Pielęgnowanie chorego nieprzytomnego

Pielęgnowanie chorego

nieprzytomnego

Nieprzytomność to stan zmniejszenia

reaktywności spowodowany uszkodzeniem

mózgu i związany ze zmniejszoną aktywnością

tworu siatkowego zlokalizowanego w pniu

mózgu.

Nieprzytomność może być następstwem

bezpośredniego uszkodzenia mózgu lub

powstaje w przebiegu ogólnoustrojowych i

narządowych niewydolności. Stan

nieprzytomności może utrzymywać się od

kilku minut do wielu miesięcy.

Pierwotne zaburzenia świadomości



Udary mózgu



Krwotoki podpajęczynówkowe



Zapalenie opon mózgowych i mózgu



Urazy czaszkowo – mózgowe



Guzy mózgu



Padaczka

Wtórne zaburzenia świadomości



Zatrucia (alkoholem, CO2, środkami

nasennymi i uspokajającymi)



Szkodliwe działanie czynników fizycznych

(przegrzanie, ochłodzenie, porażenie prądem

lub promieniowaniem jonizującym)



Zakażenia ogólne (toksyny bakteryjne)



Wstrząs anafilaktyczny



Zaburzenia krążenia



Zaburzenia metaboliczne i

endokrynologiczne



Chory nieprzytomny wymaga intensywnego

nadzoru, który polega na kontroli

funkcjonowania układów ważnych dla

utrzymania życia metodami

bezprzyrządowymi z wykorzystaniem

bezpośredniej obserwacji i powtarzania

prostych pomiarów oraz przyrządowymi za

pomocą aparatów monitorujących. Celem

opieki jest utrzymanie prawidłowych

funkcji ustroju i zapobieganie powikłaniom.

Zasady pielęgnowania chorego

nieprzytomnego:

Systematyczna i całościowa ocena stanu

pacjenta.

Ciągła obserwacja i rejestracja

wskaźników podstawowych funkcji

życiowych ukierunkowana na wczesne

rozpoznawanie zagrażających powikłań.

Zapewnienie drożności dróg

oddechowych:



Chorego nieprzytomnego oddychającego

samodzielnie układamy w pozycji bocznej

ustalonej.



Pozycja ta zapobiega zapadaniu się języka i

umożliwia odpływ wydzieliny z jamy ustnej.



Niedrożności

spowodowanej zapadaniem się

języka możemy zapobiec zakładając rurkę

ustno – gardłową.



Najpewniejszą metodą utrzymania drożności

dróg oddechowych jest intubacja

dotchawicza, która polega na wprowadzeniu

bezpośrednio do tchawicy przez jamę ustną

lub nos rurki intubacyjnej.



Intubacja dotchawicza ułatwia usuwanie

wydzieliny z jamy ustnej i gardła oraz z

tchawicy i oskrzeli za pomocą urządzenia

ssącego.



W przypadku niewydolności oddechowej

intubacja dotchawicza ułatwia

prowadzenie oddechu wspomaganego za

pomocą respiratora.



Respirator może całkowicie przejąć

czynność oddychania za chorego lub tylko

wspomóc jego niewydolny oddech.



Pacjent leczony oddechem zastępczym przy

użyciu respiratora wymaga intensywnej,

specjalistycznej opieki, mającej na celu

zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc i

ochronę przed powikłaniami.



U chorego nieprzytomnego, gdy naturalne

samooczyszczanie dróg oddechowych jest

niesprawne, a odruchy osłabione stosujemy

zabiegi oczyszczające i udrażniające.



Czynności te uzupełniane są przez:

inhalacje z użyciem środków

upłynniających wydzielinę,

rozszerzających oskrzela, oklepywanie

klatki piersiowej oraz drenaż ułożeniowy.



Wszystkie czynności powinny być

wykonywane systematycznie w

warunkach jałowych, sprzętem

jednorazowym.

Toaleta drzewa oskrzelowego

Zabieg polega na mechanicznym usunięciu

wydzieliny zalegającej w drogach

oddechowych pacjenta ze sztuczną drogą

oddechową.

Cel:



utrzymanie drożności dróg oddechowych,



utrzymanie lub poprawa czynności płuc,



zapobieganie infekcjom dróg

oddechowych,



zapobieganie niedodmie.

