PowerPoint Presentation

Pediatria i interna

Pediatria:

• lekarz stawia rozpoznanie

na podstawie badania

pacjenta, ale czym starsze

dziecko, TYM zakres

badania mniejszy

• dla pediatry ewidentne

jest odpowiedzialność* za

los dziecka i stosowne**

podejście do dziecka

• profilaktyka jest

uznawana za ważną część

pracy pediatry

• pediatrzy, zarówno

„pierwszego kontaktu”, jak

i różnorodnych

specjalności leczą choroby

często mało znane

internistom: genetycznie

uwarunkowane, zespoły

metaboliczne i inne

choroby przewlekłe.

Interna:

• lekarz stawia rozpoznanie

na podstawie wywiadu, czyli

objawów zgłaszanych przez

pacjenta, co uzupełnia

badaniem TYLKO NIEKTÓRYCH

części ciała pacjenta

• za stan zdrowia

odpowiedzialny jest pacjent, a

różnorodne, nierzadko

kontrowersyjne

zachowania*** lekarzy są

akceptowane przez pacjentów

• profilaktyka jest doceniana,

ale realizowana tylko w

niektórych działach, przy

czym zazwyczaj ogranicza się

do pobudzania świadomości

pacjenta

• lekarze są często

niedostatecznie zaznajomieni

z metodami leczenia

osób chorych przewlekłe od

dzieciństwa

* Odpowiedzialność za LOS

dziecka

Więcej niż za STAN ZDROWIA – wymaga

się od lekarza odpowiedzialności za

przebieg wzrastania, pokwitania –

łącznie z końcowym efektem tych

procesów, czyli jaki będzie wzrost

ostateczny, nawet zadbanie o

zachowanie płodności. W

„całościowym” rozumieniu

misji

pediatry

mieści się także umożliwianie

choremu dziecku kształcenia się, nawet

w czasie trwania leczenia.

** Właściwe podejście do

dziecka

• Praktycznie nie są znane przypadki

nadużywania seksualnego, czy

jakiegokolwiek innego „niegodnego”

wobec małego pacjenta.

• Lekarz „może” być „szorstki” wobec

matki, ale nie wobec dziecka.

• Jednak zachowywanie właściwych postaw

wobec dziecka nie uczy się [poza kilkoma

komunałami powtarzanymi w

podręcznikach], nie ma w planach

kształcenia pediatrów stosownego

treningu – nie mylić z terminowaniem

[staże] w oddziałach pediatrycznych dla

nabycia umiejętności adekwatnego

radzenia sobie w różnorodnych

sytuacjach klinicznych.

*** Kontrowersyjne

zachowania

•

Dziwaczne, „chamskie”, nieuprzejme,

wyniosłe, lekceważące, z podtekstami

seksualnymi, sugerujące „stosowność

złożenia dowodu wdzięczności” – wszystkie

wymienione typy postawy lekarza wobec

dorosłego pacjenta

występują i są często

akceptowane

, szczególnie jeśli lekarz jest

uznawany za dobrego specjalistę lub

pacjenci nie mają możliwości dokonania

wyboru innego lekarza.

•

Specjalne zachowywanie się

„zabiegowców” i ginekologów jest

pewnym międzynarodowym stylem bycia w

szpitalach

Wiek pacjenta pediatrycznego – najczęstsze

nieprawidłowości

na skutek działań

administracji

• Całkowity brak uwzględniania dojrzałości

psycho-społecznej - wiek metrykalny

decyduje o zakwalifikowaniu do „dzieci”

bądź „dorosłych”.

Granica 18 urodzin!

• Częste pomijanie odrębności w leczeniu

dzieci – np. chirurdzy z oddziałów

ogólnych wykonują planowe zabiegi

chirurgiczne u dzieci lub

specjalista z zakresu medycyny

„dorosłych” leczy dzieci [od którego roku

życia pod opiekę „dorosłych”?]

