Kontraktowanie
Kontraktowanie
świadczeń
świadczeń
zdrowotnych
zdrowotnych
Kontraktowanie
Kontraktowanie
świadczeń
świadczeń
zdrowotnych
zdrowotnych
Kontraktowanie
Kontraktowanie
Kontraktowanie świadczeń
Kontraktowanie świadczeń
zdrowotnych to proces zawierania
zdrowotnych to proces zawierania
umów cywilno-prawnych na
umów cywilno-prawnych na
świadczenia zdrowotne pomiędzy
świadczenia zdrowotne pomiędzy
płatnikiem a podmiotem
płatnikiem a podmiotem
udzielającym tych świadczeń
udzielającym tych świadczeń
Kontrakt = Umowa
Kontrakt = Umowa
Umowa cywilnoprawna- zgodne
Umowa cywilnoprawna- zgodne
oświadczenie co najmniej dwóch
oświadczenie co najmniej dwóch
stron zmierzających do zaistnienia
stron zmierzających do zaistnienia
określonych w jej treści skutków
określonych w jej treści skutków
prawnych
prawnych
Kontrakt reguluje pomiędzy
Kontrakt reguluje pomiędzy
stronami wzajemne prawa i
stronami wzajemne prawa i
obowiązki
obowiązki
Podstawy prawne
Podstawy prawne
Ustawa o powszechnym
Ustawa o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ z
ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ z
dnia 23 stycznia 2003 r
dnia 23 stycznia 2003 r
Ustawa o zakładach opieki
Ustawa o zakładach opieki
zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991
zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991
Świadczeniodawca
Świadczeniodawca
1.
1.
Zakład opieki zdrowotnej
Zakład opieki zdrowotnej
2.
2.
Praktyka grupowa
Praktyka grupowa
3.
3.
Indywidualna lub specjalistyczna
Indywidualna lub specjalistyczna
praktyka
praktyka
Praktyka indywidualna
Praktyka indywidualna
prawo wykonywania zawodu
prawo wykonywania zawodu
pełna zdolność do czynności prawnych
pełna zdolność do czynności prawnych
stan zdrowia pozwalający na
stan zdrowia pozwalający na
wykonywanie zawodu
wykonywanie zawodu
wpis do rejestru praktyk
wpis do rejestru praktyk
dokonanie zgłoszeń i zobowiązań
dokonanie zgłoszeń i zobowiązań
publiczno-prawnych (REGON, US,
publiczno-prawnych (REGON, US,
ZUS)
ZUS)
Praktyka indywidualna
Praktyka indywidualna
samodzielne organizowanie pracy
samodzielne organizowanie pracy
zabezpieczenie sprzętu niezbędnego
zabezpieczenie sprzętu niezbędnego
do realizacji zadań
do realizacji zadań
samodzielne zarządzanie i
samodzielne zarządzanie i
dokumentowanie pracy
dokumentowanie pracy
samodzielne rozliczanie się z NFZ,
samodzielne rozliczanie się z NFZ,
US, ZUS
US, ZUS
Praktyka indywidualna
Praktyka indywidualna
osoba prowadząca indywidualną
osoba prowadząca indywidualną
praktykę i zatrudniona w
praktykę i zatrudniona w
ZOZ, który ma podpisany kontrakt z
ZOZ, który ma podpisany kontrakt z
NFZ,
NFZ,
nie
nie
może
może
ubiegać się o
ubiegać się o
kontrakt z NFZ
kontrakt z NFZ
może prowadzić swoją praktykę
może prowadzić swoją praktykę
nieobjęta umową z płatnikiem
nieobjęta umową z płatnikiem
Praktyka grupowa
Praktyka grupowa
spółka cywilna
spółka cywilna
spółka partnerska
spółka partnerska
Spółka cywilna
Spółka cywilna
umowa dwóch lub więcej osób wyrażająca
umowa dwóch lub więcej osób wyrażająca
wolę współpracy dla osiągnięcia wspólnego
wolę współpracy dla osiągnięcia wspólnego
celu
celu
rejestracja - podobnie jak działalność
rejestracja - podobnie jak działalność
gospodarczą osoby fizycznej - w urzędzie
gospodarczą osoby fizycznej - w urzędzie
gminy
gminy
SC nie posiada osobowości prawnej.
SC nie posiada osobowości prawnej.
wkłady wspólników, majątek rzeczowy i
wkłady wspólników, majątek rzeczowy i
wartości niematerialne stanowią majątek
wartości niematerialne stanowią majątek
wspólny wspólników .
wspólny wspólników .
