NADCIŚNIENIE TĘTNICZE UWARUNKOWANE HORMONALNIE

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mm Hg)

wg WHO

Kategoria Skurczowe Rozkurczowe

Optymalne < 120

< 80

Prawidłowe120 – 129 80 – 84
Wysokie prawidłowe

130 – 139 85 – 89

Nadciśnienie

łagodne 140 –159

90 – 99

umiarkowane 160 – 179 100 – 109
ciężkie

 180

 110

PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

• Pierwotne

• Wtórne

– Choroby nerek
– Koarktacja aorty
– Cukrzyca
– Akromegalia
– Nadczynność przytarczyc
– Nadczynność tarczycy
– Niedoczynność tarczycy
– Doustne leki antykoncepcyjne
– Choroby nadnerczy

• Nadmiar mineralokortykoidów
• Guz chromochłonny

AKROMEGALIA

Częstość – 30 – 60 % chorych
Patogeneza :



Hiperwolemia



Kardiomiopatia



Hiperinsulinemia – retencja sodu, przerost mięśniówki naczyń,
aktywacja układu współczulnego,  syntezy prostacykliny

Rozpoznanie
Leczenie :



Operacja



Radioterapia



Farmakoterapia (analogi somatostatyny, pegwisomant)

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Częstość – 20 – 30 % chorych

Patogeneza:



zwiększenie wrażliwości receptorów beta-
adrenergiczych



wzrost pojemności minutowej



obniżenie oporu obwodowego

Leczenie –



osiągnięcie eutyreozy



propranolol, metoprolol

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Częstość – 20 – 30 % chorych

Patogeneza:

- zwiększenie wydzielania AVP
- zmniejszenie wydzielania ANP
- zwiększenie oporu obwodowego
- zmniejszenie pojemności minutowej

serca

DOUSTNE ŚRODKI

ANTYKONCEPCYJNE

Częstość – ok. 5 % kobiet
Czynniki usposabiające:

- wiek > 35 lat
- palenie papierosów
- otyłość

Patomechanizm

- wzrost wydzielania angiotensynogenu
- zwiększenie ARO
- retencja sodu
- insulinooporność

GUZ CHROMOCHŁONNY

Częstość – 0,1 – 0,5 % przypadków

nadciśnienia

Postaci:



Sporadyczna



Rodzinna



Skojarzona z MEN, z. Von Hippla-Lindaua

Lokalizacja:



80 % jedno nadnercze



10 % oba nadnercza



10 % pozanadnerczowo

SUBSTANCJE WYDZIELANE

PRZEZ GUZ

CHROMOCHŁONNY



KATECHOLAMINY:



Adrenalina



Noradrenalina



Dopamina



ZWIĄZKI PEPTYDOWE:



Chromogranina A



ACTH



Neuropeptyd Y



Interleukina 6



Endorfiny



Somatostatyna



Cholecystokinina

OBJAWY GUZA

CHROMOCHŁONNEGO



NAPADOWE

zblednięcie, ból głowy,

pocenie, tremor, nudności, uczucie lęku



PRZEWLEKŁE:

utrwalone nadciśnienie

tętnicze, hipotonia ortostatyczna, chudnięcie,
przewlekłe stany gorączkowe, stała
tachykardia, szybki rozwój fazy złośliwej
nadciśnienia lub niewydolności serca, wole

DIAGNOSTYKA GUZA

CHROMOCHŁONNEGO



OBRAZ KLINICZNY



BADANIA OBRAZOWE



Usg, KT, MRI



Scyntgrafia – MIBG, Oktreoscan



PET



BADANIA BIOCHEMICZNE



Krew – chromogranina A, metanefryny,
katecholaminy w płytkach krwi



Mocz – noradrenalina, metanefryny, VMA

WYNIKI FAŁSZYWIE DODATNIE

DIETA:

sos sojowy, banany, awokado, sery pleśniowe,
wędzone ryby, mięso, wędliny (salami)
szampan, Chianti

LEKI:

chinidyna, metyldopa, sotalol, labetalol
ampicylina, tetracykliny, erytromycyna
benzodiazepiny, trójpierścieniowe antydepresanty

(imipramina, mianseryna)

CHROMOGRANINA

GRANINY – chromogranina A, B, sekretogranina II

Chromogranina A – prekursor:

- betagranina (hamuje wydzielanie insuliny)
- wazostatyna (blokuje działanie ET-1;
bakteriobójcza)
- katestatyna (antagonista rec. cholinergicznego)

Zawartość w tkankach:

Rdzeń nadnerczy (ok.. 75 %), przysadka,
trzustka, jelita, OUN, przytarczyce, tarczyca

T ½ - 18,4 min.

