PIERWOTNE GLOMERULOPATIE

PRAWA RZĄDZĄCE RÓWNOWAGĄ WODNO-

ELEKTROLITOWĄ

Równowagą wodno-elektrolitową rządzą trzy prawa:

1. prawo

elektroobojętności

płynów

ustrojowych

–

wszystkie  płyny  ustrojowe  we  wszystkich  przestrzeniach
wodnych  są  elektrycznie  obojętne,  tzn.  suma  ładunków
ujemnych  jest  równa  sumie  ładunków  dodatnich  w  danym
płynie ustrojowym;

2. prawo izoosmolarności płynów ustrojowych – ciśnienie

osmotyczne płynów ustrojowych wszystkich przestrzeni
wodnych jest jednakowe;

3. prawo izojonii – dążność ustroju do utrzymywania stałego

stężenia jonów, w tym również jonów wodorowych.

Skład elektrolitowy osocza i płynu pozakomórkowego jest bardzo
podobny. Natomiast skład elektrolitowy płynu śródkomórkowego różni
się istotnie od składu płynu pozakomórkowego:

a. głównym kationem osocza i płynu śródmiąższowego

(pozakomórkowego pozanaczyniowego) jest kation sodowy, a
głównymi anionami – jony chlorkowe i wodorowęglanowe;

b. głównym kationem płynu śródkomórkowego jest jon

potasowy, a głównymi anionami – jony fosforanowe i
białczany.

Mimo  istnienia  różnic  w  łącznej  ilości  kationów  i  anionów  między
płynami  śródkomórkowymi  i  pozakomórkowymi,  ich  molalność  jest
jednakowa.  Jest  to  spowodowane  wielkocząsteczkowym  charakterem
białczanów  wywierających  wywierających  tylko  niewielkie  ciśnienie
osmotyczne, określane jako ciśnienie onkotyczne.

REGULACJA SKŁADU I OBJĘTOŚCI PŁYNÓW USTROJOWYCH

Regulacja stałości środowiska wewnętrznego (czyli homeostazy
ustrojowej) polega na utrzymaniu:

1. izohydrii – stałego stężenia jonów wodorowych;
2. izotonii

–

fizjologicznego

efektywnego

ciśnienia

osmotycznego.

4. izojonii – fizjologicznego składu płynów ustrojowych;
5. izowolemii

–

fizjologicznych

wielkości

przestrzeni

wodnych.

Stałość środowiska wewnętrznego jest wynikiem interakcji kilku

mechanizmów:

1. bezpośredniej reakcji nerek i płuc przed otrzymaniem

sygnałów nerwowych lub hormonalnych (jest to tzw.
autoregulacja);

2. bezpośrednim oddziaływaniem na czynność nerek i płuc

bodźców nerwowych, osmoreceptorów, chemoreceptorów,
baroreceptorów i narządów wewnętrznego wydzielania.

PRZEMIANA WODY W USTROJU

Dobowa  przemiana  wodna  u  dorosłego  człowieka  zdrowego  przy
średniej  temperaturze,  bez  obciążenia  pracą  fizyczną  i  bodźcami
psychicznymi,  na  przeciętnej  fizjologicznej  diecie  wynosi  około  2500
ml/dobę (3–4% masy ciała). U niemowląt i małych dzieci przemiana ta
jest większa i wynosi 12–16% masy ciała.

Bilans wodny

Pobór wody

Utrata wody

1.  Woda preformowana
     a. płyny
     b. woda zawarta w
         pokarmach
2.  Woda oksydacyjna

1500

700 ml
300 ml

1. Perspiratio

insensibilis

     a. utrata przez płuca
     b. utrata przez skórę
2.  Z moczem
3.  Z kałem

400 ml
500 ml

1500

100 ml

Razem:

2500

Razem:

2500

Wodę preformowaną stanowią płyny wypijane w czasie
posiłków oraz woda zawarta w pokarmach stałych i
półstałych.

Woda oksydacyjna powstaje w czasie spalania
węglowodanów, tłuszczów i białek.