Wskazania:



Upośledzona drożność dróg oddechowych:



rzężenie stwierdzone osłuchowo lub

głośne ,,charczące” oddychanie,



wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego

lub spadek objętości oddechowej przy

prowadzeniu wentylacji mechanicznej,



zmiany w przebiegu krzywej ciśnienia lub

przepływu na monitorze respiratora,



zauważalna obecność wydzieliny w

rurce lub obwodzie oddechowym

respiratora,



zauważalny udział dodatkowych mięśni

oddechowych w oddychaniu,



trudności w samodzielnym usuwaniu

wydzieliny,



zmiany w wyniku badania

gazometrycznego.



Konieczność pobrania wydzieliny do

badania bakteriologicznego lub

cytologicznego.



Konieczność utrzymania drożności

sztucznej drogi oddechowej.

Częstość wykonywania:



Zawsze wtedy, gdy istnieją kliniczne

wskazania do wykonania zabiegu – objawy

niedrożności dróg oddechowych.

Niebezpieczeństwa:



niedotlenienie,



urazy błony śluzowej dróg oddechowych,



wzrost lub spadek RR tętniczego krwi,

zaburzenia rytmu, zatrzymanie pracy

serca,



skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddychania,



infekcja dróg oddechowych,



wzrost ciśnienia śródczaszkowego,



zaburzenia w pracy respiratora.

Przebieg toalety drzewa

oskrzelowego:



Przygotowanie sprzętu:



sprawny ssak, zestaw drenów i pojemnik,



cewniki do odsysania – jałowe, o średnicy

nie większej niż ½ wewnętrznej średnicy

rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej,

ślepo zakończone, z bocznymi otworkami

lub zakrzywionym końcem do odsysania

wydzieliny z poszczególnych oskrzeli

głównych; ewentualnie zamknięty system

odsysania przeznaczony do

wielokrotnego użytku.



jałowe rękawiczki,



worek samorozprężalny ze źródłem tlenu,



stetoskop,



ewentualnie jałowa strzykawka z jałowym

0,9% NaCL (dotychczas brak jest badań

potwierdzających skuteczność

rozrzedzania zalegającej wydzieliny

wlewkami z 0,9% NaCL),



maska na twarz, ewentualnie fartuch

ochronny.

Przygotowanie pacjenta:



ustalenie wskazań do odsysania

wydzieliny,



poinformowanie pacjenta o celu i

sposobie wykonania zabiegu,



hiperoksygenacja pacjenta 100% tlenem

przez 30 – 60 s za pomocą respiratora

lub workiem samorozprężalnym

podłączonym do źródła tlenu,



u niektórych pacjentów wskazana

hiperwentylacja płuc za pomocą respiratora

lub worka samorozprężalnego – zwiększenie

liczby oddechów i/lub objętości oddechowej,



u niektórych pacjentów wskazane

rozprężenie płuc – należy jednak pamiętać o

potencjalnych niebezpieczeństwach tych

interwencji tj. barotrauma, wzrost ciśnienia

w klatce piersiowej, stymulacja nerwu

błędnego (bradykardia).

Wykonanie:

Otwarty system odsysania – wykonują dwie

pielęgniarki:



mycie i dezynfekcja rąk,



wyłączenie alarmu respiratora,



założenie odzieży ochronnej,



pielęgniarka asystująca: - włącza ssak, łączy

dren ssaka z cewnikiem i podaje pielęgniarce

wykonującej, odłącza pacjenta od respiratora,



pielęgniarka wykonująca: wprowadza w

sposób jałowy, do oporu, na zamkniętym

ssaniu, cewnik do rurki intubacyjnej (lub

tracheostomijnej), następnie cofa go o

kilka milimetrów, uaktywnia ssanie,

wycofuje cewnik równomiernie, ruchem

obrotowym, wyrzuca zużyty cewnik; czas

trwania pojedynczego cyklu nie powinien

przekraczać 15 s,



pielęgniarka asystująca: podłącza pacjenta

do respiratora, wykonuje hiperoksygenację

chorego 100% tlenem za pomocą respiratora

lub worka samorozprężalnego, osłuchuje

pacjenta, oceniając efekt odsysania,



jeżeli są wskazania czynność odsysania

można powtórzyć przy użyciu nowego,

jałowego cewnika,



obie pielęgniarki porządkują sprzęt, myją i

dezynfekują ręce, dokumentują wykonanie

zabiegu i jego przebieg.

