WSTRZĄS
Stan niedotlenienia, niewystarczającego
odżywienia
komórki i usuwania z niej resztek
metabolicznych
w następstwie załamania się
wydolnego przepływu tkankowego.
DEFINICJA
DEFINICJA
Krytyczne upośledzenie ukrwienia, lub
pierwotne
zmniejszenie przyswajania tlenu przez
komórki
albo
WSTRZĄS – przepływ tkankowy
4 OKRESY:
1. WYRÓWNANIA:
utrata --- uruchomienie mechanizmów
wyrównawczych
2. KRYTYCZNY:
niewydolność mechanizmów wyrównawczych ---
otwarcie anastomoz tt-żż ---- pogorszenie przepływu tkankowego
3. NIE WYRÓWNANY:
dochodzi do uszkodzenia śródbłonka
naczyń--- nasilenie patomechanizmu wstrząsu
4. ZDROWIENIA:
okres wyrównywania zaburzeń jonowych,
białkowych i kwasowo-zasadowych.
WSTRZĄS – OBJAWY
KLINICZNE:
Jastrzębski 1992
WSTRZĄS NIEZBYT CIĘŻKI:
utrata 10 – 20 % krwi krążącej
– chory blady, spocony, skóra zimna, często wilgotna, niekiedy
tachykardia i oliguria.
WSTRZĄS ŚREDNIO CIĘŻKI:
utrata 20 – 40% krwi
krążącej, objawy jak powyżej , jedynie bardziej nasilone , istotnym
parametrem – diureza – czym niższa, tym większe ryzyko dla
chorego.
WSTRZĄS CIĘŻKI:
utrata krwi powyżej 40 %, upośledzenie
przepływu przez serce i mózg. Zasadnicze objawy to niepokój i
pobudzenie, a następnie utrata przytomności, istotne ryzyko NZK.
upośledzenie czynności jednej lub więcej składowych
układu krążenia:
- objętości krwi
krążącej
- oporu
obwodowego
- pompy sercowej
WSTRZĄS
Podział wg przyczyn
powstania:
1. HIPOWOLEMICZNY
2. KARDIOGENNY
3. NEUROPOCHODNY
4. SEPTYCZNY
5. POSTACI MIESZANE
-
np.: - ANAFILAKTYCZNY
-
FARMAKOLOGICZNY
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
PATOGENEZA:
- utrata objętości krwi
krążącej, osocza lub wody
ustrojowej
• Odwodnienie
– zmniejszona podaż, lub zwiększona
utrata
• Utrata krwi
– uraz: tępy, penetrujące rany
– widoczny krwotok : zewnętrzny,
przewód pokarmowy, oddechowy,
moczowy
– nie widoczny krwotok: tętniak,
układ moczowy, OUN, inne.
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
PRZYCZYNY:
- utrata krwi
- oparzenie
- niedrożność jelit
- urazy
KLINICZNIE:
- obniżenie OCŻ
- wzrost oporu obwodowego
• Tachykardia i tachypnoe
• Hipotensja i obniżenie
amplitudy ciśnienia
(SBP - DBP)
• Zmiany skórne
• Zaburzenia świadomości
• Zmniejszenie diurezy
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
POSTĘPOWANIE
• Kontrola krwawienia
– rozpoznanie krwawienia nie
widocznego !!!
• Przywrócenie objętości krwi
krążącej
– Krystaloidy, koloidy lub krew; uwaga na
zaburzenia jonowe (odwodnienie),
– optymalizacja transportu tlenu
– drożność dróg oddechowych, tlen
WSTRZĄS KARDIOGENNY
PATOGENEZA:
- osłabienie siły pompy
sercowej ze spadkiem
rzutu
• Problemy napływu krwi
• Problemy pompy
• Problemy wypływu krwi
WSTRZĄS KARDIOGENNY
• Tamponada
• Pneumothorax
• Stenoza zastawki mitralnej lub
trójdzielnej
• Idiopatyczna stenoza i
hipertrofia podaortalna (IHSS) z
defektem napływu
Zaburzenia napływu
• Ostre niedokrwienie mm. serca
• Myocarditis
• Kardiomiopatia
• Uraz mm. serca
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Dysfunkcja pompy
WSTRZĄS KARDIOGENNY
• Zatory płucne
• Zwężenie aorty lub t. płucnej
• Niedomykalność zastawki
mitralnej
• Ubytek międzykomorowy
• Zator powietrzny
Zaburzenia wypływu
WSTRZĄS KARDIOGENNY
KLINICZNIE:
- wzrost OCŻ
- wzrost oporu obwodowego
• Nieprawidłowy zapis EKG
• Tamponada osierdzia -
niskie
woltaże, USG
• Nieprawidłowe szmery serca
• Ostre niedokrwienie m. serca
– uniesienie odcinka ST, patologiczne
fale Q
– blok, zaburzenia przewodnictwa,
arytmie.