Perspiratio  insensibilis    to  parowanie  niewyczuwalne
przez  płuca  i  przez  skórę.  Utrata  wody  tymi  drogami
jest obligatoryjna i zachodzi również w stanach dużego
odwodnienia.  Wzmaga  się  również  ze  wzrostem
temperatury  ciała:  na  każdy  1

C powyżej 37

parowanie niewidoczne wzrasta o 500 ml/dobę.

Stosunek bilansu sodowego do bilansu wolnej wody stanowi
podstawę podziału wszystkich zaburzeń przemiany wodnej i
sodowej:

Podział zaburzeń przemiany wodnej i sodowej

Stężenie sodu

Odwodnienie

Przewodnienie

poniżej 135

mmol/l

135 – 145 mmol/l

powyżej 145

mmol/l

hipotoniczne

izotoniczne

hipertoniczne

hipotoniczne

izotoniczne

hipertoniczne

Zaburzenia te dzielimy na stany przewodnienia i odwodnienia.
Zarówno przewodnienie, jak i odwodnienie może być:

1.    izotoniczne  –  pobierana  i  utracona  woda  zawiera
elektrolity w
     stężeniu izotonicznym, tj. 290 mmol/kg H

2. hipertoniczne – ustrój traci proporcjonalnie więcej wody
niż

elektrolitów lub pobiera płyn hipertoniczny;

3. hipotoniczne – ustrój traci proporcjonalnie więcej
substancji

osmotycznie czynnych niż wody lub pobiera płyn

hipotoniczny.

OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA

Opiera się ona na ocenie zmian objętości płynu przestrzeni
pozakomórkowej i śródkomórkowej oraz jego składu elektrolitowego.
Ocena ta opiera się na:

a.  danych z wywiadu;
b.  wyniku badania przedmiotowego;
c.  wynikach badań dodatkowych.

Dane  z  wywiadu:  Pragnienie,  uczucie  suchości  błony  śluzowej  jamy
ustnej,  wymioty,  biegunki,  obfite  poty,  utrata  płynów  ustrojowych
przez  przetoki

lub drogą odsysania, spadek diurezy, gwałtowne

zmniejszenie masy ciała. Uczucie znacznego osłabienia, omdlenie w
pozycji stojącej.

OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA

c.d.

Badanie przedmiotowe. Przy podejrzeniu odwodnienia zwracamy

uwagę na:

•obniżenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pozycji stojącej;

•zmniejszenie napięcia gałek ocznych;

•niewypełnienie żył szyjnych w pozycji stojącej, nawet po lekkim

ucisku

szyi;

•osłabienie elastyczności skóry („skóra plastelinowa”; „objaw

fałdu

skórnego”);

•suchość skóry w okolicach pachowych i pachwinowych;

•suchość błon śluzowych;

•zmniejszenie diurezy.

Jeśli mamy do czynienia z przewodnieniem, to zwracamy uwagę na:

•obrzęki;

•zastój w krążeniu płucnym;

•tendencję do nadciśnienia tętniczego.

ODWODNIENIE IZOTONICZNE

Odwodnienie

izotoniczne

dotyczy

tylko

przestrzeni

wodnej

pozakomórkowej (zarówno pozanaczyniowej, jak i śródnaczyniowej).
Charakteryzuje się utratą izotonicznego roztworu sodu.

Odwodnienie izotoniczne jest zazwyczaj postacią przejściową
odwodnienia; zawsze stanowi okres wstępny do jednej z pozostałych
odmian odwodnienia.

Jeśli w okresie odwodnienia izotonicznego chory z jakichś powodów nie
przyjmuje  wody  (ani  nie  jest  odpowiednio  leczony),  to  postępujące
nieuniknione  straty  wody  (perspiratio  insensibilis)  spowodują  wzrost
ciśnienia  osmotycznego  płynów  pozakomórkowych  i  rozwinie  się
odwodnienie hipertoniczne.

Częściej jednak dochodzi do rozcieńczenia środowiska wewnętrznego
wodą endogenną i egzogenną, dochodzi do hipotonii komórkowej i
rozwija się zespół odwodnienia hipotonicznego.