Spółka cywilna
Spółka cywilna
wspólnicy w pełni odpowiadają
wspólnicy w pełni odpowiadają
za zobowiązania firmy całym
za zobowiązania firmy całym
swoim majątkiem osobistym
swoim majątkiem osobistym
nie ma znaczenia wysokość
nie ma znaczenia wysokość
udziałów poszczególnych
udziałów poszczególnych
wspólników oraz fakt, który z
wspólników oraz fakt, który z
nich przyczynił się do powstałych
nich przyczynił się do powstałych
trudności
trudności
Spółka partnerska
Spółka partnerska
spółka osobowa, działa w oparciu o Kodeks
spółka osobowa, działa w oparciu o Kodeks
Spółek Handlowych, nie posiada całkowitej
Spółek Handlowych, nie posiada całkowitej
osobowości prawnej
osobowości prawnej
partnerami są wyłącznie osoby fizyczne
partnerami są wyłącznie osoby fizyczne
wykonujące wolne zawody
wykonujące wolne zawody
majątek spółki, podobnie jak w przypadku
majątek spółki, podobnie jak w przypadku
spółki cywilnej, jest własnością wspólną
spółki cywilnej, jest własnością wspólną
wspólników.
wspólników.
spółka może we własnym imieniu nabywać
spółka może we własnym imieniu nabywać
prawa majątkowe (kupować nieruchomości,
prawa majątkowe (kupować nieruchomości,
ruchomości itp.).
ruchomości itp.).
Spółka partnerska
Spółka partnerska
warunkiem powstania spółki jest
warunkiem powstania spółki jest
sporządzenie umowy w formie aktu
sporządzenie umowy w formie aktu
notarialnego
notarialnego
rejestracja w Krajowym Rejestrze
rejestracja w Krajowym Rejestrze
Sądowym i ogłoszenie w
Sądowym i ogłoszenie w
Monitorze Sądowym i Gospodarczym
Monitorze Sądowym i Gospodarczym
brak odpowiedzialności osobistej
brak odpowiedzialności osobistej
partnera za zobowiązania spółki i/lub
partnera za zobowiązania spółki i/lub
błędy poniesione przez innych partnerów
błędy poniesione przez innych partnerów
Praktyka grupowa
Praktyka grupowa
zachowana odrębność działania
zachowana odrębność działania
każdego świadczeniodawcy
każdego świadczeniodawcy
świadczeniodawcy samodzielnie
świadczeniodawcy samodzielnie
organizują i realizują usługi,
organizują i realizują usługi,
korzystając wspólnie z lokalu oraz
korzystając wspólnie z lokalu oraz
niezbędnego sprzętu
niezbędnego sprzętu
Zakład opieki zdrowotnej
Zakład opieki zdrowotnej
Wyodrębniony organizacyjnie zespół
Wyodrębniony organizacyjnie zespół
osób i środków
osób i środków
majątkowych utworzony
majątkowych utworzony
i utrzymywany w celu
i utrzymywany w celu
udzielania świadczeń zdrowotnych i
udzielania świadczeń zdrowotnych i
promocji zdrowia
promocji zdrowia
Zakłady opieki
Zakłady opieki
zdrowotnej
zdrowotnej
Zakładem opieki zdrowotnej jest:
Zakładem opieki zdrowotnej jest:
1)szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład
1)szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład
pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium
pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium
2) przychodnia, poradnia
2) przychodnia, poradnia
3) pogotowie ratunkowe,
3) pogotowie ratunkowe,
4) laboratorium diagnostyczne,
4) laboratorium diagnostyczne,
5) pracownia protetyki stomatologicznej i
5) pracownia protetyki stomatologicznej i
ortodoncji,
ortodoncji,
6) zakład rehabilitacji leczniczej,
6) zakład rehabilitacji leczniczej,
7) żłobek,
7) żłobek,
Zakłady opieki
Zakłady opieki
zdrowotnej
zdrowotnej
1.
1.
Publiczne zakłady opieki
Publiczne zakłady opieki
zdrowotnej
zdrowotnej
2.
2.
Niepubliczne zakłady opieki
Niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej
zdrowotnej
Publiczne zakłady opieki
Publiczne zakłady opieki
zdrowotnej
zdrowotnej
Organem założycielskim może być:
Organem założycielskim może być:
-centralny organ administracji
-centralny organ administracji
rządowej
rządowej
-wojewoda
-wojewoda
-jednostki samorządu terytorialnego
-jednostki samorządu terytorialnego
-państwowa uczelnia medyczna
-państwowa uczelnia medyczna
wpis do Krajowego Rejestru
wpis do Krajowego Rejestru
Sądowego
Sądowego
Niepubliczny zakład opieki
Niepubliczny zakład opieki
zdrowotnej
zdrowotnej
1.
1.
Organem założycielskim może być:
Organem założycielskim może być:
-
kościół lub związek wyznaniowy
kościół lub związek wyznaniowy
-
fundacja
fundacja
-
samorząd zawodowy lub stowarzyszenie
samorząd zawodowy lub stowarzyszenie
-
krajowa lub zagraniczna osoba prawna
krajowa lub zagraniczna osoba prawna
lub osoba fizyczna
lub osoba fizyczna
-
spółka nie mająca osobowości prawnej
spółka nie mająca osobowości prawnej
-
spółki prawa handlowego
spółki prawa handlowego
(Rozp. MZ z dnia 30
(Rozp. MZ z dnia 30
sierpnia 2000 w sprawie
sierpnia 2000 w sprawie
rejestru zakładów opieki
rejestru zakładów opieki
zdrowotnej
zdrowotnej
1.
1.