CHROMOGRANINA cd.

Wydzielanie – niezależnie od katecholamin

Rytm dobowy – max 20 – 24; min 8 – 13,

(odwrotnie niż katecholaminy)

Marker rozrostu kom. neuroektodermalnych

Antagoniści rec. H2, inhibitory pompy

protonowej –
 gastryna – rozrost kom.

enterochromochłonnych -  chromogranina

CHROMOGRANINA cd.

• Inne sytuacje związane z podwyższonym

stężeniem CgA:

– Niewydolność nerek
– Niewydolność serca
– Zawał serca
– Niewydolność oddechowa
– Choroby zapalne dróg oddechowych
– Choroby zapalne przewodu

pokarmowego

– Stan po endoskopii górnego odcinka

przewodu pokarmowego

– Inne nowotwory, np. rak płuca, prostaty

DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA

Badania biochemiczne:

Wapń, fosfor, PTH
Kalcytonina, test obciążenia wapniem
Antygen CEA

Badania obrazowe:

Głowa – hemangioblastoma móżdżku
Dno oka – naczyniaki siatkówki
Tarczyca – rak rdzeniasty
Trzustka – guzy wewnątrzwydzielnicze

DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA cd.

Badania genetyczne:
  - wiek < 21 r.ż.
  - zmiany obustronne lub pozanadnerczowe
  - liczne guzy typu paraganglioma

Zespoły występujące rodzinnie:
protoonkogen RET

Pheochromocytoma występujący

sporadycznie:
mutacje genów vHL, RET, podjednostek B

oraz A dehydrogenazy bursztynianowej (ok.

24% chorych)

PRZYCZYNY PIERWOTNEGO

NADMIARU

MINERALOKORTYKOIDÓW

HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY

- gruczolak
- rak
- hiperaldosteronizm idiopatyczny
- hiperaldosteronizm reagujący na glukokortykoidy

WRODZONY PRZEROST NADNERCZY

- niedobór 11-beta-hydroksylazy
- niedobór 17-alfa- hydroksylazy

GUZY WYDZIELAJĄCE DEOKSYKORTYKOSTERON
ZESPÓŁ POZORNEGO NADMIARU

MINERALOKORTYKOIDÓW

ZESPÓŁ OPORNOŚCI NA GLUKOKORTYKOIDY

OBJAWY NADMIARU

MINERALOKORTYKOIDÓW



NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Z
HIPOKALIEMIĄ

(ok. 40 % chorych)



OSŁABIENIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ



PARESTEZJE, KURCZE MIĘŚNIOWE,
TĘŻYCZKA



BÓLE GŁOWY



WIELOMOCZ, NYKTURIA

PIERWOTNY

HIPERALDOSTERONIZM

ok. 10 – 15% przypadków

nadciśnienia!

POSTAĆ CZĘSTOŚĆ

K/M

Gruczolak

40 - 60 %

2 : 1

Rak 1 – 2 %

2 : 1

Idiopatyczny

40 - 60 %

1 : 1

Reagujący na glukokortykoidy sporadycznie

1 : 1

Wydzielanie ektopowe

sporadycznie

ROZPOZNANIE

Badania biochemiczne



hipokaliemia (< 3,7 mmol/L)



utrata potasu z moczem (> 50 mmol/dobę)



stężenie aldosteronu we krwi



aktywność reninowa osocza lub stężenie reniny



test pionizacji



test obciążenia NaCl lub NaCl i fludrokortyzonem



18-OH-kortykosteron

Badania obrazowe



KT, MRI nadnerczy



scyntygrafia nadnerczy

WARUNKI OZNACZANIA
ALDOSTERONU/RENINY

Dieta normosodowa

Dopuszczalne leki: leki działające ośrodkowo,

diltiazem

Odstawienie:
6 tygodni – spironolakton, amilorid,

triamterene

2 tygodnie – inne leki moczopędne, sartany,

beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy,
antagoniści wapnia z grupy dihydropirydyny

HIPERALDOSTERONIZM –

NIEDOCENIONA

PRZYCZYNA

NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

Wojciech Zieleniewski, Izabela Kałuzińska-
Parzyszek

Klinika Endokrynologii, Uniwersytet
Medyczny w Łodzi

Zasadniczym celem diagnostyki

nadciśnienia

jest

wykrycie

przypadków

nadciśnienia

typu

wtórnego.

Umożliwia to wyleczenie chorego,

lub

ukierunkowanie

farmakoterapii

Według klasycznych opracowań

hiperaldosteronizm stanowił ok. 1 –
2% wszystkich postaci nadciśnienia
tętniczego.

