Leczenie chirurgiczne chorób skóry.

Choroby skóry

spotykane w praktyce

chirurgicznej.

Zmiany łagodne,

przednowotworowe

oraz nowotwory skóry.

Lek. Piotr Misiak

Budowa skóry

Skóra składa się z 3 warstw:

Naskórek (epidermis): warstwa zewnętrzna

pełniąca funkcję ochronną i rozrodczą, która

posiada barwnik (melaninę) nadającą włosom i

skórze barwę. Naskórek dzieli się na 4 lub 5

warstw. Są to (od dołu)

warstwa podstawna (stratum basale)

warstwa kolczysta (stratum spinosum)

warstwa ziarnista ( stratum granulosum)

warstwa jasna (na stopach i dłoniach st.

lucidum)

warstwa rogowa (stratum corneum)

Budowa skóry

Skóra właściwa (cutis vera) warstwa

środkowa; zawiera receptory,

naczynia, nerwy, gruczoły. Jest

warstwą odżywczą o gr. 1-3mm.

Tkanka podskórna (hypodermis)

warstwa najgłębsza zbudowana z tk.

łącznej właściwej. Zawiera kom.

tłuszczowe.

Pełni funkcję izolacyjną.

Budowa skóry cdn.

Przydatki skóry powstają z nabłonka tworzącego

naskórek zaliczamy do nich:

włosy

paznokcie

gruczoły; (łojowe, potowe, mlekowe)

•

Unaczynienie skóry:

Sieć głęboka (skóra właściwa, tk. podskórna)

Sieć podbrodawkowa

Sieć powierzchowna

Zmiany łagodne skóry.

1.Brodawki zwyczajne.(verrucae

vulgares). Głównie II dekada

życia, czynnik etiologiczny

należy do rodziny

parvovirusów. Leczenie:

wyłyżeczkowanie,

elektrokoagulacja, leczenie

ciekłym azotem, wypalanie

chemicznymi substancjami

żrącymi.

2. Torbiele:

Torbiele naskórkowe

Kaszaki (torbiel łojowa)

powstają na skutek zatkania

ujścia gruczołów. W

przypadku zropienia należy

naciąć , pozostawić sączek a

dopiero w późniejszym czasie

zaszyć.

Zmiany łagodne cdn.

Torbiel dermoidalna:

zmiana wrodzona, która

może się ujawniać w

późniejszym okresie życia

Ganglion: może pojawić się

w przypadku osłabienia i

rozciągnięcia więzadła co

prowadzi do uwypuklenia

się leżącej pod nim

maziówki. (leczenie

chirurgiczne)

3. Naczyniaki: (naczyniak

dziecięcy jamisty,

naczyniak kapilarny płaski,

naczyniak żylny jamisty,

naczyniak chlonny,

naczyniak tętniczo-żylny)

Zmiany łagodne cdn.

Guzki pochodzenia

naczyniowego:

Ziarniniaki ropotwórcze

Teleangiektazje

Glomus( bardzo bolesna

guzkowa zmiana, zlokalizowana

z reguły w obrębie paznokcia-

l.chirurgiczne)

5. Tłuszczak (Lipoma): może pojawić

się w każdej okolicy ciała, w

której prawidłowo znajduje się

tkanka tłuszczowa.

Zezłośliwienie zdarza się

rzadko. Usunięcie tłuszczaka

wraz z torebką daje trwałe

wyleczenie.

6. Nerwiaki: (osłoniak,

nerwiakowłókniak- związany z

chorobą von Recklinghausena.

Może zezłośliwieć.)

Zmiany łagodne cdn.

7. Brodawki łojotokowe.

Chropowate zmiany

grudkowe barwy jasno- lub

ciemno brunatnej. (Należy

je różnicować ze złośliwymi

nowotworami skóry.

Leczenie wycięcie +

wypalenie diatermią dna

zmiany.

8. Bliznowiec: (keloid)

patologiczny rozrost tk.

łącznej poza granice

wczesniejszego uszkodenia.

Leczenie: wycięcie+

stosowanie opatrunku

uciskowego+ niekiedy

sterydoterapia miejscowa.

Zmiany łagodne cdn.

Łagodne znamiona barwnikowe.

Znamię brzeżne: płaskie, gładkie, zwykle o śr. 1-

2cm, niekiedy owłosione, wywodzi się z warstwy

podstawnej naskórka, zwykle na dłoniach i

stopach. Na ich podłożu możliwy jest rozwój

czerniaka.

