Upadki w wieku
podeszłym
Dr Anna Gawor
Upadki w wieku
podeszłym
Dr Anna Gawor
Definicja
Upadek to nagła, niezamierzona zmiana
pozycji, polegająca na utracie
równowagi podczas chodzenia lub
innych czynności, wskutek której
poszkodowany znajduje się na ziemi,
podłodze lub innej nisko położonej
powierzchni.
Epidemiologia.
W populacji osób mieszkających samodzielnie
przynajmniej raz w roku upada 33% osób
powyżej 65 roku życia, 40% po 80.r.ż., a
powyżej 90. roku życia odsetek ten wzrasta do
50%.
Wśród hospitalizowanych upadki zdarzają się
u 20% chorych i
aż u 50-67% pensjonariuszy domów opieki.
Ponad połowa osób, które doświadczyły
upadku zwykle upada ponownie, a dotyczy to
szczególnie kobiet i okresu późnej starości.
Następstwa
Urazy - blisko połowa upadków prowadzi do
jakiegokolwiek urazu.
Ciężkie urazy - 10-15% upadków (rany, oparzenia,
wstrząśnienia mózgu, krwiaki wewnątrzczaszkowe,
zgony).
Złamania - 5-6% upadków.
Unieruchomienie (złamania, potłuczenia)- zagrożenie
powikłaniami:
zakrzepica żył głębokich,
zatorowość płucna,
odwodnienie,
infekcje,
odleżyny,
przykurcze w stawach.
Konieczność hospitalizacji.
Zespół poupadkowy – lęk przed kolejnym
upadkiem, osłabienie wiary w siebie,
niepodejmowanie z obawy przed upadkiem
niektórych czynności (np. zakupów, sprzątania)
i wtórne upośledzenie aktywności fizycznej.
Sytuacja taka nakłada większe obowiązki na
opiekunów.
Upadki są przyczyną około 40% przyjęć do
domów opieki.
Przyczyny upadków
Czynniki wewnętrzne wynikają z
zaburzeń w obrębie organizmu.
Są następstwem:
inwolucyjnych zmian starczych,
występujących chorób przewlekłych,
aktualnych ostrych schorzeń,
stosowanej farmakoterapii
cd
Zmiany inwolucyjne usposabiające ludzi starszych do
upadku dotyczą układu nerwowego oraz narządów
zmysłów - wzroku, słuchu, równowagi, czucia
powierzchownego i głębokiego.
Wśród chorób przewlekłych ryzyko upadku zwiększają
schorzenia neurologiczne, sercowo-naczyniowe,
metaboliczne, żołądkowo jelitowe, choroby narządu
ruchu i wzroku.
Dodatkowo upadkom sprzyjają zaburzenia funkcji
psychicznych.
Wielochorobowość, typowa dla wieku podeszłego,
znacząco zwiększa częstość upadków.
Stany chorobowe zwiększające ryzyko upadku
u ludzi starych
.
Zaburzenia neurologiczne
udar
przejściowe ataki ischaemiczne
parkinsonizm
majaczenie
mielopatia
padaczka i inne choroby napadowe
zespół tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych
choroby móżdżku
nadwrażliwość zatoki szyjnej
neuropatia obwodowa
otępienie
Stany chorobowe zwiększające ryzyko upadku
u ludzi starych
cd
Zaburzenia sercowo-naczyniowe
niedociśnienie ortostatyczne
zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
biegunka
omdlenia podefekacyjne
omdlenia poposiłkowe
Zaburzenia metaboliczne
niedoczynność tarczycy
hipoglikemia
niedokrwistość
hipokaliemia
hiponatremia
odwodnienie
Stany chorobowe zwiększające ryzyko upadku
u ludzi starych cd
.
Zaburzenia moczowo-płciowe
omdlenie pomikcyjne
nietrzymanie moczu
nykturia
Choroby narządów ruchu
zapalenie stawów
choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa
miopatia proksymalnych grup mięśniowych
stany chorobowe stóp
Zaburzenia psychiczne
depresja
lęk
Choroby narządu wzroku
zaćma,
jaskra,
retinopatia cukrzycowa i nadciśnieniowa
Upadki mogą być pierwszym,
nieswoistym objawem schorzeń
ostrych:
zawału serca,
krwawienia z przewodu pokarmowego,
schorzeń infekcyjnych i gorączkowych:
zapalenia płuc,
dróg moczowych.
