ZNIECZULENIE  

PRZEWODOWE

BARBARA  KWIECIŃSKA

KATEDRA  I  KLINIKA  ANESTEZJOLOGII  I  INTENSYWNEJ  TERAPII  

KADEMII  MEDYCZNEJ  W  GDAŃSKU 

KIEROWNIK  KLINIKI  DR HAB.. MARIA  WUJTEWICZ

NO

NMDA

NK

1

Syntetyzacja ośrodkowa

Aktywacja syntezy NO

Wzrost syntezy prostaglandyn

Wzrost wydzielania peptydów  nocyceptywnych

glutamina

Sub.P / NK

1

BÓL

NO

NMDA

NK

1

Syntetyzacja ośrodkowa

Aktywacja syntezy NO

Wzrost syntezy prostaglandyn

Wzrost wydzielania peptydów  nocyceptywnych

glutamina

Sub.P / NK

1

BÓL

Syntetyzacja obwodowa

SUBSTANCJE  TORUJĄCE  PRZEWODZENIE  BÓLU

   TACHYKININY

:

          

NEUROKININA  A / NK

2 

         

SUB.P/ NK

1 

   CGRP
      WIĄŻE SIĘ Z PEPTYDAMI ROZKŁADAJACYMI SUB. P

   NGF:

 AMINOKWASY POBUDZAJĄCE: 

     GLUTAMINA, ASPARGINA

SUBSTANCJE HAMUJĄCE PRZEWODZENIE BÓLU

  SOMATOSTATYNA

  CHOLECYSTOKININA

  GALAMINA

BÓL

Róg   tylny

Włókno przedzwojowe

peptydy nocyceptywne

Włókno zazwojowe:
receptory
1. Jonowe
2. metabotropowe

prostaglandyny

BÓL

BÓL

BÓL  NEUROGENNY

Ból  powodowany  przez  pierwotne  

uszkodzenie  lub upośledzenie funkcji w 

 obrębie  obwodowego  lub  

ośrodkowego  układu  nerwowego

FIZJOLOGICZNY NEUROPATYCZN

Y

BÓL

BÓL  NEUROPATYCZNY

 Lub  wytwarzania  

neuroprzekaźników  ośrodkowych  oraz  

ich  receptorów  

BÓL  

PRZEWLEKŁY

BÓL

BÓL  NEUROPATYCZNY

Zmiany  histologiczne w  wyniku  

uszkodzenia  oun  

(rogi grzbietowe rdzenia, 

neurony inhibicyjne)  

BÓL  

NIEPROPORCJONALN

Y

WTÓRNE  WZMOCNIENIE  NATĘŻENIA  BODŹCA

BÓL

BÓL  NEUROPATYCZNY

Zmiany  histologiczne w  wyniku  
uszkodzenia  oun 

• Zaburzenia  regulacji  kanałów  sodowych 

 nadwrażliwość mechanoreceptorów, 
 Pobudzenia ektopowe, bóle spontaniczne
• Nieprawidłowe połączenia między neuronami
• Interakcje pomiędzy nerwami 
autonomicznymi

• Zmiany w obrębie receptorów  

BÓL

BLOKOWANIE  KANAŁÓW  

SODOWYCH

1. Sterydy

2. Lignokaina

3. Analogi doustne lignokainy

SENSYTYZACJA  
OBWODOWA

BÓL

BLOKOWANIE  RECEPTORA NMDA

1. ketamina

2. amantadyna

3. Amitryptylina

4. karbamazepina

SENSYTYZACJA  
OŚRODKOWA

BÓL

REORGANIZACJA   
OŚRODKOWA



  Włókna A z warstwy III-V wnikają do 

warstwy II ( normalnie przez włókna C)



  Włókna A produkowanie substancji 

chemicznych normalnie znajdowanych 
tylko we włóknach C



  Zmniejszenie liczby włókien 

hamujących a wraz z tym zmniejszenie 
modulatorów i neuroprzekaźników 
hamujących

ZNIECZULENIE  

PRZEWODOWE

1860 – Niemaun i Rossen, wyizolowanie 
kokainy

1884 – Koller i Freud, kokaina

1885 – Corning, pierwszy, przypadkowy POP u 
psa

1898 – Bier, planowy POP u człowieka 0,5% 
kokainą

1904 – Einhorn, prokaina

1921 – Labat, POP z prokainą

1923 – Chen i Schmidt, efedryna

1946 – Lundqvist i Lofgren, lignokaina

1948 – Gordh, lignokaina

1958 – Ekenstam, bupiwakaina

ZNIECZULENIE  

PRZEWODOWE

BIER – kokaina do POP, dożylna analgezja prokainą

BRAUN – pojęcie „analgezji przewodowej”, 
wprowadził adrenalinę i prokainę, wydał podręcznik 
„Analgezja miejscowa”. 

