Choroby przełyku
Dr med. Ryszard Anielski
Choroby przełyku
Dr med. Ryszard Anielski
Anatomia przełyku (1)
• Podział na 3 części:
szyjną, piersiową i brzuszną
• Fizjologiczne zwężenia:
- gardłowo-przełykowe (C6)
- ucisk na rozwidlenie tchawicy
(Th4)
- rozwór przełykowy
Anatomia przełyku (2)
• Ściana – błona śluzowa
- warstwa podśluzowa
- warstwa mięśniowa
(wewnętrzna okrężna,
zewnętrzna podłużna)
- podprzeponowo błona surowicza
Fizjologia przełyku (1)
• Zwieracz gardłowo-przełykowy
• Zwieracz żołądkowo- przełykowy (brak
struktury anatomicznej, czynnościowy,
toniczny skurcz warstwy mięśniowej na dł.
około 4 cm, p>15-25 cm H
2
O)
• nasilenie skurczu (gastryna, histamina, posiłek
białkowy, parasympatykomimetyki, pobudzenie
α adrenergiczne)
• nasilenie rozkurczu ( sekretyna, CCK, VIP,
tłuszcz, kofeina, alkohol, pobudzenie β
adrenergiczne)
Fizjologia przełyku (1)
• Perystaltyka
- pierwotna (po połknięciu pokarmu)
- wtórna (w miejscu pobudzenia
przez
rozciągnięcie przełyku)
- trzeciorzędowa (stałe skurcze)
patologiczne, nie przesuwają
pokarmu
Zaburzenia czynności
motorycznej przełyku
Achalazja pierścienno-
gardłowa (1)
OBJAWY:
po 60 r.ż, nieznana przyczyna
• dysfagia szyjna
• przewlekły kaszel w wyniku aspiracji
• przeszkoda stwierdzona w rtg
przełyku z kontrastem
• niekiedy uchyłek Zenkera
Achalazja pierścienno-
gardłowa (2)
DIAGNOSTYKA:
• Rtg przełyku z kontrastem
• ezofagoskopia
• manometria
(niepełny rozkurcz zwieracza górnego
przełyku)
Rozlany kurcz przełyku (1)
Etiologia niejasna,być może zmiany
starcze (degeneracyjne) w unerwieniu
autonomicznym przełyku, nieregularne,
nieskoordynowane ruchy perystaltyczne
oraz napadowy kurcz wpust
Objawy: dysfagia, bóle za mostkiem,
okresowość dolegliwości
Diagnostyka: w rtg przełyku z kontrastem
przełyk korkociągowaty (spiralny)
Rozlany kurcz przełyku (2)
Różnicowanie:
- choroby serca (choroba wieńcowa)
- guzy śródpiersia
- guzy przełyku
- sclerodermia
Powikłania: przepuklina ześlizgowa
nawracające zapalenia zachłystowe płuc
Rozlany kurcz przełyku (3)
Leczenie:
1.Zachowawcze:
- uregulowany tryb życia,
- dieta (posiłki częste, w małych ilościach, bez
składników drażniących
- leki uspakajające ( Relanium, bromki)
- leki spasmolityczne (spasmophen, nifedypina)
2. Operacyjne (gdy brak poprawy po leczeniu
zachowawczym) - miotomia podłużna przełyku
Achalazja wpustu
(cardiospasmus) (1)
Najczęstsze zaburzenie motoryki przełyku
Etiologia:
- upośledzenie unerwienia dolnej części
przełyku (zanik, brak splotów Auerbacha)
- brak rozkurczu dolnego zwieracza przy
połykaniu (rola nadpobudliwości
nerwowej, stresów)
- czynniki zakaźne ( np. w chorobie
Chagasa Trypanosoma crusii)
Achalazja wpustu (2)
Objawy:
najczęściej 30 – 60 r.ż, M>K
- dysfagia niestała, stała lub
paradoksalna
- regurgitatio
- bóle lub uczucie ucisku za mostkiem
- ubytek masy ciała
- zachłystowe zapalenia płuc
Achalazja wpustu
(3)
Podział:
I
o
- do 6 cm – przerost i zgrubienie mm okrężnych,
przełyk miernie poszerzony, wykazuje żywą
perystaltykę oraz fale perystaltyczne
II
o
- 6 – 10 cm – okres tzw. wyrównania przełyk
poszerzony znacznie, bez bólów, kurczliwość
mięśniówki i ciśnienie wewnątrzprzełykowe
obniżone
III
o
- >10 cm przełyk poszerzony, esowato wygięty,
zanik błony mięśniowej, bez ruchów
perystaltycznych
Achalazja wpustu (4)
Rozpoznawanie:
typowy obraz rtg z kontrastem,
manometria, nadwrażliwość na
metacholinę, endoskopia, badanie
mikroskopowe błony śluzowej