PRZYCZYNY ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO:

1) nadmierna utrata płynów ustrojowych przez przewód

pokarmowy:
a. wymioty;
b. biegunki;
c. utrata soków trawiennych przez przetoki;
d. odsysanie treści żołądkowej i jelitowej.

2) wzmożone wydalanie sodu przez nerki:

a. nadmierne stosowanie środków moczopędnych (sodopędnych i

    osmotycznych);
b. niedobór mineralokortykoidów i glikokortykoidów;
c. faza wielomoczu w ostrej niezapalnej niewydolności nerek;
d.  wielomocz  po  usunięciu  przeszkody  w  odpływie  moczu  (tzw.
wielomocz
    poobturacyjny).

3) utrata krwi;
4) ucieczka płynów do tzw. trzeciej przestrzeni:

a. płyn w jamie opłucnej;
b. niedrożność jelit;
c. zapalenie otrzewnej;
d. ucieczka płynów do tkanek dotkniętych urazem (oparzenia).

OBJAWY KLINICZNE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO

Jeśli odwodnienie izotoniczne rozwija się wolno, to objawy mogą wystąpić
dopiero po zmniejszeniu przestrzeni wodnej o 3–5 l. Dominującym objawem
odwodnienia izotonicznego jest hipowolemia, która powoduje zaburzenia
czynności:

układu krążenia – pod postacią tachykardii, obniżenia ciśnienia

tętniczego

(zwłaszcza w pozycji stojącej), niewypełnienia się żył

szyjnych w pozycji leżącej (nawet przy lekkim ucisku na szyję);

nerek – pod postacią zmniejszonej diurezy,

ośrodkowego układu nerwowego – pod postacią wzmożonego

pragnienia,

ogólnego osłabienia, apatii, zwolnienia reakcji na bodźce

zewnętrzne, a nawet

śpiączki.

przewodu pokarmowego – brak łaknienia, nudności, wymioty,

wzdęcie brzucha;

innych narządów – zmniejszenie napięcia i elastyczności tkanek,

zmniejszenie

napięcia gałek ocznych i mięśni szkieletowych, suchość

skóry i błon śluzowych,

zmniejszenie masy ciała proporcjonalnie do

wielkości utraty płynów (wyjątek:

jeśli oligowolemia jest spowodowana

przemieszczeniem płynów ustrojowych do

„trzeciej przestrzeni”, to

masa ciała nie ulega zmianie).

Badania dodatkowe:

a) obraz morfologiczny krwi: wzrost liczby erytrocytów we krwi

obwodowej,  hematokrytu  i  stężenia  hemoglobiny  (z  wyjątkiem
odwodnienia  izotonicznego  wywołanego  krwotokiem).  Średnia
objętość  krwinki  czerwonej  (MCV)  i  średnie  stężenie  hemoglobiny w
krwince czerwonej (MCHC) są prawidłowe.

b) stężenie sodu w osoczu jest prawidłowe;

c) stężenia białka całkowitego, mocznika i kreatyniny w osoczu

wzrastają.

LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO

I. Co podawać?

1) jeżeli przyczyną odwodnienia izotonicznego jest krwotok, to

leczeniem z wyboru jest koncentrat krwinek czerwonych lub
roztwory onkotycznie czynne (osocze, roztwór albuminy, dekstran);

2) utratę płynu pozakomórkowego należy uzupełnić 0,9% NaCl

(roztworem chlorku sodu) lub roztworami o składzie zbliżonym do
płynu pozakomórkowego, np. PWE ( płynem wieloelektrolitowym.)

LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO c.d.

II. Ile podawać?

Ilość podawanych płynów opieramy na kryteriach klinicznych i na

kryteriach

laboratoryjnych.