LAWEN – blokada przykręgowa, ZOP w operacjach 
brzucha i miednicy, dostęp krzyżowy (prokaina + 
dwuwęglany)

LABAT –założył w 1923 Amerykańskie Towarzystwo 
Analgezji Regionalnej, autor podręcznika

PUNKTY  UCHWYTU  ŚRODKÓW  

P/BÓLOWYCH

OSŁONA  NOCYCEPTORA 

 (hamowanie  transdukcji  i  

transformacji)

WŁÓKNA  AFFERENTNE  

OBWODOWE  (środki  znieczulenia  

przewodowego)

NEURON  OŚRODKOWY

 (blokowanie  synaps  pobudzających, 

pobudzanie  synaps hamujących)

HAMOWANIE  UWALNIANIA  

SUBSTANCJI

CHEMICZNE  UWRAŻLIWIANIE  

NOCYCEPTORÓW

PROSTAGLANDYNY 

(uwrażliwiają  jednostki  milczące, 

obniżają próg  pobudliwości)

SUBSTANCJE  WYWOŁUJĄCE  BÓL : 

bradykinina, serotonina (STH), 

histamina,  jony potasowe 

SUBSTANCJE  PRZEKAŹNIKOWE

1.Glutaminian
2.Substancja P
3.Somatostatyna
4.Cholecystokina
5.ATP

ŚRODKI  ZNIECZULENIA  

PRZEWODOWEGO

N

R

R

Grupa 
aromatyczna

lipofilna

Łańcuch  pośredni

Grupa aminowa

hydrofilna

ESTER

AMID

ESTROWE

AMIDOWE

MECHANIZM  DZIAŁANIA  ŚRODKÓW 

ZNIECZULENIA  PRZEWODOWEGO

pH zasadowe 7,4

pH 
kwaśne

TKANKA

KOMÓRK
A

Na 

+

Rozpuszczalna w  

tłuszczach wolna 

zasada

Rozpuszczalna w 

wodzie postać 

zdysocjowana

TEORIE  DZIAŁANIA  ŚRODKÓW 

ZNIECZULENIA  PRZEWODOWEGO

1. Blokowanie przewodzenia 

przez zmianę ładunku 
powierzchniowego

2. Rozszerzanie błony

3. Swoiste receptory 

ŚRODKI  ZNIECZULENIA  

PRZEWODOWEGO

WŁAŚCIWOŚCI

1. Sole SILNYCH  KWASÓW  i  SŁABYCH ZASAD

2. Trudno rozpuszczalne w tłuszczach

3. pH 5-6

4. Dobrze zdysocjowane

ŚRODKI  ZNIECZULENIA  

PRZEWODOWEGO

ESTROWE

o  T

1/2 

 1-8 min.

o  Rozkładane przez cholinesterazę osoczową 
(hydroksylacja)

o  stosunkowo często objawy anafilaktyczne
o  rzadko objawy toksyczne

AMIDOWE

o  T

1/2 

 1,5 –3 godzin

o  Rozkładane przez enzymy wątrobowe (hydroliza 
grupy amidowej)

o  stosunkowo często objawy toksyczne
o  rzadko objawy anafilaktyczne

ŚRODKI  ZNIECZULENIA  

PRZEWODOWEGO

ESTROWE

  kokaina
 prokaina
  ametokaina

AMIDOWE

  lignokaina
  bupiwakaina
  mepiwakaina
  etidokaina
  prylokaina
  cinchokaina

ŚRODKI  ZNIECZULENIA  

PRZEWODOWEGO

ESTROWE

  kokaina (naturalna, obkurcza naczynia,  ktch )
  prokaina (produkty rozpadu – kwas 
paraaminobezoesowy-  

działają 

alergogennie)

  ametokaina

(wolna hydroliza, b.toksyczna [5,0], 

nietrwała)

