ROPNIAK, ROZEDMA, CHŁONOTOK W PRZEBIEGU OBRAŻEŃ KLATKI PIERSIOWEJ

Jest to zapalenie opłucnej, w którym jama

opłucnowa wypełniona jest ropnym

płynem. Najczęściej jest to choroba wtórna

wywołana stanem ropnym toczącym się w

jej sąsiedztwie

ETIOLOGIA

•

Paciorkowce

•

Pneumokoki

•

Gronkowce

•

Prątki gruźlicy

Jama opłucnowa ulega

zakażeniu w jeden z

następujących sposobów:

Zakażenie w następstwie operacji lub urazu,

Szerzenie się z obszarów poniżej przepony,

Pęknięcie ropnia wywołanego

drobnoustrojami ropnymi lub gruźliczymi,

Bezpośrednie szerzenie się ogniska zapalenia

płuc,

Infekcja krwiopochodna.

W patofizjologii ropniaka

wyróżnić możemy trzy stadia:

OKRES OSTRY (surowiczy):

Trwający od początku choroby do 7 dni, w tym czasie

zaczyna się wytwarzać wysięk opłucnowy

OKRES PRZEJŚCIOWY

(włóknikowo ropny):

(7-21), w którym dochodzi do gromadzenia się płynu, który

przemieszcza się siłą ciężkości do najniżej położonych obszarów

jamy opłucnowej, a także do powstawania w przestrzeni

opłucnowej przegród, oddzielających poszczególne zbiorniki

płynowe

OKRES PRZEWLEKŁY

(zorganizowanego wysięku):

(powyżej 21 dni), w którym dochodzi do powstawania

zrostów włóknikowych w obrębie opłucnej i jej zgrubienie

wokół przestrzeni płynowych oraz wytworzenie się typowego

ropnia. Ropniaki przechodzą w stan przewlekły z następuj

przyczyn: późne rozpoznanie lub niewłaściwe leczenie w

okresie ostrym; przetoka oskrzelowo-opłucnowa; infekcja

swoista, jak gruźlica czy promienica; nie usunięte ciało obce;

zapalenie szpiku żebra; choroba płuca utrudniająca jego

rozprężenie oraz nowotwór złośliwy.

OBJAWY KLINICZNE:

Rozpoznanie ostrego ropniaka opłucnej rzadko nasuwa

trudności. Objawy związane pierwotnie z ropniakiem polegają

najczęściej na

bólu klatki piersiowej

bólu klatki piersiowej,

kaszlu

kaszlu,

gorączce

gorączce i

wysokiej

leukocytozie

leukocytozie. Duże ostre wysięki w opłucnej mogą być

. Duże ostre wysięki w opłucnej mogą być

związane ze znacznymi

objawami toksycznymi

objawami toksycznymi i

dusznością

dusznością.

Chory ma

złe samopoczucie

złe samopoczucie.

Badanie fizykalne wykrywa cechy obecności płynu w jamie

opłucnej; dokładniejsza lokalizacja jest możliwa na

podstawie

badania rentgenowskiego. Obecność gazu nad poziomem

płynu świadczy o zakażeniu tego płynu lub o obecności

przetoki oskrzelowo-opłucnej. Po rozpoznaniu

radiologicznym

niezwłocznie wykonuje się nakłucie klatki piersiowej celem

uzyskania materiału do rozmazów, posiewów i badań

wrażliwości na antybiotyki. Do jamy ropniaka można

wstrzyknąć 50-100 ml powietrza, co ułatwia badanie

rentgenowskie.

LECZENIE

ANTYBIOTYKI

na ogół wskazane jest ogólne ich podawanie.

NAKŁUCIE KLATKI PIERSIOWEJ

. Jamę ropniaka opróżnia się

całkowicie drogą codziennych nakłuć, dopóki ilość odsysanej

wydzieliny nie spadnie poniżej 50 ml. Jeśli czynnik

przyczynowy

wrażliwy jest na miejscowo stosowane antybiotyki, pod

koniec każdej aspiracji można podać roztwór antybiotyku

do jamy opłucnej.