• Częste pomijanie odrębności

i doświadczenia pediatrów w leczeniu

chorób genetycznie uwarunkowanych,

metabolicznych i innych przewlekłych

występujących w wieku rozwojowym

Medycyna wieku

rozwojowego

• Czy jest potrzebne jej wyodrębnianie?
• Kiedy stajemy się dorośli, czyli kiedy

pacjent może leczyć się u lekarza

zajmującego się tylko dorosłymi:

a/ korzyści z opieki lekarza rodzinnego
b/ trudności organizacyjne i

merytoryczne w „przyjaznym” dla

pacjenta przekazaniu opieki od

pediatry do internisty

Mark B Stephens. Preventive health counselig
for adolescents. American Fam Physician
2006; 74: 1151

Średnio 73% nastolatków co najmniej raz

w roku wymaga konsultacji lekarza

rodzinnego. Autorzy namawiają aby

wykorzystać taką okazje do

stworzenia nici

porozumienia

pomiędzy młodym pacjentem

i lekarzem, i aby wykorzystać ten moment

do działań profilaktycznych i promocji

zdrowia. Wymieniają „główne kierunki

natarcia”:
•

używki

• ryzykowne zachowania seksualne
• odżywianie i konieczność regularnej

aktywności fizycznej

Sposób badania i

następstwa

Pediatria: małe dziecko powinno być starannie

obejrzane ZAWSZE po rozebraniu, lekarz ogląda

i dotyka jego skórę oraz „wszystkie”

części ciała – dzięki temu zauważa różne objawy i

nieprawidłowości. Czym dziecko starsze, tym

zakres i czas badania zmniejsza się, a już około 8 –

9 roku życia pacjent jest badany wybiórczo, w

zależności od tego, co rodzice zgłosili jako objaw

choroby [jak ból brzucha, to badanie brzucha itd.] -

prawdopodobieństwo przeoczenia ważnego objawu

wzrasta!

Interna: pacjent tylko wyjątkowo ma zbadane inne

części ciała niż wskazane jako źródło bólu czy

niesprawności, znaczne prawdopodobieństwo

przeoczenia ważnego objawu bądź innej choroby,

występującej równolegle.

Sposób badania: dobry dotyk

W pediatrii, szczególnie w badaniu najmłodszych

dzieci, stosowanie „dobrego dotyku” jest czymś

naturalnym, mającym zarówno znaczenie kliniczne,

jak i psychologiczne. Lekarz zwraca uwagę aby

dotykać ciepłymi, gładkimi dłońmi, we własnych

dłoniach ogrzewa lejek słuchawki lekarskiej, nie

wykonuj gwałtownych i niespodziewanych ruchów.

Zasadą jest uspokojenie dziecka [ * nawet jeśli

matka tego nie potrafi!] i nawiązanie z nim jak

najlepszego kontaktu.
Czym starsze dziecko, tym zasada „dobrego

dotyku” jest porzucana, a badanie niektórych

rejonów ciała uznawane za niepotrzebnie

ingerujące w intymność pacjenta – fałszywie jest

pojmowane unikanie zawstydzania, respektowania

dziecka jako pełnoprawnej osoby, są także obawy

przed posądzeniami lekarza o „niewłaściwe”

skłonności.

Rodzice mający trudności w uspokojeniu

dziecka w czasie badania lekarskiego
(1.)

• niedostatecznie radzą sobie z własnym

dzieckiem, np. rodzice bardzo młodzi lub jedno z

rodziców nagle zmuszone do samotnego

wychowywania dzieci
• są tak zdenerwowani zachorowaniem dziecka,

że nie potrafią mu pomóc
• rodzice niewłaściwie przygotowujący dziecko do

spotkania z lekarzem, „słynne” tylko się nie bój,

powtarzane dziecku przez 2 tygodnie przed

wizytą u stomatologa
• rodzice przekonani, że ich zadania opiekuńcze

nie obejmują odpowiedniego przygotowania

dziecka oraz odpowiedniego wspierania w czasie

badania, NIESTETY jest standardem, że rodzice

oczekują od stomatolog aby ten przystąpił do

leczenia zęba u przerażonego 4-latka, wyjącego i

szarpiącego się na fotelu

Rodzice mający trudności w uspokojeniu

dziecka w czasie badania lekarskiego
(2.)

