WSTRZĄS JAKO
NASTĘPSTWO URAZU
Ewa Raniszewska
Katedra Medycyny
Ratunkowej
Stany zagrożenia życia i
zdrowia
uraz
zawał
zatrucie udar
Ostra infekcja, astma, śpiączki......
Szpitalne
Oddziały
Ratunkowe
Przypadki „chirurgiczne” - 1/3
krwotok
Dane epidemiologiczne/ urazy
17 ofiar śmiertelnych/ 100 000
mieszkańców
w grupie mężczyzn do 44 roku życia
i wśród dzieci
urazy / obrażenia
stanowią
pierwszą przyczynę zgonów
dane MZ marzec 2001
Dane epidemiologiczne
41 % ofiar wypadków dociera do właściwego
szpitala w czasie dłuższym niż 3 godziny
wskaźnik śmiertelności urazowej wynosi 12,5 %
62,4 % zgonów około-wypadkowych
występuje w fazie przedszpitalnej
straty ekonomiczne z tytułu wypadków
wynoszą 7-8 % budżetu państwa
dane MZ 2001
WSTRZĄS PATOFIZJOLOGIA
ZESPÓŁ OBJAWÓW KLINICZNYCH
WYNIKAJĄCYCH
Z NIEDOSTATECZNEJ PERFUZJI NARZĄDOWEJ I
UTLENOWANIA TKANEK.
WSTRZĄS ROZWIJA SIĘ W NASTĘPSTWIE
NIEDOSTATECZNEJ PODAŻY
TLENU W STOSUNKU DO JEGO
ZAPOTRZEBOWANIA
PATOMECHANIZM :
HIPOWOLEMICZNY
SERCOWOPOCHODNY
NEUROGENNY
SEPTYCZNY
WSTRZĄS
definicja :
zespół objawów klinicznych, będących
następstwem zaburzeń perfuzji
tkankowej,
w wyniku czego dochodzi do
dysproporcji
pomiędzy zapotrzebowaniem
organizmu na tlen a możliwościami
jego dostarczenia do tkanek
WSTRZĄS
Utrata objętości
Krwi krążącej
Zaburzenia funkcji
mięśnia sercowego
Wstrząs
hypowolemiczny
Wstrząs dystrybucyjny
septycznyanafilaktyczny neurogenny
Wstrząs
kardiogenny
ZGONY W WYNIKU URAZÓW
I FAZA OSTRA
W ciągu kilku sekund lub minut; śmierć nie do
uniknięcia (>30%) : uszkodzenia dużych pni
naczyniowych, serca, rozległe uszkodzenia
Ośrodkowego Układu Nerwowego
II FAZA WCZESNA
najczęściej w ciągu minut lub godzin po urazie
(>50%),
diagnostyka i leczenie POWINNY mieć miejsce
w ciągu pierwszych 60 minut po urazie
„ZŁOTA
GODZINA”
III FAZA PÓŹNA
w ciągu dni/tygodni po urazie, dotyczy >
10% zgonów, spowodowanych MOF lub
powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi
Złota godzina
Wstrząs urazowy
Niedotlenienie
Kwasica
Hypotermia
Okres oczekiwania na
pomoc
!
Pomoc na miejscu Okres transportu
Szpitalny oddział
ratunkowy
Sala operacyjna
OIOM
rehabilitacja
Uraz !
OKRES OSTRY
pacjent we wstrząsie
koagulopati
a
kwasica
hypotermia
choroba popromienna
oparzenie, zatrucie
oparzenie, odmrożenie
obrażenie
Mechaniczny
Termiczny
Chemiczny
Jonizujący
zaburzenia wzroku
porażenie
głuchota
psychoza reaktywna
Elektryczny
Świetlny
Akustyczny
Psychiczny
Rodzaje urazów
Skutki urazu – przybliżona
utrata krwi w typowych
złamaniach
Kość ramieniowa 0.5-1.5
l
Kość piszczelowa 0.5-1.5
l
Kość udowa 1-2.5
l
Miednica 1-4 l
Obrażenia klatki piersiowej
zagrażające życiu
Odma opłucnowa ciśnieniowa
Tamponada serca
Masywne krwawienie do jamy
opłucnowej
Wiotka klatka piersiowa
Pękniecie aorty
Perforacja przełyku
Uszkodzenie dróg oddechowych
Ustrój dysponuje wieloma
mechanizmami
kompensacyjnymi, zapobiegającymi
wystąpieniu fazy wstrząsu
nieodwracalnego
WSTRZĄS - PATOFIZJOLOGIA
ODPOWIEDŹ KRĄŻENIA NA UTRATĘ KRWI:
( Mechanizmy kompensujące)
Centralizacja krążenia
OBKURCZENIE NACZYŃ SKÓRNYCH
MIĘŚNI I KRĄŻENIA TRZEWNEGO
Ochrona przepływu krwi przez nerki, serce,
mózg
WSTRZĄS - PATOFIZJOLOGIA
Wyrzut endogennych
katecholamin
Objawy :
Tachykardia
Wzrost ciśnienia rozkurczowego
, obniżenie amplitudy tętna
WSTRZĄS PATOFIZJOLOGIA
Wydzielanie hormonów wazoaktywnych;
Histamina, bradykinina, beta-endorfiny,
cytokiny i inne
Wpływ na mikrokrążenie,
przepuszczalność naczyń
Postępowanie we wstrząsie
Wstrząs
zagrażający
Ocena stanu ogólnego wg reguły ABCD
Zaopatrzenie krwawienia zewnętrznego
Standardy ATLS
Tlen 6-9 l/min
2 duże wkłucia
obwodowe
Płynoterapia
Płynoterapia
Krystaloidy ?