Kryteria kliniczne:

a) jeżeli stwierdza się osłabienie, tachykardię i tendencję do omdlenia

ortostatycznego (przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym w pozycji
leżącej), to przemawia to za zmniejszeniem objętości przestrzeni
komórkowej o 2 l.

b) jeżeli występuje apatia, wymioty, skurczowe ciśnienie tętnicze w

pozycji leżącej waha się między 80 i 100 mm Hg, to zwykle mamy
do czynienia z utratą 4 litrów płynu pozakomórkowego.

c) przy spadku skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 80 mm Hg

niedobór płynu pozakomórkowego wynosi 5–6 l.

LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO c.d.

III. Jak podawać?

1. U chorego ze spadkiem ciśnienia tętniczego, z zaburzeniami

żołądkowo-jelitowymi i zaburzeniami świadomości płyny podajemy
pozajelitowo.

2. W innych przypadkach podajemy płyny doustnie (najlepiej solony

bulion).
Przy utracie płynów poniżej 2 l w pierwszej dobie podajemy 75%
obliczonej objętości. Jeśli utrata płynów przekracza 2 l, to w
pierwszej dobie podajemy 50% obliczonej ilości płynów. Niezależnie
od tego chory powinien otrzymywać dodatkowo wodę i sól w ilości
wynikającej z bieżącego bilansu wodnego.

Równolegle

wyrównujemy

inne

współistniejące

zaburzenia

elektrolitowe i

białkowe.

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE

Odwodnienie

hipertoniczne

zespół

objawów

klinicznych

spowodowanych niedostateczną podażą wody albo utratą wody lub
płynów hipotonicznych.

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE

Przy utracie czystej wody dochodzi do równomiernego zmniejszenia
objętości przestrzeni śródkomórkowej i pozakomórkowej.

Przy

utracie

płynów

hipotonicznych

objętość

przestrzeni

pozakomórkowej zmniejsza się bardziej niż objętość przestrzeni
śródkomórkowej.

wyniku

nadmiernej

utraty

wolnej

wody

dochodzi

hiperosmolarności płynów ustrojowych.

PRZYCZYNY ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO:

1. Niedostateczna podaż wody:

•

u chorych nieprzytomnych żywionych roztworami hipertonicznymi
przez zgłębnik założony do żołądka;

•

u chorych z zaburzeniami połykania;

•

u chorych z zaburzeniami czynności ośrodka pragnienia,

zwłaszcza

osób

starszych

(np.

choroby

zapalne

lub

zwyrodnieniowe

ośrodkowego układu nerwowego).

2. Utrata wody:

•

przez płuca – hiperwentylacja, nadmierna utrata wody przez

otwór

tracheotomijny;

3. Utrata płynu hipotonicznego:

•

przez skórę – wzrost parowania niewyczuwalnego u chorych
gorączkujących, nadmierne pocenie się (pot jest hipotoniczny w
stosunku

do osocza!);

•

przez przewód pokarmowy – wodniste biegunki;

•

przez nerki – moczówka podwzgórzowa (prosta), moczówka

nerkowa,

przewlekła niewydolność nerek w okresie wyrównania i

niewyrównania,

faza

wielomoczu

ostrej

niezapalnej

niewydolności

nerek.

Obraz kliniczny odwodnienia hipertonicznego

Obraz kliniczny odwodnienia hipertonicznego zależy od stopnia
hipowolemii i szybkości jej narastania.

W  nagłym  odwodnieniu  są  one  bardziej  wyrażone  i  zależą  od
odwodnienia  komórek  ośrodkowego  układu  nerwowego:  jest  to  silne
pragnienie,  ogólne  osłabienie,  brak  zdolności  koncentracji,  splątanie,
niepokój,  pobudzenie,  drgawki  i  śpiączka.  Pojawia  się  gorączka
pochodzenia  mózgowego.  Objawy  te  są  związane  ze  zmniejszeniem
masy  mózgowej,  która  prowadzi  do  uszkodzenia  naczyń,  głównie
naczyń opon mózgowych.