Statut
Statut
-
nazwa zakładu odpowiadająca zakresowi
nazwa zakładu odpowiadająca zakresowi
udzielanych świadczeń
udzielanych świadczeń
-
cele i zadania zakładu
cele i zadania zakładu
-
siedziba i obszar działania
siedziba i obszar działania
-
rodzaj i zakres udzielanych świadczeń
rodzaj i zakres udzielanych świadczeń
zdrowotnych
zdrowotnych
-
organy i struktura organizacyjna
organy i struktura organizacyjna
-
forma gospodarki finansowej
forma gospodarki finansowej
Wpis do rejestru zakładów
Wpis do rejestru zakładów
opieki zdrowotnej
opieki zdrowotnej
-kierownik zakładu - musi spełniać
-kierownik zakładu - musi spełniać
wymogi określone w
wymogi określone w
Rozp. MZ z dnia 17 maja 2000 roku w sprawie
Rozp. MZ z dnia 17 maja 2000 roku w sprawie
wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na
wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na
stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki
stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki
zdrowotnej określonego rodzaju
zdrowotnej określonego rodzaju
Wpis do rejestru zakładów
Wpis do rejestru zakładów
opieki zdrowotnej
opieki zdrowotnej
2. Tytuł prawny do lokalu
2. Tytuł prawny do lokalu
3. Zaświadczenie z Terenowej Stacji Sanitarno-
3. Zaświadczenie z Terenowej Stacji Sanitarno-
Epidemiologicznej dotyczące spełnienia
Epidemiologicznej dotyczące spełnienia
warunków sanitarnych lokalu
warunków sanitarnych lokalu
(Rozp. MZiOS z
(Rozp. MZiOS z
21wrzesnia 1992 w sprawie wymagań jakim powinny
21wrzesnia 1992 w sprawie wymagań jakim powinny
odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym
odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym
pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej
pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej
4. Opinia rzeczoznawcy ds. zabezpieczenia
4. Opinia rzeczoznawcy ds. zabezpieczenia
p/pożarowego
p/pożarowego
Wpis do rejestru zakładów
Wpis do rejestru zakładów
opieki zdrowotnej
opieki zdrowotnej
5. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej
5. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej
6. Lista osób udzielających świadczeń
6. Lista osób udzielających świadczeń
oraz formy prawne wykonywania
oraz formy prawne wykonywania
zawodu
zawodu
(Rozp. MZ z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie
(Rozp. MZ z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie
sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia
sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia
pielęgniarek i położnych w zakładach opieki
pielęgniarek i położnych w zakładach opieki
zdrowotnej.
zdrowotnej.
NZOZ
NZOZ
właściciel zakładu zawiera kontrakt
właściciel zakładu zawiera kontrakt
na realizację określonych w umowie
na realizację określonych w umowie
świadczeń i zatrudnia innych
świadczeń i zatrudnia innych
pracowników
pracowników
zobowiązania i należności (US, ZUS),
zobowiązania i należności (US, ZUS),
zyski i straty należą do
zyski i straty należą do
świadczeniodawcy ( właściciela
świadczeniodawcy ( właściciela
zakładu) jako pracodawcy
zakładu) jako pracodawcy
NZOZ
NZOZ
Pielęgniarka może założyć NZOZ i
Pielęgniarka może założyć NZOZ i
zatrudnić w nim osoby wykonujące
zatrudnić w nim osoby wykonujące
zawód medyczny ( na podstawie
zawód medyczny ( na podstawie
umowy o pracę lub umowy
umowy o pracę lub umowy
cywilnoprawnej) jednocześnie pełnić
cywilnoprawnej) jednocześnie pełnić
obowiązki kierownika
obowiązki kierownika
Kontraktowanie świadczeń
Kontraktowanie świadczeń
wymaga określenia:
wymaga określenia:
faktycznych potrzeb zdrowotnych na
faktycznych potrzeb zdrowotnych na
danym obszarze
danym obszarze
kwalifikacji jakimi powinien wykazać się
kwalifikacji jakimi powinien wykazać się
potencjalny świadczeniodawca
potencjalny świadczeniodawca
ceny i wartości globalnej kontraktu
ceny i wartości globalnej kontraktu
sposobu kontrolowania jakości
sposobu kontrolowania jakości
realizowanych ofert
realizowanych ofert
zasad współpracy podmiotów
zasad współpracy podmiotów
świadczących usługi w ramach
świadczących usługi w ramach
kontraktu z PZOZ
kontraktu z PZOZ
Kontraktowanie świadczeń
Kontraktowanie świadczeń
przez pielęgniarki
przez pielęgniarki
jasno sprecyzowany zakres usług
jasno sprecyzowany zakres usług
pielęgniarskich
pielęgniarskich
samodzielność działań
samodzielność działań
jednoznaczny zakres
jednoznaczny zakres
odpowiedzialności
odpowiedzialności
umożliwienie wyboru danej formy
