Profilaktyka porodu przedwczesnego

Poród

przedwczesny

Lek. med. Magdalena Manowiec

Klinika Ginekologii II Katedry Ginekologii i Położnictwa AM

we Wrocławiu

Kierownik: dr hab. med. Marian St. Gabryś Prof. nadzw.

Poród przedwczesny -

definicja

Poród przedwczesny

określany

jest jako regularne skurcze

macicy współistniejące z

rozwarciem szyjki macicy,

występujące między 22

a 37 tygodniem ciąży.

Objawy

Wczesne:

bóle podbrzusza lub skurcze macicy,

bóle okolicy lędźwiowej,

uczucie napięcia w miednicy mniejszej,

zwiększenie ilości treści pochwowej,

krwawienia, plamienia,

rozwieranie się szyjki macicy, często

bezobjawowe,

pęknięcie pęcherza płodowego

Objawy

Ostatecznie rozstrzygające:

regularna czynność skurczowa macicy,

towarzyszącym skracaniem

i postępującym rozwarciem szyjki macicy;

pacjentki z takimi objawami powinny być

traktowane jako rodzące.

Czynniki ryzyka

Wynikające z wywiadu :

niski status społeczny i ekonomiczny

ciężarnej,

wiek <18 lub > 40 lat,

palenie papierosów i/lub narkotyki,

niska masa ciała przed zajściem

w ciążę /BMI<19,8 kg/m

urazy fizyczne i psychiczne.

Czynniki ryzyka

Obciążenia położnicze:

przebyty poród przedwczesny:

–

kobiety z jednym porodem przedwczesnym w

wywiadzie mają trzykrotnie wyższe ryzyko

porodu przedwczesnego

w kolejnej ciąży,

–

gdy wcześniej odbyły się 2 porody przedwczesne,

ryzyko jest sześciokrotnie wyższe.

D. A. Somerset, M. D.
Kilby, The University of
Birmingham, Department
of Fetal Medicine,
Birmingham Womans
Hospital

Czynniki ryzyka

Nieprawidłowości narządów

płciowych

wady macicy:

–

dwurożna, jednorożna,

–

w niektórych przypadkach

mięśniaki, zwłaszcza podśluzowe.

Czynniki ryzyka i schorzenia w obecnej

ciąży:



ciąża wielopłodowa,



wielowodzie,

Czynniki ryzyka

Nieprawidłowości miejsca łożyskowego:



łożysko przodujące,



przedwczesne odklejenie łożyska

prawidłowo usadowionego.

Czynniki ryzyka

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego;

stan przedrzucawkowy;

infekcje:

–

infekcje bakteryjne pochwy,

–

infekcje dróg moczowych, również bezobjawowa bakteriuria,

–

ogólne, przebiegające z gorączką;

schorzenia immunologiczne:

–

SLE (toczeń układowy);

–

Zespół przeciwciał anty – fosfolipidowych;

czynniki płodowe /wady płodu, IUGR/

Niewydolność szyjki

macicy

Niewydolność szyjkowa jest

przyczyną 17% porodów

przedwczesnych.

Lettieri 12th Annual
SPO Meeting. No.
313. AM J Obstet
Gynecol 1992; 166:

Czynniki ryzyka

niewydolność szyjki macicy:

–

wrodzona,

–

współistniejąca z wadami macicy,

–

nabyta – spowodowane wcześniejszymi

urazami położniczymi, zabiegami (np.

konizacja).

Niewydolność szyjki

macicy

Zakładanie profilaktyczne szwu szyjkowego u

kobiet, które przebyły poród przedwczesny

może zredukować ryzyko kolejnego porodu

przedwczesnego o 20%.

Udowodniono, że korzystne jest zakładanie

szwu szyjkowego profilaktycznie u kobiet, które

przebyły 3 lub więcej porody przedwczesne.