Znamię złożone: brunatne, czarne, śr. zwykle

poniżej 1cm, dobrze odgraniczone od otoczenia,

lekko wypukłe często owłosione. Zezłośliwienie

zdarza się rzadko.

Znamię barwnikowe śródskórne: jasne, dobrze

odgraniczone od otoczenia, śr. poniżej 1cm.

Zezłośliwienie występuje rzadko.

Zmiany łagodne cdn.

Znamię barwnikowe olbrzymie: brązowe lub

czarne, nieregularną guzkowatą powierzchnię.

W wielu przypadkach obejmuje dużą

powierzchnię skóry. Rozwija się w skórze

właściwej i na pograniczu naskórka.

Zezłośliwienie występuje w ok. 10%.

Znamię błękitne: gładkie, nieowłosione, śr.

poniżej 1 cm, zezłośliwienie zdarza się rzadko.

Znamię Spitza (czerniak młodzieńczy) okrągłe,

gładkie, śr. 1-2cm , barwy od różowej po

czarną.

Stanowi ognisko kom. w górnej warstwie sk.

właściwej. Zezłośliwienie zdarza się rzadko.

Zmiany barwnikowe cdn.

Leczenie jest wskazane w przypadku znamion brzeżnych i

znamion barwnikowych ze względu na ich skłonność do

zezłośliwienia.

Wskazaniami do wycięcia w przypadku wszelkich

barwnikowych znamion skórnych są:

Zmiana barwy, wielkości, kształtu, konsystencji.

Bolesność.

Pojawienie się guzków satelitarnych.

Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

Z wyjątkiem bardzo rozległych znamion należy wykonać

całkowite wycięcie w obrebie zdrowych tkanek połączone

z badaniem Hist-pat.

W przypadku rozległych zmian wykonuje się biopsję klinową

pełnej grubości zmiany, obejmującą jej brzeg razem z

fragmentem sąsiadującej zdrowej skóry.

Stany przedrakowe.

Mianem tym określa się

łagodne zmiany chorobowe,

na których podłożu może z

dużym

prawdopodobieństwem

rozwinąć się inwazyjny rak

skór(płaskonabłonkowy)

1. Rogowacenie starcze

(keratosis senilis) jest

chropowata w dodtyku

łuszczącą się zmianą

naskórka, która pojawia się

w okolicach długotrwale

narażonych na działanie

promieni słonecznych. III, IV

dekada życia w ok. 10-20 %

dochodzi do przemiany

nowotworowej.

Stany przedrakowe cdn.

Pojedyncze zmiany o

typie rogowacenia

starczego wycina się

chirurgicznie. Zmiany

mnogie leczy się z

użyciem maści 5-

Fluorouracylowej.

2. Choroba Bowena: rak

płaskonabłonokowy in

situ, czyli nie

wychodzącego poza

granice naskórka.

(histologicznie

śródnaskórkowy rak

kolczystokomórkowy)

Stany przdrakowe cdn.

Zmiana ma wygląd zaczerwienionej tarczki,

dobrze odgraniczonej od otoczenia, pokrytej

żółtym, łuszczącym się strupem, mocno

przylegającym do jej powierzchni.

W objętej procesem chorobowym warstwie nie

ma naczyń chłonnych, dlatego nie istnieje

groźba przerzutów. Choroba Bowena

występuje gł. między IV a IV dekadą życia,

wiąże się z zakażeniem wirusowym. Leczenie

podobne jak w przypadku rogowacenia

starczego.

Stany przedrakowe cdn.

3. Rogowiak kolczystokomórkowy: jest

guzkiem skóry z ogniskiem rozpadu,

zlokalizowanym najczęściej na

głowie, szyi lub kończynach górnych.

W ok.. ¼ przypadków w bad. Hist-Pat

stwierdza się utkanie raka

płaskonabłonkowego.

4. Popromienne zapalenie skóry

Czerniak złośliwy

Jest nowotworem wywodzącym się z melanoblastów. Stanowi

ok. 2% wszystkich nowotworów. Jest nowotworem złośliwym

skóry, błon śluzowych odbytnicy, jelit, jamy ustnej, narządów

płciowych oraz gałki ocznej. Jest przyczyną ok.. 1% ogółu

zgonów nowotworowych. Liczba zachorowań rośnie o ok..

