Kontraktowanie usług
zdrowotnych
Kontraktowanie usług
zdrowotnych
Kontrakt jest umową pomiędzy stronami, która określa
wzajemne zobowiązania i wyznacza zasady prowadzenia
transakcji.
Kontraktowanie w handlu lub usługach polega na
przedstawieniu oferty klientowi, negocjacji kontraktu
oraz jego ostatecznej realizacji.
W sytuacji, gdy towarem jest przedmiot materialny,
kontrakt określa jego realną wartość. Podobnie jest w
przypadku usług.
Kontraktowanie usług zdrowotnych jest wysoce
specyficzne ze względu na charakter
sprzedawanego „towaru”.
Co to jest i skąd się wzięło pojęcie
„kontraktowanie usług zdrowotnych”
?
Pojecie kontraktowania w medycynie pojawiło
się wraz z wprowadzeniem w 1999 roku
reformy służby zdrowia.
Do tego czasu funkcjonowało ono raczej w
rolnictwie i w wielu gałęziach gospodarki,
kojarząc się nierozłącznie z zamówieniami na
z góry określony asortyment, wyprodukowany
w danym okresie, za który producent dostanie
wcześniej określoną zapłatę.
Tworząc nowy rynek usług
medycznych jego organizatorzy oparli
na przesłankach historycznych i
szerokich danych populacyjnych oraz
epidemiologicznych.
Biorąc pod uwagę analizę budżetów
poszczególnych jednostek w ciągu ostatnich 5
lat, liczbę hospitalizowanych w placówkach
lecznictwa stacjonarnego, liczbę porad
udzielanych w poradniach specjalistycznych,
wyjazdów załóg Pogotowia Ratunkowego, liczbę
podopiecznych w miejscu nauczania (w
przypadku poradni w miejscu nauczania
i wychowania) oraz przebywających w zakładach
opiekuńczo-leczniczych,
wprowadzono tak
zwaną stawkę za hospitalizację lub poradę.
W procesie kontraktowania „za
hospitalizowanego” ujawniło się
wiele nieprawidłowości w dążeniu
przez zarządzających do uzyskania
jak najlepszej pozycji finansowej
jednostki:
zwiększenie liczby hospitalizacji,
kilkakrotne przyjmowanie tego samego pacjenta na różne
oddziały szpitalne,
trudności z przyjęciem w przypadku pacjentów wymagających
wykonania drogich procedur,
pojawienie się limitów przyjęć, a więc zmniejszenie się
dostępności usług specjalistycznych,
unikanie kosztów własnych przez przerzucanie ich na pacjenta,
zwiększenie liczby porad specjalistycznych,
W procesie kontraktowania „za hospitalizowanego”
Wynikiem zwiększenia liczby porad
i hospitalizacji było wprowadzenie
przez NFZ limitów przyjęć, co
jeszcze bardziej utrudniło
pacjentowi dostęp do lekarza
specjalisty i placówki medycznej.
Co i według jakich
zasad kontraktuje NFZ?
Kontraktowanie usług medycznych
odbywa się na podstawie konkursu
ofert (Dz. U. nr 28 poz. 153 z 1997 r. oraz
Dz. U. Nr 148 poz. 978 z 1998 r.). W
rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej z 27.11.1998 roku zawarte są
szczegółowe przepisy dotyczące
przeprowadzania konkursów na zawieranie
przez NFZ umów o udzielanie świadczeń
zdrowotnych.
Zasady kontraktowania przez kasę
chorych
Lecznictwo stacjonarne
Lecznictwo stacjonarne. Jednostka
kontraktowa – hospitalizowany, hospitalizowany
z zabiegiem, leczony, osobodzień.
Hospitalizowany to klasyczny przykład pacjenta
na oddziale chorób wewnętrznych, kiedy bez
znaczenia dla płatności są: jednostka
chorobowa, długość pobytu, zakres wykonanych
badań dodatkowych, zabiegów diagnostycznych
(takich jak rtg, badania endoskopowe) lub
stosowane w terapii leki, wliczając preparaty
ordynowane „na ratunek”.
NFZ kontraktuje jedynie liczbę pacjentów
hospitalizowanych w ciągu roku, uściślając
w umowie procentowy udział
poszczególnych rozpoznań oraz wykonanych
u pacjentów procedur medycznych.
W ciągu roku można aneksami zmieniać profil
hospitalizacji w ramach ICD-9 w przypadku
zauważenia znaczącej zmiany ich liczby. Takich
zmian może zażądać zarówno świadczeniodawca,
jak i świadczeniobiorca.