Działania niepożądane
leków:
występują 2-3-krotnie częściej u
starszych osób,
stosowanie więcej niż 4 leków
znamiennie zwiększa ryzyko upadku.
Grupy leków obarczone szczególnym
ryzykiem wystąpienia upadków:
leki hipotensyjne,
leki antyarytmiczne,
leki moczopędne.
Czynniki zewnętrzne
upadków
Czynniki zewnętrzne, czyli środowiskowe
stanowią 30-50% przyczyn upadków. Są
wyrazem niedostosowania środowiska do
potrzeb starszego człowieka.
Do większości upadków dochodzi podczas
wykonywania prostych czynności jak
wstawanie, chodzenie, zwroty, pochylanie się
lub sięganie po wyżej położone przedmioty.
Tylko 5% upadków zdarza się podczas
wykonywania czynności potencjalnie
niebezpiecznych, jak wchodzenie na drabinę
lub uprawianie sportu.
Domowe zagrożenia mogące być przyczyną
upadku.
Oświetlenie
Niewystarczająco jasne
Rażące
Brak wyłączników przy wejściu do pomieszczeń
Podłoga
Luźno leżące dywaniki
Dywany podarte lub pozawijane na brzegach
Śliska powierzchnia
Ustawienie mebli utrudniające przejście
Łazienka
Niski sedes
Brak uchwytów
Śliska wanna, brodzik
cd
Progi
Przewody elektryczne
Schody
Brak poręczy
Nierówne stopnie
Zbyt strome lub za długie
Meble
Zbyt słabe, by się na nich wesprzeć
Fotele i krzesła bez poręczy
Wysoko umieszczone półki i szafki
Czynniki środowiskowe zwiększające ryzyko
upadku, występujące poza domem to:
wysokie krawężniki,
nierówne i dziurawe chodniki,
nieprzystosowane wejścia i schody w budynkach.
Czynniki ryzyka upadków:
płeć żeńska,
niska masa ciała,
upadki w przeszłości,
zaburzenia chodu,
osłabienie siły mięśniowej,
stosowanie więcej niż 4 leków,
leki moczopędne,
leki psychotropowe,
wiek.
Ocena ryzyka upadku
Rozpoznanie przyczyny oraz
odtworzenie sytuacji, w których
najczęściej dochodzi do upadków jest
sposobem monitorowania zaburzeń
sprawności ruchowej i oceny ryzyka
upadków, a także podstawą ich
zapobiegania.
W badaniu podmiotowym
należy:
ustalić częstość upadków,
ustalić okoliczności upadku (ich miejsce i wykonywaną
wcześniej czynność),
określić objawy poprzedzające lub towarzyszące
upadkom (np. zawroty głowy, duszność, ból, kołatanie
serca, utrata przytomności),
w przypadku powtarzających się upadków ustalić czy
okoliczności są podobne,
zebrać wywiad dotyczący chorób przewlekłych i
stosowanych leków (rodzaj i dawka),
zebrać wywiad od świadków upadku,
ustalić możliwy udział czynników zewnętrznych.
W badaniu fizykalnym należy uwzględnić:
ocenę neurologiczną,
badanie wzroku,
występowanie zaburzeń rytmu serca,
ocenę układu mięśniowo-szkieletowego.
Pomocne w identyfikacji
osób starszych
narażonych na upadek są łatwe do zastosowania testy
oceniające zaburzenia równowagi podczas
chodzenia i/lub wykonywania podstawowych czynności
życia codziennego,
Ocenia się pacjenta podczas siadania, wstawania,
obracania się, schylania i podnoszenia przedmiotów z
podłogi oraz sięgania do wysoko zawieszonej półki.
