Artykuł oryginalny z:
Artykuł oryginalny z:
The American Journal of Sports Medicine
The American Journal of Sports Medicine
Vol. 32, No. 6, 2004
Vol. 32, No. 6, 2004
autorstwa R.C. Manske, M.P. Reiman, M.L. Stovak
autorstwa R.C. Manske, M.P. Reiman, M.L. Stovak
„Nonoperative and Operative
Management of Snapping Scapula”
„Nieoperacyjne i operacyjne
postępowanie przy strzelającej
łopatce”
Tomasz Kiliś
Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie
Wprowadzen
Wprowadzen
ie
ie
Funkcja łopatki
Funkcja łopatki
decyduje o barku,
decyduje o barku,
ramieniu i obręczy
ramieniu i obręczy
barkowej
barkowej
Zasadnicze role łopatki
Zasadnicze role łopatki
1.
1.
Stabilna
Stabilna
– baza dla podtrzymania
– baza dla podtrzymania
kości ramiennej i całej kończyny górnej
kości ramiennej i całej kończyny górnej
2.
2.
Mobilna
Mobilna
– dynamiczne zmiany
– dynamiczne zmiany
położenia panewki przy ruchach
położenia panewki przy ruchach
łopatkowo-ramiennych za
łopatkowo-ramiennych za
pośrednictwem mięśni
pośrednictwem mięśni
„przyłopatkowych”
„przyłopatkowych”
Utrzymanie
Utrzymanie
odpowiedniego
odpowiedniego
położenia łopatki
położenia łopatki
za pomocą mięśni i
za pomocą mięśni i
ich odpowiedniej
ich odpowiedniej
kontroli
kontroli
Dyskinezja
Dyskinezja
Zmiana normalnej pozycji łopatki
Zmiana normalnej pozycji łopatki
lub ruchu stawu łopatkowo-
lub ruchu stawu łopatkowo-
żebrowego, której przyczyną
żebrowego, której przyczyną
mogą być:
mogą być:
1. Ból
1. Ból
2. Osłabienie mięśni
2. Osłabienie mięśni
3. Zmiana elastyczności mięśni
3. Zmiana elastyczności mięśni
4. Nierównowaga mięśniowa
4. Nierównowaga mięśniowa
Strzelająca łopatka
Strzelająca łopatka
Może współuczestniczyć bólom i
Może współuczestniczyć bólom i
uszkodzeniom barku
uszkodzeniom barku
Powoduje objawy począwszy od
Powoduje objawy począwszy od
odczuć dyskomfortu skończywszy na
odczuć dyskomfortu skończywszy na
niemożności poruszania kończyną
niemożności poruszania kończyną
Strzelająca łopatka
Strzelająca łopatka
Odgłosy opisywane jako: trzaskanie,
Odgłosy opisywane jako: trzaskanie,
strzelanie, tarcie, uderzanie,
strzelanie, tarcie, uderzanie,
rozdzieranie występujące przy ruchach
rozdzieranie występujące przy ruchach
łopatki wzmacniane na zasadzie
łopatki wzmacniane na zasadzie
rezonansu
rezonansu
Występuje nawet u aktywnych
Występuje nawet u aktywnych
sportowców
sportowców
Historia
Historia
W. Boinet – pierwszy zdefiniował
W. Boinet – pierwszy zdefiniował
schorzenie strzelającej łopatki
schorzenie strzelającej łopatki
J.E. Bateman – uszkodzenie może
J.E. Bateman – uszkodzenie może
rozwijać się przez chroniczne, silne
rozwijać się przez chroniczne, silne
działanie na mechanizm barku i
działanie na mechanizm barku i
ramienia
ramienia
Historia
Historia
E.A. Codeman – wybadał, że
E.A. Codeman – wybadał, że
strzelanie łopatki spowodowane jest w
strzelanie łopatki spowodowane jest w