Zasady kontraktowania przez kasę
chorych
Lecznictwo stacjonarne
W tym przypadku widzimy nieprawidłowe mechanizmy opisane
powyżej.
Nie występuje żaden bodziec dla personelu i zarządzających
placówką w kierunku ekonomizacji procesu leczenia, lepszego
kształcenia, kształtowania metod pozyskiwania pacjentów.
Jest to bez wątpienia system prosty, nie wymagający od personelu
medycznego wielu zmian w podejściu do pracy, jest więc w polskich
warunkach dość wygodny do wprowadzenia.
Nie wymaga on również komputeryzacji szpitali, która jest niezbędna
przy kontraktowaniu i rozliczaniu konkretnych procedur medycznych.
System ten można było wprowadzić jako pierwszy etap reformy, nie
wymagający dodatkowych środków finansowych od tak już biednych
i często zadłużonych placówek medycznych.
W krótkim czasie po rozpoczęciu
kontraktowania wprowadzono pojęcie
„hospitalizowany z zabiegiem”.
Pojęcie to stanowi pewnego rodzaju
przełom w kontraktowaniu, ponieważ
płatnik zauważa, że w procesie
diagnostyki i leczenia należy wykonać
konkretne czynności.
Podstawowa Opieka Zdrowotna.
Jednostka kontraktowa – porada, wizyta.
Wprowadzenie pojęcia Lekarza Rodzinnego i ogłoszenie jego
ogromnych uprawnień w systemie opieki zdrowotnej
stworzyło wrażenie powstania nowej, bez mała idealnej,
struktury realizującej 90% potrzeb zdrowotnych
społeczeństwa.
Wprowadzono system kontraktowania za „podopiecznego”,
różnicując ich pod względem wieku. Dało to taki rezultat, że
lekarz rodzinny musiał dysponować bardzo szeroką i drogą
bazą diagnostyczną, dysponując praktycznie sumą rządu 5
– 9 zł na pacjenta zaopcjowanego w miesiącu.
Oprócz tego nałożono na niego obowiązek opieki
całodobowej nad pacjentem.
Lecznictwo specjalistyczne.
Jednostka kontraktowa – porada.
Metoda kontraktowa „za poradę”
nie spełnia warunków realności
wysokości kontraktu, umożliwiając
niejednokrotnie wykorzystywanie
słabych punktów systemu, jak
choćby wielokrotne porady, wizyty
w celu przepisywania leków itd.
Medycyna szkolna i akademicka.
Jednostka kontraktowa – podopieczny
Zakres zakontraktowanej opieki obejmuje
pełny zakres usług medycznych na
poziomie ambulatoryjnym dla danej
populacji, ze wszystkimi wymaganiami
epidemiologicznymi i zasadami
profilaktyki (szczepienia, testy,
konsultacje ortopedyczne).
Opieka stomatologiczna.
Jednostka kontraktowa – punkt.
Stomatologia – dziedzina medycyny chyba
najbardziej sprywatyzowana – jest
kontraktowana na zasadzie punktowej.
Za określoną procedurę – określona liczba
punktów; każdy punkt ma wartość w złotówkach.
Idea słuszna, lecz zakres usług refundowanych
przez NFZ jest zbyt mały w stosunku do potrzeb, a
to rodzi konieczność dopłacania przez pacjentów
do wykonania zabiegów z własnej kieszeni.
Pomoc doraźna.
Jednostka kontraktowa – usługa.
Pomoc doraźna jest kontraktowana na zasadzie wyceny
(historycznie, a nie realnych kosztów) wyjazdu zespołu
lekarskiego lub porady ambulatoryjnej. Uwidaczniają
się tutaj liczne problemy z zamknięciem budżetów
poszczególnych stacji pogotowia ze względu na konflikt
interesów pomiędzy nimi a szpitalami.
Jednak obiektywnie trzeba stwierdzić, że na obecnym
etapie niedoskonałości systemu podstawowej
opieki zdrowotnej oraz wieloletnich
przyzwyczajeń społeczeństwa, system
kontraktowania pogotowia – pomijając jego zbyt
małą wartość w stosunku do potrzeb – jest
prawidłowy.
Zakłady Leczniczo-Opiekuńcze i
Paliatywne.
Jednostka kontraktowa – osobodzień.
Koszt osobodnia w tego typu
placówkach jest stosunkowo łatwy do
obliczenia, pozostaje wciąż problem
odpowiedniej kwalifikacji pacjentów.