Do powszechnie stosowanych testów oceny
sprawności ruchowej i równowagi u osób
starszych należą:
Test "wstań i idź"
Test Tinetti uproszczony
Test ortostatyczny - pozwalający wykryć
występowanie hipotonii ortostatycznej
Zastosowanie platformy balansowej
Możliwość prewencji
upadków
Celem prewencji jest zapobieganie
urazom, zachowanie sprawności i
niezależności osób starszych.
Działaniami prewencyjnymi należy
szczególnie objąć osoby wykazujące
największą ilość zdefiniowanych
czynników ryzyka. Tylko kompleksowy
wpływ na czynniki zewnętrzne,
wewnętrzne i poprawę sprawności
pacjenta może odnieść skutek w postaci
zmniejszenia ryzyka upadków.
W celu zapobiegania
upadkom należy:
zmodyfikować zagrożenia środowiskowe,
dobrać odpowiednie obuwie,
udzielić porad dotyczących bezpiecznych
zachowań,
rozpoznać i leczyć ostre i przewlekłe choroby,
tak aby stan chorego był optymalny,
dokonać przeglądu i modyfikacji leczenia (jak
najmniej leków, w najniższych skutecznych
dawkach),
prowadzić rehabilitację.
Modyfikacja zagrożeń środowiskowych:
poprawienie bezpieczeństwa na schodach (właściwe
oświetlenie, poręcze, stopnie oklejone jaskrawą taśmą),
funkcjonalne urządzenie mieszkania,
odpowiednia wysokość stołów, krzeseł, półek, łóżka,
modernizacja łazienki (prysznic, maty antypoślizgowe,
uchwyty w sąsiedztwie prysznica i sedesu, sedes
umocowany wyżej).
wyeliminowanie czynników sprzyjających upadkom
(śliska podłoga, przesuwalne dywaniki, wysokie progi),
uświadomić pacjenta i jego rodzinę o zagrożeniach i
możliwościach zapobiegania.
Cechy bezpiecznego
obuwia:
stabilizacja stawu skokowego,
łatwe do założenia i zdjęcia,
lekkie,
dopasowane do zniekształceń stopy,
podeszwy antypoślizgowe.
Porady dotyczące bezpiecznych zachowań:
unikać nagłych ruchów i zwrotów,
nie sięgać po przedmioty położone
wysoko,
unikać skrętów głowy ku tyłowi i
odginania ku tyłowi,
Przy obecności hipotonii
ortostatycznej:
posiedzieć chwilę ze spuszczonymi
nogami,
wykonać parę ruchów zginania i
prostowania stóp w kierunki
podeszwowym i grzbietowym,
stosować pończochy lub rajstopy
uciskowe,
dbać o odpowiednie nawodnienie.
Największe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka
upadków mają ćwiczenia fizyczne ukierunkowane
na:
zwiększenie siły mięśniowej,
ćwiczenia równowagi,
koordynację ruchów.
Celem wyrównania niedoborów siły
mięśniowej, poprawy równowagi i koordynacji
ruchów zaleca się osobom starszym
zagrożonym upadkami korzystanie ze sprzętu
pomocniczego, takiego jak laski, trójnogi,
balkoniki, ochraniacze na biodra i
oprotezowanie wzroku i słuchu (okulary).
cd
Niezależnie od sposobu treningu,
zalecając ćwiczenia określa się ich
częstość, intensywność i czas trwania.
Zastosowanie znajduje trening przez
trzy, nie następujące po sobie dni
tygodnia, a intensywność i czas trwania
należy dobierać indywidualnie, zależnie
od stopnia wytrenowania, wydłużając go
stopniowo w miarę poprawy kondycji
osoby ćwiczącej.
Źródłem wapnia
pokarmowego są:
mleko,
jogurty,
kefir,
ryby spożywane wraz z ośćmi,
warzywa zielone - jarmuż, brokuły, brukselka, kapusta,
natka pietruszki,
warzywa strączkowe - nasiona fasoli, soi,
pełnoziarniste produkty zbożowe,
suszone morele, figi, orzechy, migdały,
produkty wzbogaconych w wapń.