• organizacja w poradni bądź w izbie przyjęć jest tak

zła, że rodzice są zestresowani i zmęczeni tym

wszystkim, co poprzedziło spotkanie z lekarzem
W dużych kompleksach szpitalnych POTRZEBNA jest

stała obecność psychologa w izbie przyjęć i na

„obszarze” poczekalni - w tych miejscach rodziny

oczekują, często przez kilka godzin, tam odbywa się

wzajemna „edukacja” medyczna i wymiana

poglądów o sposobach leczenia i

umiejętnościach lekarzy. Nierzadko dzieci

przewlekle chore kilka godzin oczekują na wizytę,

zdarza się, że ich rodzice toczą boje o dostęp do

drzwi gabinetu lekarskiego. W Polsce pielęgniarki

i rejestratorki zazwyczaj nie pracują na

obszarze oczekiwania na wizytę [poczekalnia], są

odgrodzone od pacjenta drzwiami, a w najlepszym

przypadku solidnymi ladami [punkt honoru przy

remoncie – nowa lada!].

Sposób badania: „obojętny” dotyk

W internie fizyczny kontakt z pacjentem ulega

znacznemu osłabieniu, najczęściej pacjent jest tylko

osłuchiwany [płuca, serce], znacznie rzadziej

badana jest jego skóra [ucieplenie, gładkość,

napięcie]. Osoba „chora na serce” rzadziej ma

zbadane kończyny dolne. Badanie narządów

płciowych jest czymś wyjątkowym. Rzadziej niż w

pediatrii lekarz prosi pacjenta o rozebranie się

celem obejrzenia „całego” człowieka, np. dla

zbadania brzucha zazwyczaj wystarcza zadarcie

ubrania i odsłonięcie tylko stosunkowo małej części

ciała. Większość pacjentów akceptuje ten zwyczaj

i wyraża zdziwienie, a nawet niezadowolenie

wobec lekarza „zbyt” intensywnie badającego

fizykalnie, łatwo rodzą się wówczas posądzenia o

„niewłaściwe” skłonności lekarza. Młodzi mężczyźni

są przerażenia kiedy lekarz bada ich jądra,

zazwyczaj nie zgłaszają się już ponownie do tego

lekarza. Dodatkowo zauważmy różnicę jaka

występuje pomiędzy reakcja mężczyzn i

traktowaniem przez kobiety wizyty u ginekologa!

Sposób badania: „obojętny” dotyk
(1.)

Stosowanie „obojętnego”, a nawet
unikanie dotyku wynika z:

uznawania, że najważniejsze dane

konieczne do ustanowienia
rozpoznania i podjęcia
decyzji o sposobie leczenia zawierają
wyniki badań dodatkowych

dla rozpoznania choroby

kierowanie się objawami
przedstawionymi przez pacjenta w
czasie pierwszej części wizyty, czyli
odpowiedź na „co Pani/Panu dolega?”

Sposób badania: „obojętny” dotyk
(2.)

uzyskiwanie części danych o pacjencie ze

wstępnej „obróbki” – pielęgniarka zbiera

wywiad, mierzy ciśnienie tętnicze, ciepłotę

ciała, rytm serca, w większych ośrodkach w

tym „wstępie” może uczestniczyć szereg

osób: osoba kierująca ruchem pacjentów

pyta co nam dolega i według własnego

doświadczenia kieruje na tą lub inną

ścieżkę, następnie pracownik administracji

ustala ważność naszego ubezpieczenia i

zakłada nam dokumentację medyczną, w

następnej kolejności trafiamy w ręce

pielęgniarki, która ustali do którego lekarza

trafimy i w jakim czasie.

Te procedury

przypominają taśmę produkcyjną i zajmują

zazwyczaj znacznie więcej czasu niż ten,

który poświęci nam lekarz.

Sposób badania: „obojętny” dotyk
(3.)

przeciążenia pracą – czym więcej pacjentów

przyjętych, tym lepsza ocena skuteczności

i użyteczności placówki, aż doszło do

zakorzeniło się w języku polskim określenia

„pacjent załatwiony przez lekarza”, mówi się

także pacjent przyjęty, co wyraźnie wskazuje

na znaczenie „przerobu”, liczby przyjętych, a

nie jakości usługi medycznej

systemu NFZ oraz wewnętrzne regulacje

w placówkach medycznych – gabinet

przyjmujący kilku pacjentów dziennie, co

umożliwia poświęcenie każdemu dostatecznie

dużo czasu i staranne zbadanie, jest

uznawany za nierentowny [z wyłączeniem

niektórych gabinetów zabiegowych,

lekceważymy dyrektywy unijne!]