WSTRZĄS KARDIOGENNY
POSTĘPOWANIE
• Leczyć przyczyny
odwracalne
• Optymalizacja funkcji
serca jako pompy
• ochrona mięśnia serca
-Monitorowanie
-Leczenie
oddechowe
-Leczenie
płynami
-Katecholaminy
-Dobutamina
-Dopamine
-Optymalizacja
czynności skurczowej
Morfina
-Diuretyki
-Wasodilatatory
-Beta blokery
krotkodziałające
(esmolol)
WSTRZĄS NEUROGENNY
PRZYCZYNY:
- uszkodzenie OUN
- znieczulenie z.o.
lub nardzeniowe
PATOGENEZA:
-zaleganie krwi w
rozszerzonych naczyniach
tętniczych
Definicja
Definicja: hipotensja w wyniku
utraty sympatycznej stymulacji
naczyń poniżej miejsca
uszkodzenia UN
WSTRZĄS NEUROGENNY
KLINICZNIE:
- obniżenie OCŻ
- obniżenie oporu obwodowego
- przyspieszenie czynności serca
• umiarkowana hipotensja
(ortostatyczna)
• bradykardia
• gorąca sucha skóra
• wiotkie porażenie poniżej
miejsca uszkodzenia rdzenia
WSTRZĄS NEUROGENNY
ROZPOZNANIE
ROZPOZNANIE
• Przy urazie zawsze podejrzewać
hipowolemię lub krwotok.
• Wstrząs neurogenny rozpoznać
metodą wykluczenia.
POSTĘPOWANIE
POSTĘPOWANIE
-
Przy niedostatecznej perfuzji:
-dopamina (> 10 mcg/kg/ min iv p/p)
-efedryna (2 - 5 mg iv. co 3-4 godz.)
-Bradykardia: atropina
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DEFINICJE PODSTAWOWE
Bone RC: American College of Chest Physician/Society of
Critical Care Medicine Concensus Conference
Crit. Care Med.. 1992;20:864-874.
•
Inwazja bakteryjna
Inwazja bakteryjna
- proces
zapalny jako odpowiedz na
obecność mikroorganizmów
lub inwazja jałowego
gospodarza przez
drobnoustroje.
•
Bakteriemia
Bakteriemia
- Obecność
żywych bakterii we krwi
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DEFINICJE PODSTAWOWE
• Ogólnoustrojowa odpowiedz
zapalna w wyniku działania
różnych uszkadzających
czynników. Cechuje się dwoma
(lub więcej) następującymi
objawami:
• temperatura > 38
o
C lub < 36
o
C
• częstość serca > 90/min
• częstość oddechu > 20/min lub pCO
2
< 32
mm Hg
• leukocyty > 12 tyś/mm
3
, < 4000/mm
3
lub >
10% form niedojrzałych
SIRS
(
systemic inflamatory response
syndrome)
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DEFINICJE PODSTAWOWE
• Ogólna odpowiedź ustroju na
zakażenie cechująca się 2-ma lub
więcej objawami powstającymi w
wyniku zakażenia:
• temperatura > 38
o
C lub < 36
o
C
• częstość serca > 90/min
• częstość oddechu > 20/min lub pCO
2
< 32
mm Hg
• leukocyty > 12 tyś/mm
3
, < 4000/mm
3
lub >
10% form niedojrzałych
SEPSA
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DEFINICJE PODSTAWOWE
• Sepsa współistniejąca z
zaburzeniem czynności
narządów, hipoperfuzją,
spadkiem ciśnienia. Dołączać się
mogą: kwasica mleczanowa,
oliguria, zmiana stanu
psychicznego.