Źródłem pokarmowej witaminy D są:
tłuste ryby,
wątroba,
nabiał (żółtko jaja, margaryna),
ziarna zbóż,
produkty sztucznie w nią wzbogacone.
Zmiany inwolucyjne
usposabiające do upadków
W układzie nerwowym:
zwolnienie przewodnictwa nerwowego
wydłużenie czasu reakcji,
zaburzenie integracji reakcji ruchowych
i czuciowych upośledzające zachowanie
stałej pozycji środka ciężkości.
W narządach zmysłów:
upośledzenie ostrości wzroku,
obniżenie adaptacji do ciemności i
ostrego światła,
ograniczenie widzenia obwodowego i
przestrzennego,
zmniejszenie pobudliwości obwodowej
części narządu przedsionkowego,
zaburzenia czucia położenia ciała.
cd
Niewydolność mechanizmów
kontroli ciśnienia tętniczego po
pionizacji - hipotonia ortostatyczna.
Zanik komórek mięśniowych,
osłabienie siły mięśniowej.
Zmiany wzorca chodu
mniejsze kroki,
różnej długości,
unoszenie stóp niżej nad podłożem,
zmniejszenie ruchu rotacji w stawach
biodrowych i kolanowych,
dłuższa faza obunożnego podporu,
spowolnienie chodu,
zmniejszenie współruchów kończyn górnych.
Mechanizmy sprzyjające upadkom -
działanie leków
Mechanizmy sprzyjające upadkom
polegają na
wywoływaniu zaburzeń świadomości i
rozumowania,
upośledzeniu przewodnictwa nerwowo-
mięśniowego oraz
prowokowaniu zawrotów głowy
cd
Leki moczopędne wywołują
hipowolemię,
zaburzenia elektrolitowe,
zwiększają parcie na mocz, co zmusza
pacjenta do częstego i szybkiego udania się
do toalety.
Środki hipotensyjne mogą być
przyczyną
zaburzeń świadomości,
niedociśnienia ortostatycznego albo
senności.
Testy oceniające utrzymanie
równowagi
Czteroczęściowy test utrzymania
równowagi
Test zawiera 4 statyczne zadania o
wzrastającym stopniu trudności, wykonywane
w pozycji stojącej:
stopy razem.
stopy razem, przesunięcie prawej stopy do
przodu o 1 długości.
stopa za stopą, pięta stopy wysuniętej do
przodu styka się z palcami stopy drugiej.
stanie na jednej, wybranej przez badanego
nodze - wymagany czas 10-30 sekund
Testu nie należy poprzedzać próbami.
Można pomóc w przyjęciu pozycji
testowej.
Pomiar czasu liczy się wówczas od ustania
pomocy. Jeżeli uczestnik nie może przyjąć
pozycji testowej kończy próbę na tym etapie.
Każda pozycja powinna być utrzymana przez
10 sekund jako warunek przejścia do
następnej pozycji. Pomiar czasu kończy się,
gdy osoba zmieni położenie stóp, konieczna
jest pomoc badającego, aby zapobiec
upadkowi oraz gdy uczestnik opiera się o
ścianę, np. ręką.
Test “wstań i idź”.
Obejmuje kolejne zadania
zmiana pozycji siedzącej na stojącą,
przejście trzech metrów,
obrót o 180 stopni,
zmiana pozycji ze stojącej na siedzącą.
Test Tinetti uproszczony.
przejście z siedzenia do stania,
unieruchomienie 5 sekundowe,
przejście 3 metrów,
obrót o 180 stopni,
przejście ze stania do siedzenia.
W powyższych testach stosuje
się następującą skalę ocen:
badany wymaga pomocy osoby drugiej
podczas wykonywania tych czynności - duże
ryzyko upadku
badany korzysta z pomocy technicznych
(laska, kula, balkonik) - średnie ryzyko
upadków
badany nie potrzebuje pomocy w czasie
wykonywania w/wym czynności - minimalne
ryzyko upadków.