głównej mierze podrażnionmi
głównej mierze podrażnionmi
kaletkami dookoła łopatki
kaletkami dookoła łopatki
H. Milch i M.S. Burman – początek
H. Milch i M.S. Burman – początek
strzelania łopatki od zapalenia kaletek
strzelania łopatki od zapalenia kaletek
Cel pracy
Cel pracy
Omówienie nieoperacyjnych technik
Omówienie nieoperacyjnych technik
leczenia oraz możliwości leczenia
leczenia oraz możliwości leczenia
operacyjnego w przypadku
operacyjnego w przypadku
nieskuteczności tych wcześniejszych
nieskuteczności tych wcześniejszych
Anatomia
Anatomia
Dane anatomiczne
Dane anatomiczne
łopatki
łopatki
Pseudostaw łopatkowo-żebrowy
Pseudostaw łopatkowo-żebrowy
W położeniu spoczynkowym ok. 5 cm
W położeniu spoczynkowym ok. 5 cm
od kręgosłopa
od kręgosłopa
Położenie między 2 a 7 żebrem lub
Położenie między 2 a 7 żebrem lub
wyrostkami poprzecznymi
wyrostkami poprzecznymi
Płaszczyzna łopatkowa (30-40 stopni
Płaszczyzna łopatkowa (30-40 stopni
odchylona od płaszczyzny czołowej i
odchylona od płaszczyzny czołowej i
10-20 stopni od pionu)
10-20 stopni od pionu)
Przyczyny
Przyczyny
Kaletki maziowe
Kaletki maziowe
Pod m. zębatym przednim
Pod m. zębatym przednim
Nad m. zębatym przednim
Nad m. zębatym przednim
Łopatkowo- czworoboczna
Łopatkowo- czworoboczna
Pod m. czworobocznym
Pod m. czworobocznym
Zapalenie, bolesność, podrażnienie,
Zapalenie, bolesność, podrażnienie,
patomechanika stawu łopatkowo-
patomechanika stawu łopatkowo-
żebrowego
żebrowego
Uszkodzenia nerwowe lub
Uszkodzenia nerwowe lub
nieużywanie kończy górnej i jej
nieużywanie kończy górnej i jej
obręczy
obręczy
Atrofia mięśni
Atrofia mięśni
Zmniejszenie tkanek miękkich
Zmniejszenie tkanek miękkich
prestrzeni łopatkowo-żebrowej
prestrzeni łopatkowo-żebrowej
Strukturalne
Strukturalne
Inkongruencja stawu łopatkowo-żebrowego
Inkongruencja stawu łopatkowo-żebrowego
Deformacje kręgosłupa
Deformacje kręgosłupa
Zwiększone zagięcia kątów łopatki w
Zwiększone zagięcia kątów łopatki w
kierunku przednim
kierunku przednim
Wyrośla kostno-chrzęstne
Wyrośla kostno-chrzęstne
Zgrubienia kostne
Zgrubienia kostne
Inne
Inne
Zwłóknienia mięśniowe po poprzednim
Zwłóknienia mięśniowe po poprzednim
urazie
urazie
Uszkodzenia przy/po kile lub gruźlicy
Uszkodzenia przy/po kile lub gruźlicy
Włókniak z włókien elastycznych
Włókniak z włókien elastycznych
(elastofibroma)
(elastofibroma)
Kostnochrzęstniak (osteochondroma)
Kostnochrzęstniak (osteochondroma)
Diagnoza
Diagnoza
Objawy
Objawy
Słyszalny trzask (jeden – seria)
Słyszalny trzask (jeden – seria)
Ból przy zwiększonej aktywności ramienia i
Ból przy zwiększonej aktywności ramienia i
barku – głównie pod łopatką
barku – głównie pod łopatką
Uczucie zmęczenia lub jego brak przed
Uczucie zmęczenia lub jego brak przed
wystąpieniem objawów
wystąpieniem objawów
Nadużywanie kończyn górnych (sport, praca)
Nadużywanie kończyn górnych (sport, praca)
Badanie – oglądanie
Badanie – oglądanie