Proteazy

Poród

przedwczesn

Skurcze

macicy

Zmiany szyjki

• zapalenia:

- błon płodowych

i doczesnej

- systemowe

-Krwawienia

-Przedwczes

oddzielenie

łożyska

CRH

Trombina

patologiczne

rozciągnięcie

macicy

• Ciążą
mnoga
•

Wielowodzie

• Wady
macicy

zapalenia

•

stres

matczyno

-płodowy

Aktywacja osi

matczyno-

płodowej

CRH

Owodnia

Doczesna

Napięcie macicy

mechaniczne
rozciągnięcie
macicy

synteza
prostagland
yn

PRO
M

endotoksy
ny
cytokiny
IL, TNF

Lockwood CL. Unpublished data.
2002.

Czynniki ryzyka

W większości przypadków

nie udaje się wykazać

przyczyny porodu

przedwczesnego.

Opieka przedporodowa

Opieka przedporodowa kobiet z grupy ryzyka powinna

obejmować:

badania wirusologiczne,

badania krwi: morfologia z rozmazem, badania biochemiczne,

badania wirusologiczne,

określenie profilu immunologicznego,

badania w kierunku infekcji,

badania mikrobiologiczne: treści z pochwy i z kanału szyjki na

posiew i antybiogram, badanie ogólne moczu i posiew moczu,

próbki płynu owodniowego pobranego drogą amniocentezy na

posiew i antybiogram, stężenie glukozy,

ocena stężenia fibronektyny płodowej w wydzielinie z szyjki

macicy,

palpacyjna i ultrasonograficzna ocena szyjki macicy,

u kobiet z kolejnym porodem przedwczesnym, zwłaszcza o

niewyjaśnionej etiologii, należy przeprowadzić badania

genetyczne oraz badanie histopatologiczne łożyska.

Rozpoznanie

Rozpoznanie porodu przedwczesnego możemy postawić

i rozpocząć leczenie u ciężarnej ze skurczami macicy, u której

obserwujemy:

zmianę rozwarcia szyjki macicy > 1 cm w kolejnych

badaniach,

rozwarcie szyjki macicy>3 cm, lub

długość kanału szyjki macicy w usg <2 cm, lub

dodatni test z fibronektyną.

Najlepszymi czynnikami predykcyjnymi ukończenia ciąży

między 24 godzinami a 7 dniami od wystąpienia objawów

zagrażającego porodu przedwczesnego są:

rozwarcie szyjki macicy >=3 cm i skrócenie szyjki >=80%,

krwawienie z dróg płciowych,

przedwczesne pęknięcie pęcherz płodowego.

ocena czynności

serca płodu i

czynności skurczowej

macicy (zapis

kardiotokograficzny)

Zasady postępowania w

przypadku rozpoznania

porodu przedwczesnego

ocena parametrów życiowych

pacjentki: temperatura,

tętno, ciśnienie tętnicze krwi

badanie w sterylnych

wziernikach; określenie

charakteru treści

pochwowej: płyn owodniowy,

treść zapalna, krew

palpacyjna ocena szyjki

macicy

Zasady postępowania w

przypadku rozpoznania

porodu przedwczesnego

badanie ultrasonograficzne

z oceną: wieku ciążowego,

położenia i masy płodu,

dobrostanu płodu, objętości

płynu owodniowego,

lokalizacji łożyska

Konsekwencje

wcześniactwa

U noworodków urodzonych przedwcześnie występuje wiele

schorzeń,

ściśle związanych i będących konsekwencją przedwczesnego

urodzenia, takich jak:



niewydolność oddechowa (RDS)



krwotoki dokomorowe,



dysplazja oskrzelowo-płucna,



nekrotyczne zapalenia jelit,



przetrwały przewodu tętniczego,



wzrasta ryzyko SIDS (nagłej śmierci).

Pojawiają się następstwa terapii:



osłabienie lub utrata wzroku w następstwie retinopatii

wcześniaczej,



utrata słuchu.

Częściej występują nieprawidłowości intelektualne, emocjonalne,

fizyczne.

Leczenie

Celem postępowania

terapeutycznego jest

zredukowanie do minimum

umieralności i zachorowalności

okołoporodowej noworodków

oraz długotrwałych

konsekwencji wcześniactwa.