ŚRODKI  ZNIECZULENIA  

PRZEWODOWEGO  STOSOWANIE  

ADRENALINY

ADRENALNA  (obniżanie pH, działanie 

naczyniozwężające )

1. Zmniejszenie absorbcji leków  ( objawów 

tpksycznych)

2. Przedłużenie czasu działania

3. Zmniejszenie krwawienia

WSKAZANIA DO  ZNIECZULENIA  

PRZEWODOWEGO

1. Lokalizacja kończynowa, podbrzusze, krocze, 

miednica

2. Operacje naczyniowe, urologiczne, 

ginekologiczne

3. Pełny żołądek ???

4. Choroby układowe (krążenia, płuc, nerek, 

wątroby

5. Ból pooperacyjny

6. Ból przewlekły

7. Choroby naczyń

8. Astma oskrzelowa

9. Bóle fantomowe

PRZECIWWSKAZANIA DO  

ZNIECZULENIA  PRZEWODOWEGO

1. Brak zgody chorego

2. Zakażenie skóry w miejscu wkłucia

3. Wstrząs krwotoczny

4. Zaburzenia krzepnięcia

5. Czynne i przebyte choroby układu 

nerwowego

6. Chory nie współpracujący

ZABURZENIA  KRZEPNIĘCIA  A   

ZNIECZULENIE  PRZEWODOWE

BEZWZGLĘDNE  
PRZECIWWSKAZANIA

1. Stwierdzana koagulopatia

WZGLĘDNE  PRZECIWWSKAZANIA

1. Krwawe nakłucie (opóźnić 

operację)

2. Przewlekłe leczenie heparyną

3. APTT > 1,5 – 2 x normy

ZABURZENIA  KRZEPNIĘCIA  A   

ZNIECZULENIE  PRZEWODOWE

HEPARYNA  UFH

2-4 GODZ. 

1 GODZ. 

POP lub 
ZOP

T

12 

 -30min. (25j / kg )

T

12 

 -150min. (100j / kg )

APTT nie jest potrzebne

5 000-10 000j w czasie zabiegu bez znaczenia

ZALETY  I  WADY  ZNIECZULENIA  

PRZEWODOWEGO

ZALETY

1. Koszt

2. Prostota 

wykonania

WADY

1. Powikłania 

neurologiczne

2. Powikłania 

anafilaktyczne

POWIKŁANIA  STOSOWANIA ŚRODKÓW 

ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

TOKSYCZNE

1. Pobudzenie,  niepokój, zaburzenia widzenia

2. Drętwienie języka, metaliczny smak w ustach, 

3. Kurcze mięśni, drżenia, drgawki, utrata 

przytomności

4. Pobudzenie rdzenia (wzrost ciśnienia i tętna)

5. Porażenie ośrodka krążenia i oddychania 

ANAFILAKTYCZNE

1. Pokrzywka, świąd, obrzęk głośni, kurcz oskrzeli

2. Zaburzenia rytmu serca, hypotonia

POWIKŁANIA  WYNIKAJACE  Z  

TECHNIKI   ZNIECZULENIA 

PRZEWODOWEGO

1. Nakłucie naczyń (krwiak, podanie 

donaczyniowe)

2. Nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej

3. Nakłucie opłucnej

4. Uszkodzenie nerwów, więzadeł (bóle)

5. Hypotonia

6. Powikłania zapalne (w tym zapalenie opon  m-

rdz.)