Platforma balansowa
mierząca przemieszczanie się środka ciężkości
dostarcza obiektywnej oceny zaburzeń
równowagi. Podczas badania pacjent stoi na
platformie, na ekranie komputera można
śledzić stopień wychylenia i szybkość
przemieszczania się środka ciężkości. Pomiar
przeprowadza się w czasie stania na obu
stopach, jednej stopie, przy oczach otwartych i
zamkniętych. Badanie ocenia także
indywidualne możliwości złagodzenia zaburzeń
równowagi oraz pozwala na prowadzenie
treningu równowagi.
Postępowanie
rehabilitacyjne
Postępowanie rehabilitacyjne w prewencji upadków
Ćwiczenia równowagi mają największe znaczenie.
Do prostych ćwiczeń poprawiających równowagę należą stanie
na jednej nodze, stanie i chodzenie ze stawianiem stóp jedna
za drugą, chodzenie na palcach i piętach, przysiady. Ćwiczenia
dynamiczne równowagi polegają na rzucaniu i łapaniu piłki,
grach zespołowych, korzystnie działa taniec. Należą tu
chińskie ćwiczenia Tai Chi polegające na ćwiczeniach
oddechowych i układach ruchowych wykonywanych w wolnym
tempie. Charakteryzuje je brak intensywnych ćwiczeń
wytrzymałościowych i siłowych, powolny i bardzo dokładnie
wykonywany ruch, unikanie zarówno maksymalnego napięcia
mięśni, jak i maksymalnego ich rozluźnienia. Związana z
ćwiczeniami filozofia wewnętrznej harmonii ducha i ciała
sprzyja dobremu samopoczuciu.
cd
Kontrolę pozycji stojącej poprawiają
ćwiczenia grup mięśniowych zginaczy
grzbietowych i podeszwowych stopy oraz
mięśni podudzia np. chodzenie na palcach,
piętach, zginanie kolan. Dla przemieszczania
się, wstawania, marszu ważne są ćwiczenia
prostowników biodra, kolana, odwodzicieli
biodra.
Trening siły mięśniowej jest szczególnie
ważny dla dolnych partii ciała, gdyż utrata siły
jest w nich większa niż w górnych częściach
ciała.
Postępowanie
rehabilitacyjne w
osteoporozie.
I Okres osteopenii - cel - przywrócenie prawidłowego
napięcia mięśni.
Kinezyterapia:
ćwiczenia czynne,
ćwiczenia w basenie,
ćwiczenie prawidłowej postawy.
Fizykoterapia (przy nasilonych dolegliwościach
bólowych):
krioterapia,
elektroterapia,
hydroterapia,
pole magnetyczne,
masaż
II Osteoporoza wczesna
cel - zapobieganie dalszemu ubytkowi masy kostnej i dalszym
deformacjom szkieletu, działanie przeciwbólowe, profilaktyka
upadków:
Kinezyterapia
ćwiczenia fizyczne codziennie przez ok. 20 minut (z unikaniem
ruchów powodujących duże zgięcie kręgosłupa i
zwiększających działanie sił ściskających na kręgosłup - grożą
złamaniem kompresyjnym kręgów),
ćwiczenia postawy korygujące kifozę,
spacery co najmniej przez 1 godzinę/dziennie,
czynna rekreacja.
Fizykoterapia
masaż ręczny,
podwodny,
wirowy.
Zaopatrzenie ortopedyczne odciążające kręgosłup w razie
potrzeby
III Osteoporoza późna
cel - utrzymanie siły mięśniowej, podtrzymanie
sprawności, profilaktyka upadków:
Kinezyterapia
ćwiczenia izometryczne,
rozluźniające,
oddechowe
spacery codzienne,
ćwiczenia czynne w niewielkim zakresie.
Fizykoterapia przy dolegliwościach bólowych,
Zaopatrzenie ortopedyczne
według potrzeb
(laski, kule, podpórki, balkoniki, gorsety).
Częstość złamań kości wzrasta wraz z wiekiem,
co jest następstwem postępującego ubytku
masy kostnej oraz wzrastającego z wiekiem
ryzyka upadków.