umożliwienie wyboru danej formy
działalności zawodowej
działalności zawodowej
Kontraktowanie świadczeń
Kontraktowanie świadczeń
przez pielęgniarki
przez pielęgniarki
motywacja finansowa
motywacja finansowa
współuczestniczenie w kształtowaniu
współuczestniczenie w kształtowaniu
wewnętrznego rynku świadczeń
wewnętrznego rynku świadczeń
zdrowotnych
zdrowotnych
konieczność poznawania przepisów
konieczność poznawania przepisów
prawnych
prawnych
przyswojenie i stosowanie w praktyce
przyswojenie i stosowanie w praktyce
zasad kierowania i organizowania
zasad kierowania i organizowania
pracy własnej
pracy własnej
Kontraktowanie
Kontraktowanie
świadczeń
świadczeń
zaspokojenie potrzeb zdrowotnych poprzez
zaspokojenie potrzeb zdrowotnych poprzez
zwiększenie dostępności świadczeń
zwiększenie dostępności świadczeń
zagwarantowanie równości
zagwarantowanie równości
świadczeniodawców w staraniach o środki
świadczeniodawców w staraniach o środki
publiczne
publiczne
wzrost konkurencyjności, a w efekcie
wzrost konkurencyjności, a w efekcie
podnoszenie jakości usług
podnoszenie jakości usług
racjonalne gospodarowanie finansami
racjonalne gospodarowanie finansami
przeznaczonymi na świadczenia zdrowotne
przeznaczonymi na świadczenia zdrowotne
Kontraktowanie
Kontraktowanie
świadczeń
świadczeń
stworzenie szans dla osób i zakładów
stworzenie szans dla osób i zakładów
efektywniejszych
efektywniejszych
przekazywanie środków finansowych
przekazywanie środków finansowych
za konkretną, zrealizowaną liczbę
za konkretną, zrealizowaną liczbę
świadczeń
świadczeń
Świadczenia
Świadczenia
pielęgniarskie
pielęgniarskie
Każda usługa wykonywana przez
Każda usługa wykonywana przez
pielęgniarkę na rzecz jej
pielęgniarkę na rzecz jej
podopiecznego, zdrowego lub
podopiecznego, zdrowego lub
chorego, związana ze sprawowana
chorego, związana ze sprawowana
nad nim opieka pielęgnacyjną
nad nim opieka pielęgnacyjną
Świadczenia
Świadczenia
pielęgniarskie
pielęgniarskie
-
rozpoznawanie warunków i potrzeb
rozpoznawanie warunków i potrzeb
zdrowotnych
zdrowotnych
-
rozpoznawanie warunków
rozpoznawanie warunków
pielęgnacyjnych
pielęgnacyjnych
-
sprawowanie opieki pielęgnacyjnej
sprawowanie opieki pielęgnacyjnej
-
samodzielne udzielanie świadczeń
samodzielne udzielanie świadczeń
diagnostycznych, leczniczych i
diagnostycznych, leczniczych i
rehabilitacyjnych (Roz. MZiOS z 1997)
rehabilitacyjnych (Roz. MZiOS z 1997)
-
realizacja zleceń lekarskich
realizacja zleceń lekarskich
Rodzaje kontraktów
Rodzaje kontraktów
Zasada ,,za osobę” –per capita
Zasada ,,za osobę” –per capita
dochód świadczeniodawcy jest
dochód świadczeniodawcy jest
uzależniony od liczby
uzależniony od liczby
podopiecznych,
podopiecznych,
stawka na 1 podopiecznego jest z
stawka na 1 podopiecznego jest z
góry wynegocjowana
góry wynegocjowana
stała kwota niezależna od różnic w
stała kwota niezależna od różnic w
natężeniu pracy w ciągu roku
natężeniu pracy w ciągu roku
Per capita
Per capita
Możliwe czynniki obciążające:
Możliwe czynniki obciążające:
-wiek np. <6rż i powyżej 65 rż
-wiek np. <6rż i powyżej 65 rż
-stopień rozproszenia pacjentów w
-stopień rozproszenia pacjentów w
rejonie
rejonie
-samotne starsze osoby
-samotne starsze osoby
-pacjenci alkoholicy
-pacjenci alkoholicy
-pacjenci ze schorzeniami układu
-pacjenci ze schorzeniami układu
kostno-stawowego
kostno-stawowego
Per capita
Per capita
proste określenie przychodów praktyki
proste określenie przychodów praktyki
stałe dochody
stałe dochody
brak motywacji do nadkonsumpcji
brak motywacji do nadkonsumpcji
usług medycznych
usług medycznych
pozytywna motywacja do obniżenia
pozytywna motywacja do obniżenia
kosztów opieki zdrowotnej
kosztów opieki zdrowotnej
pośrednio wpływ na jakość opieki
pośrednio wpływ na jakość opieki
medycznej ( wolny wybór
medycznej ( wolny wybór
świadczeniodawcy przez pacjenta)
świadczeniodawcy przez pacjenta)
Per capita
Per capita
ograniczenie zakresu świadczonych
ograniczenie zakresu świadczonych
usług
usług
wybór pacjentów z mniejszym
wybór pacjentów z mniejszym
ryzykiem zachorowania (mniejsze
ryzykiem zachorowania (mniejsze
koszty opieki)
koszty opieki)
niemożliwe jest precyzyjne
niemożliwe jest precyzyjne
określenie ilości usług, tym samym
określenie ilości usług, tym samym
kosztów udzielanych świadczeń
kosztów udzielanych świadczeń
Rodzaje kontraktów
Rodzaje kontraktów
Zasada ,,za usługę” (for service)
Zasada ,,za usługę” (for service)