10% rocznie

Nowotwór nieco częściej występuje u kobiet, najczęściej w

lokalizacji kończynowej u mężczyzn częściej na tułowiu.

Wśród czynników zagrożenia wymienia się:

Jasną karnację, niebieskie oczy, jasne lub rude włosy

Zmieniające się znamiona i plamy barwnikowe skóry

Zespół znamion dysplastycznych

Oparzenia słoneczne w dzieciństwie lub w młodym wieku

Zachorowania w przeszłości

Zachorowania w rodzinie

Większość czerniaków powstaje de-novo.

Czerniak złośliwy cdn.

Diagnostyka

Ocena wyglądu klinicznego zmiany barwnikowej skóry:

A (asymetria)- kształt nieregularny

B (brzegi)- nierówne, postrzępione

C (kolor)- Nierównomierny rozkład barwnika

D (duży rozmiar)- powyżej 6mm

E (ewidentny wzrost) zmiana grubości i pow.

F- świąd

Biopsja wycinająca zmiany podejrzanej z przynajmniej 2mm

marginesem. (W przypadku stwierdzenia czerniaka należy poszerzyć

margines)

Odcisk (imprint) bad. Cytologiczne zmiany owrzodziałej

Dermatoskopia

USG okolicznych węzłów chłonnych

BACC powiększonych węzłów chłonnych

Biopsja węzła wartowniczego

USG, CT.

Postacie czerniaka

Na podstawie cech klinicznych wyróżnia się:

Czerniak szerzący się powierzchownie

(Rokowanie przeważnie dobre)

Czerniak guzowaty – niebieskoczarna barwa,

szerzy się od początku w pionie. Rokowanie złe.

Czerniak soczewicowaty- na bł. śluzowych,

dłoniowych pow. Rąk i na podeszwach stóp.

Zwykle o nieregularnym kształcie, czarne lub

bezbarwne. Rosną powoli, promieniście.

Rokowanie zależy od głębokości naciekania.

Czerniak rozwijający się na podłożu plam

soczewicowatych- lentigo maligna- najrzadsza

postać, dobre rokowanie.

Stopnie zaawansowania

klincznego.

Podział Clarka- określa głębokość naciekania

kolejnych warstw skóry.

I zm. ograniczona do naskórka

II zm. nacieka warstwę brodawkowatą sk.

Właściwej

III zm. obejmuje całą warstwę brodawkowatą

nie nacieka warstwy siateczkowatej.

IV zm. Nacieka warstwę siateczkowatą

V zm.nacieka tk. podskórną

Podział Breslowa rzadziej stosowany, opiera się

na pomiarze grubości guza pierwotnego.

U chorych w stopniu I, II, III wg. Clarka oraz o gr. nie

przekraczajacej 0,75mm

Postępowanie lecznicze.

1 Wycięcie zmiany: melanoma in situ

margines 0,1-1cm; dla zmiany o grubości

powyżej 0,75 mm zalecany jest margines

2-3cm. W tym przypadku rozważana jest

również konieczność usunięcia powięzi.

2.Przy II,III,IV,V należy usunać

powiększone regionalne węzły chłonne.

3. Leczenie uzupełniające: nieskuteczne

Rokowanie

Zależy od stanu regionalnych węzłów

chłonnych. Kiedy zasięg czerniaka

jest ograniczony do ogniska

pierwotnego, 5-letnie przeżycie

obserwuje się w 80-90%. Przy zajęciu

regionalnych węzłów chłonnych

odsetek ten spada do 30%. Chorzy z

odległymi przerzutami zwykle nie

przeżywają 12 miesięcy.

Nowotwory nabłonkowe

skóry

Raki skóry są najczęstszymi nowotworami złośliwymi

człowieka stanowią ok.. 1/3 wszystkich

wykrywanych nowotworów

Raki te pojawiają się najczęściej na odsłoniętych

częściach ciała, w obrębie skóry narażonej na

przewlekłe promieniowanie słoneczne.

Zachorowalność na raki skóry wzrasta w tempie ok..

10-15% na rok.

Do czynników kancerogennych zaliczamy:

promieniowanie UV( gł. UVB 280-320 nm), środki

chemiczne (arsen, smoła, dziegieć, psolareny),

wirusy HPV i zaburzenia genetyczne (xeroderma

pigmentosum)

Rak podstawnokomórkowy

Zbudowany jest z kom. Przypominających warstwę podstawną

naskórka. Najczęstszy nowotwór występujący u człowieka,

stanowi ok. 80% raków skóry.

