III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum UJ

POSOCZNICA

WSTRZĄS SEPTYCZNY

definicja, kryteria diagnostyczne

i leczenie.

 

 

Bakteriemia: 

Obecność żywych bakterii 

we krwi potwierdzona poprzez dodatni 
posiew krwi.

Objawy

częste

rzadkie

• dreszcze z uczuciem chłodu,

• hipotermia,

• gorączka,

• kwasica mleczanowa,

• bóle mięśniowe,

• mocznica,

• tachykardia,

• oliguria,

• tachypnoe,

• nadżerki bł. śluzowej 

żołądka,
• wysoka leukocytoza,

• hipoglikemia,

• 

pobudliwość / senność,

• białkomocz,
• podwyższone próby wątrobowe,

 

 

Przyczyny bakteriemii: 

Bakteriemia powoduje 

wzrost syntezy cytokin, co wyprzedza wzrost 
temperatury o 30 - 90 min. Krew pobrana na posiew 
na godzinę przed wystąpie-niem szczytu temperatury 
zawiera najwięcej bakterii.

          „Naczyniowe”                      
„Pozanaczyniowe”

• zakażenie cewników:

• rany 

operacyjne,
  dożylnych lub dotętniczych,

• ropnie,

• infekcje przetok tętniczo-żylnych, • zapalenie płuc,
• zapalenie wsierdzia,

• ucisk na 

zmienione 

  zapalnie ww. 

chłonne,

 

 

Bakteriemia 

w zależności od czasu trwania

przejściowa                         stała                     
nawracająca

   5-10 min

od kilku godzin     „+” posiew 

z krwi

   do kilku dni        tylko 

okresowo

• endoskopia

• „naczyniowe”:

• 

infekcje dróg
• ekstrakcja zęba

  - cewniki i.v.

   

żółciowych,
• odmiedniczkowe   - zastawki serca

• infekcje 

dróg 
  zapalenie nerek

• „pozanaczyniowe”:

   

moczowych,

  - ropień wew.brzuszny

 

 

Etiologia zakażeń:

INFEKCJE CEWNIKÓW:
(linia i.v.: wenflon, cewnik do pomiaru OCŻ, przetoki A-V)
• Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, 
Enterococcus, 
  Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Candida

INFEKCJE RAN:
• zakażenia gronkowcowe, paciorkowcowe, a następnie 
bakteriami G”-”

INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH:
• Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus, 
Pseudomonas

INFEKCJE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH:
• Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus, 
Bacteroides fragilis

INFEKCJE POCHEWEK ŚCIĘGNISTYCH, KOSTNO-STAWOWE:
• Staphylococcus aureus, u dzieci Haemophilus influenzae

 

 

    SIRS

 (Systemic Inflammatory Response 

Syndrom)
     Ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu w postaci 
odczynu  
      zapalnego, niezależnie od etiologii.

• Jeżeli SIRS jest wynikiem infekcji, określany to jako: 

      

- posocznicę

- ciężkie zakażenie (severe 

sepsis) - wstrząs septyczny - czyli stan, w którym 

występuje hipotensja, źle reagująca na leczenie 
płynami i środkami presyjnymi, powodująca 

zaburzenia perfuzji ważnych dla życia organów.

• Powikłaniem SIRS może być uszkodzenie jednego 

lub wielu narządów określane jako:

 „zespół 

niewydolności wielonarządowej”, czyli   MOF 
(Multiple Organ Failure) 

 

 

Cechy SIRS:

1. Temp. > 38 C lub < 35 C

 

Kryteria charakteryzujące

2. Tętno > 90/min

dynamikę zakażeń

3. Oddech > 20/min
4. PaCO2 < 32 mmHg
5. Leukocytoza > 12000/ml
    lub < 4000/ml
    lub > 10% form niedojrzałych

Ciężkie zakażenie:

1. Dysfunkcja narządów, hipoperfuzja lub hipotensja
2. Kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia 

świadomości

Wstrząs septyczny:

1. Hipotensja bez reakcji na płynoterapię
    i RR skurczowe < 90 mmHg
2. Zaburzenia perfuzji obwodowej i 

wzrost 

    RR tylko po katecholaminach 
3. Kwasica metaboliczna, oliguria, 

zaburzenia 

    świadomości

MOF:

uszkodzenie narządów w takim stopniu, iż 

homeostaza jest możliwa tylko przy interwencji 

z zewnątrz.