Zamknięty system odsysania – wykonuje

jedna pielęgniarka:

System ten umożliwia usuwanie wydzieliny z

dróg oddechowych bez konieczności

odłączania pacjenta od respiratora. Pozwala

to na utrzymanie podczas całego cyklu

odsysania żądanej objętości oddechowej,

stężenia tlenu, nastawionych wartości PEEP, a

to zmniejsza ryzyko wystąpienia

niedotlenienia związanego a odsysaniem.

Zmniejsza ryzyko zakażenia.

Parametry monitorowane w trakcie

toalety drzewa oskrzelowego:



szmery oddechowe,



utlenowanie organizmu (barwa skóry i

błon śluzowych, saturacja),



parametry hemodynamiczne: tętno, RR,

EKG,



wydzielina z dróg oddechowych: ilość,

charakter, barwa,



odruchy kaszlowe,



parametry oddechowe.

Zapewnienie żywienia i nawodnienia:



Odżywianie nieprzytomnego pacjenta

obejmuje pokrycie zapotrzebowania

energetycznego oraz zapewnienie

odpowiedniej podaży płynów, białek,

witamin i elektrolitów.



Pacjentowi nieprzytomnemu nie można

podawać płynów i pokarmów doustnie,

ponieważ fizjologiczny odruch połykania

jest upośledzony.



Odżywianie chorego prowadzi się przez

zgłębnik żołądkowy wprowadzony najczęściej

przez nos. Przed każdym karmieniem

sprawdza się umieszczenie zgłębnika w

żołądku.



Pokarm może być podawany przez zgłębnik

metodą:



porcji, w której jednorazowo podaje się 300

-500 ml pokarmu,



mikroporcji, w której jednorazowo podaje

się po 50 – 100 ml pokarmu do dwunastnicy,



ciągłego wlewu grawitacyjnego lub przy

użyciu pompy, w której podaje się pokarm

przez całą dobę, początkowo z szybkością

50 ml/h, a przy dobrej tolerancji zwiększa

się o 25 ml/h.

Oprócz sposobu podaży ważny jest również

właściwy dobór diety, który zależy od

wieku chorego i jego problemów

klinicznych. Obecnie zalecane są tzw.

zbilansowane diety przemysłowe.

Diety przemysłowe cechują się:

*standardowym składem, czyli ściśle

określoną

liczbą składników pokarmowych i znaną

wartością energetyczną,

*łatwym przygotowaniem,

*płynną konsystencją (nie zatykają cewników),

*określoną wartością osmolarną -250 – 400

mOsm/l,

*bezpieczeństwem bakteriologicznym i

chemicznym,

*odpowiednią wielkością opakowania.



Jeżeli żywienie przez przewód pokarmowy

jest niemożlwe lub niewystarczające,

konieczne jest zastosowanie żywienia

pozajelitowego, które polega na stałym

dożylnym podawaniu hiperosmolarnych

roztworów substancji, które w warunkach

normalnych wchłaniane są do krwi z

przewodu pokarmowego, a więc cukrów

prostych, aminokwasów oraz emulsji

tłuszczowych wraz z elektrolitami i

witaminami.



W warunkach oddziału żywienie

pazajelitowe prowadzi się przez cewnik

wprowadzony do żyły głównej poprzez

nakłucie żyły podobojczykowej lub szyjnej

wewnętrznej.



Żywienie pozajelitowe można prowadzić

systemem wielu butelek lub jednego

pojemnika – wszystko w jednym.



Istotna jest szybkość wlewu, bowiem zbyt

szybkie podanie roztworu spowoduje

niebezpieczne dla chorego powikłania.

Zapewnienie wydalania produktów

przemiany materii:



Chory nieprzytomny nie kontroluje

czynności fizjologicznych, takich jak

oddawanie moczu i stolca. W celu

zapobiegania powikłaniom wynikającym a

nietrzymania moczu wprowadza się

pacjentowi cewnik do pęcherza moczowego

połączony z workiem na mocz. Pozwala to na

obserwację i dokładny pomiar wydalanego

moczu.