negocjowana jest cena usługi,
negocjowana jest cena usługi,
usługodawca otrzymuje zwrot
usługodawca otrzymuje zwrot
kosztów za świadczenie zdrowotne
kosztów za świadczenie zdrowotne
For service
For service
Motywacja do realizowania większej ilości
Motywacja do realizowania większej ilości
usług
usług
Ułatwiona analiza i ocena działalności praktyki
Ułatwiona analiza i ocena działalności praktyki
Wady
Wady
możliwość kreowania dodatkowych,
możliwość kreowania dodatkowych,
niepotrzebnych usług medycznych
niepotrzebnych usług medycznych
płatnik nie jest w stanie przewidzieć i
płatnik nie jest w stanie przewidzieć i
oszacować poziomu swoich wydatków
oszacować poziomu swoich wydatków
Rodzaje kontraktów
Rodzaje kontraktów
Zasada za przypadek (per case)
Zasada za przypadek (per case)
Opieka nad pacjentem z daną jednostką
Opieka nad pacjentem z daną jednostką
chorobową
chorobową
-
stworzenie standardowych opłat
stworzenie standardowych opłat
stosowanych jak np. w systemie typu
stosowanych jak np. w systemie typu
DRG
DRG
-
techniczne trudności w określeniu
techniczne trudności w określeniu
wartości danych procedur medycznych
wartości danych procedur medycznych
Finansowanie szpitali
Finansowanie szpitali
1. Retrospektywna
1. Retrospektywna
-
finansowanie na zasadzie zwrotu
finansowanie na zasadzie zwrotu
poniesionych kosztów wskazanych przez
poniesionych kosztów wskazanych przez
szpital
szpital
wysokie koszty
wysokie koszty
-
brak motywacji do obniżania wydatków
brak motywacji do obniżania wydatków
-
wykonywanie wielu skomplikowanych i
wykonywanie wielu skomplikowanych i
drogich świadczeń (konkurencja o
drogich świadczeń (konkurencja o
pacjenta)
pacjenta)
Finansowanie szpitali
Finansowanie szpitali
2. Prospektywna- finansowanie na
2. Prospektywna- finansowanie na
podstawie wcześniej określonych cen
podstawie wcześniej określonych cen
usług. Opłacanie:
usług. Opłacanie:
-
na podstawie budżetu globalnego
na podstawie budżetu globalnego
-
za osobodni na oddziałach
za osobodni na oddziałach
-
według liczby i rodzaju procedur
według liczby i rodzaju procedur
-
według liczby przyjętych pacjentów
według liczby przyjętych pacjentów
-
według Grup Zróżnicowanych
według Grup Zróżnicowanych
Diagnostycznie (DRG)
Diagnostycznie (DRG)
Budżet globalny
Budżet globalny
Budżet szpitala na dany rok rozliczeniowy jest
Budżet szpitala na dany rok rozliczeniowy jest
równy kosztom poniesionym w latach
równy kosztom poniesionym w latach
poprzednich
poprzednich
-
poczucie stabilności
poczucie stabilności
-
szpital jest administrowany, a nie zarządzany
szpital jest administrowany, a nie zarządzany
-
wykonywanie uzasadnionych świadczeń
wykonywanie uzasadnionych świadczeń
-
brak motywacji do podnoszenia efektywności
brak motywacji do podnoszenia efektywności
-
długie leczenie nieskomplikowanych schorzeń
długie leczenie nieskomplikowanych schorzeń
-
przerost zatrudnienia
przerost zatrudnienia
-
spadek jakości usług
spadek jakości usług
Opłacanie za osobodni
Opłacanie za osobodni
hospitalizacja osób generujących małe
hospitalizacja osób generujących małe
koszty leczenia
koszty leczenia
tendencja do przedłużania pobytu
tendencja do przedłużania pobytu
pacjenta w szpitalu
pacjenta w szpitalu
długie hospitalizacje są korzystne,
długie hospitalizacje są korzystne,
gdyż najdroższe są pierwsze dni
gdyż najdroższe są pierwsze dni
pobytu
pobytu
taka sama kwota za każdy osobodzień
taka sama kwota za każdy osobodzień
Według liczby i rodzaju
Według liczby i rodzaju
procedur
procedur
wykonywanie drogich procedur
wykonywanie drogich procedur
diagnostycznych i terapeutycznych
diagnostycznych i terapeutycznych
zwiększona dostępność
zwiększona dostępność
motywacja do podnoszenia jakości
motywacja do podnoszenia jakości
świadczonych usług
świadczonych usług
wykonywanie dużej ilości
wykonywanie dużej ilości
nieuzasadnionych procedur
nieuzasadnionych procedur
medycznych, również powtarzanie
medycznych, również powtarzanie
badań
badań
Liczba przyjętych
Liczba przyjętych
pacjentów
pacjentów
zwiększona dostępność
zwiększona dostępność
hospitalizowanie pacjentów nie
hospitalizowanie pacjentów nie
wymagających leczenia
wymagających leczenia
skracanie okresu hospitalizacji
skracanie okresu hospitalizacji
ponowne przyjmowanie pacjentów
ponowne przyjmowanie pacjentów
unikanie leczenia przypadków ciężkich
unikanie leczenia przypadków ciężkich
ograniczanie zakresu świadczonych usług