Badania Gordona

i wsp. z 1994 r

oceniły występowanie pierwotnego
hiperaldosteronizmu u około 8,5%
chorych z nadciśnieniem i
prawidłowym stężeniem potasu we
krwi.

*Gordon R.D. i wsp. High incidence of primary hyperaldosteronism in

199 patients referred with hypertension. Clin. Exp. Pharmacol.
Physiol. 1994; 21; 315-21.

• Częstość pierwotnego

hiperaldosteronizmu –
badanie Mulatero i wsp.,
2004, 5 ośrodków z 5
kontynentów:

– 8 – 14 % przypadków

nadciśnienia

– 10 –37 % z hipokaliemią
– 10 – 30% gruczolak

CEL PRACY

Ocena częstości występowania
pierwotnego
hiperaldosteronizmu,

jako

przyczyny

nadciśnienia

tętniczego

wśród

chorych

leczonych

Klinice

Endokrynologii UM w Łodzi.

MATERIAŁ

Analizie poddano 200 osób

hospitalizowanych w latach 2001-
2004:

• 140 kobiet
• 60 mężczyzn
wiek 15-83 lata
średnia wieku 45,4 lat, SD +/-

13,93 lat

METODY

• Aldosteron oznaczono metodą

radioimmunologiczną (DPC, Los Angeles, USA)

• Stężenie aktywnej reniny oznaczono metodą

immunoradiometryczną (DSL, Webster, USA)

U chorych z guzem nadnercza dodatkowo:
• ACTH
• Kortyzol po 1 mg deksametazonu
• DHEA-S
• Chromogranina A
• VMA w moczu
• KT jamy brzusznej u chorych z

nieprawidłowymi wynikami badań

hormonalnych lub uprzednio wykrytym guzem

CHARAKTERYSTYKA

CHORYCH

Liczba chorych ogółem 200

100

w tym: kobiety

140

mężczyźni 60

Liczba chorych z hiperaldosteronizmem 22

w tym: kobiety

81,81*

mężczyźni 4

18,19*

Postaci hiperaldosteronizmu:

Gruczolak

40,9*

w tym: kobiety

88,88*

mężczyźni 1

11,12*

Idiopatyczny 13

59,1*

w tym: kobiety

76,93*

mężczyźni 3

23,08*

z hipokaliemią 8

36,36*

* - w odniesieniu do grupy chorych z hiperaldosteronizmem

WYNIKI BADAŃ

BIOCHEMICZNYCH

Parametr

średnia +/-

rozpiętość

norma

Stężenie

potasu

(mmol/l)

3,75 +/-

0,62

2,77-5,22

3,5-5,5

Stężenie

aldosteronu

(ng/dl)

77,6+/-

30,54

22,4-180,3

4-31

Stężenie

aktywnej

reniny

(pg/ml)

2,88 +/-

2,65

0,0 - 9,4

3,6 - 65,6

WNIOSKI

• Pierwotny hiperaldosteronizm wydaje

się być najczęstszą przyczyną wtórnego

nadciśnienia tętniczego.

• W analizowanej grupie przeważają

chorzy z hiperaldosteronizmem

idiopatycznym.

• W większości przypadków

hiperaldosteronizmu nie stwierdza się

hipokaliemii.

• Dominującą grupę chorych stanowią

kobiety.

PODSUMOWANIE

• Wykrycie pierwotnego hiperaldosteronizmu

nie

służy

jedynie

klasyfikacji

postaci

nadciśnienia tętniczego, ale ma zasadnicze

znaczenie dla wyboru dalszego

leczenia.

• Diagnostyka w kierunku hiperaldosteronizmu

nie powinna być ograniczona wyłącznie do

chorych z hipokaliemią, ale należy ją

przeprowadzać u większości chorych z

nadciśnieniem (szczególnie u osób, u których

trudno uzyskać normalizację leczenia przy

standardowym leczeniu hipotensyjnym).

NADCIŚNIENIE Z HIPOKALIEMIĄ

Oznaczyć aldosteron (A) i aktywność reninową osocza

(ARO) lub stężenie aktywnej reniny (aR)

Wzrost A, ARO i

aR
A/ARO < 25
A/aR < 5,4

Wzrost A
Niska ARO i aR
A/ARO > 25
A/aR > 5,4

Niski A
Niska ARO i aR

Nadciśnienie

naczyniowo-
nerkowe
Koarktacja aorty
Faza złośliwa
nadciśnienia
tętniczego
Pierwotny
reninizm

Pierwotny

hiperaldosteroniz
m

Wrodzony

przerost
nadnerczy
Guz wydzielający
deoksykortykoster

on
Hiperkortyzolemia
Zespół pozornego
nadmiaru
mineralokortykoid
ów
Zespół Liddle’a

Document Outline