Różnicowanie:
- sclerodermia ( zwieracz dolny szeroko
rozwarty, reflux, późno zbliznowacenie)
- rak przełyku
Achalazja wpustu (5)
Powikłania:
- zachłystowe zapalenie płuc
(zwracanie głównie nocą)
- owrzodzenia błony śluzowej
(drażnienie zalegającego
pokarmu)
- ubytek masy ciała (niedożywienie)
Achalazja wpustu (6)
Leczenie:
1. Zachowawcze: I
o
, krótki wywiad
- uregulowany tryb życia
- dieta
- leki uspakajające (relanium)
- spasmolityczne - nitraty (isosorbid),
Cordafen (zmniejsza napięcie zwieracza
dolnego przełyku)
- rozszerzanie zwężonego odcinka
(gastrofiberoskop, rozszerzadła Starcka,
balony) powikłaniem perforacja w 3%
Achalazja wpustu (7)
2. Operacyjne: w II
o
i III
o
,
gdy nieskuteczne leczenie
zachowawcze
miotomia podwustowa Hellera
+ niekiedy dodatkowo zabieg
antyrefluksowy (fundoplikacja
Nissena); wyniki dobre w 80% , gorsze
w zaawansowanych przypadkach
Uchyłki przełyku
• 70% uchyłek Zenkera - rzekomy
(M:K 3:1, po 60 rż., nad m.pierścienno-
gardłowym, na szyi częściej po stronie
lewej)
• 21,5% uchyłki cz.środkowej przełyku (z
pociągana, prawdziwe) najczęściej zmiany w
węzłach (tbc, pylica), większość
bezobjawowa
• 8,5% dolne nadprzeponowe (z wypychania,
rzekome)
Uchyłki przełyku (1)
Przyczyny powstawania uchyłków:
- osłabienie błony mięśniowej
- wzrost ciśnienia śródprzełykowego
- stany zapalne w otoczeniu przełyku
- zbyt szybkie połykanie niedokładnie
przeżutych pokarmów
Uchyłki przełyku (2)
Objawy:
- zaburzenia połykania (dysfagia)
- uczucie ucisku
- bulgocące szmery na szyi
- zwracanie niestrawionych,
cuchnących pokarmów
(regurgitatio)
Uchyłki przełyku (3)
Powikłania:
- stany zapalne i owrzodzenia błony
śluzowej
- krwawienie z przewodu pokarmowego
- nawracające zachłystowe zapalenie płuc
- przedziurawienie uchyłka z ropnym
zapaleniem śródpiersia
- rzadko przetoka uchyłkowo-tchawicza
Uchyłki przełyku (4)
Leczenie:
Operacyjne wycięcie uchyłka z
przecięciem zwieracza pierścienno-
gardłowego z dostępu szyjnego
(uchyłek Zenkera) lub dolnego przez
lewą torakotomię (nadprzeponowy)
uchyłki środkowej części – na ogół
nie wymagają leczenia
chirurgicznego
Oparzenia przełyku (1)
Kwasy – zmiany najczęściej w żołądku
(martwica koagulacyjna)
Ługi – w przełyku (martwica rozpływna)
Występuje martwica ściany z procesem
zakrzepowym w naczyniach przełyku,
zakażenie, przedziurawienie z
zapaleniem śródpiersia
Oparzenia przełyku (2)
Objawy:
zależą od stopnia uszkodzenia
- objawy toksyczne (wysoka
gorączka, wstrząs)
- zaburzenia oddechowe (obrzęk
języka, gardła)
- bolesne połykanie
Oparzenia przełyku (3)
Wczesne postępowanie:
Płukanie przełyku do 24 godzin od oparzenia
Ocena endoskopowa już w 1-ej dobie
Podział na 3 stopnie:
I
0
i II
0 -
leczenie zachowawcze
Sonda, antybiotyk, żywienie pozajelitowe i przez
sondę, ew. gastrostomia odżywcza gdy (utrudnione
karmienie przez sondę), po 3 tyg. Rtg z kontrastem
obok sondy (gdy przechodzi sonda do usunięcia)
III
0
- leczenie operacyjne
wczesne usuniecie przełyku z przetoką ślinową i
gastrostomią
Przedziurawienie przełyku
(1)
Przyczyny:
- jatrogenna (endoskopia) - najczęściej,
ciało obce
- samoistne ( zespół Boerhave- pęknięcie
najczęściej nadprzeponowo w lewej
tylno-bocznej ścianie dolnej części
przełyku, po obfitym posiłku z alkoholem
w trakcie obfitych wymiotów)
Przedziurawienie przełyku
(2)
Objawy:
- nagły ból w klatce lub w nadbrzuszu
- zaburzenia połykania
- odma podskórna
- objawy wstrząsu,
- gorączka,
- duszność