OCZYSZCZANIE ENZYMATYCZNE

. Jeśli płyn z ropniaka staje się

zbyt gęsty, aby można było go należycie odessać przez igłę,

do jamy opłucnej można wprowadzić streptokinazę i

streptodornazę w celu rozrzedzenia wysięku.

LECZENIE c.d.

TORAKOTOMIA ZA POMOCĄ TRÓJGRAŃCA

Jeśli wysięk jest zbyt gęsty aby można go było usunąć

drogą nakłucia, do jamy opłucnej wprowadza się przez

trójgraniec cewnik, a następnie łączy go z zamkniętym

układem ssącym podwodnym. Doopłucnowe podanie

enzymów zwiększa skuteczność tego sposobu drenażu.

Torakotomię za pomocą trójgańca zaleca się też na

początku leczenia, jeśli istnieje przetoka oskrzelowo-

opłucnowa, na co wskazuje obecność ropy i powietrza w

jamie opłucnej.

Definicja:

Według ŚOZ rozedma jest to

stan płuca charakteryzujący

się powiększeniem ponad

normę przestrzeni

powietrznych położonych

obwodowo od oskrzelików

końcowych, z destrukcją

ścian pęcherzyków płucnych.

Podział:

Rozedmę dzieli się na:

Zajmującą cały zrazik

(panacinar),

Zajmującą środek zrazika

(centriacinar),

Rozedmę ogniskową

( obecność w płucu złogów,

np. krzemionki lub węgla)

Rozedmę pęcherzową

o nieregularnym

rozmieszczeniu

( nadmiernie jasne płuco, czyli

zespół Macleoda)

PATOGENEZA

Jako czynniki wywołujące rozedmę przyjmuje się zmiany w oskrzeliku

końcowym powodujące mechanizm wentylowy, wskutek czego powietrze

dostaje się do pęcherzyków płucnych, a nie może się z nich wydostać,

co powoduje nadmierne ciśnienie w pęcherzykach i zniszczenie ich ścian.

Ściany pęcherzyków ulegają zniszczeniu również wskutek procesów

chorobowych, które toczą się w ich ścianie lub w otoczeniu. Przyczyną

uszkodzenia ścian pęcherzyków płucnych może być niedokrwienie

wskutek zamknięcia światła naczynia doprowadzającego krew. Obecnie

bardzo dużą rolę przypisuje się uszkodzeniu tkanki płucnej w następstwie

działania enzymów proteolitycznych pochodzących z bakterii, z rozpadłych

leukocytów, z makrofagów, które gromadzą się w przebiegu zapalenia,

powodując trawienie elementów ściany pęcherzyka. Trawieniu ulegają

głównie elastyna i włókna retykulinowe, co wydaje się odgrywać

największą rolę w powstawaniu rozedmy. W płucach palaczy tytoniu

znaleziono kilkakrotnie więcej makrofagów, co zapewne jest jednym z

czynników sprzyjających rozwojowi rozedmy u palących papierosy.

PATOGENEZA c.d.

W plazmie krwi stwierdzono 6 inhibitorów chroniących tkankę płucną

przed

szkodliwym działaniem enzymów. Najsilniejszym inhibitorem jest alfa-1-

antytrypsyna zawarta we frakcji alfa-1-globuliny. W powstawaniu

rozedmy

odgrywa rolę całkowity brak alfa-1-antytrypsyny, który występuje

bardzo

rzadko, bo w 0,02% populacji. Rozedma płuc rzadko jest rozedmą

pierwotną, najczęściej jest wynikiem przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Rozedmę spotyka się przede wszystkim u osób palących tytoń.