Najczęstsza lokalizacja; nos, fałdy nosowo-policzkowe, warga

górna, czoło, powieki. Częściej występuje u M.

Nie daje przerzutów.

Postacie kliniczne:

Guzek o wałowatych brzegach, często z centralnym

owrzodzeniem 60%

Zaczerwieniona plama z ogniskowymi, drobnymi

owrzodzeniami, z często obecnym centralnym

zagłębieniem, z ogniskami silniejszej pigmentacji,

częściowo pokryta strupem (10-15%)

Może wyglądem przypominać bliznę

Leczenie

Leczenie polega na całkowitym wycięciu

guza, dającym pełne wyleczenie.

Niezbędne jest wykonanie bad. Hist-Pat.

Wyłyżeczkowanie i wypalenie zmiany

diatermią. 95% wyleczeń.

Radioterapia/ brachyterapia

Wycięcie guza z pierwotnym zszyciem

rany 95% wyleczeń

Krioterapia

Miejscowa chemioterapia

Rak płaskonabłonkowy/

kolczystokomórkowy

Stanowi drugi pod względem częstości występowania

nowotwór złośliwy skóry. Odznacza się szybkim

tempem wzrostu, może dawać przerzuty zarówno

drogą chłonną i drogą naczyń krwionośnych.

Etiologia: jest podobna jak w przypadku ca.

Basocellulare.

Obraz kliniczny: Zmianie o charakterze guzka mogą

towarzyszyć guzki satelitarne lub owrzodzenia w

części centralnej pokryte strupem, który maskuje

głębokość nacieku. Często z odczynem ropnym.

Nowotwór często występuje na wargach, w pobliżu

nosa i dołów pachowych.

W zależności od bud. Hist. Raka płaskonabłonkowego

dzieli się na postać wysoko i nisko zróżnicowaną.

Rak płaskonabłonkowy

cdn

Leczenie podobne jak w ca.

Basocellulare.

Usunięcie regionalnych węzłów

chłonnych jest wskazane jedynie w

przypadku klinicznych cech ich

zajęcia. Po wykluczeniu odczynu

zapalnego jak to ma często miejsce w

postaciach raka przebiegających z

owrzodzeniem.

Mięsaki tkanek miękkich

Stanowią zaledwie 1% wszystkich nowotworów złośliwych.

Mogą mieć lokalizację w obrębie całego ciała.

Należy je różnicować z dość często występującym

tłuszczakiem.

Leczenie: Często zdarza się, że mięsaka nie usuwa się w

całości, gdyż znajdująca się w nim pseudotorebka utwierdza

chirurga w fałszywym przekonaniu, że zabieg był radykalny.

W rzeczywistości nowotwory te infiltrują tkanki wzdłuż ich

naturalnych płaszczyzn daleko poza widocznymi

makroskopowo granicami guza.

Przerzuty w tych nowotworach szerzą się przeważnie drogą

krwiopochodną, a ich najczęstszą lokalizacją są płuca.

Zmiany przerzutowe w płucach należy usuwać, jeżeli udaje

się opanować pierwotne ognisko nowotworu i nie ma oznak

innej lokalizacji przerzutów.

Główne rodzaje mięsaków

Tłuszczakomięsak (najczęstszy mięsak tk.

miękkich u dorosłych) Tylko 1% powstaje na

podłożu obecnego wczesniej tłuszczaka. Są

promienioczułe. 5 letnie przeżycie zależy od

stopnia zróżnicowania i wynosi od 20-70%

Włókniakomięsak: częściej u M, gł na

kończynach w postaci twardego, obłego guza.

Są promienioczułe. 5YSR 77%

Mięśniakomięsaki

Mięsak Kaposiego

Mięsak chłonny

Łagodne mięsaki( Włókniec, Przyzwojak,

Włókniakomięsak skóry)

Nowotwory przerzutowe w

obrębie skóry

Według danych pośmiertnych ponad

10% nowotworów daje przerzuty do

skóry.

Zwykle lokalizacja przerzutów do skóry

jest powiązana z umiejscowieniem

ogniska pierwotnego.

Najczęstsze nowotwory dające przerzuty

do skóry to: czerniak, raki płuca, jelita

grubego, jamy ustnej, nerki, żołądka,

rak jajnika i piersi.

Document Outline