Towarzyszące złamaniom ból, deformacje
szkieletu, ograniczenie sprawności, zdolności
poruszania się i możliwości samoobsługi,
przyczyniają się do zwiększonej chorobowości i
umieralności osób starszych, obniżenia jakości
życia, depresji i utraty samodzielności.
W profilaktyce złamań
wśród ludzi starszych równie istotne jest
zapobieganie ubytkowi masy
kostnej i leczenie osteoporozy, jak i
redukcja ryzyka upadków.
Te ostatnie będąc wiodącą przyczyną
urazów osób po 65 roku życia oraz ze
względu na konieczność podjęcia
wielokierunkowych działań celem ich
uniknięcia należą do tzw. wielkich
problemów geriatrycznych
Najczęstsze mechanizmy urazów u osób
starszych to:
– upadek,
– wypadek komunikacyjny,
– potrącenie przez pojazd.
Upadki są najczęstszą przyczyną urazów,
powikłań pourazowych i związanej z nimi
śmiertelności u ludzi starszych. Upadek zdarza
się przynajmniej raz w roku u 30% osób
powyżej 65 r.ż., u 40% osób powyżej 80 r.ż., i
aż u 50% osób powyżej 90 r.ż.
W połowie przypadków upadki kończą się
urazem, w tym urazem ciężkim u 10-15%
chorych (złamania kości, urazy głowy lub
kręgosłupa szyjnego)
Najczęściej do upadków
dochodzi
w trakcie wykonywania normalnych
aktywności życiowych. Spowodowane jest to
pogarszającą się z wiekiem ogólną
sprawnością ruchową, osłabieniem wzroku,
zaburzeniami równowagi, a niekiedy jest
wynikiem chorób towarzyszących lub skutkiem
działania zażywanych leków .
Z podobnych przyczyn oraz z powodu
wydłużonego czasu reakcji, osoby starsze
często stają się sprawcami lub ofiarami
wypadków komunikacyjnych, które stanowią
kolejną częstą przyczynę urazów .
Najbardziej typowymi urazami u
osób w starszym wieku są:
– złamania żeber,
– urazy głowy/krwiak podtwardówkowy,
– uszkodzenia/złamania kręgosłupa,
– złamania nasady bliższej kości udowej,
– złamania dystalnej części kości
promieniowej.
Ból
związany ze złamaniami żeber może być
przyczyną znacznego pogorszenia
wentylacji płuc oraz trudności z
odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny,
co w konsekwencji może prowadzić do
zapalenia płuc.
U pacjentów z przewlekłymi chorobami
płuc, złamanie kilku żeber może
stanowić poważny problem leczniczy.
Szybkość starzenia się organizmu jest cechą
bardzo indywidualną i nie zawsze wiek
metrykalny odpowiada wiekowi biologicznemu.
Wzrostowi długości życia towarzyszy obecnie
lepsza niż dawniej jego jakość, wyrażająca się
m. in. aktywniejszym trybem życia, nie zawsze
dostosowanym do możliwości fizycznych danej
osoby.
Zmiany stylu życia, skutki procesu starzenia
oraz choroby współistniejące są głównymi
przyczynami zwiększonej podatności na urazy
U osób starszych przeważają urazy tępe
będące następstwem upadków,
wypadków komunikacyjnych, potrąceń,
pobić. Urazy przenikające występują w
niewielkim procencie przypadków choć
ostatnio odnotowuje się zwiększoną
liczbę np. ran postrzałowych lub
zadanych ostrym narzędziem itp.
Ryzyko upadków u osób
starszych
zwiększają także niedogodne warunki
środowiskowe, zarówno w domu jak i na
ulicy (nierówności terenu, krawężniki,
złe oświetlenie).
Upadki prowadzą przede wszystkim do
złamań, które najczęściej dotyczą
biodra, kręgosłupa, żeber, kończyn jak
też urazów głowy i obrażeń powłok .