Leczenie



blokery kanału wapniowego





-mimetyki



MgSO



niesterydowe leki przeciwzapalne



atosiban-antagonista oksytocyny



donory tlenku azotu

Leczenie –



-mimetyki

Dawkowanie:

wlew dożylny 0.001-0,003 mg/min, następnie po

wygaszeniu czynności skurczowej ustalenie dawki na

minimalnym skutecznym poziomie,
w trakcie podawania leku należy kontrolować ciśnienie i

tętno u matki oraz akcję serca płodu,
objawy uboczne u matki: duszność, zaburzenia rytmu

serca, niedociśnienie, niewydolność krążenia i obrzęk płuc,
objawy uboczne u płodu: tachykardia, zaburzenia rytmu

serca, niewydolność krążenia, zgon wewnątrzmaciczny.

Przeciwwskazania bezwzględne:

choroby serca u ciężarnej, stan przedrzucawkowy, obfite

krwawienie z dróg płciowych, nadczynność tarczycy,

niewyrównana cukrzyca.

Leczenie –

siarczan magnezu

Dawkowanie:

dawka początkowa 6g, w 10-20% roztworze, podawana w ciągu

20-30 minut,
dawka podtrzymująca 2g/godz.,
zwiększenie dawki o 1g/godzinę, do czasu aż pacjentka zgłasza

1 skurcz na 10 min /lub rzadziej/, dawka max 4-5 g/godzinę,
konieczna kontrola stężenia Mg w surowicy, odruchów

głębokich, bilansu płynów.

Przecwwskazania:

miastenia gravis,
niewydolność nerek.

Objawy uboczne:

uderzenia gorąca, nudności , wymioty, osłabienie siły

mięśniowej, duszność, obrzęk płuc.

Leczenie –

blokery kanału wapniowego

Dawkowanie:

dawka początkowa 10-20 mg p.o.
następnie 20mg co 6 h przez 24 h, potem 20mg

co 8h,
nie podawać podjęzykowo,
nie podawać z -mimetykami i MgS0

Objawy uboczne:

przejściowy spadek ciśnienia tętniczego,
tachykardia, bóle głowy, zaczerwienienie

twarzy

i uczucie gorąca, nudności.

Leczenie –

niesterydowe leki

przeciwzapalne

Dawkowanie:

dawka początkowa: 50 mg doustnie lub doodbytniczo,
dawka podtrzymująca: 25-50 mg co 6 h przez 48h,

leczenie może trwać najwyżej 48 h,
zastosowanie jedynie poniżej 32 tygodnia ciąży;

warunek stosowania: prawidłowa funkcja nerek płodu,

prawidłowa lub zwiększona ilość płynu owodniowego.

Objawy uboczne u matki:

nudności, wymioty, krwawienie z przewodu

pokarmowego, zaburzenia krzepnięcia,

trombocytopenia, wzrost ciśnienia tętniczego.

Objawy uboczne u płodu i noworodka:

przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego,

nadciśnienie płucne.

Leczenie –

donory tlenku azotu -

nitrogliceryna

Dawkowanie:

plaster uwalniający 5-10 mg leku/dobę

przyklejony na skórę podbrzusza, należy

odkleić po 8-10 godzinach.

Przeciwwskazania:

kardiomiopatia przerostowa, nadciśnienie

płucne, jaskra.

Objawy uboczne:

zaczerwienienie twarzy,
spadek ciśnienia tętniczego.

Leczenie



Skuteczna tokoliza to zredukowanie

liczby skurczów macicy do <4 godzinę i

zahamowanie rozwierania i skracania się

szyjki macicy.



Łączenie leków tokolitycznych nie

zwiększa ich skuteczności, powoduje

wzrost częstości objawów ubocznych, nie

powinno być stosowane.

Leczenie

Postępowanie w przypadku obecności skurczów
macicy po zastosowaniu leczenia tokolitycznego przez
24-48 h:

wykluczenie zakażenia wewnątrzmacicznego: wykonanie

badań bakteriologicznych, stężenia białka C-reaktywnego,

leukocytozy,
potwierdzenie dobrostanu płodu /KTG, test Manninga/,
wykluczenie patologii łożyska /badanie usg, ocena morfologii

i układu krzepnięcia/,
ponowna ocena szyjki macicy we wziernikach i w badaniu

ultrasonograficznym,
po wykluczeniu zakażenia wewnątrzmacicznego, pogorszenia

dobrostanu płodu, czy też przedwczesnego oddzielenia łożyska

ciąża może być kontynuowana pod ścisłym nadzorem,

czynność skurczowa ustępuje zwykle w ciągu kolejnych 24 h.