- objawy zapalenia śródpiersia
Przedziurawienie przełyku
(3)
Rozpoznawanie:
- zdjęcie przełyku z gastrografina
- poszerzenie i objawy zapalenia
śródpiersia
- odma śródpiersiowa i odma podskórna
- wysięk w jamie opłucnej
- objaw Hammana – chrzęst
śródpiersiowy
Przedziurawienie przełyku
(4)
Postępowanie:
- jak najszybsze leczenie operacyjne
- zeszycie przełyku (do 24 godzin),
później b.trudne i nieskuteczne
- podwiązanie przełyku od strony
wpustu, usunięcie gdy uszkodzenie
rozległe, przetoka ślinowa na szyi,
gastrostomia
- drenaż śródpiersia
Rak przełyku (1)
Epidemiologia M>K, po 50 rż., 4%
nowotworów złośliwych przewodu
pokarmowego
Najczęściej: Chiny, okolica M.Kaspijskiego, w
Europie - Szwajcaria, Finlandia
Zapadalność w Polsce:
M 3,6/100 000; K 1,0/100 000
stosunek raka przełyku:raka żołądka u M 1:9,
w 50% dotyczy 1/3 dolnej przełyku
Rak przełyku (2)
Etiologia:
- palenie tytoniu i picie alkoholu
- żucie betelu
- spożywanie gorących napojów i
potraw
- złe warunki socjalno-ekonomiczne
- nitrozoaminy
Rak przełyku (3)
Stany przedrakowe:
- leukoplakia
- zespół Plummer-Wilsona (Peterson-
Kelly) zanik błony śluzowej jamy ustnej,
gardła i żołądka z niedokrwistością
niedobarwliwą i z dysfagią
- blizna po oparzeniu chemicznym
przełyku
- przełyk Baretta
Rak przełyku (4)
Patologia:
A/ rak płasnonabłonkowy – 1/3 górna i środkowa
przełyku, złośliwy przebieg, wcześnie nacieka błonę
mięśniową, daje przerzuty do węzłów chłonnych i
odległe (płuca, wątroba, kości), łatwo przechodzi na
sąsiednie narządy (płuco, oskrzele), wrzodziejący,
prowadzi do zwężenia, promienioczuły
B/ gruczolakorak- rzadszy, 1/3 dolna przełyku, z błony
śluzowej typu żołądkowego (metaplazja żołądkowa,
przełyk Baretta), może to być rak wpustu.,
owrzodziały, naciek lub guz egzofityczny, często
naciek szerzy się podśluzówkowo
Rak przełyku (5)
Objawy:
- dysfagia (to najczęstsza przyczyna)
- odynopagia ( bóle za mostkiem)
- regurgitatio (zwracanie pokarmów)
- ślinotok
- osłabienie
- niedokrwistość
- spadek masy ciała
Rak przełyku (6)
Diagnostyka:
- endoskopia z biopsją
- Rtg z kontrastem
- biopsja węzłów śródpiersia
- mediastinoskopia
- bronchoskopia
- tomografia komputerowa
- USG wątroby
Rak przełyku (7)
Powikłania:
- zachłystowe zapalenie płuc
- przetoka przełykowo-oskrzelowa
- zapalenie śródpiersia
- krwawienie z przewodu pokarmowego
- zespół żyły głównej górnej
- chrypka (naciekanie n.krtaniowego
wstecznego)
Rak przełyku (8)
Leczenie:
1.
chirurgiczne
a/ radykalne
(zasadnicza metoda leczenia w
adenocarcinoma)
b/ paliatywne (ewaporacja laserowa, intubacja
przełyku (operacyjna i endoskopowa),
protezowanie)
2. radioterapia (1/3 górna i środkowa)
3. chemioterapia
Rak przełyku (9)
Leczenie chirurgiczne – radykalne:
wycięcie przełyku przez
torakophrenolaparotomię wieloetapowe
(wycięcie przełyku + gastrostomia+ przetoka
ślinowa, później zabiegi odtwórcze przełyku z
wykorzystaniem np. jelita grubego, rzadziej
cienkiego) lub jednoetapowe z jednoczasowym
odtworzeniem ciągłości przełyku (najpierw
ocena nadbrzusza – meta, żołądek),
+ splenectomia (gdy zajęte dno żołądka),
+ pyloroplastyka
zespolenie na szyi, (zespolenie powyżej 5 cm
od guza)
Rak przełyku (10)
Powikłania leczenia chirurgicznego:
Śmiertelność około 10%,
zapalenie płuc
nieszczelność zespolenia
Powikłania odległe:
- reflux oesophagitis
- zwężenie zespolenia
Rak przełyku (11)
rokowanie złe
5-letnie przeżycia poniżej 5%,
po radykalnym leczeniu
operacyjnym 20%