Bone RC: American College of Chest Physician/Society of
Critical Care Medicine Concensus Conference
Crit. Care Med.. 1992;20:864-874.
CIĘŻKA SEPSA
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DEFINICJE PODSTAWOWE
• Spadek ciśnienia wywołany sepsą
występujący mimo resuscytacji
płynowej z obecnością zaburzeń
perfuzji. Mogą się dołączyć:
kwasica mleczanowa, oliguria,
zaburzenia stanu psychicznego.
• Hipotensja przy obecności
zaburzeń perfuzji może nie
występować u pacjentów
otrzymujących katecholaminy.
WSTRZĄS SEPTYCZNY
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DEFINICJE PODSTAWOWE
• Ogólnoustrojowa reakcja zapalna
organizmu w wyniku zakażenia
bakteryjnego (uwalnianie toksyn)
• Warunek: dodatni wynik posiewu
krwi.
POSOCZNICA
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DEFINICJE PODSTAWOWE
ZESPÓŁ SEPTYCZNY
• Ogólnoustrojowa reakcja zapalna
organizmu w wyniku zakażenia
bakteryjnego (uwalnianie toksyn)
• Możliwy ujemny wynik posiewu krwi.
WSTRZĄS SEPTYCZNY
PRZYCZYNY:
- zapalenie
otrzewnej
- zapalenie opon
mózgowo-
rdzeniowych
- posocznica
PATOGENEZA:
- uszkodzenie śródbłonka
naczyniowego, wzrost jego
przepuszczalności i
przenikanie płynu do
przestrzeni
pozanaczyniowej
KLINICZNIE:
- obniżenie OCŻ
- spadek lub wzrost oporu obwodowego
- przyspieszenie lub spowolnienie
czynności serca
Wstrząs
septyczny
1.
Zespół zmian septycznych trwający > 1h
2.
Hypotensja bez reakcji na przetaczanie płynów
trwające 1 h lub powyżej - CTK skurczowe <
90 mmHg
lub spadek o 40 mmHg w stosunku do wartości
wyjściowej
3.
MAP < 70 mmHg
ETIOLOGIA
1. Bakterie tlenowe
pałeczki G-
(Enterobacteriaceae: Esch.coli, Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens, Enterobacter,
Proteus spp, Pseudomonas, Acinetobacter)
ziarenkowce G+
(Staphylococcus, Enterococcus sp)
2. Bakterie beztlenowe
3. Grzyby
(Candida sp,Aspergilus sp)
4. Wirusy
Kliniczne objawy wstrząsu septycznego
Dominują zaburzenia w układzie krążenia - 4 okresy
I okres - przedwstrząsowy (od kilku minut do kilku godzin)
• niewielki spadek MAP
• tachykardia
• tachypnoe
• wzrost ciepłoty ciała
• pobudzenie
II okres -powolnego lub gwałtownego rozwoju
• hipoksji
• spadek powrotu żylnego
• spadek rzutu serca
III okres - kompensacyjny - uruchomienie mechanizmów wyrównawczych
w postaci reakcji neurohumoralnej i hormonalnej
IV okres - poprawy lub narastania hipotensji prowadzącej do uszkodzenia
wielonarządowego i zgonu
„Fazy” wstrząsu septycznego
I Faza
hiperdynamiczna - wstrząs ciepły
• niskie opory obwodowe
• normalny lub wzmożony rzut serca
• niska śmiertelność
II Faza hipodynamiczna - wstrząs zimny
• wzrost oporów obwodowych
• spadek powrotu żylnego
• spadek rzutu serca
• wysoka śmiertelność
MIESZANE POSTACIE WSTRZĄSU
• postępowanie multimodalne !!!!!!
