Badanie podmiotowe i
przedmiotowe
wstęp
D. Zarzycka
Badanie podmiotowe i
przedmiotowe
wstęp
D. Zarzycka
Badanie lekarskie
Badanie lekarskie
Badanie pacjenta (examinatio medicalis,
medical examination), wykonywane przez
lekarza w celu oceny stanu zdrowia pacjenta,
rozpoznania objawów patologicznych
występujących w przebiegu zaburzeń funkcji
organizmu, jest od początku istnienia „sztuki
leczenia” działaniem powszechnie
praktykowanym i społecznie uznawanym.
Wyniki badania i oceny stanu zdrowia pacjenta
są podstawą do formułowania wstępnej
diagnozy lekarskiej.
Badanie podmiotowe
Badania podmiotowego, które obejmuje zbieranie
wywiadu, czyli rozmowę z pacjentem i/lub osobami
z jego otoczenia w celu uzyskania informacji
o odczuwanych i obserwowanych przez chorego
objawach subiektywnych (podmiotowych) choroby.
Obejmuje odpowiedzi na pytania ukierunkowane
przez osobę prowadzącą wywiad i spontaniczne
relacje o domniemanej przyczynie choroby,
czynnikach sprzyjających, jej początku i przebiegu
(historia choroby), życiu, środowisku pracy,
nawykach, chorobach przebytych (historia
chorego), o chorobach występujących w rodzinie
chorego.
Badanie przedmiotowe-
fizykalne
Badania przedmiotowego, zwanego
inaczej badaniem fizykalnym, które
polega na badaniu objawów obiektywnych
(przedmiotowych) za pomocą zmysłów
badającego, przy użyciu następujących
technik: oglądania, opukiwania,
osłuchiwania i obmacywania. W praktyce
lekarskiej wstępne wyniki badań uzyskane
w ocenie przedmiotowej są weryfikowane
dodatkowymi badaniami diagnostycznymi.
Uprawnienia w zakresie
badania fizykalnego
Rozporządzeniu MZ z dnia 7 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr
210 poz. 1540) w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń
zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych
wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez
zlecenia lekarskiego i rodzaju takich świadczeń
wykonywanych przez położną samodzielnie. Zapis
Rozporządzenia określa, że pielęgniarka jest uprawniona
do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego:
świadczeń diagnostycznych obejmujących wykonywanie
badania fizykalnego, pod warunkiem uzyskania tytułu
specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa;
badania fizykalnego umożliwiającego wczesne
wykrywanie chorób sutka.
Struktura wywiadu wg
B.Bates
Dane ogóle wywiadu
data zbierania wywiadu;
dane personalne pacjenta (wiek, płeć, miejsce
urodzenia, stan cywilny, zawód, wyznanie);
dane informujące, od kogo wywiad jest zbierany
(od pacjenta, członka rodziny, świadków wypadku);
Główny problem zdrowotny
dane dotyczące głównego problemu zdrowotnego
– aktualna choroba (jasne, chronologiczne
przedstawienie, uwzględniające początek
problemu i okoliczności, w jakich się pojawił, jego
przejawy, towarzyszące mu ograniczenia
w funkcjonowaniu pacjenta oraz stosowane
leczenie).
Schemat opisu objawów i
dolegliwości
Główne objawy podane przez pacjenta powinny być
określone według schematu OLD CART, tj.
O – onset: początek;
L – location: lokalizacja;
D – duration: czas trwania;
C – characteristics: charakter;
A – aggravating factors: czynniki pogarszające;
R – relieving factors: czynniki łagodzące;
T – treatment: zastosowane leczenie, co w polskiej
praktyce jest określane jako: przebieg (początek, czas
trwania, częstotliwość), okoliczności, umiejscowienie,
charakter, wielkość, nasilenie – czynniki nasilające lub
łagodzące, dolegliwości towarzyszące, zastosowane
leczenie;
Przeszłość zdrowotna
Przeszłość zdrowotna pacjenta
dane dotyczące przeszłości pacjenta:
– choroby przebyte w dzieciństwie;
– choroby wieku dojrzałego;
– choroby psychiczne;
– wypadki i urazy;
– zabiegi operacyjne;
– pobyty w szpitalu;
Obecny stan zdrowia
palenie papierosów (ilość, rodzaj, okres stosowania);
–
alkohol, narkotyki i substancje pochodne (ilość, rodzaj,
okres stosowania);
–
dieta (przeciętne dzienne spożycie jedzenia i napojów),
–
badania przesiewowe (badanie rentgenowskie płuc,
mammografia, badanie per rectum, badanie cytologiczne,
poziom cholesterolu, glukozy we krwi, badanie moczu);
–
szczepienia (zgodne z obowiązującym kalendarzem
szczepień oraz dodatkowe);
–
sen (rytm, długość, trudności w zasypianiu,
wybudzanie nocne, sen płytki);
–
wysiłek fizyczny i odpoczynek (formy i czas
przeznaczany na odpoczynek);
–
zagrożenia środowiskowe (w domu, miejscu pracy),
–
czynniki wpływające na bezpieczeństwo (używanie
pasów bezpieczeństwa w samochodzie, stabilne,
Sytuacja psychospołeczna
dane dotyczące sytuacji psychosocjalnej
pacjenta:
–
sytuacja w domu i osoby ważne dla
pacjenta (w tym rodzina i przyjaciele);
–
rytm życia codziennego w ciągu doby;
–
znaczące doświadczenia (w tym
dorastanie, szkoła, służba wojskowa, praca,
sytuacja finansowa, małżeń stwo, przejście na
emeryturę);
–
wyznanie (jeśli ma to znaczenie);
–
pogląd na teraźniejszość i przyszłość;
Informacje o funkcjonowaniu
układów
Dane ogólne – masa ciała i jej zmiany w ostatnim
czasie, poczucie zmęczenia, gorączka.