Częstość

jej wzrasta wraz z wiekiem. Jest ona częstsza u mężczyzn, ale różnica

zmniejsza się, jeśli porównuje się kobiety w wieku przekwitania.

Badania

doświadczalne wykazują, że hormony żeńskie osłaniają przed rozedmą.

ROZPOZNANIE

Definicja choroby opiera się przede wszystkim na kryteriach

patomorfologicznych i dlatego pewne rozpoznanie daje dopiero badanie

tkanki płucnej. Jednak rozpoznanie rozedmy jest bardzo prawdopodobne

na podstawie zespołu objawów klinicznych, radiologicznych i

czynnościowych. Najczęstszymi dolegliwościami chorych z rozedmą jest

kaszel i duszność. Za tym rozpoznaniem przemawia odgłos opukowy

bębenkowy, zniesienie bezwzględnego stłumienia serca, nisko ustawione i

słabo ruchome dolne granice płuc, osłabienia szmeru oddechowego nad

płucami. Największe znaczenie dla rozpoznania ma badanie radiologiczne.

Niezbędne jest zdjęcie tylno-przednie we wdechu i w wydechu, boczne i

zdjęcie warstwowe całego płuca. Zdjęcie warstwowe jest potrzebne do

wykrycia obszarów z upośledzonym unaczynieniem. Za rozpoznaniem

rozedmy przemawia skąpy rysunek naczyniowy, spłaszczenie i

nieregularne

zarysy przepony, zmniejszenie jej ruchomości, zwiększenie przestrzeni

pomiędzy mostkiem a śródpiersiem, widoczne na zdjęciu bocznym.

OBJAWY

•

KASZEL

•

DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA

•

MOŻE SIĘ POJAWIĆ SINICA I PRZYSPIESZONY ODDECH

•

BECZKOWATY WYGLĄD KLATKI PIERSIOWEJ

•

KRWIOPLUCIE

•

ZMNIEJSZENIE POJEMNOŚCI ŻYCIOWEJ (VC)

•

ZWIĘKSZENIE OBJĘTOŚCI ZALEGAJĄCEJ (RV)

•

ZWIĘKSZENIE CAŁKOWITEJ POJEMNOŚCI PŁUC (TLC)

•

ZWIĘKSZENIU ULEGAJĄ OPORY W DROGACH ODDECHOWYCH

•

OBNIŻENIU ULEGA PaO2 WE KRWI

•

GDY ROZEDMIE NIE TOWARZYSZĄ DUŻE OPORY W DROGACH

ODDECHOWYCH WÓWCZAS WSKUTEK HIPERWENTYLACJI

PaCO2 MOŻE BYĆ PRAWIDŁOWE LUB TEŻ BYWA OBNIŻONE

KONSEKWENCJE DLA UKŁADU

ODDECHOWEGO

Ubytek tkanki sprężystej obserwowany w rozedmie płuc

prowadzi do utrudnienia wydechu i powrotu płuc do pozycji

z przed wdechu. W konsekwencji klatka piersiowa

przyjmuje tzw. ustawienie wdechowe. Wydech nabiera

czynnego charakteru. Wzrasta ciśnienie oddziałujące na

drobne oskrzela, prowadząc do zwężenia lub nawet

zamknięcia ich światła, co pogłębia istniejącą patologię.

W rezultacie zwiększenie wysiłku związanego z wydechem

jeszcze bardziej go utrudnia.

KONSEKWENCJE DLA UKŁADU

KRĄŻENIA

W przebiegu rozedmy płuc wzrost oporów naczyniowych,

związany m.in. ze zmniejszeniem liczby naczyń

krwionośnych w krążeniu płucnym, powoduje przeciążenie

prawej komory serca. W miarę pogłębiania się patologii

może dojść do powstania prawokomorowej niewydolności

krążenia. Ze względu na zmniejszoną zdolność

dostarczania

tlenu wzrasta produkcja erytrocytów w celu uzupełnienia

ewentualnych niedoborów. W wyniku tego procesu krew

zagęszcza się, co dodatkowo obciąża serce.