Asymetria łopatek
Asymetria łopatek
Postawa z głową wysuniętą
Postawa z głową wysuniętą
do przodu
do przodu
Zaokrąglony obrys przedni barku
Zaokrąglony obrys przedni barku
Badanie – ocena mięśni i
Badanie – ocena mięśni i
tkanek miękkich
tkanek miękkich
Napięty m. piersiowy mniejszy
Napięty m. piersiowy mniejszy
Chroniczne nadużycie m. czworobocznego
Chroniczne nadużycie m. czworobocznego
(test długości mięśnia) i dźwigacza łopatki
(test długości mięśnia) i dźwigacza łopatki
Ocena mm. równoległobocznych, zębatego
Ocena mm. równoległobocznych, zębatego
przedniego, najszerszego grzbietu,
przedniego, najszerszego grzbietu,
naramiennego, stożka rotatorów
naramiennego, stożka rotatorów
(
(
testy mięśniowe wg procedur w „Muscle Testing and Function”
testy mięśniowe wg procedur w „Muscle Testing and Function”
Kendall’a
Kendall’a
)
)
Badanie – ocena rytmu
Badanie – ocena rytmu
łopatkowo-ramiennego
łopatkowo-ramiennego
Ruchy w stawie panewkowo-
Ruchy w stawie panewkowo-
ramiennym
ramiennym
Ruchy w stawie łopatkowo-żebrowym
Ruchy w stawie łopatkowo-żebrowym
Zaburzenie ruchów przez nadmierne
Zaburzenie ruchów przez nadmierne
napięcie mm. najszerszego grzbietu,
napięcie mm. najszerszego grzbietu,
piersiowego mniejszego, stożka
piersiowego mniejszego, stożka
rotatorów
rotatorów
Badanie – ocena odcinka
Badanie – ocena odcinka
szyjnego kręgosłupa
szyjnego kręgosłupa
Różnicowanie bólu korzeniowego
Różnicowanie bólu korzeniowego
odcinka szyjnego (
odcinka szyjnego (
test Spurlinga
test Spurlinga
)
)
Zmieniony kręgosłup szyjny głównie
Zmieniony kręgosłup szyjny głównie
w odcinku C
w odcinku C
5-8
5-8
Ustalenie poziomu bólu
Ustalenie poziomu bólu
korzeniowego przez mm.
korzeniowego przez mm.
wskaźnikowe
wskaźnikowe
Badanie – ocena odcinka
Badanie – ocena odcinka
szyjnego kręgosłupa
szyjnego kręgosłupa
Mm. wskaźnikowe
Mm. wskaźnikowe
Naramienny (n. pachowy,
Naramienny (n. pachowy,
C
C
5
5
-C
-C
6
6
), odwiedzenie
), odwiedzenie
ramienia
ramienia
Dwugłowy ramienia (n. mięśniowo-skórny, C
Dwugłowy ramienia (n. mięśniowo-skórny, C
5
5
-
-
C
C
6
6
),
),
zgięcie łokcia
zgięcie łokcia
Trójgłowy ramienia (n. promieniowy,
Trójgłowy ramienia (n. promieniowy,
C
C
7
7
), wyprost
), wyprost
łokcia
łokcia
Prostownik długi promieniowy nadgarstka (n.
Prostownik długi promieniowy nadgarstka (n.
promieniowy,
promieniowy,
C
C
6
6
), wyprost nadgarstka
), wyprost nadgarstka
Badanie – ocena odcinka
Badanie – ocena odcinka
szyjnego kręgosłupa
szyjnego kręgosłupa
Mm. wskaźnikowe
Mm. wskaźnikowe
Zginacz promieniowy nadgarstka (n.
Zginacz promieniowy nadgarstka (n.
pośrodkowy,
pośrodkowy,
C
C
7
7
), zgięcie nadgarstka
), zgięcie nadgarstka
Zginacz głęboki promieniowy palców 1/2 (n.
Zginacz głęboki promieniowy palców 1/2 (n.
pośrodkowy,
pośrodkowy,
C
C
8
8
), zgięcie palców
), zgięcie palców
Zginacz głęboki łokciowy palców 1/2 (n.
Zginacz głęboki łokciowy palców 1/2 (n.