Brak kontroli opróżniania jelit prowadzi

do nietrzymania stolca. Pacjentowi, który

się zanieczyszcza, wykonuje się toaletę i

zakłada się pieluchomajtki lub pampersy.

W przypadku zalegania stolca i

występowania zaparć należy regulować

wypróżnienia stosując odpowiednią dietę,

czopki i wlewki doodbytnicze. Dbać należy

o czystość ciała i bielizny.

Utrzymanie optymalnej temperatury

ciała:

U chorego nieprzytomnego często występują

zaburzenia termoregulacji w postaci

hipertermii pochodzenia mózgowego, oraz

duże ryzyko zakażeń spowodowane

inwazyjnymi metodami leczenia, sztuczną

wentylacją płuc oraz samą hospitalizacją na

OIT.



Dlatego należy ciągle monitorować

temperaturę chorego,



stosować zabiegi obniżające temperaturę

tj. kąpiele chłodzące, okłady z lodu,



podawać leki przeciwgorączkowe na

zlecenie lekarza,



pobrać krew na posiew, próba ustalenia

etiologii gorączki,



prowadzić bilans płynów z

uwzględnieniem strat wody z powodu

gorączki i pocenia się.

Zapobieganie odleżynom,

przykurczom, zanikom mięśniowym i

powikłaniom

zakrzepowo – zatorowym:



pacjenta należy ułożyć na materacu

przeciwodleżynowym i zmieniać pozycje

ułożeniowe co 2 godz., stosować

udogodnienia,



zabezpieczać skórę przed wilgocią,

wydzielinami i wydalinami chorego,



kontrolować stan skóry,



kompleksowe postępowanie usprawniające z

dostosowanym do stanu pacjenta dawkowaniem

ruchu i uwzględnieniem przeciwwskazań,



prowadzenie ćwiczeń biernych i rehabilitacji

ruchowej przez rehabilitanta i pielęgniarkę co 4

godziny,



przy zmianie ułożenia ciała pamiętać o

fizjologicznym ustawieniu kończyn w

spoczynku,



wyższe układanie kończyn dolnych chorego,



kontrola obrzęków, ich lokalizacja,



stosowanie leków przeciwzakrzepowych

na zlecenie lekarza.

Ochrona przed urazami:

U pacjenta nieprzytomnego może

wystąpić pobudzenie ruchowe, mogą też

wystąpić drgawki. Zadaniem

pielęgniarki jest ochrona chorego przed

spadnięciem z łóżka.

Zapewnienie higieny osobistej:



u chorego nieprzytomnego należy dwa

razy dziennie wykonywać toaletę całego

ciała ,



raz w tygodniu umyć głowę i obciąć

paznokcie,



toaletę jamy ustnej należy wykonywać

przynajmniej trzy razy dziennie,

czyszcząc zęby, dziąsła i język,



aby zapobiec infekcji i wysychaniu spojówek

oraz uszkodzeniu rogówki, należy przemywać

oczy wodą destylowaną i stosować środki

farmaceutyczne zlecone przez lekarza.



przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych

nie powinno się oziębiać pacjenta.

10.

Ochrona psychiki:

Chory nieprzytomny odbiera bodźce z

otoczenia. Trudno jednoznacznie określić

czas oraz zakres percepcji.



są dowody na to, że możemy zmniejszyć lub

zwiększyć niepokój oraz reakcje odruchowe,

dlatego do każdego pacjenta nieprzytomnego

odnosimy się jak do osoby świadomej.

Mówimy do chorego, uprzedzamy o

zamierzonych zabiegach. Wszystkie rozmowy

przy chorym powinny być tak prowadzone, jak

gdyby był on ich uczestnikiem,



zalecane jest czytanie książek choremu,

umożliwienie słuchania radia, ulubionej

muzyki.

11.

Dokumentowanie stanu pacjenta,

wykonywanych zleceń, przebiegu

procesu pielęgnowania zgodnie z

obowiązującą procedurą.

Document Outline