ograniczanie zakresu świadczonych usług
unikanie wykonywania kosztownych
unikanie wykonywania kosztownych
procedur
procedur
Grupy Zróżnicowane
Grupy Zróżnicowane
Diagnostycznie
Diagnostycznie
podkreślenie znaczenia każdego
podkreślenie znaczenia każdego
pacjenta
pacjenta
powiązanie kosztów leczenia z ceną
powiązanie kosztów leczenia z ceną
jaką płaci płatnik za jego wyleczenie
jaką płaci płatnik za jego wyleczenie
system wprowadzony w USA w 1983
system wprowadzony w USA w 1983
r. osoby ubezpieczone w systemie
r. osoby ubezpieczone w systemie
Medicare
Medicare
Geneza DRG
Geneza DRG
Znaczny wzrost kosztów leczenia
Znaczny wzrost kosztów leczenia
szpitalnego ok. 19 % rocznie
szpitalnego ok. 19 % rocznie
-
starzenie się społeczeństwa
starzenie się społeczeństwa
-
rozwój technologii medycznych
rozwój technologii medycznych
-
retrospektywna zasada finansowania
retrospektywna zasada finansowania
DRG
DRG
Opłaty
Opłaty
nie
nie
od poniesionych kosztów ale
od poniesionych kosztów ale
od
od
rodzaju
rodzaju
choroby na jaka dany pacjent
choroby na jaka dany pacjent
był leczony
był leczony
Kategoryzacja pacjentów –kategorie i
Kategoryzacja pacjentów –kategorie i
grupy
grupy
Grupa diagnostyczna (diagnoza główna,
Grupa diagnostyczna (diagnoza główna,
konieczność zabiegu chirurgicznego,
konieczność zabiegu chirurgicznego,
wiek, komplikacje w czasie hospitalizacji)
wiek, komplikacje w czasie hospitalizacji)
Stała suma pieniędzy przyporządkowana
Stała suma pieniędzy przyporządkowana
danej grupie DRG
danej grupie DRG
DRG
DRG
standaryzacja diagnostyki i leczenia
standaryzacja diagnostyki i leczenia
ograniczenie kosztów leczenia
ograniczenie kosztów leczenia
szpitalnego
szpitalnego
-poszukiwanie nowych tańszych metod
-poszukiwanie nowych tańszych metod
leczenia
leczenia
-skrócenie czasu hospitalizacji
-skrócenie czasu hospitalizacji
-zmniejszenie intensywności
-zmniejszenie intensywności
prowadzonych usług
prowadzonych usług
-zwrot w kierunku usług ambulatoryjnych
-zwrot w kierunku usług ambulatoryjnych
DRG
DRG
hospitalizacja osób wymagających
hospitalizacja osób wymagających
intensywnego leczenia i
intensywnego leczenia i
skomplikowanej diagnostyki
skomplikowanej diagnostyki
wysokie koszty wprowadzenia i
wysokie koszty wprowadzenia i
utrzymania systemu
utrzymania systemu
skłonność do przesuwania lżejszych
skłonność do przesuwania lżejszych
przypadków do bardziej
przypadków do bardziej
kosztownych grup
kosztownych grup
Postępowanie
Postępowanie
przedkonkursowe
przedkonkursowe
ocena zapotrzebowanie na
ocena zapotrzebowanie na
świadczenia zdrowotne w celu
świadczenia zdrowotne w celu
określenia ilości i jakości świadczeń
określenia ilości i jakości świadczeń
niezbędnych do zakontraktowania
niezbędnych do zakontraktowania
ocena kosztów realizowanych
ocena kosztów realizowanych
dotychczas świadczeń
dotychczas świadczeń
ocena możliwości finansowych
ocena możliwości finansowych
płatnika
płatnika
Postępowanie
Postępowanie
konkursowe
konkursowe
1. Ogłoszenie o konkursie
1. Ogłoszenie o konkursie
(w siedzibie organizatora, w siedzibie
(w siedzibie organizatora, w siedzibie
OIPiP, internet)
OIPiP, internet)
-
przedmiot konkursu (rodzaj świadczeń
przedmiot konkursu (rodzaj świadczeń
zdrowotnych, liczba osób uprawnionych,
zdrowotnych, liczba osób uprawnionych,
przypuszczalna liczba świadczeń)
przypuszczalna liczba świadczeń)
-
miejsce i termin składania ofert
miejsce i termin składania ofert
-
miejsce i termin rozstrzygnięcia
miejsce i termin rozstrzygnięcia
konkursu
konkursu
Postępowanie
Postępowanie
konkursowe
konkursowe
2. Złożenie oferty według zasad i
2. Złożenie oferty według zasad i
warunków określonych przez NFZ
warunków określonych przez NFZ
3. Część jawna i niejawna
3. Część jawna i niejawna
postępowania konkursowego
postępowania konkursowego
Postępowanie
Postępowanie
konkursowe
konkursowe
1. W części jawnej komisja konkursowa
1. W części jawnej komisja konkursowa
1) stwierdza prawidłowość ogłoszenia
1) stwierdza prawidłowość ogłoszenia
konkursu ofert oraz liczbę otrzymanych
konkursu ofert oraz liczbę otrzymanych
ofert
ofert
2) przyjmuje zgłoszone przez oferentów
2) przyjmuje zgłoszone przez oferentów
wyjaśnienia lub oświadczenia
wyjaśnienia lub oświadczenia
3) odrzucenie ofert nie odpowiadających
3) odrzucenie ofert nie odpowiadających
warunkom (brak ceny i warunków
warunkom (brak ceny i warunków
wykonywania świadczeń zdrowotnych.
wykonywania świadczeń zdrowotnych.