Opieka środowiskowa.
Jednostka kontraktowa – usługa.
Pojawiła się również pozycja wcześniej nieznana, a
mianowicie świadczenia medyczne w warunkach
domowych.
Wcześniej każda poradnia rejonowa miała w swoim
zakresie obowiązków sprawowanie opieki nad pacjentami
przewlekle chorymi, posiadającymi uprawnienia do opieki
domowej z orzeczeniem komisji ZUS.
Obecnie NFZ kontraktują opiekę środowiskową jako
odrębną usługę medyczną. Jest podobnie jak
stomatologia wyceniana w skali punktowej, z
odpowiednia wartością finansową punktu.
Procedury medyczne
Najważniejszy punkt, stanowiący
przejście do meritum kontraktowania to
procedury medyczne. System od wielu
lat sprawdzony w krajach wysoko
rozwiniętych, o bardzo dużej
skuteczności, stanowiący klucz do
prawidłowego finansowania, a co za tym
idzie funkcjonowania służby zdrowia
Jest naturalne i oczywiste, że
tylko określenie
rzeczywistej wartości każdej wykonywanej
procedury medycznej przybliży nas do
wprowadzenia prawidłowego mechanizmu
finansowania usług medycznych.
System musi być wspólny dla całego systemu,
klasyfikacja finansowa lub punktowa musi być
jednolita dla całego kraju. Tylko w ten sposób
jesteśmy w stanie uzyskać sprawiedliwy i
jednolity system finansowania dla całego
systemu opieki zdrowotnej w Polsce.
Głównymi celami, możliwymi do osiągnięcia, są:
Zniesienie limitów świadczeń, czyli zwiększenie dostępności
świadczeń dla pacjentów.
Uzyskanie trwałego związku pomiędzy płatnością a poniesionymi
kosztami.
Ustalenie równych zasad finansowania wszystkich jednostek
Uzależnienie dochodów szpitali od: wyposażenia placówki,
kwalifikacji kadry medycznej, umiejętności zdobycia pacjenta.
Motywowanie świadczeniodawców do zwiększania skuteczności
działania i jakości świadczeń.
Umożliwienie rozwoju dobrze zarządzanych placówek oraz
wymuszenie restrukturyzacji i ewentualnej likwidacji placówek
słabszych.
Uwarunkowania kontraktowania
procedur medycznych
Wprowadzenie systemu kontraktowania
procedur wymaga bardzo solidnego
przygotowania podmiotów realizujących.
Konieczna jest całkowita komputeryzacja
placówek, przygotowanie odpowiednich
programów bezpośredniej komunikacji
pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcą, które
umożliwi codzienne przekazywanie danych.
Odrębną sprawą jest przygotowanie wyceny procedur
medycznych.
Z jednej strony musi być ona oparta na rzetelnych
kalkulacjach obejmujących wszystkie rodzaje kosztów,
a z drugiej – zgodnie z przysłowiem „tak krawiec kraje,
jak mu materii staje” – musi być realna wobec
przychodów kasy chorych.
Niektóre oddziały wprowadziły kontraktowanie procedur
medycznych we wszystkich podstawowych dziedzinach
medycyny. Zniesiono limity, wprowadzono płynny system
płatności według rachunków na bieżąco wystawianych
przez szpital lub poradnie za wykonane usługi.
Kontraktowanie poza systemem kas
chorych
W codziennej praktyce spotykamy się na co dzień z
procedurami wysoko-specjalistycznymi, takimi jak:
transplantacje narządów,
leczenie schorzeń układowych,
zabiegi kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii i inne.
Te wszystkie procedury, których jest kilkadziesiąt, są
kontraktowane przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki
Społecznej odrębnymi umowami.
Kontraktowanie bezpośrednie
Jest to forma kontraktowania polegająca na bezpośredniej
sprzedaży usług zdrowotnych lub też zapewnianiu takich
usług przez zakład opieki zdrowotnej – odbiorcy usług.
Odbiorcą jest najczęściej firma, która zapewnia osłonę
zdrowotną swoim pracownikom.
Kontraktowanie bezpośrednie jest
charakterystyczne dla rynku usług zdrowotnych o
małej konkurencji oraz nie wykształconych
ubezpieczeniach społecznych.
Kontraktowanie bezpośrednie ma jednak duże znaczenie
w medycynie przemysłowej, także w krajach o dużym,
konkurencyjnym rynku usług zdrowotnych.