• wypełnienie łożyska
naczyniowego
• katecholaminy
• oddech zastępczy
• wyrównanie zaburzeń: kwasicy,
elektrolitów, glikemii,
• Antybiotykoterapia
szerokospektralna
• leczenie antyoksydacyjne i
przeciwzapalne
POSTĘPOWANIE
Monitorowanie chorego we wstrząsie
1. Układ oddechowy i równowaga kwasowo-zasadowa
(gazometria, różnica pęcherzykowo-tętnicza, wskaźniki
spirometryczne płuc, Rtg płuc)
2. Układ krążenia
•nieinwazyjne
- EKG, rzut serca i frakcja wyrzutowa metodą
doplerowską
- pomiar pH błony śluzowej żołądka i jelit metodą
tonometryczną
(przepływ tkankowy)
•inwazyjne
- inwazyjny pomiar CTK
- cewnik Swan-Ganza (OCŻ, ciśnienie w tętnicy
płucnej,
ciśnienie zaklinowania, rzut serca, opór naczyń
płucnych i
obwodowych) DO
2
, VO
2
3. Diureza godzinowa
4. Ciepłota ciała
5. OUN - skala Glasgow
6. Badania laboratoryjne : morfologia, badania koagulologiczne,
mocznik, kreatynina, kwas moczowy, bilirubina, transaminazy,
elektrolity, glukoza, białko całkowite, albuminy, fibronektyna,
białko ostrej fazy, kwas mlekowy
7. Badania bakteriologiczne
Mieszane postaci wstrząsu
Wstrząs anafilaktyczny
• Definicja: spadek ciśnienia
powstający jako odpowiedź
układu immunulogicznego na
antygen jako reakcja typu I.
• Zależna od IgE
• Antygen
– stymulacja do produkcji przeciwciał
IgE specyficznych dla antygenu
• Powtórna ekspozycja na antygen
– IgE łączy się z komórkami tucznymi i
bazofilami
– Reakcja anafilaktyczna
Wstrząs anafilaktyczny
patofizjologia
Mieszane postaci wstrząsu
• Wazodilatacja
• Zwiększenie przepuszczalności
naczyń
• Skurcz oskrzeli
• Zwiększenie produkcji śluzu
• Zwiększenie produkcji i uwalniania
mediatorów zapalnych w miejscu
działania antygenu
Mieszane postaci wstrząsu
Wstrząs anafilaktyczny
reakcja anafilaktyczna
Mieszane postaci wstrząsu
Wstrząs anafilaktyczny
klinika
• Natychmiastowa reakcja
• Manifestacja skórna
– pokrzywka, zaczerwienie, świąd,
obrzęk naczyniowy
• Objawy oddechowe
– stridor, duszność, zaburzenia
oddychania
– Zapaść krążeniowa
– tachykardia, wazodilatacja,
hipotensja
Mieszane postaci wstrząsu
Wstrząs anafilaktyczny
leczenie
• Wczesne rozpoznanie, agresywne
leczenie,
• Utrzymanie drożności dróg
oddechowych
-
Wczesna intubacja
• Wysoki przepływ tlenu
• Adrenalina
Mieszane postaci wstrząsu
Wstrząs anafilaktyczny
leczenie
- Antyhistaminiki,
dwufenylohydramina,
- Korticosteroidy dla zahamowania
reakcji powtórnej lub opóźnionej
- Krystaloidy- ryzyko obrzęku płuc
(zwiększona przepuszczalność naczyń)
- Katecholaminy dla utrzymania
ciśnienia perfuzyjnego
- dopamina
- adrenalina
Mieszane postaci wstrząsu
Wstrząs farmakologiczny
•
Definicja:
Definicja: hipotensja w wyniku
działania leków lub ich
przedawkowania; czynnikiem
etiologicznym może być każdy
lek mogący obniżyć ciśnienie
systemowe
• Przykłady: opioidy, leki
sedujące, hipnotyki, beta
blokery, leki antycholinergiczne,
antydepresanty, nitraty, leki
nadciśnieniowe
Mieszane postaci wstrząsu
Wstrząs farmakologiczny
objawy kliniczne
• Pacjent prezentuje zespół typowy
dla danej grupy leków
• Przykłady: zespół narkotyczny ,
zespół antycholinergiczny , inne
Mieszane postaci wstrząsu
Wstrząs farmakologiczny
objawy kliniczne
• Specyficzni antagoniści
• naloxon dla opioidów, flumazenil dla
benzodwuazepin
• Eliminacja leku
– płukanie żołądka, węgiel aktywowany,
forsowana eliminacja, terapia zastępcza
nerek
• Leczenie podtrzymujące
– krystaloidy, katecholaminy, resuscytacja
PYTANIA ...
PYTANIA ...
.
.