Koloidy ?
Ocena wolemii
Leczenie p/bólowe
Wstępne leczenie przyczynowe
Stabilizacja złamań,
opracowanie chirurgiczne ran
FAZA RESUSCYTACJI
WSTĘPNA STABILIZACJA
TRANSPORT DO OŚRODKA REFERENCYJNEGO
ODDZIAŁ RATUNKOWY
MOŻLIWOŚĆ DIAGNOSTYKI I
DEFINITYWNEGO ZAOPATRZENIA OBRAŻEŃ
LECZENIE DEFINITYWNE, SPECJALISTYCZNE,
INTENSYWNA TERAPIA
Kliniczne objawy
wstrząsu
Tachycardia
Hipotensja
Skurcz naczyń obwodowych
Zimna, spocona, blada skóra
Hiperwentylacja
Niepokój lub apatia
Spadek diurezy
Zasady leczenia wstrząsu
pourazowego
Podstawowa zasada :
Zapobieganie hipoksji – TLENOTERAPIA
Wypełnienie łożyska naczyniowego i
przywrócenie przepływu w narządach
POSTĘPOWANIE Z OFIARAMI
URAZÓW
RESUSCYTACJA PŁYNOWA
(54% zgonów urazowych z powodu
wykrwawienia podczas pierwszych 24
H)
MAKSYMALNE DOSTARCZANIE TLENU
DO TKANEK = EFEKTYWNA
TLENOTERAPIA
TRANSFUZJA PREPARATÓW KRWI u ok.
10-20%
Tamowanie krwawienia
Dostęp dożylny obwodowy
Resuscytacja płynowa
Uzupełnianie niedoboru HB,
przetaczanie krwi
Zwalczanie kwasicy metabolicznej
Zaopatrzenie obrażeń ciała
Leczenie p/bólowe
Zapobieganie utracie ciepła
Zapewnienie spokoju
Monitorowanie czynności życiowych
Zasady leczenia wstrząsu
pourazowego
Objętość krwi w grupach
wiekowych
Wcześniak – 95 ml/kg
Noworodek 90 ml/kg
Niemowlę 80 ml/kg
Dziecko pow. 1 r.ż. 75ml/kg
Dorosły 70 ml/kg
Trudności w ocenie utraty
krwi
Ludzie starsi
Leki
Stymulator serca
Ciąża
Hipotermia
Sportowcy
Cechy kliniczne poprawy
wolemii
*
zwolnienie akcji serca
*poprawa napięcia tętna
*poprawa przepływu obwodowego
*poprawa reaktywności na bodźce
*
wzrost diurezy
Skutki urazu
Ból zwiększa zapotrzebowanie
tkanek na tlen
Postępowanie analgetyczne – leki w
dawkach frakcjonowanych,
dobierane indywidualnie dla
każdego chorego
Priorytety i decyzje w SOR
Szybka ocena sytuacji
Wstępna ocena pacjenta
Wtórna, szczegółowa ocena pacjenta
Analiza badań diagnostycznych
40 minut
Końcowa decyzja o planie
leczenia powinna być decyzją
zespołową
( współdziałanie wielu specjalistów przy
wspólnym pacjencie )
Wytyczne postępowania we
wstrząsie
Oceń ABC
Zabezpiecz właściwie drogi oddechowe
Podaj 100% tlen
przeprowadź wstępną ocenę
Podłącz monitor
Właściwa pozycja ciała
Kontrola bólu
Określ etiologię wstrząsu
Emergency thoracotomy
:
OKRES OSTRY
pacjent we wstrząsie
W stanach extremalnych, przy masywnym krwotoku
•
do klatki piersiowej:
celem zamknięcia otworu w sercu
•
do jamy brzusznej
•
do przestrzeni zaotrzewnowej:
celem zamknięcia aorty piersiowej
Damage
control!!!
Podtrzymuj podstawowe
funkcje życiowe
Monitoruj parametry życiowe
Chroń przed utrata ciepła
Transportuj do właściwego
ośrodka
Postępowanie z pacjentem we wstrząsie
Monitorowanie chorego po
urazie
Czynność serca, ciśnienie krwi
Częstość oddechów
Czas powrotu kapilarnego
Diureza godzinowa
Saturacja krwi tetniczej
Kapnometria
Glasgow Coma Scale
EKG
Temperatura ciała ( powierzchowna i
głęboka)