2. Skóra – zmiany skórne, guzki, owrzodzenia,
świąd, suchość skóry, zmiana zabarwienia,
zmiany dotyczące owłosienia i paznokci.
3. Głowa – bóle głowy, uraz głowy.
4. Oczy – ostrość wzroku, okulary lub soczewki
kontaktowe, ostatnie badanie oczu, ból,
zaczerwienienie, podwójne widzenie, plamy
i plamki, migające światła, jaskra, zaćma.
5. Uszy – słuch, szum w uszach, zawroty
głowy, ból uszu, infekcja, wyciek.
Informacje o funkcjonowaniu
układów
Nos i zatoki – częste przeziębienia,
„zatkanie” nosa, wydzielina, świąd,
katar sienny, krwawienia z nosa.
7.Jama ustna i gardło – stan zębów
i dziąseł, bolesność języka, częste bóle
gardła, chrypka.
8.Szyja – guzy szyi, powiększone węzły
chłonne, wole, ból lub sztywność szyi.
9.Piersi – guzki, ból lub dyskomfort,
wyciek z brodawki, samokontrola.
Informacje o funkcjonowaniu
układów
Układ oddechowy – kaszel, plwocina (ilość, kolor),
krwioplucie, świsty, astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli,
rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, zapalenie opłucnej.
11.Układ krążenia – kołatanie serca, wysokie ciśnienie
tętnicze krwi, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
duszność, obrzęki, badanie elektrokardiograficzne lub
inne badania serca.
12.Układ krążenia obwodowy – chromanie przystankowe,
kurcze mięśni nóg, żylaki, zakrzepy w żyłach.
13.Układ pokarmowy – łaknienie, problemy z połykaniem,
zgaga, nadmierne odbijanie, nudności, wymioty,
wypróżnienia (zabar wienie i objętość stolca, rytm
wypróżnień), krwawienia z odbytu, smoliste stolce, ból
brzucha, nadmierne oddawanie gazów, zażółcenie
powłok skórnych.
Informacje o funkcjonowaniu
układów
Układ moczowy – częstość i ilość oddawanego
moczu, oddawanie moczu w nocy, pieczenie lub
ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz,
zmniejszony lub słabszy strumień moczu,
niemożność natychmiastowego oddawania moczu,
nietrzymanie moczu, zakażenia układu
moczowego, obecność kamieni.
15. Układ nerwowy – omdlenia, utraty
przytomności, napady padaczkowe, osłabienie,
drżenie mięśniowe, porażenie, mrowienie,
drętwienie, ruchy mimowolne.
16. Układ mięśniowo-szkieletowy – bóle mięśni
i stawów, sztywność, obrzęk i zaczerwienienie
stawów, ograniczenie ruchomości lub aktywności.
Informacje o funkcjonowaniu układów
Informacje o funkcjonowaniu
układów
Układ płciowy męski – przepukliny,
wyciek z cewki moczowej lub
owrzodzenie, ból jąder lub obecność
badalnego tworu, zainteresowania
i orientacja seksualna, aktywność,
satysfakcja i występujące problemy,
metody antykoncepcji.
Informacje o funkcjonowaniu
układów
Układ płciowy żeński – wiek pojawienia się
pierwszej miesiączki, regularność, czas trwania
miesiączek, obfitość krwawienia, krwawienia
międzymiesiączkowe, ostatnia miesiączka, bolesne
miesiączkowanie, napięcie przedmiesiączkowe,
upławy, świąd, guzki; liczba ciąż, porodów, liczba
poronień, powikłania związane z ciążą, metody
antykoncepcji; zainteresowania seksualne,
orientacja seksualna, aktywność i satysfakcja,
występujące problemy, w tym bolesne stosunki
płciowe; wiek wystąpienia menopauzy, objawy
menopauzalne, krwawienia pomenopauzalne
Informacje o funkcjonowaniu
układów
Stan psychiczny – nerwowość, napięcie,
nastrój (obniżony czy podwyższony),
myśli samobójcze, pamięć
Badanie fizykalne
Poznanie pacjenta poprzez kontakt
werbalny i analiza pozyskanych
informacji niewerbalnych pozwalają
na kontynuacjê badania, w którym
dla celów oceny stanu pacjenta
podstawê będą określone techniki
badawcze, takie jak:
oglądanie;
osłuchiwanie;
opukiwanie;
obmacywanie (palpacja).