Przy  wolno  rozwijającym  się  odwodnieniu  w  tkance  mózgowej  i
erytrocytach  dochodzi  do  wzmożonej  wewnątrzkomórkowej  produkcji
substancji  osmotycznie  czynnych,  znoszących  gradient  osmotyczny
uwarunkowany  hipertonią  płynu  pozakomórkowego  i  zapobiegających
zmniejszeniu objętości komórek.
Dlatego  obraz  kliniczny  wolno  rozwijającego  się  odwodnienia
hipertonicznego  przebiega  z  mniej  wyrażonymi  objawami  ze  strony
ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy kliniczne odwodnienia hipertonicznego obejmują:

•

uczucie suchości w jamie ustnej;

•

trudności w połykaniu;

•

zmniejszenie diurezy;

•

przy dużym odwodnieniu tachykardia i spadek

ciśnienia tętniczego.

Objawy laboratoryjne odwodnienia hipertonicznego obejmują:

•

badanie morfologiczne krwi – wzrost liczby

erytrocytów, stężenia

hemoglobiny i średniej zawartości

hemoglobiny w krwince

czerwonej (MCHC); średnia

objętość krwinki czerwonej (MCV) jest

zmniejszona;

hematokryt  może  być  prawidłowy  (na  skutek
odwodnienia  krwinek  czerwonych)  lub  nieznacznie
zwiększony.
•

badanie ogólne moczu – ciężar właściwy moczu jest

zwykle

powyżej 1,020 (z wyjątkiem moczówki prostej i

nerkowej,

izostenurii i diurezy osmotycznej);

•

wzrasta stężenie sodu, białka całkowitego, mocznika

i kreatyniny w

osoczu.

LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO

I. Co podawać?

Niedobór wolnej wody uzupełnia się roztworami bezelektrolitowymi,
nie zawierającymi związków osmotycznie czynnych. Najlepiej podawać
5% (izotoniczny) roztwór glukozy pozajelitowo, albo czystą wodę lub
osłodzoną herbatę doustnie.

Jeśli  w  czasie  podawania  roztworów  glukozy  wystąpią  objawy
upośledzenia  sprawności  ośrodkowego  układu  nerwowego  lub  objawy
wzmożonego  ciśnienia  śródczaszkowego,  to  może  to  być  dowód  na
rozpoczynający

się

obrzęk

mózgu

(uwarunkowany

tzw.

izotonicznym zatruciem wodnym). Wówczas należy pilnie podać
roztwór hipertoniczny: 3% lub 10% roztwór chlorku sodu, albo 20%
roztwór mannitolu dożylnie.

Przy odwodnieniu spowodowanym utratą płynów hipotonicznych
należy podawać pozajelitowo 0,9% roztwór chlorku sodu.

LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO c.d.

II. Ile podawać?

Ilość podawanych płynów określamy na podstawie kryteriów
klinicznych i kryteriów laboratoryjnych.

Kryteria kliniczne:

Pragnienie, spadek diurezy godzinowej poniżej 25 ml/h i brak zmian na
błonach śluzowych wskazują na niedobór wody w ilości 1–2 l.

Wzmożone pragnienie, skąpomocz, osłabienie i suchość śluzówek
jamy ustnej przemawiają za niedoborem wody w ilości 4 l.

Jeśli do powyższych objawów dołączają się zaburzenia świadomości i
czynności krążenia, to niedobór wody sięga 7–8 l.

ODWODNIENIE HIPOTONICZNE

Odwodnienie hipotoniczne jest spowodowane niedoborem sodu i wody,
przy czym niedobór sodu jest nieproporcjonalnie mniejszy w stosunku do
niedoboru wody.

Hipotonia płynu pozakomórkowego jest przyczyną przemieszczania wody
do komórek, co pogłębia istniejącą hipowolemię i jednocześnie zwiększa
przestrzeń wodną śródkomórkową.

PRZYCZYNY ODWODNIENIA HIPOTONICZNEGO:

1) stany chorobowe wymienione wśród przyczyn odwodnienia

izotonicznego;

2) utrata sodu przez nerki wskutek zmian w ośrodkowym układzie

nerwowym –

zapalenie mózgu, zmiany zwyrodnieniowe naczyń

mózgowych, nowotwory tylnej części wzgórza i czwartej komory;

3) podawanie czystej wody lub nadmiernej ilości roztworów glukozy

chorym z

odwodnieniem izotonicznym i hipertonicznym.

