•
-utworzenie bazy danych o chorym
•
-identyfikacja obecności podstawowej
dysfunkcji układu nerwowego
•
-identyfikacja stanów bezpośrednio
zagrażających życiu pacjenta
•
- zgromadzenie danych stanowiących
podstawę diagnozy pielęgniarskiej –
problemy pielęgnacyjne, oraz problemy
wymagające współdziałania
-określenie wpływu dysfunkcji
neurologicznej na funkcjonowanie
biopsychospołeczne pacjenta,
- określenie trendu w stanie potrzeb i
problemów pielęgnacyjnych oraz
umożliwienie modyfikacji planu opieki
przez porównywanie wyników oceny
bieżącej z wynikami oceny
poprzedzającej
Rezultatem oceniania jest
sformułowanie oceny, czyli w pewnym
znaczeniu – rozpoznania – diagnozy.
1.Ocena wyjściowa
2. Ocena bieżąca
3. Ocena porównawcza
4. Ocena końcowa
Ocena:
-
Stanu świadomości
-
Źrenic i ruchomości gałek ocznych
-
Podstawowych parametrów życiowych
-
Wybranych aspektów układu ruchu
-
Wybranych aspektów czucia
-
Wybranych funkcji poznawczych
-
Komunikowania się
Ocena:
-
Wybranych aspektów funkcji nerwów
czaszkowych
-
Sprawności w czynnościach
samoopiekuńczych i życia codziennego
-
Funkcji pęcherza moczowego i jelita
grubego
-
Psychologicznej reakcji na dysfunkcję i
chorobę układu nerwowego
•
Aspekt ilościowy- osłabienie lub zanik
wrażliwości na stymulację oraz
reaktywności na bodźce zewnętrzne i
wewnętrzne
•
Aspekt jakościowy – upośledzenie
procesów poznawczych, sprawności
intelektualnej, spójności myślenia,
pogorszeniem rozumienia , kojarzenia,
zanikiem krytycyzmu, ubóstwem
ruchowym lub pobudzeniem
SKALA GCS 3-15( senność, stan
przedśpiączkowy, śpiączka)
•
Odruch źrenic na światło,
•
Odruch na zbieżność i nastawność-
akomodacyjny
•
Odruch rzęskowo- rdzeniowy
•
Ustawienie i ruchy gałek ocznych
•
Podwójne widzenie- diplopia
•
Mimowolne ruchy gałek ocznych,
oczopląs
•
Zaburzenia napięcia mięśniowego:
•
- wzmożone napięcie mięśni- hipertonia,
spastyczność- objaw scyzorkowy, najpierw
opór znaczny przy zginaniu i prostowaniu
kończyny, potem nagle słabnie( udary, SM,
guzy mózgu)
•
- sztywność mięśniowa -objaw rury ołowianej
lub koła zębatego( choroba Parkinsona)
•
Obniżone napięcie mięśni- hipotonia,
wiotkość z zanikami mięśni- , np. w
chorobach móżdżku-
To zdolność do pokonania oporów
zewnętrznych lub przeciwstawienia się
im kosztem wysiłku mięśniowego.
Niedowład
Porażenie
Do oceny skala Lovetta
Niedowład wiotki- uszkodzenie dolnego
neuronu ruchowego
Niedowład spastyczny - uszkodzenie
górnego neuronu ruchowego
Trudności i ograniczenia ruchomości
stawów
Obserwacja pacjenta podczas chodzenia:
postawa , ułożenie ciała, sposób
poruszania się/chodzenia chód koszący,
brodzący
Występowanie ruchów
mimowolnych( drżenie, ruchy pląsawicze,
atetoza, balizm, dystonie, tiki,akatyzja.
Powierzchniowego: dotyku, bólu,
temperatury
Głębokiego< czucia ułożenia, ruchu,
wibracji, stereognozji, ucisku, oporu
•
Orientacja:
1. allopsychiczna:miejsce, czas, aktualna
sytuacja
2. autopsychiczna: własna tożsamość
Uwaga
Pamięć
Można zastosować skalę Mini Mental
State Examination
Zaburzenia stanu funkcjonalnego
obszarów korowych nadawania i
odbioru mowy, powodujące dysfazję
lub afazję- trudności w tworzeniu i
rozumieniu języka mówionego,
pisanego, czy też migowego
Afazja ruchowa BROCA
Afazja czuciowa Wernickiego
•
spowodowane uszkodzeniem aparatu
wykonawczego mowy ( mięśnie warg,
języka, podniebienia, strun głosowych) i
układów koordynujących ( droga korowo-
opuszkowa, korowo- rdzeniowa do jąder
ruchowych odpowiednich mięśni,
móżdżek, układ piramidowy)
DYZATRIA, ANATRIA( miastenia, SM, Choroba
Parkinsona)
Są to zaburzenia mowy a nie zaburzenia
językowe
Zaburzenia połykania – dysfagia
Choroby naczyniowe,
neurodegeneracyjne, guzy mózgu,
miastenia, neuropatie obwodowe,
zespoły pozapiramidowe
Trudności w magazynowaniu moczu:
częstomocz( powyżej 8 mikcji na dobę)
z naglącym parciem i nietrzymaniem
moczu
Trudności w oddawaniu moczu:
zaleganie moczu w pęcherzu,
oczekiwanie na mikcję, wymuszanie
mikcji, uczucie niepełnegoo próżniania
pęcherza
Zaparcia
Nietrzymanie stolca
Tętno
Ciśnienie tętnicze
Liczba i charakter oddechów
Temperatura ciała
Czynności samoopiekuńczych;
poruszania i przemieszczania się
Czynności instrumentalnych;
poruszanie się poza domem,
sprzątanie, robienie zakupów
Pełnienia ról społecznych: zawodowych
czy rodzinnych
•
Lęk
•
niepokój
•
Depresja
•
Frustracja
•
Złość
•
Cierpienie i ból duchowy
•
Poczucie żalu , bezsilności
•
Poczucie winy