Oglądanie
Oglądanie jest techniką badania
fizykalnego polegając¹ na inspekcji
wzrokowej części lub całego ciała
pacjenta w celu wykrycia
dostrzegalnych okiem zmian.
Osłuchiwanie
Osłuchiwanie
to metoda badania fizykalnego
polegająca na wysłuchiwaniu za
pomocą fonendoskopu/stetoskopu
odgłosów i dźwięków w miejscu
przyłożenia słuchawki do ciała
pacjenta. Nasilenie i barwa odgłosów
wywołanych czynnością narządu
oddychania, krążenia i trawienia oraz
obecnością dodatkowych odgłosów
pozwalają wnioskowanie o ich stanie.
Opukiwanie
Opukiwanie jest techniką w której poprzez
opukiwanie instrumentem, np. młoteczkiem
lub palcem, wprawia siê opukiwane miejsce
ciała w ruch, wywołując drgania. Powstaje
wówczas słyszalny odgłos opukowy oraz
wibracje, które są tylko wyczuwalne. Za
pomocą opukiwania można określić, czy
tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione
powietrzem, płynem, czy też mają
charakter spoisty. Dotyczy to warstwy 5-7
cm w głąb od miejsca opukiwania.
Obmacywanie
Badanie palpacyjne (obmacywanie)
– jest techniką, w której
wykorzystuje się zmysł dotyku dłoni
badającego w obrębie obszaru ciała
pacjenta poddanego badaniu, co
pozwala wnioskownie o kształcie,
wielkości i spoistści narządów
wewnętrznych, jak również
(w pewnej mierze) o ich czynności.
Zestaw do badania
fizykalnego
Przeprowadzenie standardowego badania fizykalnego wymaga zestawu prostego
sprzętu, takiego jak:
termometr lekarski;
fonendoskop;
latarka;
widełki stroikowe o częstości 128/sek., 256/sek., 512/sek.;
młotek neurologiczny;
sfigmomanometr;
otoskop;
oftalmoskop;
tablice Snellena, Ishihary;
rękawiczki jednorazowego użytku;
wazelina;
szpilki, roztwory substancji o smaku słodkim, kwaśnym i słonym, np. woda
z miodem, cytryną lub solą kuchenną, probówki z korkami zapachowymi;
szpatułki;
waciki, pakiety jałowej gazy;
serwety jednorazowego użytku;
naczynie na odpadki;
waga lekarska ze wzrostomierzem.
Informacje o funkcjonowaniu
układów
Orientacyjna obserwacja ogólnego stanu pacjenta,
który wyrażać się może sposobem zachowania pacjenta,
nawiązaniem kontaktu i mową, wyglądem ubrania,
poziomem higieny osobistej, zapachem wydychanego
powietrza lub ciała.
2.
Zmierzenie wzrostu, masy ciała i ocena należnej
masy ciała.
3.
Pomiar i określenie temperatury ciała, tętna,
ciśnienia tętniczego, oddechu.
4.
Ocena stanu psychicznego.
5.
Badanie i ocena skóry.
6.
Badanie głowy i szyi.
7.
Badanie układu mięśniowo-szkieletowego szyi
i górnej części pleców, tkliwość klatki piersiowej i płuc,
badanie tylnej części klatki piersiowej i płuc.
Informacje o funkcjonowaniu
układów Cd.
Oglądanie gruczołów piersiowych, dołów pachowych,
węzłów chłonnych położonych powyżej kłykcia
przyśrodkowego kości ramiennej.
9.
Badanie układu mięśniowo-szkieletowego stawu
skroniowo-żuchwowego i kończyn górnych (o ile są
wskazania).
10. Badanie palpacyjne gruczołów piersiowych oraz
przedniej części klatki piersiowej i płuc.
11. Badanie układu sercowo-naczyniowego (jeśli
istnieją wskazania: uderzenie koniuszkowe, lewostronne
S3 lub S4 oraz szmer zwężenia zastawki mitralnej lub
szmer niedomykalności zastawki aorty).
12. Badanie brzucha.
13. Badanie odbytnicy (u mężczyzn).
Informacje o funkcjonowaniu
układów Cd.
.
Badanie narządów płciowych i odbytnicy (u kobiet).
15. Badanie i ocena kończyn dolnych i stóp (badanie
obwodowego układu krążenia i układu mięśniowo-
szkieletowego, oglądanie pod kątem oceny
neurologicznej – ułożenie, masa mięśniowa, ruchy
mimowolne).
16. Ocena żylaków, kręgosłupa, kończyn dolnych i stóp.
17. Ocena narządów płciowych i badanie pod kątem
obecności przepuklin (u mężczyzn).
18. Ocena chodu, wykonanie próby Romberga, badanie
w kierunku nasilonej pronacji, bądź szczegółowe
badanie neurologiczne (o ile są wskazania).
19. Badanie nerwów czaszkowych, które nie były
jeszcze badane (część ruchowa, czuciowa, odruchy).
Dokumentowanie badanie
oceny stanu zdrowia pacjenta