7. Bóle głowy

8. Porażenia nerwów czaszkowych (VI, 

przeponowy) 

9. Zespół ogona końskiego 

10.Złamanie igły, urwanie cewnika

POWIKŁANIA - POSTĘPOWANIE

OBJAWOWE

REAGOWANIE

ROZPOZNANIE

POSTĘPOWANIE  OBJAWOWE

VIP

V

– VENTILATION

WSPOMAGANIE  UKŁADU  ODDECHOWEGO

I

– INFUSION

UZUPEŁNIANIE  OBJ ĘTOŚCI  KRWI  KRĄŻĄCEJ

P

– CARDIAC  PUMP

WSPOMAGANIE  FUNKCJ I  SERCA

POSTĘPOWANIE  OBJAWOWE

  VIP

V

 – VENTILATION

WSPOMAGANIE  UKŁADU  ODDECHOWEGO

 DO

2

• 

 O

2 

– TLENOTERAPIA

• RESPIRATOR
• ECMO
•  RZUTU  SERCA
•  ZAWARTOŚCI  HEMOGLOBINY

 VO

2

• SEDACJA
• HIPOTERMIA
• MECHANICZNA  WENTYLACJA

POSTĘPOWANIE  OBJAWOWE

  VIP

I 

– INFUSION

UZUPEŁNIANIE  OBJĘTOŚCI  KRWI  KRĄŻĄCEJ

 OBJĘTOŚCI  KRWI  KRĄŻĄCEJ  

DO

2

CO  PRZETACZAĆ ?

KOLOIDY:

 SZYBKA  ODBUDOWA  OBJĘTOŚCI  ŚRÓDNACZYNIOWEJ

500 ml KRYSTALOIDÓW (RINGERA) 

 OBJ. O 150ml

500 ml KOLOIDÓW (DEXTRAN) 

 OBJ. O 700ml

 UTRZYMUJĄ  CIŚNIENIE  KOLOIDOOSMOTYCZNE  OSOCZA

KRYSTALOIDY:

 UZUPEŁNIANIE  OBJĘTOŚCI  POZANACZYNIOWEJ
 NIE  WYWOŁUJĄ  REAKCJI  ANAFILAKTYCZNYCH
 WZGLĘDY  EKONOMICZNE

 

KREW:

 BEZPIECZNY  POZIOM  7- 8 mg%,  Ht  -  25 – 30 %
 KOAGULOPATIA  Z  ROZCIEŃCZENIA ( PŁYTKI  KRWI, CZ. V, VIII )

u chorych pourazowych we wstrząsie przetoczenie 

> 10j.  

 u 40% 

koagulopatia

 ZAKAŻENIA  KRWIOPOCHODNE

 

JAK  PRZETACZAĆ ?

CVP 

(OŚRODKOWE  CIŚNIENIE  ŻYLNE)

   JEŻELI NIE MA LEWOKOMOROWEJ  NIEWYDOLNOŚCI  SERCA
    CVP o 2-5 cm 

 

TERAPIĘ  PŁYNOWĄ  MOŻNA  KONTYNUOWAĆ

PCWP 

(CIŚNIENIE  ZAKLINOWANIA  W  TĘTNICY  

PŁUCNEJ)

ZASADA 7 - 3

    PCVP o  3 mmHg 

 

TERAPIĘ  PŁYNOWĄ  MOŻNA  KONTYNUOWAĆ

    PCVP o  3 – 7 mmHg 

 

ZATRZYMAĆ  PŁYNY

    PCVP o > 7 mmHg 

 

ROZPOZNAJEMY  NIEWYDOLNOŚĆ  SERCA

POSTĘPOWANIE  OBJAWOWE

  VIP

P

 

– CARDIAC  PUMP

WSPOMAGANIE  FUNKCJI  SERCA

FARMAKOLOGICZNE

MECHANICZNE

FARMAKOLOGICZNE  WSPOMAGANIE  

SERCA

cAMP - 

ZALEŻNE

INHIBITORY  

PDE



INHIBITORY  POMPY  Na-

K



cAMP - 

NIEZALEŻNE

FARMAKOLOGICZNE  WSPOMAGANIE  

SERCA

cAMP

OTWARCIE  KANAŁÓW  JONOWYCH

RECEPTORY  POWIERZCHNIOWE  
ZWIĄZANE  Z  CYKLAZĄ  
ADENYLOWĄ

(+

)

WEJŚCIE  Ca

+2 

 DO  KOMÓRKI

FOSFODIESTERAZ
A

AMRINON

MILRINON

ROZKŁAD 

 

DOBUTAMINA 
DOPAMINA

ADRENALINA

MgSO

4   

  przemiany  ATP
  dz. antyarytmiczne
  moduluje poziom Ca
  reguluje  aktywność Ktch
  reguluje  napięcie  
naczyń