Obraz kliniczny odwodnienia hipotonicznego

Na obraz kliniczny odwodnienia hipotonicznego składają się:

1) objawy obrzęku komórek, zwłaszcza ośrodkowego układu
nerwowego –

ogólne osłabienie, apatia, bóle głowy, zaburzenia

świadomości, skłonność do

drgawek. Chorzy nie skarżą się na

wzmożone pragnienie!
2) objawy hipowolemii – hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy,
skłonność do

omdleń, tachykardia, bardzo słabe wypełnienie żył

szyjnych u chorych

leżących; ponadto skąpomocz.

3)inne objawy – kurcze mięśniowe, obniżone napięcie gałek ocznych
i

elastyczności skóry, brak łaknienia, wymioty (atonia błony

mięśniowej żołądka

lub skurcz odźwiernika), stany gorączkowe.

Leczenie odwodnienia hipotonicznego

1. Ocena wielkości niedoboru sodu i wody

kryteria kliniczne:

Zawroty głowy, osłabienie i hipotonia ortostatyczna przy prawidłowym
ciśnieniu tętniczym w pozycji leżącej sugerują niedobór chlorku sodu w
ilości 0,5 g/kg m.c.

Nudności, wymioty, bóle głowy, apatia i hipotonia w pozycji leżącej przy
skurczowym ciśnieniu tętniczym nie mniejszym niż 90 mm Hg sugerują
niedobór 0,5–0,75 g/kg m.c.

Zaburzenia świadomości i hipotonia w pozycji leżącej (skurczowe ciśnienie
tętnicze poniżej 90 mm Hg) sugerują niedobór 0,75–1,25 g/kg m.c.

PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA IZOTONICZNEGO:

1.nadmierna podaż izotonicznego roztworu chlorku sodu

lub

innego

płynu izotonicznego o składzie

zbliżonym do płynu pozakomórkowego pozanaczyniowego
u chorych z upośledzoną

czynnością nerek;

2.choroby serca;

3.choroby wątroby;

4.choroby nerek;

5.zaburzenia hormonalne, np. zespół Cushinga, leczenie

glukokortykosterydami.

Leczenie przewodnienia izotonicznego obejmuje:

1. Leczenie choroby podstawowej.

1. Ograniczenie spożycia soli i wody w pożywieniu.
2. Wyrównanie niedoborów białkowych (w marskości

wątroby, a zwłaszcza obrzękach głodowych).

3. Podawanie środków moczopędnych – sodopędnych, o

działaniu antykaluretycznym.

4. Podawanie

antagonistów

aldosteronu

(np.

spironolakton).

5. Podawanie

glukokortykosteroidów,

zwłaszcza

obrzękach

sercowych

wątrobowych

hiponatremią: hamują one antydiuretyczne działanie
wazopresyny.

PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE

Przewodnienie hipertoniczne charakteryzuje się wzrostem osmolarności
płynu pozakomórkowego, wzrostem objętości przestrzeni wodnej
pozakomórkowej

zmniejszeniem

objętości

przestrzeni

wodnej

śródkomórkowej (odwodnieniem komórkowym).

PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA HIPERTONICZNEGO:

najczęściej nadmierna pozajelitowa podaż roztworów

hipertonicznych i izotonicznych chlorku sodu:

•

u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek;

•

u chorych wykazujących wzmożone wydzielanie ADH (np.
bezpośrednio po zabiegu operacyjnym);

• u chorych ze wzmożonym wydzielaniem
glukokortykoidów i

mineralokortykoidów (np. w czasie

wstrząsu, nadczynności

gluko- i mineralokortykoidowej

kory nadnerczy).

nadmierna podaż doustna hipertonicznych płynów

elektrolitowych – picie wody morskiej przez rozbitków, karmienie

dzieci obficie solonymi pokarmami).