Postępowanie
Postępowanie
konkursowe
konkursowe
W części niejawnej konkursu ofert komisja
W części niejawnej konkursu ofert komisja
może:
może:
1) wybrać najkorzystniejszą ofertę;
1) wybrać najkorzystniejszą ofertę;
2) dokonać wyboru większej liczby ofert, jeżeli
2) dokonać wyboru większej liczby ofert, jeżeli
wykonywanie świadczeń zdrowotnych będących
wykonywanie świadczeń zdrowotnych będących
przedmiotem konkursu ofert przez jednego
przedmiotem konkursu ofert przez jednego
oferenta jest niemożliwe lub utrudnione;
oferenta jest niemożliwe lub utrudnione;
3) odrzucić wszystkie oferty, jeżeli nie wynika z
3) odrzucić wszystkie oferty, jeżeli nie wynika z
nich możliwość właściwego wykonywania
nich możliwość właściwego wykonywania
świadczeń zdrowotnych.
świadczeń zdrowotnych.
Postępowanie
Postępowanie
konkursowe
konkursowe
Komisja w części niejawnej konkursu
Komisja w części niejawnej konkursu
ofert może przeprowadzić
ofert może przeprowadzić
negocjacje z oferentami w celu
negocjacje z oferentami w celu
ustalenia:
ustalenia:
1) liczby planowanych do udzielenia
1) liczby planowanych do udzielenia
świadczeń zdrowotnych;
świadczeń zdrowotnych;
2) ceny za udzielane świadczenia
2) ceny za udzielane świadczenia
zdrowotne
zdrowotne
Postępowanie
Postępowanie
konkursowe
konkursowe
4. Wskazanie oferentów
4. Wskazanie oferentów
zakwalifikowanych do zawarcia
zakwalifikowanych do zawarcia
umowy o udzielanie świadczeń
umowy o udzielanie świadczeń
zdrowotnych
zdrowotnych
Środki odwoławcze
Środki odwoławcze
1.
1.
Skarga
Skarga
może być wniesiona do
może być wniesiona do
momentu ukazania się ogłoszenia,
momentu ukazania się ogłoszenia,
w którym wskazano oferentów
w którym wskazano oferentów
zakwalifikowanych do zawarcia
zakwalifikowanych do zawarcia
umowy.
umowy.
Środki odwoławcze
Środki odwoławcze
1.
1.
Protest
Protest
to środek odwoławczy
to środek odwoławczy
przysługujący po rozstrzygnięciu
przysługujący po rozstrzygnięciu
konkursu, ale przed zawarciem
konkursu, ale przed zawarciem
umowy, uwzględnienie protestu
umowy, uwzględnienie protestu
skutkuje unieważnieniem
skutkuje unieważnieniem
postępowania konkursowego
postępowania konkursowego
Umowa o udzielanie
Umowa o udzielanie
świadczeń zdrowotnych
świadczeń zdrowotnych
Umowa ma charakter umowy
Umowa ma charakter umowy
cywilnoprawnej
cywilnoprawnej
i należy do kategorii
i należy do kategorii
umów nazwanych, co oznacza że
umów nazwanych, co oznacza że
ustawodawca wskazał
ustawodawca wskazał
obligatoryjne
obligatoryjne
elementy treści umowy
elementy treści umowy
Obligatoryjne elementy
Obligatoryjne elementy
umowy
umowy
1. Rodzaj i zakres udzielanych świadczeń
1. Rodzaj i zakres udzielanych świadczeń
2. Warunki i zasady udzielania świadczeń
2. Warunki i zasady udzielania świadczeń
3. Zasady rozliczeń ze świadczeniodawcą
3. Zasady rozliczeń ze świadczeniodawcą
4. Kwoty zobowiązania NFZ wobec
4. Kwoty zobowiązania NFZ wobec
świadczeniodawcy
świadczeniodawcy
Obligatoryjne elementy
Obligatoryjne elementy
umowy
umowy
5. Zasady kontroli jakości
5. Zasady kontroli jakości
6. Zasady rozpatrywania kwestii
6. Zasady rozpatrywania kwestii
spornych, przeprowadzania
spornych, przeprowadzania
postępowania kontrolnego oraz
postępowania kontrolnego oraz
wydawania wniosków pokontrolnych
wydawania wniosków pokontrolnych
7. Zasady prowadzenia dokumentacji
7. Zasady prowadzenia dokumentacji
na potrzeby realizacji ubezpieczenia
na potrzeby realizacji ubezpieczenia
zdrowotnego i jej udostępnienia NFZ
zdrowotnego i jej udostępnienia NFZ
Inne elementy umowy
Inne elementy umowy
-
okoliczności uzasadniające
okoliczności uzasadniające
rozwiązanie umowy
rozwiązanie umowy
-
tryb i zasady nakładania kar za
tryb i zasady nakładania kar za
nieprawidłową realizację przedmiotu
nieprawidłową realizację przedmiotu
umowy
umowy
-
określenie długości trwania umowy
określenie długości trwania umowy
-
nałożenie obowiązku ubezpieczenia
nałożenie obowiązku ubezpieczenia
od odpowiedzialności cywilnej
od odpowiedzialności cywilnej
1.