Leczenie

Przeciwwskazania do leczenia tokolitycznego:

matczyne:

niezdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych,

poważne choroby serca z upośledzeniem wydolności

krążenia,

nietolerancja leków tokolitycznych,

zaawansowanie porodu;

ciężkie nadciśnienie tętnicze - przeciwwskazanie

względne

płodowe:

zakażenie wewnątrzmaciczne,

wiek ciążowy > 37 tygodnia,

obecność wady letalnej lub wewnątrzmaciczne obumarcie

płodu,

objawy zagrożenia płodu: niedotlenienie, IUGR.

Profilaktyka RDS

Powinna być stosowana u wszystkich

kobiet z rozpoznanym porodem

przedwczesnym.

Glikosterydy podawane ciężarnym

wpływają na zmniejszenie częstości:

- niewydolności oddechowej,

- krwotoków śródczaszkowych,

- martwiczego zapalenia jelit,

- przetrwałego przewodu tętniczego,

- umieralności okołoporodowej.

Analiza płynu

owodniowego

Analiza płynu owodniowego powinna też

obejmować badania umożliwiające

ocenę stopnia dojrzałości płuc płodu,

takie jak:



test L/S (stosunek lecytyny

do sfingomieliny),



stężenie lub gęstość ciał

lamellarnych.

Testy

na dojrzałość płuc

płodu

Ocena L/S

test ocenia zawartość

w płynie owodniowym fosfolipidów

wchodzących w skład surfaktantu.

Stosujemy chromatografię

cienkowarstwową.

Wartość

L/S≥2

uznawana jest za

wykładnik dojrzałości płuc płodu.

Testy na dojrzałość

płuc płodu



Testy oceniające stężenie lub gęstość ciał

lamellarnych w płynie owodniowym.



Ciała lamellarne są jedną z postaci

morfologicznych surfaktantu.

Tworzą magazyny surfaktantu, z których

jest on uwalniany do światła pęcherzyków.



Liczba ciał lamellarnych wynosząca:

30 000-55 000/µl świadczy o

dojrzałości płuc płodu.

Testy na dojrzałość

płuc płodu

Jeśli przeprowadzono testy dojrzałości płuc

i stwierdzono:

–

liczba ciał lamellarnych wynosząca < 30
000 /µl

–

L/S < 2,

należy przeprowadzić terapię sterydami.

Stosowane dawki:

–

Betamethason 12 mg im, kolejna dawka 24

godziny później

godziny później,

–

Dexamethason 6mg iv co 6h.

Sposób ukończenia ciąży

Ukończenie ciąży powinno nastąpić w
wyspecjalizowanym ośrodku

Poród siłami natury; warunki bezpieczeństwa:



obecna samoistna, regularna czynność skurczowa

macicy,



ciągłe monitorowanie kardiotokograficzne,



znieczulenie zewnątrzoponowe, narkotyczne leki

przeciwbólowe nie są polecane,



szerokie nacięcie krocza,



obecność doświadczonego neonatologa przy

porodzie.

Cięcie cesarskie:



przede wszystkim ze wskazań położniczych, dolna

granica wieku ciążowego do wykonania cięcia

cesarskiego to 25 tygodni,



płód niedonoszony w położeniu miednicowym.

Profilaktyka

Programy interwencyjne mające przyczynić się

obniżenia ryzyka porodu przedwczesnego
obejmują:

określenie skali ryzyka porodu przedwczesnego,

przygotowanie przed koncepcją:

programy propagujące zdrowe odżywianie,
unikanie palenia tytoniu i zażywania narkotyków;

stworzenie przyjaznego środowiska, wsparcie socjalne,
wyczerpujące udzielania informacji, jak uniknąć czynników

ryzyka,
zapobiegania przemocy w rodzinie,
edukacja pacjentów obejmująca wczesne rozpoznawanie

objawów porodu przedwczesnego,
ułatwiony dostęp do lekarza.

Document Outline