 

 

Wstrząs septyczny:

• Skutek  toksemii  w  następstwie  ciężkiego 

zakażenia, 

szczególnie 

bakteriami 

G”-” 

i 

beztlenowcami

• Podatni  chorzy:  z  cukrzycą,  marskością 

wątroby, 

z 

procesem 

neo, 

w 

trakcie 

chemioterapii,  immunosupresji,  z  długotrwałym 
cewnikowaniem  żył  centralnych  oraz  układu 
moczowego

• Punkt  wyjścia:  zakażenia  układu  moczowego, 

przewodu 

pokarmowego, 

zapalenie 

płuc 

(respirator)

 

 

Wstrząs septyczny - podział:

• A. hiperdynamiczny - tzw. „wstrząs ciepły”:

- 

hipermetabolizm, katabolizm,

- wysoka ciepłota 

ciała,

- niski opór obwodowy,

- zwiększony 

przepływ krwi (otwarte połączenia A-V)

- skóra 

różowa, ciepła,

- tendencja do kwasicy

  (okres 

ten łączy się z niską śmiertelnością).

• B. hipodynamiczny - tzw. „wstrząs zimny”:

- 

wzrost oporu obwodowego, - zmniejszenie powrotu 
żylnego, niski rzut serca,

  (okres ten łączy się z 

wysoką śmiertelnością)

 

 

Fazy kliniczne rozwoju wstrząsu:

• A.  okres  przedwstrząsowy:

 

-  trwa  kilka  minut 

do  kilku  godzin -  niewielki  spadek  średniego  CTK,  tachykardia, 
tachypnoe

- wzrost ciepłoty ciała, pobudzenie

• B. okres rozwoju hipoksji:

- powolnie lub gwałtownie 

rozwijająca się hipoksja i hipoksemia

- spadek powrotu żylnego 

i rzutu serca

• C.  okres  kompensacyjny:

-  uruchomienie  mechanizmów 

wyrównawczych  reakcji 

        neurohormonalnych  i 

hormonalnych

• D.  okres  narastania  hipotensji:

-  prowadzący  do 

MOF i zgonu o ile wcześniej   nie wdrożono leczenia

 

 

Powikłania wstrząsu septycznego:

• Rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe DIC      

       

-  dynamiczne,  patologiczne  uaktywnienie  krzepnięcia  w 

mikrokrążeniu  z  równoczesnym  uruchomieniem  wtórnej 
fibrynolizy oraz tendencją do krwawień ze zużycia czynników 
krzepnięcia

• Niewydolność oddechowa

             - ciężka 

niewydolność oddechowa z hipoksemią PaO2 <60 mmHg   - w 
RTG płuc: obustronne nacieczenie odpowiadające                     
    śródmiąższowemu obrzękowi   - niska podatność płuc   - 
prawidłowe ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej

   - 

hipoksemia oddziałująca na wzrost FiO2 i PEEP

 

 

        OBJAWY WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:

* Niewydolność nerek - przejawiająca się 
oligurią
* Niewydolność mięśnia sercowego - zwykle 
LK
* Leukocytoza 15 - 30.000/ml
* Niskie wartości trombocytów
* Wysoki hematokryt
* Wysoki poziom mocznika i kreatyniny
* Posiewy z krwi obwodowej +/-

 

 

Podstawy leczenia wstrząsu 

septycznego:

• Usunięcie ogniska ropnego
• Masywne przetaczanie płynów
• Antybiotykoterapia
• Aminy presyjne (Dopamina)
• Kortykosteroidy
• H2-blokery
• żywienie pozajelitowe