1.
Oznaczenie stron umowy
Oznaczenie stron umowy
Zleceniodawca-płatnik
Zleceniodawca-płatnik
Zleceniobiorca- pielęgniarka posiadająca
Zleceniobiorca- pielęgniarka posiadająca
uprawnienia w zakresie
uprawnienia w zakresie
- pielęgniarstwa POZ,
- pielęgniarstwa POZ,
- sprawowania opieki nad dziećmi i młodzieżą
- sprawowania opieki nad dziećmi i młodzieżą
szkolną
szkolną
- wykonywania szczepień ochronnych
- wykonywania szczepień ochronnych
- opieki nad pacjentami w terminalnej fazie
- opieki nad pacjentami w terminalnej fazie
choroby
choroby
- opieki nad pracownikami zakładów pracy
- opieki nad pracownikami zakładów pracy
2. Określenie rodzaju, zakresu, liczby
2. Określenie rodzaju, zakresu, liczby
świadczeń i obszaru działania
świadczeń i obszaru działania
-
liczba dzieci w szkole
liczba dzieci w szkole
-
liczba pracowników zakładu
liczba pracowników zakładu
3. Wskazanie osób uprawnionych do
3. Wskazanie osób uprawnionych do
uzyskania świadczeń zdrowotnych
uzyskania świadczeń zdrowotnych
4. Organizacja świadczeń
4. Organizacja świadczeń
-
miejsce udzielanych świadczeń
miejsce udzielanych świadczeń
-
czas pracy
czas pracy
5. Warunki lokalowe i wyposażenie
5. Warunki lokalowe i wyposażenie
-
sprzęt medyczny
sprzęt medyczny
-
sprzęt i transport pomocniczy
sprzęt i transport pomocniczy
-
zasady łączności
zasady łączności
6.Czas trwania umowy
6.Czas trwania umowy
- termin zgłoszenia woli
- termin zgłoszenia woli
kontynuowania umowy lub zmiany
kontynuowania umowy lub zmiany
warunków umowy
warunków umowy
7. Zobowiązanie świadczeniodawcy do
7. Zobowiązanie świadczeniodawcy do
prowadzenia dokumentacji medycznej i
prowadzenia dokumentacji medycznej i
statystycznej
statystycznej
8. Zobowiązanie do ubezpieczenia się od
8. Zobowiązanie do ubezpieczenia się od
odpowiedzialności cywilnej
odpowiedzialności cywilnej
9. Suma należności dla świadczeniodawcy
9. Suma należności dla świadczeniodawcy
-
zasady wynagradzania za realizowane
zasady wynagradzania za realizowane
świadczenia
świadczenia
-
maksymalna wartość kontraktu
maksymalna wartość kontraktu
10. Ustalanie zasad rozliczeń, terminu i
10. Ustalanie zasad rozliczeń, terminu i
zasad płatności
zasad płatności
11. Kontrola jakości, zasadności i
11. Kontrola jakości, zasadności i
dostępności świadczeń
dostępności świadczeń
-
sposób i jakość realizacji zadań
sposób i jakość realizacji zadań
-
gospodarowanie środkami publicznymi
gospodarowanie środkami publicznymi
-
sposób prowadzenia rozliczeń
sposób prowadzenia rozliczeń
12. Zasady i tryb rozpatrywania sporów
12. Zasady i tryb rozpatrywania sporów
Umowa
Umowa
odpowiednia dostępność świadczeń
odpowiednia dostępność świadczeń
gwarancja ciągłości procesu
gwarancja ciągłości procesu
udzielania świadczeń
udzielania świadczeń
kompleksowość udzielanych
kompleksowość udzielanych
świadczeń określonego rodzaju
świadczeń określonego rodzaju
zapewnienie odpowiedniej jakości
zapewnienie odpowiedniej jakości
udzielanych świadczeń
udzielanych świadczeń
Jawność umów
Jawność umów
Powszechny dostęp do informacji o
Powszechny dostęp do informacji o
każdej zawartej umowie, z
każdej zawartej umowie, z
uwzględnieniem rodzaju, ilości i
uwzględnieniem rodzaju, ilości i
ceny zakupionych świadczeń oraz
ceny zakupionych świadczeń oraz
maksymalną kwotę zobowiązań NFZ
maksymalną kwotę zobowiązań NFZ
wobec świadczeniodawcy
wobec świadczeniodawcy
W zakresie POZ składnikiem oferty
W zakresie POZ składnikiem oferty
jest lista zadeklarowanych
jest lista zadeklarowanych
podopiecznych do pielęgniarki lub
podopiecznych do pielęgniarki lub
położnej, które udzielają świadczeń
położnej, które udzielają świadczeń
zdrowotnych w ramach ZOZ,
zdrowotnych w ramach ZOZ,
praktyki pielęgniarskiej lub praktyki
praktyki pielęgniarskiej lub praktyki
położniczej.
położniczej.