LECZENIE

Rozedma jest zmianą nieodwracalną i postępowanie lecznicze polega na

zmniejszeniu objawów, które jej towarzyszą. Jeśli przebiega ona z

zapaleniem oskrzeli, to poprawę może spowodować zmniejszenie objawów

zapalnych, zmniejszenie ilości wydzieliny, czy w razie infekcji bakteryjnej jej

opanowanie. Poprawę można osiągnąć po zmniejszeniu objawów

spastycznych oskrzeli, które niekiedy stwierdza się u chorych z rozedmą.

W większości przypadków rozedma jest następstwem przewlekłego

zapalenia oskrzeli, dlatego postępowanie jest takie jak w tej chorobie.

W przypadkach dużych pęcherzy rozedmowych, które uciskają pozostały

miąższ płuca, niekiedy dobre wyniki lecznicze można osiągnąć przez

chirurgiczne usunięcie pęcherza. Próbowano zmniejszyć pęcherze rozedmy

przez śródjamowe odsysanie powietrza po uprzednim spowodowaniu

zrośnięcia opłucnej u chorych, którzy nie nadają się do leczenia chirurg.

Chorym z rozedmą zaleca się gimnastykę oddechową dla zmiany toru

oddechowego piersiowego na tor brzuszny, celem lepszego wykorzystania

w oddychaniu przepony. U osób z hipoksemią stosujemy tlen.

CHYLOTHORAX:

czyli nagromadzenie chłonki w opłucnej

powstaje najczęściej jako następstwo

uszkodzenia przewodu piersiowego wskutek rany kłutej lub

postrzałowej, urazu klatki piersiowej, nowotworu i wyjątkowo

rzadko gruźlicy węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia, a także

przerwania zrostu opłucnego. Chłonotok może nastąpić

wskutek urazu podczas zabiegów chirurgicznych głównie

operacji układu krążenia oraz jako powikłanie cewnikowania

serca.

Przecięcie przewodu piersiowego

(ductus thoracicus)

zdarza się wyjątkowo najczęściej podczas operacji lub urazu;

z przetoki wydobywa się 50-120ml. chłonki w ciągu godziny.

Ustrój traci wraz z chłonką białko, tłuszcze, elektrolity oraz

wodę. Przetoka przewodu piersiowego może się zamknąć po

szczelnym ucisku przez wypełnienie rany muślinem.

W razie dalszego przeciekania chłonki po tym zabiegu

odsłaniamy operacyjnie przewód piersiowy celem założenia

podwiązki. Niewielkie naddarcie się przewodu piersiowego

może zasklepić się samoistnie. Płyn gromadzi się w opłucnej

prawej jeśli nastąpi uszkodzenie dolnego odcinka przewodu

piersiowego, a w opłucnej lewej jeśli uszkodzenie lub ucisk

zaistnieje w odcinku górnym.

Z każdej rany wypływa chłonka pomieszana z krwią;

rana pachy lub pachwiny

, gdzie znajdują się liczniejsze węzły i

naczynia chłonne, wydziela obficiej chłonkę. Zwykle wystarcza

silniejszy ucisk rany, aby ułatwić zasklepienie się uszkodzonych

naczyń chłonnych. Po wyłuszczeniu węzłów chłonnych z pachy

lub z pachwiny wypływ chłonki jest obfity i utrzymuje się przez

kilka dni.

ROZPOZNANIE

O rozpoznaniu rozstrzygają:



wygląd płynu



wysoka zawartość tłuszczu (400mg\100ml)



badanie mikroskopowe i stwierdzenie kuleczek

tłuszczu



próba polegająca na podaniu doustnie barwników

mających powinowactwo do tłuszczu i

stwierdzenie tych

barwników w kilka godzin później w płynie

opłucnym

Document Outline