łokciowy,
łokciowy,
C
C
8
8
), zgięcie palców
), zgięcie palców
Glistowate (n. pośrodkowy i łokciowy, C
Glistowate (n. pośrodkowy i łokciowy, C
8
8
-
-
Th
Th
1
1
),
),
zgięcie palców
zgięcie palców
Badanie – impingement
Badanie – impingement
syndrome
syndrome
Tarcie ścięgien stożka rotatorów o
Tarcie ścięgien stożka rotatorów o
strop stawu panewkowo-ramiennego
strop stawu panewkowo-ramiennego
przy odwodzeniu
przy odwodzeniu
Badanie – niestabilność
Badanie – niestabilność
panewkowo-łopatkowa
panewkowo-łopatkowa
Nadmierna rekrutacja mm.
Nadmierna rekrutacja mm.
„przyłopatkowych”
„przyłopatkowych”
Szybkie męczenie mięśni
Szybkie męczenie mięśni
Nadużycie mięśni
Nadużycie mięśni
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
RTG
RTG
(AP, bok)
(AP, bok)
CT
CT
(CT 3D – dla inkongruencji stawu łopatkowo-
(CT 3D – dla inkongruencji stawu łopatkowo-
żebrowego)
żebrowego)
Fluoroskopia
Fluoroskopia
(obrazowanie tarcia przy
(obrazowanie tarcia przy
symulowanych ruchach)
symulowanych ruchach)
MRI
MRI
(obrazowanie tkanek miękkich)
(obrazowanie tkanek miękkich)
EMG
EMG
i
i
badanie czasu przewodnictwa nerwowego
badanie czasu przewodnictwa nerwowego
(uszkodzenia neurologiczne, np. n. piersiowy długi)
(uszkodzenia neurologiczne, np. n. piersiowy długi)
Nieoperacyjne
Nieoperacyjne
metody
metody
leczenia
leczenia
Rodzaj leczenia
Rodzaj leczenia
Przyczynowe
Przyczynowe
Objawowe
Objawowe
Główne cele rehabilitacji
Główne cele rehabilitacji
Wzmacnianie osłabionych mięśni
Wzmacnianie osłabionych mięśni
Zmniejszanie bólu
Zmniejszanie bólu
Korekcja nieprawidłowej postawy
Korekcja nieprawidłowej postawy
Rozciąganie nadmiernie napiętych
Rozciąganie nadmiernie napiętych
mięśni
mięśni
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Wzmacnianie i rozluźnianie mięśni
Wzmacnianie i rozluźnianie mięśni
Przywrócenie siły stabilizatorów dolnych
Przywrócenie siły stabilizatorów dolnych
łopatki
łopatki
Trening wytrzymałościowy
Trening wytrzymałościowy
Wzmacnianie (izotoniczne,
Wzmacnianie (izotoniczne,
izometryczne) mm. osłabionych w
izometryczne) mm. osłabionych w
łańcuchach kinematycznych zamkniętych
łańcuchach kinematycznych zamkniętych
i otwartych łączone z rozciągnięciem
i otwartych łączone z rozciągnięciem
odpowiednich antagonistów
odpowiednich antagonistów
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Fizykoterapia (wg Ciullo i Jones)
Fizykoterapia (wg Ciullo i Jones)
Diatermia
Diatermia
Ultradźwięki
Ultradźwięki
Jonoforeza
Jonoforeza
Łączona ze wzmacnianiem mięśni
Łączona ze wzmacnianiem mięśni
„przyłopatkowych”
„przyłopatkowych”
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Mobilizacja odcinka piersiowego
Mobilizacja odcinka piersiowego
kręgosłupa
kręgosłupa
Pomoc poprawy postawy
Pomoc poprawy postawy
Polepszenie ruchomości kręgosłupa
Polepszenie ruchomości kręgosłupa
Prawidłowe ustawianie posturalne
Prawidłowe ustawianie posturalne
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Ćwiczenia funkcjonalne w