Publiczne badanie pacjenta

W licznych ośrodkach i z reguły we wszystkich

oddziałach szpitalnych pacjent jest badany

i wypytywany publicznie – w

kilkuosobowej sali chorych bądź w czasie tzw.

obchodów lekarskich. Prawa pacjenta i człowieka są

wówczas nagminnie łamane, choć trudno się w tym

dopatrywać złej woli. Taki nieetyczny i

niehumanistyczny sposób postępowania z

pacjentem wynika z braku głębszej refleksji nad tym

wszystkim, co się dzieje z pacjentem w czasie

choroby i hospitalizacji.

Potrzebne czynne

działania psychologów w zakresie kształcenia

personelu medycznego i wskazywania na właściwe

sposoby postępowania.

Ciekawe, że tego typu

problemy znikają samoczynnie w klinikach

prywatnych, gdzie prywatność i komfort pacjenta są

stawiane – przynajmniej formalnie - na pierwszym

miejscu!

Publiczne badanie pacjenta

•

Zazwyczaj personel medyczny nie widzi

niczego nagannego w publicznym
przepytywaniu i badaniu chorego, podobnie
dzieje się w pediatrii, gdzie matki są
publicznie wypytywane o najróżniejsze
szczegóły, a kilkuletnie i
starsze dzieci badane przy innych dzieciach i
ich rodzicach.

•

Sporadycznie zdarza się opór pacjentów

wobec ww. postępowania, być może po części
z obawy o narażenie się na niezadowolenie
personelu, bądź ujawniają się cechy
atawistyczne z okresu stadnego życia
wielopokoleniowych plemion?

Profilaktyka

Nie ma instytucji, ani osoby, która

publicznie zakwestionuje znaczenie działań

dla zapobiegania chorobom. W praktyce

nawet najprostsze, najbardziej logiczne

postępowania zapobiegawcze nie są jednak

wdrażane, ani przestrzegane.
Przykład: palenie papierosów, pomimo

rozumienia, że palenie z dużym

prawdopodobieństwem wywoła nowotwór

lub chorobę serca, nadal liczba palących

jest szacowana w Polsce na 9 milionów

osób. Innym przykładem może być

„karykaturalne” zainteresowanie mediów

ptasia grypą.

Profilaktyka

Historycznie związana z pediatrią, jednak

obecnie coraz ważniejsza przez całe życie!

Miejsce dla psychologii – wobec szybkiego

powiększania się liczby uczniów i dorosłych

z najróżniejszymi zaburzeniami

emocjonalnymi i behawioralnymi

KONICZNE

jest „

opracowywanie i wdrażanie rozwiązań

profilaktycznych w skali całego kraju

i poszczególnych regionów!
2.

postulowanie i prowadzenie kampanii na

rzecz zamiany TRIA na KWARTET

/internista+pediatra+ginekolog na

internista+pediatra+ginekolog+psycholog/

w podstawowej opiece zdrowotnej.

W lecznictwie dorosłych zazwyczaj to

pacjent jest osobą występującą

z inicjatywą badania się i leczenia

[zgłasza się wobec wyraźnej

potrzeby], natomiast w pediatrii w

większym zakresie inicjatywa należy

do lekarza, który powinien planować

pewne zabiegi, np.

szczepienia.

idealnym

systemie ochrony

zdrowia takie różnice

NIE

powinny

występować, a zabiegi

profilaktyczne powinny być regularnie

wykonywane: profilaktyka

nowotworów, chorób serca, innych.

