe

nefropatie

Ostre

– bakteryjne
– niebakteryjne (ATN, AIN)

Przewlekłe

– bakteryjne
– niebakteryjne
– martwica brodawek nerkowych

Przewlekłe ŚZN

- infekcje

- leki

- toksyny

Przewlekłe nefropatie

niebakteryjne

 metaboliczne
 toksyczne
 obstrukcyjne
 rtg
 bałkańskie
 polekowe
 dziedziczne ( np. Zespół Alporta)

Objawy przewlekłych chorób

cewkowo-śródmiąższowych

• Zwiększona diureza
• Białkomocz <1.5g/d i leukocyturia
• Anemia niewspółmiernie duża
• Kwasica metab.( stężenia Cl w moczu)
• Utrata Na z moczem
• Wzrost stęż. kw. mocz. we krwi
• Blizny w USG

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78