Wypadki komunikacyjne
stanowią
drugą co do częstości przyczynę urazów u osób
starszych. Do kategorii ofiar wypadków drogowych
zalicza się nie tylko kierowców i pasażerów pojazdów
ale także innych użytkowników dróg, jak piesi,
rowerzyści i inni. Panuje powszechne przekonanie, że
kierowców w podeszłym wieku, uczestniczących w
ruchu drogowym, jest proporcjonalnie mniej a
zawinione przez nich wypadki spowodowane są
raczej nieuwagą czy mniej sprawnym wzrokiem i
słuchem nie zaś brawurową jazdą. Znacznie częściej
osoby starsze uczestniczą w wypadkach drogowych
jako piesi. Urazy u starszych rowerzystów były
spowodowane częściej upadkiem z roweru niż kolizją
z innym pojazdem
Oprócz upadków i wypadków
komunikacyjnych
częstą przyczyną urazów u osób starszych są
oparzenia.
Rokowanie zależy od rozległości i głębokości
oparzenia, współistnienia oparzenia dróg
oddechowych i jest na ogół gorsze niż u ludzi
młodych, prowadząc też do większej
śmiertelności.
nawet przy niezbyt rozległych oparzeniach
(15% lub mniej) u osób starszych częściej
dochodzi do powikłań takich jak wstrząs,
niewydolność nerek, zakażenie .
Opieka przedszpitalna
Postępowanie z chorym urazowym w
podeszłym wieku wymaga szczególnego
wielospecjalistycznego podejścia w oparciu o
podstawową zasadę medyczną, która mówi, że
ludzie starsi wymagają tego samego sposobu
leczenia co ludzie młodsi, nie dyskryminując
nikogo z powodu wieku, niezależnie od kosztów
i ciężkości choroby.
Tak więc również w urazach u osób starszych
postępowanie nie powinno się różnić od
powszechnie przyjętych zasad działania w
poszczególnych etapach łańcucha przeżycia,
które są zawarte w pojęciu tzw. „złotej godziny”
Obejmuje ono następujące
etapy:
oczekiwanie na pomoc, działania na miejscu
zdarzenia i w czasie transportu, postępowanie
w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale
ratunkowym oraz definitywne leczenie we
właściwym oddziale szpitalnym.
Duże znaczenie rokownicze ma czas
oczekiwania na pomoc oraz sposób
postępowania zespołu ratowniczego na
miejscu zdarzenia. W polskich realiach
niestety, nie można liczyć na skuteczną pomoc
przypadkowych świadków zdarzenia w
bezpośrednim okresie po wypadku
Dlatego tak wielkie
znaczenie
ma skrócenie czasu oczekiwania na pomoc. O
ile pośpiech na etapie dojazdu karetki
pogotowia do pacjenta jest całkowicie
uzasadniony, to podobny pośpiech nie może
usprawiedliwiać zaniechania koniecznych
czynności na miejscu zdarzenia takich, jak
wstępna ocena stanu pacjenta i podstawowe
zabiegi ratownicze, jak resuscytacja,
opanowanie krwawienia i wstępne
zaopatrzenie obrażeń
cd
Popularna w przeszłości tendencja do jak
najszybszego transportu chorego z miejsca
zdarzenia do szpitala (scoop & run) ustąpiła
miejsca zasadzie jak najwcześniejszego
podejmowania szeroko rozumianej resuscytacji
już na etapie pomocy przedszpitalnej (stay &
play).
Nie jest to, jak chcą niektórzy, stratą czasu ale
wręcz jego zyskaniem ponieważ wcześniej
można rozpocząć działania zapobiegające
pogłębianiu się skutków urazu jak wstrząs,
narastające niedotlenienie, hipotermia
Postępowanie takie ma szczególne
uzasadnienie u osób starszych, u których
szybko wyczerpują się rezerwy czynnościowe.
Wstępna ocena poszkodowanego na miejscu
zdarzenia dotyczy w pierwszej kolejności stanu
układu oddechowego (drożność dróg
oddechowych, obecność oddechu i jego
wydolność), układu krążenia (obecność akcji
serca, wydolność krążenia) oraz stanu
świadomości, jak też wykrycia obrażeń i/lub
innych przyczyn zagrożenia życia.