Leczenie i profilaktyka dokonywane są

w ramach systemu, tzw. systemu

opieki zdrowotnej. Czym system lepiej i

mądrzej zorganizowany, tym lepszy stan

zdrowia populacji, przy czym o skuteczności

leczenia decyduje łatwość dostępu do

dobrze wyszkolonego lekarza rodzinnego

[domowego], najlepiej działającego w

systemie „4”: lekarz chorób wewnętrznych,

pediatra, ginekolog i psycholog. System

polski pomija całkowicie „osłonę”

psychologiczną [choćby badanie uznanej

powszechnie oceny jakości życia lub

podstawowe terapie psychologiczne] i

lokuje terapię psychologiczną w kategoriach

„specjalistyczne usługi medyczne”.

„Powrót” lekarzy do szkół

• Medycyna szkolna – koncepcja wywodząca

się z przełomu XIX/XX, słuszna w dawnych

warunkach bytowania

• Jeśli obecność lekarza [jakiej specjalności?,

jak kształconego?] w szkole sprowadzi się do

„odklepywania” obowiązkowych badań

i wypełniania tasiemcowych

sprawozdań, to szkoda czasu i pieniędzy

podatników!

• Dla lekarza przypisanie na stałe do jednego

rodzaju aktywności zawodowej, na dodatek

o ograniczonym zakresie zdarzeń

klinicznych, oznacza szybkie popadnięcie w

rutynę i utratę dużej części umiejętności

zawodowych

Pediatria i leczenie dorosłych w

systemie opieki zdrowotnej

1. nie należy mylić systemu ubezpieczenia

zdrowotnego, realizowanego przez NFZ,

z systemem opieki zdrowotnej, czyli

przemyślanym, jednolitym systemem leczenia

chorych

2. leczenie pacjentów odbywa się przede wszystkim

w „obrębie” tych placówek, które pozostały

po okresie PRL-owskiej służby zdrowia, w którym

o lokalizacji szpitala lub lecznicy

decydowały b. często względy inne niż

merytoryczne

3. nowe poradnie i lecznice prywatne zazwyczaj nie

prowadzą pełnego zakresu leczenia, szczególnie

terapii skomplikowanych i wymagających

znacznych nakładów finansowych, nie leczą także

osób pozbawionych ubezpieczenia zdrowotnego

System pediatryczny:

poprzednio

- rozbudowana sieć placówek pediatrycznych

z wyróżnieniem dla dzieci zdrowych

[profilaktyka] i dla dzieci chorych,

- część placówek pracowała z niedostatecznie

wyszkolonym personelem, a niekiedy

rzeczywista użyteczność placówek mogła być

kwestionowana, szczególnie różnorodne

sanatoria, medycyna szkolna

- sieć szpitali przypadkowa, pacjent kierowany

według rejonizacji, w oddziałach rejonowych

leczono najprostsze, typowe choroby, decyzja o

przekazaniu pacjenta do szpitala wyższego

stopnia wymagała jedynie ustalenia pomiędzy

placówkami bądź poszczególnymi lekarzami,

często pacjent był wysyłany „na konsultację” z

dużą pewnością, że pozostanie w klinice

konsultującej

- obecność psychologa akceptowana, jednak

realny wymiar skromny, jedynie pojedyncze

placówki, bez wpływu na postawę personelu i

sposoby opieki nad dziećmi

System pediatryczny:

obecnie

skromniejsza liczba placówek

pediatrycznych, często brak wydzielenia

części dla dzieci zdrowych [profilaktyka] i dla

dzieci chorych, gdyż za podstawę „nowego”

systemu opieki zdrowotnej uznano instytucję

lekarza rodzinnego, omnibusa w

podstawowych działach medycyny i dla tych

potrzeb powołano instytucję specjalisty w

medycynie rodzinnej
2. placówki specjalistyczne, szczególnie

potrzebne w opiece nad dziećmi i młodzieżą

z chorobami wrodzonymi i

przewlekłymi są rzadkością, a jeśli, to często

powoływane społecznie [fundacje], placówki

specjalistyczne dla mało licznych grup

pacjentów mają trudności z funkcjonowaniem

bądź są zamykane jako nierentowne w ocenie

NFZ bądź administracji lokalnej

System pediatryczny:

obecnie

3. sieć szpitali pediatrycznych nadal

pozostaje przypadkowa, nie

wypracowano logicznego pod względem

demograficznym i

merytorycznym systemu szpitalnego

bądź pół-szpitalnego leczenia

pediatrycznego
4. obecność psychologa uznawana,

jednak jest nadal zbyt skromny udział w

terapii i WPŁYWANIU

na sposoby postępowania personelu

medycznego!