Ćwiczenia funkcjonalne w
określonych wzorcach ruchowych
określonych wzorcach ruchowych
Ćwiczenia plyometryczne
Ćwiczenia plyometryczne
Wzorce PNF dla kończyny górnej i
Wzorce PNF dla kończyny górnej i
łopatki
łopatki
Ćwiczenia sensomotoryczne (na piłce
Ćwiczenia sensomotoryczne (na piłce
szwajcarskiej)
szwajcarskiej)
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Wzmacnianie tułowia i kompleksu
Wzmacnianie tułowia i kompleksu
lędźwiowo-miedniczno-biodrowego
lędźwiowo-miedniczno-biodrowego
Skrzyżowanie przekazywanych sił organizmu
Skrzyżowanie przekazywanych sił organizmu
(np. m. pośladkowy wielki - powięź piersiowo-
(np. m. pośladkowy wielki - powięź piersiowo-
lędźwiowa – kontralateralny m. najszerszy
lędźwiowa – kontralateralny m. najszerszy
grzbietu)
grzbietu)
Wzmacnianie wytrzymałości
Wzmacnianie wytrzymałości
Dla mięśni posturalnych (dolne stabilizatory
Dla mięśni posturalnych (dolne stabilizatory
łopatki)
łopatki)
Małe obciążenia (stopniowo zwiększane) + Duże
Małe obciążenia (stopniowo zwiększane) + Duże
natężenie (12-20 powtórzeń)
natężenie (12-20 powtórzeń)
Rehabilitacja
Rehabilitacja
Farmakoterapia
Farmakoterapia
Miejscowe iniekcje z NLPZ
Miejscowe iniekcje z NLPZ
Kaletki
Kaletki
Prostopadle do dolnej powierzchni
Prostopadle do dolnej powierzchni
łopatki (ryzyko odmy opłucnowej)
łopatki (ryzyko odmy opłucnowej)
Leki sterydowe
Leki sterydowe
Operacyjne
Operacyjne
metody leczenia
metody leczenia
Główne założenia
Główne założenia
Leczenie operacyjne po
Leczenie operacyjne po
nieskutecznym postępowaniu nie
nieskutecznym postępowaniu nie
operacyjnym (3-6 miesięcy)
operacyjnym (3-6 miesięcy)
Nadal niepewna diagnoza
Nadal niepewna diagnoza
Resekcja górno-
Resekcja górno-
przyśrodkowego kąta
przyśrodkowego kąta
łopatki
łopatki
Opisana przez wielu autorów
Opisana przez wielu autorów
(Kuovalchouk, Milch, Strizak, Wood)
(Kuovalchouk, Milch, Strizak, Wood)
Przy niezborności kostnej stawu
Przy niezborności kostnej stawu
łopatkowo-żebrowego połączonej ze
łopatkowo-żebrowego połączonej ze
strzelaniem
strzelaniem
Nacięcie nad przyśrodkową częścią
Nacięcie nad przyśrodkową częścią
grzebienia łopatki
grzebienia łopatki
Resekcja górno-
Resekcja górno-
przyśrodkowego kąta
przyśrodkowego kąta
łopatki
łopatki
Uniesienie m. czworobocznego z
Uniesienie m. czworobocznego z
grzebienia łopatki
grzebienia łopatki
Resekcja górno-
Resekcja górno-
przyśrodkowego kąta łopatki
przyśrodkowego kąta łopatki
Odpreparowanie mm. nadgrzebieniowego,
Odpreparowanie mm. nadgrzebieniowego,
równoległobocznego i zębatego
równoległobocznego i zębatego
przedniego
przedniego
Resekcja górno-
Resekcja górno-
przyśrodkowego kąta łopatki
przyśrodkowego kąta łopatki
Przytwierdzenie m. nadgrzebieniowego do
Przytwierdzenie m. nadgrzebieniowego do
grzebienia łopatki przez otwory kostne
grzebienia łopatki przez otwory kostne
Resekcja górno-
Resekcja górno-
przyśrodkowego kąta łopatki
przyśrodkowego kąta łopatki
Postępowanie pooperacyjne
Postępowanie pooperacyjne