Zasady postępowania zgodne z wytycznymi
ATLS (Advanced Trauma Life Support) opierają
się na znanym algorytmie tzw. „alfabetu
ratowniczego” ABCDEF :
A – airway: w pojęciu tym mieści się
skuteczne zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych i zabezpieczenie kręgosłupa
szyjnego;
B – breathing: to pojęcie obejmuje
zabezpieczenie skutecznej wentylacji przez
oddech zastępczy, podanie tlenu, odbarczenie
odmy prężnej, zaopatrzenie obrażeń klatki
piersiowej, odessanie wydzieliny;
cd
– C – circulation: pojęcie to dotyczy
zabezpieczenia dostatecznej perfuzji
tkankowej przez masaż serca,
zatamowanie krwotoku zewnętrznego,
uzupełnianie objętości krwi krążącej,
odbarczenie tamponady serca,
zwalczanie skutków hipotermii i
ewentualne podanie leków;
cd
– D – disability (neurologic): pod tym pojęciem
rozumiana jest ocena funkcji ośrodkowego i
obwodowego układu nerwowego ze szczególnym
uwzględnieniem stanu świadomości i objawów ze
strony rdzenia kręgowego.
Zaburzenia świadomości mogą być następstwem
uszkodzenia OUN, niedotlenienia, wstrząsu a u
osób starszych także istniejących uprzednio
zmian organicznych, jak stany poudarowe,
zmniejszenie przepływu w tętnicach szyjnych,
choroba Alzheimera, niedosłuch;
cd
E – exposure, examination: w tym pojęciu
mieści się szczegółowe badanie mające na celu
wykrycie obrażeń zewnętrznych lub
wewnętrznych, które wymaga ekspozycji
poszczególnych okolic ciała. Jednak na miejscu
zdarzenia muszą być zachowane rozsądne
granice rozbierania chorego z uwagi na warunki
klimatyczne, czas itp. Stwierdzone obrażenia
powinny być natychmiast zaopatrzone np.
opatrunkami, uciskiem, unieruchomieniem, jak
również powinny być podjęte działania
zmierzające do ochrony przed utratą ciepła;
cd
F – fractures: prawidłowe unieruchomienie powinno
obejmować nie tylko wszystkie stwierdzone złamania
i zwichnięcia ale też okolice, które są jedynie
podejrzane ze względu na charakter urazu lub
dolegliwości pacjenta, szczególnie w obrębie
kręgosłupa czy miednicy. Założenie unieruchomienia
u osób starszych wymaga szczególnej uwagi,
ponieważ łatwo dojść u nich może do zmian
niedokrwiennych z ucisku lub odleżyn na skutek
osłabionego czucia bólu, ścieńczenia skóry i zmian
zniekształcających w obrębie szkieletu. Przed
założeniem unieruchomienia należy podać choremu
środki przeciwbólowe, sprawdzić stan ukrwienia i
unerwienia uszkodzonej kończyny
cd
Wyżej wspomniane procedury w zasadzie wyczerpują
możliwości świadczeń udzielanych na miejscu zdarzenia
przez przeciętnie wyposażone zespoły ratownicze.
Podczas transportu rozpoczęte czynności
ratownicze należy uzupełnić dalszymi działaniami,
zgodnie z algorytmem:
– M – monitoring, czyli stałą obserwację ważnych
parametrów życiowych jak tętno, EKG, ciśnienie
tętnicze, oddech, oksygenacja, stan przytomności;
– N – nursing, czyli pielęgnację w czasie transportu,
która polega na zapewnieniu choremu wygodnego i
bezpiecznego ułożenia, ogrzania, zabezpieczenia wkłuć
dożylnych, opatrunków, unieruchomień;
cd
– O – oxygenation, czyli kontynuacją
tlenoterapii i mechanicznej wentylacji;
– P-R – pain relief, czyli skuteczne
zabezpieczenie przeciwbólowe często z
użyciem opioidów stosowanych dożylnie
– S – sedation, czyli szeroko pojęte uspokojenie
pacjenta zarówno psychiczne przez żywy
kontakt słowny, udzielanie niezbędnych
informacji i wyjaśnień, jak też w miarę
potrzeby podanie środków farmakologicznych;