System pediatryczny:

dostrzegalne korzyści

Akceptacja albo przynajmniej
przyzwolenia dla wspólnego pobytu
dziecka z rodzicami w
czasie hospitalizacji
Szersze propagowanie praw pacjenta
Akceptacja albo przyzwolenia dla
wspólnego pobyty matki z
noworodkiem, a czasami nawet obojga
rodziców i noworodka [to jednak raczej
skutek akcji medialnych np. „rodzić po
ludzku”]

Niewłaściwy sposób informowania

o stanie zdrowia

Za ten stan rzeczy można winić:
1. tradycję wynikającą ze „sztuki

lekarskiej” - nie zdradza się sekretów

fachu!
2. niewłaściwe kształcenie i DOBÓR do

ZAWODU - kryterium doboru jest

doskonałe świadectwo maturalne bądź

wynik egzaminu z biologii, fizyki itp.

[sic!]
3. brak nawyku, brak technik

prowadzenia rozmowy i komunikowania

się lekarza z pacjentem

Pediatria versus interna

Nie ma różnic pomiędzy działami medycyny jeśli chodzi

o straty spowodowane brakiem edukacji pacjenta.

Jej

brak jest pierwszym powodem niepowodzeń

terapeutycznych!

Skutki braku informacji:

- niewłaściwie podawane albo przyjmowane leki
- kontynuacja trybu życia pogarszającego stan zdrowia
- odżywianie się lub/i wykonywanie czynności

niekorzystne w danej chorobie, a nawet powodujące

gwałtowne lub trwałe pogorszenie stanu zdrowia, np.

brak informacji o ubocznym działaniu leku, jest ona co

prawda w opisie leku na ulotce, ale niekiedy takie

informacje są błędne lub niezrozumiale napisane,

zdarza się, że objawy ważne są wymienione na

ostatnim miejscu, a niezmiernie rzadkie na pierwszym

Specyfika pediatrii

Informacja jest przekazywana rodzicom lub

opiekunowi:
- lekarz powinien wyrobić sobie zdanie o

przygotowaniu opiekuna na przyjęcie całego zasobu

informacji, w miarę możliwości najistotniejsze

wiadomości przekazać w postaci pisemnej

informacji

lekarz powinien wyrobić sobie zdanie o tym, która

z osób opiekujących się dzieckiem lepiej

zrozumie i zastosuje przekazywaną wiedzę

lekarz powinien sprawdzić w jakim stopniu

opiekunowie zrozumieli wskazówki i czy są zdolni

do stosowania zaleconego leczenia, w razie

potrzeby powinien ponowić szkolenie

w procesie szkolenia zawsze należy równoprawnie

traktować dziecko-pacjenta

A jak w internie?

Pacjent częściej jest sam u lekarza, a po

powrocie do domu przekazuje zdobyte

informacje innym członkom rodziny, nierzadko

już przetworzone w kontaktach z innymi

chorymi bądź zniekształcone przez

niedosłyszenie lub gorszą percepcję związaną

z wiekiem.
Ponieważ w internie pacjent jest głównym

inicjatorem podjęcia wobec niego badania i

leczenia, a przy tym zawsze uważany za osobę

dorosłą i samostanowiącą o sobie, to

wymaga się aby w zakresie informacji o stanie

swojego zdrowia był również stroną czynną,

czyli zadającą pytania! – nie zapytał, czyli wie

wszystko! Oczywiście zdarzają się lekarze

udzielający wyczerpujących wyjaśnień.

Wyniki:

• 74% lekarzy wymieniło nazwę leku

zapisywanego po raz pierwszy pacjentowi!

• 87% lekarzy wyjaśniło cel zastosowania

nowego leku

• w 35% przypadków opisano pacjentowi

możliwe działania niepożądane [dawniej
nazywane ubocznymi]

• w 34% przypadków omówiono z pacjentem

jak długa należy stosować nowy lek

• 45% pacjentów źle zrozumiało ile tabletek

leku powinni przyjmować w ciągu dnia.

Document Outline