Temblak + natychmiastowe ćwiczenia bierne
Temblak + natychmiastowe ćwiczenia bierne
Po 8 tyg. ćwiczenia aktywne
Po 8 tyg. ćwiczenia aktywne
Po 12 tyg. ćwiczenia oporowe
Po 12 tyg. ćwiczenia oporowe
Prognozy bardzo dobre
Prognozy bardzo dobre
Bursektomia metodą
Bursektomia metodą
operacyjną otwartą
operacyjną otwartą
Kaletka przy dolnym kącie łopatki
Kaletka przy dolnym kącie łopatki
Ukośna nacięcie dystalnie od dolnego
Ukośna nacięcie dystalnie od dolnego
brzegu łopatki
brzegu łopatki
Dren po operacji
Dren po operacji
Opatrunek kompresyjny
Opatrunek kompresyjny
Początek rehabilitacji po 1 tyg. od operacji
Początek rehabilitacji po 1 tyg. od operacji
Delikatne rzuty z nad głowy po 6
Delikatne rzuty z nad głowy po 6
tygodniach
tygodniach
Powrót do poprzedniej sprawności
Powrót do poprzedniej sprawności
Bursektomia metodą
Bursektomia metodą
operacyjną otwartą
operacyjną otwartą
Kaletka przy górno-przyśrodkowym
Kaletka przy górno-przyśrodkowym
kącie łopatki
kącie łopatki
Pionowe nacięcie przyśrodkowo od
Pionowe nacięcie przyśrodkowo od
brzegu przyśrodkowego łopatki
brzegu przyśrodkowego łopatki
Reimplantacja mm. dźwigacza łopatki,
Reimplantacja mm. dźwigacza łopatki,
równoległobocznego
równoległobocznego
Temblak po operacji dla komfortu i
Temblak po operacji dla komfortu i
ruchów biernych
ruchów biernych
Bursektomia metodą
Bursektomia metodą
operacyjną otwartą
operacyjną otwartą
Kaletka przy górno-przyśrodkowym kącie
Kaletka przy górno-przyśrodkowym kącie
łopatki
łopatki
Ćwiczenia wahadłowe
Ćwiczenia wahadłowe
Po 3 tyg. ćwiczenia aktywne
Po 3 tyg. ćwiczenia aktywne
Po 6 tyg. ćwiczenia wzmacniające
Po 6 tyg. ćwiczenia wzmacniające
Po 12 tyg. delikatne rzuty z nad głowy
Po 12 tyg. delikatne rzuty z nad głowy
Leczenie artroskopowe
Leczenie artroskopowe
Usuwane struktury (kaletki, wyrośla
Usuwane struktury (kaletki, wyrośla
kostne)
kostne)
Standardowe dojście (3-4 szer. palców
Standardowe dojście (3-4 szer. palców
poniżej grzebienia, bocznie od brzegu
poniżej grzebienia, bocznie od brzegu
przyśrodkowego łopatki
przyśrodkowego łopatki
Technika inside-out (dojście do górno-
Technika inside-out (dojście do górno-
przyśrodkowego kąta łopatki)
przyśrodkowego kąta łopatki)
Wnioski
Wnioski
Wnioski
Wnioski
1. Występowanie we wszystkich przypadkach
1. Występowanie we wszystkich przypadkach
strzelania stawu łopatkowo-żebrowego i
strzelania stawu łopatkowo-żebrowego i
zapalenia kaletek
zapalenia kaletek
2. Początkowe leczenie metodami
2. Początkowe leczenie metodami
nieoperacyjnymi: ćw. wzmacniające,
nieoperacyjnymi: ćw. wzmacniające,
kontrola łopatkowa, reedukacja posturalna
kontrola łopatkowa, reedukacja posturalna
3. Zalecane miejscowe iniekcje lub podanie
3. Zalecane miejscowe iniekcje lub podanie
doustne NLPZ
doustne NLPZ
4. Operacyjne leczenie przy braku poprawy po
4. Operacyjne leczenie przy braku poprawy po
leczeniu nieoperacyjnym
leczeniu nieoperacyjnym
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę
!
!