Objawy kliniczne przewodnienia hipertonicznego

Na objawy kliniczne przewodnienia hipertonicznego składają się
objawy zwiększonej objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej
oraz inne objawy.

A. Objawy zwiększonej objętości wodnej przestrzeni
pozakomórkowej:

• obrzęki;
• wzrost ciśnienia żylnego;
• zastój w krążeniu płucnym (np. na zdjęciu rtg) z

dusznością, przyspieszeniem i pogłębieniem oddechu;

• ciśnienie tętnicze jest prawidłowe lub nieznacznie

podwyższone;

• objawy niewydolności lewokomorowej serca, przy

znacznym

przewodnieniu

–

ostra

niewydolność

lewokomorowa serca;

B. Inne objawy przewodnienia hipertonicznego: zaczerwienienie
skóry,

wzrost temperatury ciała, wzmożenie odruchów

ścięgnistych, duże

pragnienie (!!!). Ponadto niepokój,

zaburzenia świadomości, senność, a nawet śpiączka.

Leczenie przewodnienia hipertonicznego

1) dieta bezsolna (ryżowo-owocowa);

2) odstawienie infuzji płynów zawierających sód;

3) stosowanie sodopędnych środków moczopędnych;

4) Podawanie w infuzji dożylnej 5% roztworu glukozy, jeśli czynność

nerek jest dostatecznie sprawna.

PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA HIPOTONICZNEGO:

Przyczyną przewodnienia hipotonicznego jest nadmierna podaż płynów

bezelektrolitowych (doustnie lub pozajelitowo) w następujących sytuacjach
klinicznych:

1) u chorych z upośledzoną czynnością wydalania wody przez nerki;

2) u chorych z nadmiernym nieadekwatnym wydzielaniem ADH:

•

zespół nieodpowiedniego wydzielania ADH (SIADH);

•

porfiria;

•

urazy czaszki;

•

stany zapalne mózgu i płuc (gruźlica i aspergiloza płuc);

•

u chorych przyjmujących niektóre leki – np. pochodne
sulfonylomocznika, karbamazepin (amizepin), amitryptylina, leki
moczopędne, cyklofosfamid, winkrystyna.

3) paraendokrynopatie – rak owsianokomórkowy oskrzeli, rak dwunastnicy

i trzustki

lub grasiczak (w tych nowotworach wykryto we krwi obecność

substancji podobnej

do ADH).

Objawy przewodnienia hipotonicznego

Na symptomatologię kliniczną przewodnienia hipotonicznego składają się:

1) Objawy obrzęku mózgu – osłabienie, nudności, wymioty, brak łaknienia,

stany splątania, kurcze grup mięśniowych, wzmożenie odruchów
ścięgnistych, drgawki, śpiączka. Czasem może być nierówność źrenic. Z
reguły nie ma wzmożonego pragnienia !

2) Objawy wzrostu objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej – wzrost

ciśnienia tętniczego, zwolnienie czynności serca.

3) Początkowo wzrost diurezy (mocz izostenuryczny), później skąpomocz i

bezmocz. Najczęściej nie ma obrzęków (wyjątek: przewlekła niewydolność
krążenia, niewyrównana marskość wątroby).

Leczenie odwodnienia hipotonicznego

1) Konsekwentne

ograniczenie

podaży

wody.

Nie

podawać

hipertonicznego roztworu chlorku sodu z wyjątkiem hiponatremii
zagrażającej życiu lub niedoboru sodu w ustroju.

2) Diureza osmotyczna – podać 100 ml 20% mannitolu szybko

dożylnie. Jeśli diureza wzrasta powyżej 100 ml/h, to dawki te
można powtarzać do łącznej dawki 500–600 ml mannitolu.

3) W ciężkich przypadkach dializa otrzewnej lub hemodializa z

hiperosmolarnym płynem dializacyjnym (10 g glukozy na 1 l płynu).

4) W obrzękach pochodzenia sercowego lub wątrobowego –

glukokortykosteroidy (np. Encorton 30 – 40 mg), ograniczenie
spożycia wolnej wody i uzupełnienie niedoborów potasu.

Document Outline